Введение к работе
Актуальность исследования:
Для решения различных вопросов судебной медицины в качестве диагностического параметра жидкой крови неоднократно использовали количественную оценку-глюкозы. Так, по уровню глюкозы в крови пытались судить о давности наступления смерти ( Santini, 1958; Еотезату Г.А.,1975), причинах смерти (Губин Н.М.,Марченко Н.П..Сухоьеенко 0.В..1У87), решать вопрос о прижизненное кровоподтека (Гориков А.Н.,1977) или механической (странгуляци-онной) асфиксии (Литвак А.С.Чвалун А.В.,1979; Шершевский А.Л.,1981), диагностировать прижизненную гипер- или гипогликемию, в том числе и при сахарном диабете (Галицкий Ф.А.1985; Пермяков Н.К., Пафомов Г.А., Потемкина С.А., Хватов В.Б.,1978; Sumbilia СМ., '/aeilcu H.R., Krause B.L.,Qzand Р.Т.,1983; Галицкий Ф.А., Палай И.Н., НІкиренко- В.А. 1988), устанавливать стрессовые состояния (Литвак А.С.Чвалун А.В.1979; Шершевский А.Л.І98І; Губин Н.М., Марченко Н.П., Сухоьеенко 0.В.1987; Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г., 1988). Предполагалось, что по уровню глюкозы в крови можно судить о гшго- или гипергликемическом состоянии человека, а также о заболевании сахарным диабетом. Сахарный диабет как основное заболевание примерно в 50 случаев при аутопсии не диагностируется ( Sullivon J.В.,Mohan СМ.,1982), а отсутствие строго специфических морфологических изменений создает значительные трудности при постмартальной диагностике сахарного диабета. Вообще, надежных результатов получено не было, так как глюкоза в трупной крови утилизируется довольно бистро, и уже к концу вторых суток теряется около 90 ее исходного уровня (Сое J.I.I972; Галицкий Ф.А.1985). Вил окончательно сделан вывод, что при аутопсии использовать концентрацию глюкозы для какой-либо достоверной диагностики не представляется возможным.
Таким образом на сегодняшний день определение уровня гликемии в крови является нерешенной и актуальной задачей в судебной медицине.
Одним из подходов к решению данной проблемы является использование в качестве объекта исследований не жидкой крови, а сухого ее пятна, так как имеются данные о том, что в сухом пятне донорской крови, концентрация глюкозы более стабильна по времени (Балаховский И.С.Наточий Ю.В.,1973). Тем не менее, экстраполи-
ровать результаты in vivo на секционный материал, с которым обычно имеет дело судебно-медицинский эксперт, без предварительных исследований нельзя.
На месте происшествия нередко обнаруживают подсохшие потеки и пятна крови, излившейся в момент нанесения повреждения. Возможно ли использовать этот материал для оценки гликемического статуса потерпевшего непосредственно перед наступлением смерти или даже в момент наступления смерти ? Этот же вопрос можно поставить и при экспетизе потерпевших в случаях причинения несмертельних повреждений.
Цель исследования:
Целью исследования явился поиск и внедрение биохимической методики оценки гликемии при экспертизе тех видов смерти, при которых данные исследования позволят эксперту решить вопрос о глике мнческом статусе потерпевшего непосредственно в момент нанесения повреждения. Эти дашше можно было бы использовать в случаях автомобильной травмы, поскольку около 90 аварий связаны с особенностями поведения людей или состоянием их здоровья, и даже причиной внезапной смерти водителей, находящихся за рулем автомобиля (Солохин Л.А.,Кузьмин И.И.1993). Не последнее место занимает диагностика гликемического статуса при скоропостижной смерти в том числе и для исключения гипергликемической комы и заболевании сахарным диабетом.
Объектами исследований стали жидкая кровь и сухие пятна крови людей, погибших от различных причин, а также кровь здоровых доноров. При оценке содержания глюкозы использовали следующие методы: спектрофотометричекий, биохимический и статистический. Уровень глюкозы определяли глюкозо-оксидазным и орто-толуидиновым методами. Согласно рекомендации ВОЗ от 1985 года уровень гликемии у живых людей с целью диагностики тяжести заболевания должен определяться только по уровню гликированного гемоглобина, наиболее точно ее отражающей (WHO Expert Committee on Diabetes Mellitus Report 1985). В данном исследовании у погибших наряду с изучением глюкозы устанавливали и величину гликированного гемоглобина. Последний показатель в свою очередь является стабильной формой гемоглобина и свидетельствует об уровне глюкозы в крови на протяжении
длительного периода (3-4 месяца). Содержание глюкози ь крови является наиболее лабильным и непостоянным показателем и отражает лишь один момент непрерывно сдвигаемого в ту или другую сторону динамического равновесия метаболизма углеводов. Уровень гликиро-ванного гемоглобина определяли унифицированным колориметрическим методом по Городецкому ( Карпова Е.А.,Городецкий В.К., 1984).
Задачи исследования:
Для достижения поставленных целей предполагалось решить следующие задачи:
-
Установить зависимость уровня глюкозы и гликированного гемоглобина в цельной трупной крови и сухом пятне в зависимости от давности наступления смерти и места ее изъятия.
-
Провести оценку влияния различных предметов-носителей (металл, дерево, стекло, пластик, хлопок) на уровень гликемии в сухом пятне крови по уровню гликированного гемоглобина.
-
Отработать и предложить для внедрения в практику судебной медицины метод оценки уровня гликемии по глюкозе и гликиро-ванному гемоглобину в сухом пятне крови, в том числе и с целью диагностики сахарного диабета.
Научная новизна:
Научная новизна исследования заключается в том, что была установлена динамика падения концентрации глюкози в сухом пятне крови, а также были предложены для внедрения методики определения гликемии у погибших путем измерения гликированного гемоглобина в жидкой трупной крови и в сухом пятне.
При измерении гликированного гемоглобина в трупной крови из разных отделов сосудистой системы одного и того же субъекта обнаружено отсутствие региональных особенностей (в отличие от глюкози). Оказалось, что количество гликированного гемоглобина одинаково во всех отделах сосудистой системи трупа, и, кроме того, постоянно в жидкой крови в течение одного года при хранении in vitro. Выявлено влияние предметов-носителей на содержание гликированного гемоглобина при высушивании тругаюй крови, а также при хранении сухих образцов.
Практическая ценность:
Предлагаемые методики оценки гликемии в сухом пятне крови позволят целенаправленно совершенствовать работу судебно медицинских экспертов, связанную с диагностикой различных форм гликемии ( п том число и с целью диагностики сахарного диабета ), повысить эффективность качества судомно-медицинских экспертиз по объективизации экспертных выводов, п также поможет в рошений научных проблем по данному вопросу.
На защиту выносятся следующие положения:
-
Количественное содержание глюкозы в крови, изъятой из трупа при аутопсии и хранении ее in vitro зависит как от давности наступления смерти, так и места изъятия, в то время как эти параметры не оказывают влияния на уровень гликированного гемоглобина по крайней мере в течение одного года.
-
Процесс хранения крови в виде сухого пятна приводит к снижению содержания в ней глюкозы вплоть до полного ее иечезно нения, в то время как уровень гликированного гемоглобина может оставаться неизменным по крайней мере в течение іоп гутпк или даже попытаться в зависимости "Т вида предмета-носителя.
.''.. Разработан и предложен метод установления уроьнн го дер жания гликированного гемоглобина, который в сочетании с опроде лением наличия глюкозы в жидкой крови или высохшем пятне может быть использован для оценки гликомичегкого статуса при -'/гсп^р тизе трупа.
Апробация:
Материалы диссертации доложены на научном семинаре заведующих биохимическими отделениями Российской Федерации в Бюро главной судебно-медицинской экспертизы РФ и на научной конференции кафедры судебной медицины Российского государственного медицинского университета.
Публикации:
По томе диссертации опубликованы 4 работы, методическое письмо Бюро главной судебно-медицинской экспертизы РФ и получены положительные решения на выдачу патентов по двум заявкам на изобретения.
Объеы и структура работы:
Диссертация изложена на /* (^страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, списка используемой литературы и приложения. Текст иллюстрирован 3 рисунками и .5* таблицами. Список используемой литературы содержит 136 источников, из них 84 иностранных. Приложение к диссертации оформлено на 3 страницах.
