Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 17
Глава 2. Объекты и методы исследования 72
Глава 3. СМЭ в случаях массовых заболеваний ОВП живых лиц 91
Глава 4. СМЭ в случаях смертельных исходов ОВП 120
Глава 5. Выявление и обоснование вида ПСС при массовых ИЗ 154
Глава 6. Алгоритм СМЭ в случаях массовых ИЗ 178
Глава 7. Современная организации санитарно-гигиенического и противоэпидемического обеспечения ГСМЭУ в РФ 219
Глава 8. Комплексные исследования антимикробных свойств клатратных соединений ЧАС 244
Заключение 262
Выводы 274
Практические рекомендации 279
Список литературы .
- Объекты и методы исследования
- СМЭ в случаях смертельных исходов ОВП
- Алгоритм СМЭ в случаях массовых ИЗ
- Комплексные исследования антимикробных свойств клатратных соединений ЧАС
Введение к работе
Актуальность проблемы
Конституцией РФ закреплено право граждан на охрану здоровья и
благоприятную окружающую среду, то есть, на такие условия жизнедеятельности,
при которых отсутствуют вредные воздействия на человека, реализуются
соответствующие санитарные нормы или санитарно - эпидемиологические
правила. Случаи массовых инфекционных заболеваний (ИЗ) или отравлений
людей всегда вызывают широкий общественный резонанс, сопровождаются
повышенным вниманием со стороны средств массой информации,
общественности, а нередко и правоохранительных органов.
Особое место в ряду таких происшествий занимают случаи массовых ИЗ или отравлений военнослужащих, так как они являются опасным дестабилизирующим фактором, который крайне негативно воздействует не только на боеготовность Вооруженных сил РФ, но и на внутриполитический имидж государства в целом, ибо положение дел в Вооруженных силах является одним из индикаторов, по которому гражданское общество всегда оценивало состояние уровня своей национальной безопасности. В связи с этим одной из важнейших задач государства является обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия своих граждан, важную роль в котором играет система уголовно - правовых средств и методов борьбы с нарушениями санитарно-гигиенических, санитарно-эпидемиологических и других обязательных правил, а также способность правоохранительных органов дать надлежащую правовую оценку подобным фактам, установить и привлечь к ответственности всех виновных лиц. Известно, что за нарушение санитарного законодательства установлена не только дисциплинарная и административная, но и уголовная ответственность. Кроме того, за причинение вреда вследствие данных нарушений также установлена гражданско-правовая ответственность.
Работа правоохранительных органов убедительно показывает, что противоправные деяния подобного рода хотя и относительно редки, но в то же
время, следует заметить, что в последние годы количество уголовных дел данной категории имеет тенденцию к увеличению. Это свидетельствует как об активизации работы правоохранительных органов, так и об отсутствии достаточного опыта у судебно-медицинских экспертов, что негативно сказывается на результатах предварительного следствия.
С другой стороны, при достаточно жстком соблюдении санитарных норм и правил, направленных на предупреждение развития подобных негативных ситуаций в отношении больших групп населения, максимальному риску заболевания подвергаются наименее защищнные группы и слои общества. По понятным причинам, к подобным группам относятся и различные контингенты военнослужащих: призывники, молодые солдаты, лица, призванные на военную службу с различными предшествующими заболеваниями и т. п.
В случаях возникновения ИЗ у этих контингентов практически всегда имеет место полноценное и объективное расследование происшествий (или даже преступлений). Подобные расследования невозможны без правильного назначения, организации, проведения судебно - медицинской экспертизы (СМЭ) и обоснованной оценке полученных в ходе не результатов. В то же время, на сегодняшний день в арсенале судебно - медицинских экспертов РФ отсутствуют обоснованные алгоритмы решения наиболее часто встречающихся вопросов, интересующих следствие. Нередко приходится сталкиваться с ситуацией, когда экспертные возможности (интеллектуальные и аппаратно - технические) становятся своеобразным «камнем преткновения» в расследовании «громких» уголовных дел.
Необходимость реализации в судебно-медицинской практике положений о должном уровне санитарно-гигиенического и противоэпидемического состояния государственных судебно - медицинских экспертных учреждений (ГСМЭУ) РФ становится в настоящее время проблемой, тесно сопрягающейся с вопросами обеспечения биологической безопасности (ББ) РФ. Это связано с непростой
эпидемической обстановкой по ИЗ в мире в целом, и в государствах, непосредственно граничащих с РФ (в том числе, из состава бывшего СССР).
Высокие темпы миграции населения внутри РФ, постоянно растущие связи с зарубежными странами (в том числе, с неблагополучными по особо опасным инфекциям (ООИ), создают реальную угрозу заноса и распространения подобных ИЗ внутри страны. Нельзя обойти вниманием и тот факт, что в последние полтора десятка лет судебно - медицинским экспертам РФ все чаще приходится исследовать трупы иностранных граждан, умерших на территории РФ. При этом состояние тел погибших весьма часто находятся в стадии выраженных гнилостных изменений, что само по себе многократно увеличивает риск биологического заражения контингента, работающего с трупным материалом.
Цель исследования: на основе изучения практического судебно -медицинского и следственного материала, касающегося случаев массовых ИЗ военнослужащих МО РФ, разработать алгоритмы решения экспертных задач, которые ставит следствие и суд при расследовании и рассмотрении уголовных дел, возбужднных по факту нарушения санитарно-эпидемиологических правил. Поскольку работа судебно-медицинских экспертов по своему содержанию относится к деятельности, связанной с целой группой высоких профессиональных рисков, ведущим из которых является неблагоприятный «биологический фактор», необходимо изучить профессиональную заболеваемость работников ГСМЭУ РФ и определить действенную современную систему неспецифической профилактики социально значимых ИЗ.
Задачи исследования:
-
Провести анализ нормативно-правовых и законодательных актов РФ, регламентирующих правоотношения в сфере здравоохранения при осуществлении медицинской деятельности, направленных на соблюдение санитарно-эпидемиологических норм и правил.
-
На основе ретроспективного эпидемиологического анализа получить данные о профессиональных ИЗ сотрудников ГСМЭУ РФ.
-
Выработать предложения, касающиеся обеспечения ББ судебно -медицинской деятельности в РФ.
-
Выявить особенности СМЭ (трупов и живых людей), проводимых на этапе предварительного следствия в случаях возникновения массовых ИЗ среди военнослужащих МО РФ.
-
Дать оценку современным примам и методам исследования ситуации возникновения массовых ИЗ (клинические, организационные, эпидемиологические и экспертные) и определить их место в расследовании уголовных дел о нарушении санитарно-эпидемиологических норм и правил.
-
Предложить способ выявления в процессе производства СМЭ и критерии медицинских признаков наличия или отсутствия причинно – следственной связи (ПСС) между наступившими неблагоприятными последствиями (смерть, инвалидность) и фактом возникновения массовых ИЗ.
-
Разработать алгоритм решения экспертных задач при массовых ИЗ, возникающих на этапе предварительного следствия и в суде.
Научная новизна диссертационного исследования заключается в том, что автором впервые изучены и обоснованы:
уровни профессиональной заболеваемости работников ГСМЭУ РФ от различных «социально - значимых» ИЗ;
варианты неспецифической профилактики ИЗ, наиболее значимых для обеспечения высокого уровня работоспособности ГСМЭУ РФ;
методики исследования и оценки медицинских документов, порядок изучения обстоятельств дела, уяснения экспертных задач и установления сроков производства экспертизы в случаях расследования уголовных дел, связанных с нарушением санитарно-эпидемиологических правил и возникновением массовых ИЗ;
характер консультативной помощи при определении состава экспертных комиссий и привлечении в них специалистов клинического, организаторского и
профилактического профиля, не работающих в ГСМЭУ, при производстве экспертиз по уголовным делам о возникновении массовых ИЗ;
способ установления медицинских признаков ПСС между действиями (бездействием) должностных лиц медицинского персонала и возникновением массовых ИЗ;
алгоритм решения экспертных задач при проведении СМЭ в случаях массовых ИЗ.
Практическая значимость диссертационного исследования состоит в создании и предложении:
обобщенных данных о факторах профессиональной вредности в работе сотрудников ГСМЭУ РФ, прежде всего, биологического характера;
мероприятий и средств для повышения качества неспецифической профилактики ИЗ в отношении лиц, непосредственно занятых работой с трупным материалом;
вариантов взаимодействия экспертных комиссий со следственными органами в ходе выполнения комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз по уголовным делам, связанным с возникновением массовых ИЗ;
критериев для установления на практике медицинских признаков ПСС между совершенными действиями (бездействием) медицинского персонала и наступлением неблагоприятных последствий.
Реализация результатов работы. Полученные данные используются в
практике организации и производства экспертных исследований ГБУЗ
Астраханской области «Бюро судебно - медицинской экспертизы», Главного и
региональных государственных центров судебно - медицинских и
криминалистических экспертиз МО РФ, в учебном процессе на кафедрах судебной медицины ФГБВОУ ВПО «Военно - медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ и ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России. Результаты работы апробированы на практике в
экспертных учреждениях (ФГБУ «РЦ СМЭ» МЗ РФ, ФГКУ «111 ГГЦСМ и КЭ» МО РФ, а также в ГБУЗ АО «БСМЭ»).
Положения, выносимые на защиту:
уровень заболеваемости штатных сотрудников ГСМЭУ РФ социально -значимыми ИЗ (туберкулзом и вирусными гепатитами В и С) до 50 раз превышает заболеваемость среди граждан РФ, не менее, чем в 10 раз превышает таковую у врачей-клиницистов и имеет неуклонную тенденцию к дальнейшему увеличению;
ежегодно до 75,0 % сотрудников ГСМЭУ РФ, непосредственно работающих с трупным материалом, подвергаются реальному риску заражения ВИЧ-инфекцией, гемоконтактными гепатитами в результате повреждения кожи и попадания крови на слизистые оболочки во время профессионально обусловленных нештатных ситуаций (повреждения защитных приспособлений и снаряжения, травмы и т.д.);
наиболее перспективным направлением резкого снижения ИЗ среди лиц, занимающихся судебно-медицинской экспертной работой в ГСМЭУ РФ, являются меры неспецифической профилактики посредством принципиально новых по своему составу и механизму антимикробного действия дезинфицирующих средств (ДС) на основе клатратных соединений четвертично аммониевых соединений (ЧАС), синтезированных отечественным производителем с помощью нанотехнологий;
превентивной мерой по предупреждению экспертных ошибок в случаях проведения СМЭ при массовых ИЗ является строгое соблюдение всех этапов предложенного алгоритма выполнения данного вида СМЭ;
для установления на практике медицинских признаков ПСС между совершенными действиями командиров воинских частей и медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и наступлением неблагоприятных последствий необходимо чткое и динамичное взаимодействие экспертных комиссий со следственными органами в ходе выполнения
комиссионных (комплексных) СМЭ по уголовным делам, связанным с возникновением массовых ИЗ.
Протокол диссертационного исследования на тему «Экспертные задачи при массовых инфекционных заболеваниях и проблемы биологической безопасности в судебной медицине» был одобрен Этическим комитетом ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, протокол № 6 от 26.11.2012 года.
Апробация диссертации. Результаты исследования доложены на заседании научно-методического совета ФГКУ «111 Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз» Министерства обороны Российской Федерации, протокол № 3 от 11.03.2014 года.
Материалы диссертации были представлены и обсуждены на:
пленарных заседаниях Астраханско - Калмыцкого отделения Всероссийского общества судебных медиков: № 322 (18.12.2008 г.), № 329 (17.09. 2009 г.), № 334 (20.05.2010 г.);
Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы ситуалогических исследований в судебной экспертизе» (Санкт-Петербург, 2008 г.);
научно-практической конференции, посвящнной 65-летию образования судебно-медицинской экспертизы ВС РФ (Москва, 2008 г.);
учебно-методических сборах следователей-криминалистов и руководителей групп раскрытия тяжких преступлений военно-следственного управления СК РФ (Москва, 2008 г.);
заседании научно-методического совета ФГКУ «111 ГГЦ СМ и КЭ» МО РФ (Москва, 2009);
межрегиональной научно-практической конференции с международным участием (г. Киров, 2010);
- Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы» (Москва, 2012).
Личный вклад соискателя. Автором диссертации составлены план и программа исследования, проведн сбор, обработка и анализ материалов, описаны полученные в исследовании научные результаты, сформулированы выводы и практические рекомендации, оформлена диссертация в виде рукописи, подготовлен и опубликован автореферат диссертации.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 21 научная работа, из них 18 – в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Подготовлены методические рекомендации «Профилактика ВИЧ-инфекции в государственных судебно-медицинских экспертных учреждениях», утвержденные главным внештатным специалистом по судебно-медицинской экспертизы Минздрава России, директором ФГБУ «РЦСМЭ» Минздрава России д.м.н. А.В. Ковалевым, рекомендованные для использования в практической деятельности письмом № 14-1/10/2-2018 от 22.03.2013 г. заместителем министра здравоохранения России И.Н. Каграманяном.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена в одном томе на 316 страницах компьютерного набора и включает: список условных сокращений; введение; обзор литературы; характеристику объектов и методик исследования; 8 глав собственных исследований; заключение; выводы; практические рекомендации; список литературы, содержащий 296 источника (222 – на русском языке и 74 – на иностранных). В тексте диссертации содержится 36 таблиц и 21 иллюстрация.
Объекты и методы исследования
Последние полтора десятилетия истории РФ показали неутешительную статистику событий, связанных с возникновением очагов потенциальной и фактической БО, как для определенных контингентов различных специальных служб, так и для обычного (мирного) населения страны [18, 119]. Прежде всего, речь идет о техногенных катастрофах [22] и локальных вооружнных конфликтах, возникающих как в границах РФ, так и в сопредельных государствах (контртеррористическая операция на территории Чечни 1999-2001 гг.; боевые действия на территории Южной Осетии во время грузино-осетинского конфликта в 2008 году; техногенная катастрофа на Саяно-Шушенской ГЭС в 2009 году; террористические акты в Москве и других городах РФ в 1999-2010 гг.; катастрофа польского самолта под Смоленском в апреле 2010 года и др.) [26, 39, 73, 77, 83, 84].
Во время указанных событий постоянно и закономерно возникали ситуации, связанные с реальной опасностью вспышек ИЗ среди больших групп населения. Не менее остро стояли и проблемы обеспечения индивидуальной безопасности воинского и специального контингента, обеспечивающего процесс ликвидации последствий катастроф и стихийных бедствий.
С давних времен и вплоть до наших дней ИЗ были и остаются одной из острейших проблем человечества. B значительной степени это касается современного периода в истории РФ. ИЗ сегодня стоят в первых рядах «медицинских врагов» человечества, как по распространенности, так и по тенденциям их динамики. B значительной степени это касается нашей страны, так как в РФ ежегодно регистрируют около 30 млн. случаев ИЗ [122, 152], число которых на самом деле существенно выше (за счт нерегистрируемых случаев ИЗ). Кроме того, есть основания полагать, что роль инфекций в заболеваемости людей еще больше, если учесть имеющиеся научные данные об инфекционной природе многих так называемых, и считающихся неинфекционными болезней, примерами которых могут служить язва и рак желудка (55,0 % случаев язвы желудка вызывает Helicobacter pylori); некоторые формы «гинекологического» рака (83,0 % случаев рака шейки матки, 80,0 % наружных женских половых органов обусловлены папилломовирусом); рак печени (82,0 % случаев являются последствием гепатита B); некоторые формы диабета (у детей), атеросклероза и т. д., возможно, вплоть до шизофрении [215, 224, 238].
В начале третьего тысячелетия значительно расширился спектр реальных и потенциальных угроз здоровью и благополучию человека, связанных с воздействием опасных агентов биологической природы. Прежде всего, это естественные угрозы, которые всегда существовали, то есть, различные инфекционные агенты. Несмотря на очевидные успехи в борьбе с ИЗ (ликвидация оспы в мире, полиомиелита на отдельных континентах) продолжается появление новых и возвращение ранее известных инфекций [54]. В связи с генетическими мутациями существует опасность прорыва межвидового барьера, например, проблема птичьего гриппа, которая не будет решена ещ долгие годы [270, 294].
Другая угроза непосредственно связана с деятельностью самого человека. Сегодня установлена чткая закономерность: чем быстрее развивается биотехнология и биомедицинские науки, науки о жизни, чем более современные лекарства разрабатываются учными – тем выше уровень БО, так как все современные методы лечения в основном направлены на молекулярный уровень диагностики и лечения, и таким образом вмешиваются в молекулярные механизмы человеческого организма [105, 214]. В связи с этим становится реальностью создание различных видов биологического оружия, противодействие которому возможно только с применением последних достижений науки [93, 225].
Спектр возможных возбудителей ИЗ у человека (в том числе, хронических инфекций) имеет выраженную тенденцию к расширению. Сегодня из 5 000 видов известных в мире вирусов идентифицировано менее 4,0 %. Из 300 000-1 000 000 видов бактерий, существующих на планете, описано только 2 000, а из всех океанических бактерий – менее 1,0 % [36, 226]. В свете этого следует отметить, что охрана здоровья населения РФ – это, прежде всего, профилактика возникновения и распространения ИЗ путм целенаправленного воздействия на эпидемический процесс, характерный для каждой группы нозологических форм [264, 289]. B зависимости от локализации возбудителя в организме больного или здорового носителя инфекционного агента, способов выделения возбудителя из организма носителя микробов и путей их распространения во внешней среде осуществляется тот или иной механизм проникновения в организм очередного восприимчивого к этой инфекции человека, то есть, поддержание и развитие эпидемического процесса [28, 64, 266].
Успешная борьба c ИЗ и их последствиями возможна лишь при целенаправленном и рациональном воздействии на все три звена эпидемического процесса: - источник инфекции; - пути распространения возбудителя в окружающей среде; - людей, подвергающихся воздействию инфекции и восприимчивых к ней [94].
Наиболее наглядными и убедительными представляются данные об эффективности воздействия на третье звено эпидемического процесса средствами специфической иммунопрофилактики, особенно массовой вакцинацией отдельных групп населения. Эффективность вакцинации против многих инфекций доказана многолетним мировым опытом [3, 243]. Кроме того, вакцинопрофилактика практически безупречна в гигиеническом отношении, так как не сопровождается поступлением в окружающую среду каких-либо вредных агентов. Тем не менее, хотя ассортимент новых вакцин постоянно растт, сейчас вакцинопрофилактика ещ не может решить проблемы предупреждения не только всех, но хотя бы большей части ИЗ. Так, из регистрируемых полумиллиарда в год всех случаев ИЗ в мире более 400 млн. (80,0 %) относятся к «вакцинонеуправляемым» [153, 271].
СМЭ в случаях смертельных исходов ОВП
Опыт показывает, что расследование по уголовному делу в каждом конкретном случае осуществляется по сходной схеме. В основе е лежит принцип обратного причинного следования. В соответствии с этим принципом познание идт в направлении не от причин к их следствию, а наоборот – от последствий (следствий) к вызвавшим их причинам [4]. Опираясь на этот подход, в теории криминалистики выработана следующая схема предварительного расследования: вначале устанавливают обстоятельства, относящиеся к характеристике происшествия (время, место, характер, размер причиннного вреда и т. д.), затем непосредственную (ближайшую) и основную причины случившегося [15, 106, 207]. Основной, с правовой точки зрения, причиной в нашем случае является действие или бездействие, обусловившее возникновение и реализацию непосредственной причины (патогенной микрофлоры, ядовитого вещества и т. д.) и возникновение общественно опасных последствий в виде массовых ИЗ [95, 163].
Основное направление раскрытия рассматриваемых преступлений может быть представлено в виде процесса поэтапного установления: обстоятельства происшествия (количество и характеристики пострадавших, время, место, обстоятельства выявления и лечения ИЗ, его вид, особенности протекания, исхода и т. д.); непосредственной причины возникновения ИЗ (особенности возбудителя заболевания, пути и условия его попадания в организмы пострадавших, механизм вредоносного воздействия и т. д.) и главной причины происшествия, то есть, выявление нарушения (нарушений) установленных санитарно-эпидемиологических правил; – ПС между выявленными нарушениями санитарно эпидемиологических правил и наступившими общественно опасными последствиями; данных о личности нарушителей санитарно-эпидемиологических правил, их виновности, мотивов содеянного и других обстоятельств дела [12, 39, 103].
Источниками собираемой в этих целях информации являются: заболевшие военнослужащие, возможно, их родственники, сослуживцы и т. д., иные лица, посвященные в интересующие следствие обстоятельства; медицинские работники, оказавшие первую медицинскую помощь пострадавшим, и медперсонал ЛПУ, в которых пострадавшие находились на лечении; медицинская и иная документация, относящаяся к пострадавшим; должностные лица, из числа командиров и лиц, с деятельностью которых связывают ИЗ; работники санитарно-эпидемиологических и других надзорных, контролирующих органов, осуществлявших плановые и внеплановые проверки, обследования воинской части (учреждения) и деятельности, с которой связаны возникновение заболеваний потерпевших; нормативные документы, регулирующие проверяемую деятельность, с которой связывают возникшее ИЗ; биологические материалы, полученные от пострадавших (образцы крови, промывные воды, рвотная масса и т. д.); нереализованная часть пищевой продукции, остатки пищи, воды и другие объекты, с которыми связывают ИЗ; неиспользованная часть сырья и полуфабрикатов, из которых изготавливали продукты питания (иные объекты); – предметы, вещи, оборудование, материалы, использованные при изготовлении, хранении, транспортировке пищевой продукции, ее реализации и употреблении и т. д.; вредные вещества, которые могли попасть в пищевую продукцию, другие опасные объекты, предметы, с которыми они контактировали; производственные, складские и иные помещения, транспортные средства, имеющие отношение к проверяемой деятельности, территория воинской части (учреждения), ставших объектом проверки [109, 124, 151, 198].
Решение задачи по установлению обстоятельств массового ИЗ военнослужащих предполагает получение ответов на вопросы о личности, количестве заболевших, месте, времени, обстоятельствах, при которых зафиксированы первые признаки (симптомы) заболевания (отравления). Важное значение имеет период ИЗ и его последствий для здоровья потерпевших, кто, когда, какую оказывал доврачебную и неотложную медицинскую помощь, где и какое время потерпевший находился на лечении. К выяснению этих обстоятельств относится также установление состояния здоровья потерпевших до массового ИЗ, как это повлияло на возникновение и течение расследуемого факта массового ИЗ, тяжесть наступивших для потерпевших последствий [169, 174, 204].
В случае наступления летальных исходов дополнительно, по сложившейся методике, выясняют: где, когда, при каких обстоятельствах наступила смерть потерпевших, что является непосредственной причиной смерти. Если смерть наступила у нескольких потерпевших, следует осуществить сравнительный анализ данных, характеризующих течение и симптоматику ИЗ. Надо иметь в виду, что при выявлении неких иных причин смерти пострадавших лиц, может возникнуть необходимость в выяснении вопросов, связанных с установлением адекватности выставленного потерпевшему диагноза и его лечения реальному заболеванию (отравлению), правильности курса лечения и т. д. [199, 200, 205, 209].
При вспышках массовых ИЗ среди организованно питавшихся военнослужащих по системе единого рациона подчас возникают трудности при выяснении вопроса о том, какой конкретный продукт был недоброкачественным, так как все пострадавшие употребляли одинаковую пищу. В таких случаях важно установить, от каких блюд отказались те лица, которые не заболели [90].
В ходе расследований возникновения случаев массовых ИЗ по причине нарушения санитарно-эпидемиологических правил необходимо проверять версии не только о том, что нарушения могли иметь место непосредственно на пунктах питания и размещения военнослужащих, но и о нарушении таких правил в складах и базах (предприятиях), имеющих отношение к изготовлению, хранению и транспортировке продуктов питания. Важнейшей задачей следствия является необходимость установления нарушений санитарно-эпидемиологических правил, которые могли повлечь массовое ИЗ военнослужащих [94].
Работа следователя в этом направлении должна начинаться незамедлительно после получения данных о массовом характере ИЗ военнослужащих. Однако на начальном этапе расследования не всегда имеются основания для целенаправленной работы по установлению этих обстоятельств: как правило, на практике возникают ситуации, допускающие возможность построения сразу нескольких версий об основной причине исследуемого факта ИЗ. Они могут возникнуть в силу неясности клинической картины ИЗ и его причины [39, 52, 218].
Алгоритм СМЭ в случаях массовых ИЗ
С целью выявления и определения диагностической значимости признаков, поиск и фиксация которых нужны при СМЭ в случаях гибели молодых военнослужащих от ОВП исследовано 31 СМЭ ГСМЭУ МО РФ за период 2000-2010 гг.: первую группу составили 16 умерших военнослужащих молодого возраста 19,70 ± 0,86 лет из организованных воинских коллективов, вторую группу - 15 умерших военнослужащих среднего возраста 49,7 ± 2,9 лет.
Анализ экспертных заключений показал, что у большинства больных, госпитализированных позднее 6,2 ± 0,5 дней от начала ОВП, летальный исход наступил в первые двое суток госпитализации.
Практически у всех умерших от данного ИЗ молодых военнослужащих при поступлении на стационарное лечение отмечались жалобы на боли в грудной клетке при дыхании, были выражены явления тяжлой интоксикации. У 93,5 % больных, поступивших в стационар, отмечены жалобы на одышку в покое, беспокоил кашель (сухой кашель наблюдался в 12,8 % случаев, кашель со слизисто-гнойной мокротой - у 80,7 %). 32,0 % больных имели в мокроте примесь крови. Одышка с частотой дыханий 40 и более в минуту отмечалась при поступлении на стационарное лечение у 35,2 % больных.
Такой признак как повышенная потливость отмечалась у 51,6 % больных, озноб - у 38,4 %, причм потрясающий озноб наблюдался в 16,0 % случаев. Бледность кожи и слизистых оболочек имела место у 123 93,5 % поступивших больных, гиперемия лица – у 9,6 %, акроцианоз – у 77,4 %. Ведущими в клинической картине поражения органов дыхания являлись признаки: - формирования инфильтрации лгочной ткани; - острого бронхита; - плеврита.
Жсткое бронхиальное дыхание было выявлено у 19,4 % больных, шум трения плевры у 35,2 %, крепитация определялась в 54,4 % случаев, мелкопузырчатые хрипы – у 93,5 % больных. При исследовании сердечнососудистой системы обращало на себя внимание преобладание выраженной тахикардии, снижение уровня артериального давления до 90-100 и 60-50 мм ртутного столба, ослабление сердечных тонов. При исследовании других органов и систем обнаружено, что у 28,8 % больных увеличены размеры печени, селезнки. Бактериологическое исследование мокроты было проведено в 90,3 % случаев умерших от ОВП. У 22,6 % из них в мокроте выявлен пневмококк, у 19,4 % – золотистый стафилококк, у 9,7 % – смешанная микрофлора, еще у 6,5 % – другие стрептококки.
Таким образом, на первом месте среди возбудителей, приведших к смерти лиц молодого возраста от ОВП, был пневмококк.
Лгочные осложнения были отмечены у 83,9 % больных ОВП с летальным исходом. При этом у одних и тех же больных, умерших от ОВП, во всех исследованных случаях отмечено два, и более осложнений.
Наиболее частыми осложнениями были ОДН (67,7 %), абсцедирование лгких (64,5 %), плеврит (48,4 %), инфекционно-токсическая почка (45,2 %), инфекционно-токсический гепатит (42,0 %), анемия (35,5 %), миокардит (32,2 %), пневмоторакс (25,8 %), спленит (16,1 %), перикардит (12,9 %), инфекционно-токсический шок (9,7 %). У 6,5 % лиц, умерших от ОВП при секционном исследовании был обнаружен абсцесс лгких. Этиотропное лечение на догоспитальном этапе (в том числе, антибактериальную терапию) проводили лишь у 58,1 % больных с неблагоприятным исходом, у 41,9 % ОВП не была диагностирована и этиотропное лечение вообще не проводилось. Непосредственной причиной смерти в этих случаях явились острая лгочно-сердечная недостаточность (22,6 %) на фоне тяжлого сепсиса и полиорганной недостаточности (12,9 %). Острая сердечно-сосудистая недостаточность сопровождалась признаками тяжлой ОДН. Больные впадали в коматозное состояние, затем наступала смерть от остановки дыхания и прекращения сердечной деятельности. Сравнительная характеристика морфологических изменений в разных возрастных группах представлена в таблице 4.1.
Комплексные исследования антимикробных свойств клатратных соединений ЧАС
При судебно-медицинском установлении (верификации) диагноза конкретного ИЗ необходимо наличие трх основных предпосылок: - объективных признаков данного ИЗ; - соответствующего анамнеза; - необходимых условий внешней среды, в которых происходило заражение данным возбудителем и развития ИЗ; - определнного неблагоприятного состояния организма больного человека (общее переутомление, достоверно зафиксированное снижение иммунитета и др.).
Возникновение и развитие ИЗ у значительного числа людей, находящихся в замкнутом коллективе и, в большинстве случаев, очевидность этиологии, во многом облегчают диагностические задачи. При формулировании (верификации) диагноза ИЗ необходимо строгое применение этиологического принципа, который требует обязательного указания в диагнозе причины развития данной патологии. Важность установления этиологического начала патологического процесса не подлежит сомнению, поскольку объясняет особенности течения ИЗ, особенно в тех случаях, когда е исходом становится смерть больного или его инвалидизация.
В качестве основного ИЗ необходимо рассматривать наиболее выраженную инфекционную патологию, развитие которой привело к появлению серьезных (опасных для жизни) осложнений. Другие заболевания или патологические состояния (например, ОВП на фоне НП) следует рассматривать в некоторых случаях как фоновое заболевание, которое включается в общий патогенез с основным, отягощает его течение и способствует развитию смертельных осложнений. Так, например, при ОВП наиболее частыми и грозными осложнениями являются:
Закономерность (или случайность) их появление в процессе оказания медицинской помощи нередко становится содержанием следующего этапа в реализации данного экспертного алгоритма. VI этап – комплексная оценка КОМП погибшему от ИЗ (совместно со специалистами соответствующего клинического профиля и организаторами здравоохранения). Под КОМП следует понимать совокупность результатов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации заболеваний, определяемых установленными требованиями на основе достижений медицинской науки и практики. КОМП – это достаточно обширное понятие, отражающее свойство процесса взаимодействия врача и пациента, обусловленное квалификацией профессионала, то есть, его способностью выполнять медицинские технологии, снижать риск прогрессирования заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента взаимодействием с медицинской системой.
ВОЗ рекомендует при разработке программ обеспечения КОМП, принимать во внимание следующие компоненты: - профессиональные функции или выполнение технологий лечебно-диагностического процесса, квалификацию врача; - риск для пациента от медицинского вмешательства; - оптимальность использования ресурсов; - удовлетворенность пациента оказанной медицинской помощью. Комплексное понятие о КОМП можно получить, формируя профиль критериев по оценке разных аспектов медицинской помощи. Его принято оценивать по следующим критериям: Доступность медицинской помощи (accessibility): возможность для пациента получить необходимую медицинскую помощь в необходимые сроки. Адекватность медицинской помощи (appropriateness): соответствие оказанной пациенту медицинской помощи существующим стандартам и протоколам. Преемственность медицинской помощи (continuity): координация отдельных элементов медицинской помощи, оказываемой пациенту в разное время, разными специалистами и ЛПУ. Результативность медицинской помощи (effectiveness): правильность (то есть, безошибочность) оказания элемента медицинской помощи (например, процедуры), в соответствии с современными нормами. Действенность медицинской помощи (efficacy): соответствие оказанной медицинской помощи тем задачам, которые перед ней ставили.
Эффективность медицинской помощи (efficiency): достижение оказанной медицинской помощью планируемых результатов с минимальными затратами, усилиями и издержками. Ориентированность на пациента: вовлечение пациента (и его близких) в процесс принятия решений, относящихся к его здоровью и благополучию, а также степень удовлетворенности оказанной медицинской помощью. Безопасность процесса лечения: уровень гарантии безопасности и отсутствия вредных воздействий на пациента в медицинском учреждении. Своевременность медицинской помощи: оказание медицинской помощи именно тогда, когда это необходимо пациенту. Критерии оценки качества медицинской помощи должны отражать: - полноту и корректность диагностических мероприятий; - сроки и корректность постановки диагноза; - полноту и обоснованность лечебно-диагностических мероприятий; - обеспечение преемственности на этапах помощи; - качество ведения медицинской документации; - результативность по исходам лечения, операции. Критерии должны быть: - чтко определнными; - всесторонними, охватывающими в своей совокупности все важные аспекты медицинской помощи на этапах е оказания; - объективными и специфичными; - клинически обоснованными; - отнеснными к конкретному аспекту лечения, к конкретному диагнозу; - эффективными. Измерить полноту и правильность оказания медицинской помощи позволяют индикаторы качества. 197
Индикаторы качества – это числовые показатели, используемые для оценки медицинской помощи, косвенно отражающие качество е составляющих: структуры, процесса и результатов (выражаются в процентах).
При оценке частоты осложнений, повторных госпитализаций, летальности определяются пороговые значения индикатора качества.
Для установления пороговых (целевых) значений индикаторов качества служат протоколы, стандарты, клинические рекомендации, экспертные оценки.
Оценку КОМП при проведении СМЭ в случаях массовых ИЗ следует осуществлять пошагово.
1. Экспертный анализ медицинской документации по выделенным критериям каждого случая ИЗ. При этом оценивают полноту и легитимность оформления документации, качество записи первичного осмотра, профессиональный уровень лечащего врача, отражнный в процессе постановки предварительного диагноза и его формулировки. При оценке диагностических мероприятий немаловажное значение имеет очердность диагностических манипуляций (элементы медицинской логистики): рациональная «маршрутизация» пациента по диагностическим подразделениям, наличие приоритета методики построения диагноза «от простого к сложному», системный подход к диагностическому процессу.
2. При дальнейшей оценке лечебно-профилактических мероприятий учитывают адекватность выбора метода лечения и объм медицинского вмешательства. Оценивают алгоритм процесса с учтом нозологии, сроков и объма медицинской помощи в соответствии с динамикой течения ИЗ и развитием клинической ситуации, а также объм и характер рекомендаций при выписке пациента, их качество и полноту.
