Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 17
1.1. Современные взгляды на этиологию воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. 18
1.2. Патогенез воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, патогенетические основы развития атипично протекающего и хронического воспаления . 22
1.3. Принципы лечения неспецифических инфекционных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. 31
1.4.Применение озонотерапии при воспалительных процессах, патогенетическое обоснование механизмов действия медицинского озона. 35
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Характеристика обследованного контингента больных. 44
2.1.1. Характеристика больных с абсцессами мягких тканей челюстно-лицевой области. 46
2.1.2. Характеристика больных с острым и обострением хронического лимфаденитов челюстно-лицевой области. 48
2.1.3. Характеристика больных с флегмонами челюстно-лицевой области. 52
2.1.4. Характеристика больных с хроническими травматическими остеомиелитами нижней челюсти. 56
2.1.5. Характеристика больных с хроническими одонтогенными остеомиелитами нижней челюсти. 58
2.2. Характеристика методов лечения больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. 61
2.2.1. Хирургические методы лечения. 62
2.2.2. Консервативные методы лечения. 64
2.2.3. Аппаратура и способы проведения озонотерапии. 70
2.3. Методы исследований. 75
2.3.1. Клинико-лабораторные методы исследований. 75
2.3.2. Рентгенологические методы исследований. 78
2.3.3. Бактериологический метод исследования гнойного экссудата. 78
2.3.4. Иммуноферментный анализ содержания антимикробных антител в сыворотке крови. 81
2.3.5. Выявление генетических маркеров микробных возбудителей с помощью полимеразоцепной реакции. 83
2.3.6. Определение фагоцитарной активности лейкоцитов периферической крови методом индуцированной хемилюминесцен-ции. 84
2.3.7. Определение уровней реакций свободнорадикального окисления и общей антиоксидантной активности организма методом хемилюминесцентного анализа. 85
2.3.8. Определение субпопуляций лимфоцитов в периферической крови, рецепторов клеточной кооперации и маркеров апоптоза клеток методом проточной цитофлоуметрии. 86
2.3.9. Методы статистической обработки результатов. 88
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика больных с острыми неспецифическими воспалительными заболеваниями в динамике лечения 90
3.1. Клиническая оценка эффективности лечения больных с абсцессами мягких тканей челюстно-лицевой области . 90
3.2. Клиническая оценка эффективности лечения больных с острыми и обострившимися хроническими лимфаденитами челюстно-лицевой области. 102
3.3. Клиническая оценка эффективности лечения больных с флегмонами челюстно-лицевой области. 112
3.4. Клиническая оценка эффективности лечения больных с хроническими травматическими остеомиелитами нижней челюсти. 127
3.5. Клиническая оценка эффективности лечения больных с хроническими одонтогенными остеомиелитами нижней челюсти. 134
ГЛАВА 4. Результаты микробиологических исследований 138
4.1. Динамика микробиологических данных у больных с абсцессами мягких тканей челюстно-лицевой области . 138
4.2. Динамика микробиологических данных у больных с острыми и обострившимися хроническими лимфаденитами челюстно-лицевой области. 157
4.3. Динамика микробиологических данных у больных с флегмонами челюстно-лицевой области. 163
4.4. Динамика микробиологических данных у больных с хроническими травматическими остеомиелитами нижней челюсти. 180
4.5. Динамика микробиологических данных у больных с хроническими одонтогенными остеомиелитами нижней челюсти. 189
ГЛАВА 5. Изучение показателей неспецифической реактивности организма в динамике лечения с применением различных методов 195
5.1. Динамика показателей у больных с абсцессами мягких тканей челюстно-лицевой области. 195
5.2. Динамика показателей у больных с острыми и обострившимися хроническими лимфаденитами челюстно-лицевой области. 202
5.3. Динамика показателей у больных с флегмонами челюстно-лицевой области. 209
5.4. Динамика показателей у больных хроническими травматическими остеомиелитами нижней челюсти. 219
5.5. Динамика показателей у больных с хроническими одонтогенными остеомиелитами нижней челюсти. 223
ГЛАВА 6. Изучение показателей иммунной реактивности организма в динамике при применении различных методов лечения 227
6.1. Динамика показателей у больных с абсцессами мягких тканей челюстно-лицевой области. 227
6.2. Динамика показателей у больных с острыми и обострившимися хроническими лимфаденитами челюстно-лицевой области. 240
6.3. Динамика показателей у больных с флегмонами челюстно-лицевой области. 249
6.4. Динамика показателей у больных с хроническими травматическими остеомиелитами нижней челюсти. 271
6.5. Динамика показателей у больных с хроническими одонтоген-ными остеомиелитами нижней челюсти. 280
Обсуждение результатов 289
Заключение 322
Выводы 329
Практические рекомендации 331
Список литературы 334
- Патогенез воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, патогенетические основы развития атипично протекающего и хронического воспаления
- Характеристика больных с хроническими травматическими остеомиелитами нижней челюсти.
- Клиническая оценка эффективности лечения больных с абсцессами мягких тканей челюстно-лицевой области
- Динамика микробиологических данных у больных с абсцессами мягких тканей челюстно-лицевой области
Введение к работе
Проблема совершенствования диагностики и лечения воспалительных заболеваний является одной из наиболее актуальных в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Это обусловлено рядом причин. В частности, несмотря на достигнутые успехи в профилактике и лечении острых и хронических форм воспаления челюстно-лицевой области, количество таких заболеваний из года в год не уменьшается, но в ряде регионов увеличивается. Последнее связано с ростом числа штаммов микробов, устойчивых ко многим антибактериальным препаратам (полирезистентность), а так же современными социально-экономическими условиями в нашей стране. Увеличивается количество атипично развивающихся, вялотекущих воспалительных заболеваний со склонностью к хронизации и рецидивированию, что, несомненно, сопровождается увеличением количества местных и общих осложнений.
Большинство доступных и широко используемых в практической медицине методов и средств обладают однонаправленностью действия, вызывают побочные реакции (3, 4, 27, 67, 72, 106, 123, 209).
Механизмы возникновения, развития и течения воспалительных заболеваний, различных их форм и типов реактивности организма неразрывно связаны. Комплексный подход к диагностике, прогнозированию и лечению данной патологии на современном этапе требует учета количества и таксономических характеристик микробных агентов в ассоциациях, в связи с частотой встречаемости. Необходимо оценивать также состояние и функциональную активность факторов, обеспечивающих неспецифическую резистентность и иммунитет макроорганизма (47, 48, 160,161, 196, 216, 229).
Современное развитие науки позволило разработать и внедрить в диагностическую практику совершенные, информативные и достоверные методы исследования, позволяющие по-новому оценить этиологию и патогенез воспаления, уточнить некоторые неясные до недавнего времени
паления, уточнить некоторые неясные до недавнего времени этиопатогенети-ческие механизмы.
Так, особый интерес в последние годы представляет изучение вопросов апоптоза - генетически детерминированного отмирания клеток. С одной стороны апоптоз выполняет регуляторную функцию, способствует обеспечению иммунитета, а с другой, изменение интенсивности апоптоза характеризует состояние других звеньев реактивности и отражает неблагоприятные тенденции развития патологического процесса (240, 241, 319, 324, 345).
Перспективными на современном этапе являются методы исследований, позволяющие изучить экспрессию рецепторов клеточной кооперации, что характеризует активность воспалительного процесса и реактивность организма. Интересным представляется выявление генетических маркеров микроорганизмов - возбудителей инфекционного процесса с помощью полиме-разной цепной реакции (ПЦР). Сопоставление полученных данных с данными бактериологического метода исследования, а также с данными иммуно-ферментного определения специфических антимикробных антител в сыворотке крови позволяет доказать этиологическую роль отдельных микроорганизмов в воспалительном процессе и определить тактику антибактериальной химиотерапии (196, 216, 229).
Внедрение перечисленных методов исследования у больных с различными воспалительными заболевания челюстно-лицевой области, а также сопоставление полученных данных с уже известным набором информативных лабораторных показателей позволило по-новому оценить патогенез воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области с целью оптимизации этио-патогенетического лечения.
В последние годы большой интерес уделяется нефармакологическим методам общего и местного лечения, так как они не вызывают аллергических реакций, привыкания, в терапевтических дозах невозможно токсическое воздействие, что расширяет показания к их применению, в то время как противопоказания либо отсутствуют, либо весьма ограничены.
Весьма перспективным в этом аспекте является общее и местное применение медицинского озона. Озонотерапия обладая антигипоксическим, антибактериальным, иммунокоррегирующим, опосредованным антиоксидант-ным, дезинтоксикационным, антиаггрегационным и др. действиями в последние годы получила широкое распространение, и нашла применение во многих областях медицины. Стала применяться озонотерапия и в хирургической стоматологии (7, 9, 68,135, 211, 228).
Однако, несмотря на универсальный положительный терапевтический эффект, к озонотерапии нельзя относиться однозначно. В ряде случаев при недостаточном учёте особенностей иммунного статуса могут проявиться отрицательные действия озона. Поэтому актуально всестороннее изучение механизмов действия медицинского озона путем анализа его влияния на различные звенья неспецифической и иммунной реактивности, а так же на микробную флору с целью выработки комплекса рекомендаций, включающего показания, противопоказания и предупреждения по его применению для лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.
Цель исследования
Совершенствование лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области с применением медицинского озона и методов иммуно-бактериологического мониторинга.
Задачи исследования
1. Разработать клинико-иммунологическую характеристику типов течения воспалительной реакции на основании изучения современных показателей, характеризующих процессы апоптоза, межклеточные кооперативные взаимодействия в формировании иммунного ответа при сопоставлении этих данных с традиционными показателями, характеризующими неспецифическую реактивность организма и иммунитет.
Определить прогностические критерии для ранней диагностики осложненного течения воспалительного процесса на основании новых данных изучения реакций липидной пероксидации и антиоксидантной защиты, показателей фагоцитоза лейкоцитов, субпопуляций лимфоцитов и показателей гуморального иммунитета, а также впервые полученных данных, характеризующих процессы апоптоза и клеточной кооперации.
Изучить диагностическую и прогностическую роль апоптоза в формировании воспалительной реакции и в иммунном ответе, охарактеризовать варианты соотношения апоптоза, неспецифической и иммунной реактивности организма.
Выявить значимость в формировании типов течения воспалительной реакции показателей, характеризующих неспецифическую реактивность организма: процессы свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты, фагоцитарную активность лейкоцитов с вариантами изменений иммунного статуса.
Доказать этиологическую роль отдельных видов микробных возбудителей не выявляемых «традиционными» методами на основании выявления их генетических маркеров с помощью полимеразной цепной реакции.
Определить диагностическую значимость бактериологического выделения микроорганизмов из воспалительных очагов на основании сопоставления результатов с данными ПЦР-диагностики и иммунофермент-ным определением антимикробных антител к конкретным возбудителям.
Проанализировать динамику содержания основных классов иммуноглобулинов при разных нозологических формах воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и сопоставить полученные данные с уровнем антимикробных антител к основным возбудителям.
Сформулировать клинические показания к назначению местной и общей озонотерапии в комплексном лечении острых и хронических ин-
11 фекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области на основании анализа изучаемых показателей неспецифической и иммунной реактивности организма.
Новизна исследования
В результате проведенной работы впервые:
разработаны критерии комплексной клинико-лабораторной и им-муно-микробиологической диагностики характера и типов течения воспалительной реакции при острых и хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области;
определены наиболее значимые диагностические критерии для прогнозирования и раннего выявления возможных осложнений с целью их профилактики;
выявлена этиологическая роль микроорганизмов, не выявляемых «традиционными» методами, и установлена степень их участия в развитии острого и хронического воспаления челюстно-лицевой области на основании комплексного анализа результатов обнаружения их генетических маркеров;
определено значение показателей активации клеток иммунной системы и процессов апоптоза в зависимости от типа течения воспалительной реакции, выявлена роль рецепторов клеточной кооперации в формировании иммуного ответа при остром и хроническом воспалении челюстно-лицевой области;
на основании новых данных определено значение реакций свобод-норадикальнного окисления и общей антиоксидантной активности при диагностике типов течения воспалительной реакции, а также с целью обоснования выбора лечебной тактики, включая общую и местную озонотерапию;
обоснована патогенетическая роль озонотерапии в лечении острого и хронического воспаления челюстно-лицевой области на основании комплексного анализа результатов современных микробиологических и иммунологических исследований;
разработан комплекс показаний, противопоказаний, схем назначения и практических рекомендаций по применению медицинского озона в комплексном лечении воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.
Практическая значимость
На основании результатов комплекса проведенных клинико-лабораторных, микробиологических и иммунологических исследований разработана клинико-иммунологическая характеристика основных типов течения острой воспалительной реакции и хронического воспаления в челюстно-лицевой области, выделены наиболее значимые в диагностическом плане показатели. Это позволит осуществлять раннюю диагностику типов реактивности с целью назначения адекватного этиопатогенетического лечения, а также прогнозировать возможные осложнения и осуществлять их профилактику.
Включение в комплекс лечебных мероприятий при острых и хронических инфекционных заболеваниях челюстно-лицевой области метода местной и общей озонотерапии позволяет в более короткие сроки достигать наиболее выраженного положительного лечебного результата, а также сократить число возможных осложнений, что определяет более высокий медико-социальный и экономический эффекты вследствие применения медицинского озона.
Оценка величины и направленности изменений клинико-лабораторных и иммунологических параметров на фоне применения медицинского озона позволили проанализировать и сформулировать показания и противопоказания к проведению озонотерапии, что, в свою очередь, позволит избежать побоч-
ных эффектов и осложнений, обусловленных непосредственно применением медицинского озона в случаях, когда это не показано.
Сформулированы схемы проведения местной и общей озонотерапии при различных острых и хронических воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области.
Положения, выносимые на защиту.
Алгоритм диагностики типов течения воспалительной реакции и прогноза развития осложнений должен включать анализ показателей свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты, фагоцитарной активности лейкоцитов, экспрессии маркеров ранней и поздней активации клеток, соотношение субпопуляций Т-лимфоцитов и рецепторов клеток (CD lib, CD 16, CD 25, CD 54, CD 71, CD 95, HLA-DR) .
Клеточные маркеры апоптоза CD95+ и CD95L+ имеют важное значение для прогноза осложнений воспалительных процессов в челюстно-лицевой области.
. Включение полимеразной цепной реакции (ПЦР) и иммунофермент-ного анализа (ИФА) в комплекс диагностических методов позволяет повысить достоверность выявления этиологических агентов инфекционных воспалительных заболеваний и контролировать эффективность лечения.
Озонотерапия является высоко эффективным методом лечения, показанным в комплексной терапии острых и хронических воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Лечебный эффект, реализуемый при применении медицинского озона, обусловлен его нормализующим влиянием на большинство показателей неспецифической и иммунной реактивности организма.
Применение медицинского озона показано при вялотекущих острых (сопровождающихся гипергическим типом реактивности) и при хронических
формах воспаления, но противопоказано при гиперергическом типе течения острой воспалительной реакции.
Внедрение в практику
Методики проведения местной и общей озонотерапии при комплексном лечении острых и хронических инфекционных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области внедрены в клиническую практику на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, а также в челюстно-лицевом отделении ГКБ № 36 г. Москвы.
Полученные результаты используются для обучения студентов, интернов, клинических ординаторов и аспирантов, а также при повышении квалификации профессорско-преподавательского состава стоматологических факультетов медицинских ВУЗов на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ и кафедре микробиологии, иммунологии и вирусологии МГМСУ.
Апробация работы
Основные положения работы были доложены и обсуждались на:
научно-практической конференции стоматологов, посвященной 70-летию со дня рождения профессора Э.С.Тихонова, Рязань, октябрь 1998 года;
международной научно-практической конференции «Достижения и перспективы стоматологии», Москва, февраль 1999 года;
на заседании хирургической секции Всероссийского стоматологического общества, март 1999 года;
на III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии», Москва, ноябрь 2000 года;
на заседании Проблемной комиссии по вопросам стоматологии, Москва, ЦНИИС, сентябрь 2001 года;
- на межкафедральном совещании кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФУВс МГМСУ, микробиологии, иммунологии и вирусологии МГМСУ 27 июня 2003 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 53 печатная работа, в том числе: 9 в журналах, рецензируемых ВАК, 4 учебных пособий для студентов и интернов, 1 монографического плана.
Объем и структура диссертации
Текст работы изложен на 376 страницах, иллюстрирован 29 рисунками и 54 таблицами.
Список литературы включает 399 источников, в том числе 243 отечественных и 155 зарубежных авторов.
Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (зав. доктор мед.наук, профессор Агапов B.C.), во 2-ом отделении челюстно-лицевой хирургии городской клинической больницы № 36 (зав. отделением: кандидат мед. наук, доцент Ораз-валиев А.И., главный врач - заслуженный врач РФ Якубов Э.А.), а также на кафедре микробиологии, иммунологии и вирусологии (зав. доктор мед. наук, профессор Царев В.Н.).
Патогенез воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, патогенетические основы развития атипично протекающего и хронического воспаления
Изучению особенностей состояния и функционирования различных звеньев неспецифической и иммунной реактивности организма в последние годы уделено большое внимание (32, 51, 67, 82, 116, 117, 144, 161, 186, 195, 236, 279, 282, 305). Определённые изменения иммунитета и степень сенсибилизации определяют характер и форму заболевания, особенности общих и местных симптомов (44, 47, 48, 57, 128). Большинство исследователей сообщают, что иммунодифицитные состояния или недостаточность отдельных показателей иммунитета лежат в основе незавершённости воспалительного процесса, вследствие чего заболевание принимает вялое, затяжное течение со склонностью к хронизации и рецидивированию (47, 82, 160, 164, 168, 174, 179, 191, 211,216,234).
Неспецифическая реактивность организма является универсальным звеном многонаправленного действия, обеспечивающим инактивацию и выведение патологических агентов на ранних стадиях развития воспаления. Состояние неспецифического звена в основном определяет выраженность, форму и тип течения воспалительной реакции (13, 47, 67, 135, 399).
Одним из основных звеньев неспецифической реактивности организма являются прооксидант-антиоксидантные взаимоотношения. Отмечено, что избыточное перекисное окисление липидов (ПОЛ) имеет большое значение в развитии всех типов воспалительных процессов. Инициация ПОЛ происходит в результате повреждающего действия инфекционных агентов, в то время как в нормальных условиях ПОЛ является неспецифическим защитным механизмом и направлено на поддержание гомеостаза (27, 41, 68, 135, 233, 255).
Накопление продуктов ПОЛ ведёт к активации разрушительных процессов, прежде всего в митохондриях и лизосомах, что приводит к нарушению тканевого дыхания и накоплению биологически активных веществ. На органном уровне подобные эффекты реализуются в виде реакций экссудации и пролиферации в воспалительных очагах. На системном уровне имеют место такие эффекты, как интоксикация, нарушение микроциркуляции, аутосенсибилизация, нарушение иммунного ответа, что в свою очередь на органном уровне формирует патологическую систему регуляции и неадекватные адаптационные реакции (85, 233).
Исследованиями последнего десятилетия доказана существенная роль интенсификации процессов ПОЛ в этиологии и патогенеза воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (23, 54, 156, 184, 194, 225, 227). Существенное значение в патогенезе имеет тоже взаимоотношение интенсивности реакции ПОЛ и уровня антиоксидантной активности организма (АОАО), направленной на нейтрализацию избыточного ПОЛ. Ряд авторов указывают на то, что одной из причин тяжёлого течения флегмон челюстно-лицевой области и шеи, а также причин развития осложнений является чрезмерная активизация ПОЛ на фоне снижения АОАО. Возникающее при этом нарушение взаимоотношений прооксидантов и антиоксидантов, призванных регулировать нормальное течение окислительно-востановительных процессов, обеспечивает нарушение метаболических процессов в ране, что приводит к ослаблению репарации (123, 135, 194).
Другим немаловажным механизмом, обеспечивающим неспецифическую реактивность, является система фагоцитоза. Выраженность фагоцитарной активности различных субпопуляций лейкоцитов, как в воспалительном очаге, так и в периферической крови в значительной степени влияет на выраженность воспалительной реакции. Изучение и анализ данного показателя позволяет прогнозировать вероятность осложнений, диагностировать наличие скрытых воспалительных процессов (24, 47, 48, 67, 123, 130, 173, 211, 238).
Так, изучая местные показатели фагоцитоза в ране, Н.Н. Бажанов и соавторы (24) установили зависимость качества и интенсивности фагоцитоза от тяжести заболевания. При этом у больных с тяжёлым течением отмечено выраженное угнетение нейтрофильного фагоцитоза, которое не востанавливается даже через несколько месяцев послеклинического выздоровления.
Ряд авторов, изучая фагоцитарную активность лейкоцитов периферической крови у больных с одонтогенными флегмонами, установили её достоверную зависимость от типа течения воспалительной реакции и на этом основании сформировали диагностические критерии для определения типа реактивности. Так, для нормергического типа характерно в среднем двукратное усиление фагоцитарной активности лейкоцитов, для гиперергического - 4-5-кратное усиление, в то время как при гипе-рергическом типе реактивности уровень фагоцитоза не отличается от такого у лица без воспаления, либо снижается (13, 47,67,123,188,189,173,399).
В последние годы внимание исследователей привлекли вопросы изучения апоптоза. Оценивая интенсивность апоптоза и степень готовности различных популяций клеток к вхождению в апоптоз можно косвенно судить о состоянии неспецифической реактивности и иммунитета (30, 138, 240, 241).
Апоптоз - это биологический механизм гибели клеток, обусловленный действием физиологических сигналов, передаваемых с мембранных рецепторов в ядро (214, 240, 241). В сущности, он представляет собой самоубийство клетки, поскольку осуществляется вследствие включения собственных внутренних механизмов, в результате чего активируются определённые системы ферментов, обеспечивающие повреждение митохондрий, фрагментацию ДНК на отрезки в 50-300 п.н. и затем фрагментацию ядра и цитоплазмы клетки (30). Клетка распадается на окруженные мембраной апоптозные тельца, которые могут быть фагоцитированы макрофагами или поглощены дентритными клетками. Содержимое погибающей клетки не попадает во внеклеточную среду, поэтому в тканях не развиваются воспалительные процессы. Таким образом, апоптоз индивидуальной клетки не сказывается на судьбе окружающих клеток.
В наиболее общей форме назначение апоптоза в целостном организме (в сочетании с его альтернативной - пролиферацией клеток) состоит в определении размеров и «архитектуры» организма, что проявляется в поддержании постоянства численности клеток, определении формы организма и его частей, обеспечении правильного соотношения численности клеток различных типов, удалении генетически дефектных, повреждённых, старых, потенциально аутореактивных и инфицированных клеток (138, 214, 240).
В поддержании иммунного гомеостаза чаще других реализуются три формы апоптоза: вследствие дефицита ростовых факторов; апоптоз, вызванный глюкокортикоидами и другими агентами со сходным действием; и «активаци-онный» апоптоз, развивающийся вследствие дисбаланса активационных сигналов или по другим причинам, обуславливающим включение программы гибели клетки при их активации (138, 381).
Характеристика больных с хроническими травматическими остеомиелитами нижней челюсти.
С хроническими одонтогенными остеомиелитами нижней челюсти обследовано 39 больных (16 мужчин и 23 женщины в возрасте от 38 до 58 лет), которые составили 9,5% (мужчины - 3,4%, женщины - 5,6%) от общего количества обследованных больных. Эти больные составили следующие две группы исследования: 9 группу исследования составили 17 человек (7 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 41 до 58 лет, которым было проведено комплексное лечение без применения медицинского озона. 10 группу исследования составили 22 человека (9 мужчин и 13 женщин) в возрасте от 38 до 56 лет (таблица 11). Анализ распределения больных в зависимости от социального положения и профессиональной занятости не выявил каких-либо отличительных особенности по сравнению с больными острыми воспалительными заболеваниями одонтогенного происхождения.
Воспалительный очаг в большинстве случаев был локализован в пределах зубного ряда нижней челюсти уровня моляров, иногда с распространением на область ветви нижней челюсти (таблица 12). Объем поражения оценивали как в зависимости от уровня поражения костной ткани, так и от количества вовлечённых в патологический процесс зубов. Ограниченный остеомиелит альвеолярной части нижней челюсти был диагностирован у 9 больных (23%), очаговое поражение тела нижней челюсти (у одного больного с распространением на ветвь нижней челюсти) отмечено у 30 больных (77%).
Диффузного поражения не наблюдали ни у одного больного. Таким образом, преобладали клинические случаи небольших (на уровне 1- 2 зубов) очаговых поражений. Кроме того, отмечено, что, чем более поверхностно расположен воспалительный очаг, тем он меньше по протяжённости и наоборот, более глубокие патологические очаги захватывают больше площади.
При рассмотрении хронических остеомиелитических очагов в зависимости от преобладания деструктивных либо продуктивных процессов на основании рентгенограммы отмечено, что поражение, соответствующее по всем рентгенологическим симптомам деструктивному, имело место у 38 больных (97,4%). И лишь у одного больного очаг поражения можно было охарактеризовать как продуктивно-деструктивный.
В период, когда воспаление принимало достоверно хронический характер, состояние всех больных оценено как удовлетворительное. На этапе формирования секвестров наблюдение и лечение больных проводили амбулаторно. Операции секвестрэктомии при поверхностных и локальных поражениях были выполнены амбулаторно, а при более обширных (распространение на область нижней челюсти) по площади поражениях секвестрэктомия проводилась в условиях стационара.
Лечение всех больных было комплексным, включало хирургическое вмешательство, местную и общую консервативную терапию, проводимую с использованием по показаниям наиболее современных, допущенных к применению в широкой медицинской практике, антибактериальных и иммуно-коррегирующих препаратов, а также препаратов противовоспалительного, антигипоксического, антиоксидантного, адаптогенного действия. У больных 2-й, 4-й, 6-й, 8-й и 10-й групп исследования были проведены местные и общие способы озонотерапии. Применение медицинского озона являлось дополнительным методом местного и общего консервативного лечения, не заменяющего, в целом, традиционных показаний к применению фармакотерапии воспалительного процесса. Исключение составляли случаи местного использования озонированной дистиллированной воды в качестве антисептического средства (при этом не применялись местно другие антисептические растворы), а также было исключено сочетание общих способов озонотерапии с назначением иммунорегулирующих фармакологических препаратов и препаратов антиоксидантного, антигипоксического действий. Последнее обусловлено выраженным иммунокоррегирующим эффектом медицинского озона и его влиянием на неспецифическую реактиность, включая антиоксидантную и антигипоксическую направленности, о чем было сказано в обзоре литературы.
Клиническая оценка эффективности лечения больных с абсцессами мягких тканей челюстно-лицевой области
Больные с абсцессами мягких тканей (79 человек) предъявляли жалобы на наличие безболезненной или слабо болезненной припухлости либо уплотнения в определенной анатомической области. Трое больных с локализацией абсцесса в околоушно-жевательной области жаловались на ограничение и болезненность открывания рта. Степень воспалительной контрактуры варьировала в зависимости от глубины поражения. При локализации воспалительного процесса в щечной области возникало чувство дискомфорта и болез 91 ненности (как правило, от слабой до умеренной) при открывании рта. Некоторые больные (31 человек) жаловались на умеренную болезненность при накусывании на зуб, который являлся причинным. Жалоб на изменения общего самочувствия пациенты чаще не предъявляли (45 человек). Остальные ощущали небольшую слабость, усталость, скованность, плохой сон, отсутствие аппетита. Симптомы интоксикации у всех больных отсутствовали.
Из анамнеза выявлено, что сроки заболевания варьировали в значительных пределах: у 22 больных (27,8%) эти сроки составили от 10 до 20 суток; у 31 (39,2%) - от 21 до 30 суток; у 23 (29,1%) - от 31 до 40 суток. У двоих - более 40 суток, а у одного больного - 51 сутки. Таким образом, давность заболевания составила не менее 1,5-2 недель, что связано с медленным и почти бессимптомным развитием заболевания. Необъективная оценка своего заболевания самими больными приводила к увеличению времени от момента появления первых симптомов до обращения к врачу. Нередкими были случаи самолечения. Так, самостоятельный прием больными антибиотиков и противовоспалительных препаратов приводил к замедлению развития заболевания, а применение сухого тепла либо согревающих компрессов наоборот, способствовало обострению воспалительного процесса с нарастанием симптоматики. В связи с этим и динамика развития заболевания была различной. У 46 больных (58,2%) симптомы заболевания (появление безболезненного или слабо болезненного уплотнения) нарастали постепенно медленно. У 15 больных (19%) отмечено рецидивирующее течение: симптомы появлялись и исчезали, а затем появлялись вновь более выраженные. У 18 больных (22,8%) появившееся уплотнение длительное время существовало без видимых изменений, а за 3-4 дня до обращения к врачу симптомы начинали нарастать (появлялась болезненность и гиперемия) без видимой на то причины.
У подавляющего большинства больных была выявлена одонтогенная причина заболевания (66 человек - 83,5%). Стоматогенная, тонзиллогенная или неясная этиологии отмечены у 13 больных (16,5%). Причиной абсцеди-рования в большинстве случаев явилось наличие хронического воспалитель 92 ного процесса в области моляров нижней челюсти, реже в области моляров верхней челюсти и еще реже премоляров нижней челюсти (таблица 14).
Наибольшая частота распространения инфекции от моляров нижней челюсти объясняется как наибольшей частотой локализации первичного хронического очага в области этих зубов, так и анатомо-физиологическими особенностями данной области.
Выявление путей распространения воспаления в мягкие ткани (лимфо-генный, гематогенный, либо при распространении грануляционной ткани из очага хронического гранулирующего периодонтита) в большинстве случаев было затруднительным в связи с тем, что изначально пациенты обращались с уже сформированными очагами абсцедирования, то есть в конечной стации заболевания. Поэтому судить о путях распространения инфекционного начала было возможно лишь на основании косвенных данных анамнеза. Однако, анализируя субъективные анамнестические данные, а также ряд клинических признаков можно предположить, что в большинстве случаев причиной абсцедирования явилось гнойное расплавление лимфатических узлов, преимущественно щечных и нижнечелюстных.
В ряде случаев больные (16 человек - 20,3%) до момента обращения в нашу клинику проходили лечение в поликлиниках по месту жительства или в частных кабинетах. Им было проведено удаление «причинных» зубов, в некоторых случаях вскрывалась полость зуба, назначалась антибиотикотера-пия, но проводимые мероприятия не способствовали выздоровлению. Предположительно, причиной прогрессирования гнойного воспаления явилось неадекватное оказание хирургической помощи, не приводящее к полноценной санации инфекционного очага, либо несвоевременное оказание помощи, когда воспалительный процесс уже приобрел гнойный характер.
Динамика микробиологических данных у больных с абсцессами мягких тканей челюстно-лицевой области
Проведено обследование и лечение 83 больных с хроническим травматическим остеомиелитом - 20,2% от общего количества обследованных в рамках данной работы больных.
При поступлении все больные предъявляли жалобы на наличие безболезненной или слабо болезненной припухлости, локализующейся соответственно области предшествующего перелома нижней челюсти; наличие свищевых ходов с гнойным отделяемым, локализующихся как в полости рта, так и на коже лица и шеи. На ограничение подвижности нижней челюсти за счет воспалительной контрактуры жаловались 27 человек (32,5%). При этом движения нижней челюсти были слабо болезненными, боль усиливалась при фукнциональной нагрузке, в частности, во время приема пищи. Жалобы на периодическое появление самопроизвольных ноющих болей в области воспалительного очага, преимущественно в вечернее и ночное время, а также во время и после приема пищи предъявляли 34 человека (40,9%). У 10 человек (12%) наблюдалась подвижность костных фрагментов в области перелома, что затрудняло прием пищи и сопровождалось болезненностью. Симптом Венсана был диагностирован у 56 больных (67,5%).
Из анамнеза выявлено, что 37 человек (44,6%) с хроническим воспалительным процессом до момента обращения в нашу клинику нигде не лечились. Из них 17 человек обратились за медицинской помощью впервые, а 20 человек после получения травмы направлялись травматологическим пунктом или районной поликлиникой в специализированные челюстно-лицевые отделения, но на госпитализацию не явились. В поздние сроки после травмы (не менее 10 дней) обращались к врачу 31 человек (37,3%).
Таким образом, одной из наиболее значимых причин, способствующих развитию хронического воспалительного процесса в области перелома явилось позднее оказание медицинской помощи, либо ее отсутствие. Другой причиной была погрешность в правильности оказания специализированной медицинской помощи. Сюда отнесены случаи оставления зуба в линии перелома (при наличии показаний для его удаления), недооценка показаний для проведения остеосинтеза, то есть, случаи, когда имелись прямые показания для оперативной репозиции и фиксации фрагментов, но остеосинтез не был проведен. Неадекватное лечение имело место в 16 случаях (19,3%).
Кроме того, часто причины, способствующие развитию воспалительных осложнений, были связаны с дисциплинарными нарушениями со стороны больных: невыполнение рекомендаций врача, самовольное снятие резиновой тяги и шин, не соблюдение гигиены полости рта и так далее.
Следует отметить, что у большинства больных к моменту перелома имелись единичные или множественные очаги хронической одонтогенной инфекции (хронический периодонтит, пародонтит, перикоронит). Нередки случаи, когда очаг хронической инфекции соответствовал линии перелома. При этом 4-м больным в день репозиции фрагментов и наложения фиксирующих приспособлений не была проведена санация полости рта(имеются в виду случаи, когда для удаления зубов с околокорневыми очагами инфицирования имелись прямые показания), что также является врачебной ошибкой. У пятерых больных заболевание развилось, несмотря на своевременно оказанную квалифицированную врачебную помощь и адекватное лечение в последующем.
Срок от момента травмы до обращения в нашу клинику составил от 15 до 30 дней у 28 больных (33,7%). Из них у 21 человека процесс формирования секвестров не был завершен. В сроки от 30 до 45 дней обратились 48 человек (57,8%). Среди них у 11 человек был незавершенным процесс секвест-рообразования. В более поздние сроки обратилось 7 человек (8,4%), причем у двоих из них заболевание протекало около года и до момента последнего обращения у одного больного единожды, а у другого трижды были проведены операции секвестрэктомии, однако выздоровления не наступало, а воспалительный процесс имел дальнейшее распространение.
Распределение больных с хроническим травматическим остеомиелитом в зависимости от локализации воспалительного процесса представлено в таблице 10 (см. главу 2), из которой следует, что наиболее часто очаг поражения локализовался в области моляров и угла нижней челюсти, что обусловлено, во-первых, наиболее частой локализацией переломов в данной области и, во-вторых, частым расположением очагов хронической инфекции.
Переломы нижней челюсти были как односторонними (12 человек), так и двусторонними (48 человек), и тройными (23 человека). Но хронический воспалительный процесс всегда был локализован только с одной стороны. Причем эта локализация, как правило, совпадала с местом расположения первичного очага хронического инфицирования, который мог находится как непосредственно в зоне перелома, так и на незначительном отдалении от нее. Данный факт подтверждает значение микробной сенсибилизации тканей в возникновении и развитии остеомиелита.
Объем поражения чаще соответствовал уровню одного зуба (64 человека - 77,1%), у остальных распространялся на уровень двух зубов, что свидетельствует об ограниченности процесса и характерном поражении краевых участков кости, граничащих непосредственно со щелью перелома. Клинически у всех больных пальпировали безболезненный или слабо болезненный воспалительный инфильтрат различного объема и степени протяженности, расположенный соответственно зоне перелома. Этот инфильтрат дифференцировали с Рубцовыми изменениями в тканях после травмы и воспаления. Коллатеральный отек не был выражен.
У всех больных обнаружены функционирующие свищи. Внутренние свищи, соответствующие лункам удаленных из линии перелома зубов, имелись у 51 больного; наружные, открывающиеся на коже лица или шеи, - у 21 больного; полные, то есть, имеющие наружные и внутренние устья - у 11 больных. Кожа в области устьев свищевых ходов была синюшна, с бурым оттенком, из устьев выбухали грануляции (обычно вялые, бледно-розовые или сероватые), выделялся гной в незначительных количествах. При зондировании через свищевые ходы у 27 больных определялись подвижные секвестры.
У большинства больных (72 человека - 86,7%) подвижности костных фрагментов в области воспалительного очага не определялось, у остальных степень подвижности была различной: от тугоподвижности до свободной.
Рентгенологически процесс секвестрообразования был завершенным у 62 больных (74,7%) и во всех случаях носил деструктивный характер. На рентгенограммах выявлялись заместительные реакции, выражающиеся в формировании небольших участков уплотнения костной ткани, располагающиеся на границе жизнеспособной кости и отторгнувщихся секвестров. Замкнутых секвестральных полостей как таковых не было, участки некроти-зированной и отторгнувшейся кости располагались в линии перелома.
