Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Современные представления о роли жевательной нагрузки в системе «зуб-имплантат-протез» 8
1.2. Влияние жевательных нагрузок на ткани опорных зон протезных конструкций и методы его оценки 18
Глава 2. Материал и методы исследования 29
2.1 Характеристика клинического материала 29
2.2. Методы клинических и рентгенологических исследований 33
2.2.1. Клинические методы 33
2.2.2. Рентгенологическое исследование 34
2.3. Метод денситометрической радиовизиографии 35
2.4. Основы численного анализа методом конечных элементов 37
Глава 3. Исследование влияния предельных нагрузок и углов установки имплантатов на опорные ткани протезных конструкций (математическое обоснование) 44
3.1. Численный анализ и математическое моделирование протезных конструкций 44
3.2. Построение пространственной модели верхней челюсти для последующего математического моделирования 46
3.3. Характеристика нагрузок при протезировании верхней челюсги с применением внутрикостных имплантатов 56
3.4. Определение предельно допустимых нагрузок, действующих на имплантаты при протезировании верхней челюсти 63
3.5. Исследование внутренних напряжений
в костной ткани в процессе жевания 66
3.6. Определение оптимальных геометрических параметров имплантата и углов его установки для рационального распределения функциональной нагрузки 72
3.7. Математическое моделирование при планировании протезирования на верхней челюсти 82
Глава 4. Результаты ортопедического лечения больных с применением внутрикостных имплантатов 87
4.1. Данные клинико-рентгенологического исследования 88
4.2. Оценка влияния направления жевательной нагрузки у больных с дефектами зубных рядов верхней и нижней челюстей 105
Обсуждение результатов исследования и заключение 135
Выводы 145
Практические рекомендации 146
Список литературы 147
- Влияние жевательных нагрузок на ткани опорных зон протезных конструкций и методы его оценки
- Основы численного анализа методом конечных элементов
- Характеристика нагрузок при протезировании верхней челюсги с применением внутрикостных имплантатов
- Оценка влияния направления жевательной нагрузки у больных с дефектами зубных рядов верхней и нижней челюстей
Введение к работе
Актуальность исследования
Эффективность ортопедического лечения дефектов зубных рядов и долговременное функционирование внутрикостных имплантатов во многом определяются условиями интеграции имплантата. Это зависит не только от разнообразия дефектов, их сочетаний, но и от особенностей прикуса, состояния пародонта оставшихся зубов, от возраста больного и различных сопутствующих заболеваний как местного, так и общего характера. Даже при двух одинаковых дефектах у различных больных клиническая картина не повторяется. В каждом случае имеются свои особенности, требующие разных подходов к решению ортопедических задач. Поэтому для каждого конкретного пациента необходимо проводить индивидуальное планирование лечения после тщательного изучения совокупности всех признаков (Матвеева А.И., 1993; ОлесоваВ.Н., 1993;BranemarkP.L, 1983;MischC.E., 1998).
В значительной степени результаты лечения связаны с реакцией тканей полости рта на введение имплантата. Реакция тканевого комплекса в зоне имплантации, жевательная эффективность ортопедической конструкции существенно зависят от функционального состояния опорных тканей и характера распределения внешней нагрузки между структурами (Матвеева А.И., Гветадзе Р.Ш., Иванов А.Г., 1997; Суров О.Н., 1998; SkalakR., 1992; Iwata Т., Kawazu Н., 1995; Dahl G., 1997; Brunski J.B., 1998).
В последние годы ряд публикаций посвящен различным аспектам диагностики качества и объема альвеолярной кости в области имплантации, влиянию жевательных нагрузок на репаративные процессы костной ткани (Миргазизов М.З., 1988, 2000; Воробьев В.А., 1997; Lekholm U., 1986; Mich С.Е., 1990).
Большинство исследователей, изучающих костную ткань, отмечает, что, наряду с влиянием множества системных и местных факторов, основными являются биомеханические усилия, регулирующие процессы резорбции и регенерации кости (Skalak R., 1992, Brunski J.B., 1998).
Изучение этих процессов связано с необходимостью получения дополнительной объективной информации об исследуемой протезной конструкции и ее взаимодействии с биологическими тканями зубо-челюстной системы пациента. Для решения проблем биомеханики, возникающих при стоматологическом протезировании, применяют методы математического моделирования, использующие возможности современной вычислительной техники.
В течение последних 15-ти лет в отделении клинической имплантологии ЦНИИС (проф. Матвеева А.И.) совместно с МГТУ им. Баумана (проф. Гаврюшин С.С.) разработан комплекс специализированных программ, позволяющих развивать и совершенствовать подходы к ортопедическому лечению больных с дефектами зубных рядов с использованием имплантатов.
В дентальной имплантологии одним из ключевых условий долговременного функционирования конструкций с опорой на внутрикостные имплантаты является максимальное приближение направления механической нагрузки к длинной оси тела имплантата.
Однако расположение, качество и объем подходящих для имплантации участков кости не всегда позволяют выполнить это условие во время операции. Иногда анатомо-топография диктует необходимость введения имплантата с выраженным углом наклона относительно вертикальной оси жевательной нагрузки. Особенно часто это практикуют для установки имплантатов на верхней челюсти.
Если имплантат наклонен под углом к вертикальной оси жевательноіі нагрузки, сила, действующая на окклюзионную плоскость протезної конструкции, раскладывается на две составляющие. Одна из них действует параллельно оси имплантата, другая - перпендикулярно его оси. Именно эт; перпендикулярная составляющая вызывает напряжение сгибания в имплантате а также сильное напряжение в кости, окружающей имплантат.
Распределение напряжений происходит неравномерно, так как он<
зависит от точки приложения нагрузки. Одной из проблем биомеханики имплантатов является выяснение биологической значимости этого факта и четкое определение ситуаций, когда напряжения в кости превышают безопасный уровень.
В связи с этим, определение оптимальных углов установки и предельных нагрузок на внутрикостные имплантаты в зависимости от области введения позволит обосновать выбор рациональной протезной конструкции с опорой на имплантаты и прогнозировать отдаленные результаты ортопедического лечения больных.
Цель исследования
Повышение эффективности ортопедического лечения больных с дефектами зубных рядов путем оптимизации углов установки и предельных нагрузок на внутрикостные имплантаты.
Задачи исследования
-
Изучить зависимость угла наклона имплантатов от анатомо-топографических особенностей зоны имплантации у больных с дефектами зубных рядов.
-
Исследовать плотность костной ткани в периимплантатной области на верхней и нижней челюстях.
-
Оценить диапазон предельных нагрузок на внутрикостные имплантаты.
-
Оценить параметры, характеризующие напряженно-деформируемое состояние костной ткани в зоне введения внутрикостного имплантата методом численного анализа и разработать методику определения оптимальных углов установки и предельных нагрузок на внутрикостные имплантаты в зависимости от области введения.
-
Дать клинико-биомеханический прогноз исхода имплантации.
Научная новизна
-
Выявлены особенности функционирования внутрикостных имплантатов в зависимости от состояния костной ткани. Показатели плотности кости вокруг тел имплантатов, введенных в разные области альвеолярного отростка нижней челюсти, во всех исследуемых точках не одинаковы и имеют индивидуально выраженные значения.
-
Методом числеішого анализа оценено напряженно-деформируемое состояние костной ткани в зоне введения внутрикостного имплаптата и разработана методика определения оптимальных углов установки и предельных нагрузок на имплантаты.
-
Впервые было выполнено построение пространственной модели верхней челюсти для последующего математического моделирования.
-
Установлена взаимосвязь между параметрами имплантатов и уровнем напряжения в области «имплантат-кость». Показано, что применение методов математического моделирования обеспечивает выбор типоразмера и угла наклона имплаптата при его установке в проблемных зонах верхней челюсти. Обоснованы оптимальные углы установки и предельные нагрузки на имплантат.
-
Рекомендованы подходы к установке имплантатов, учитывающие степень и локализацию атрофических процессов костного ложа и тип протезной конструкции, обеспечивающие оптимальное распределение нагрузки между опорными тканями с учетом анатомо-топографических условий зоны введения имплантатов для нижней и, особенно, для верхней челюстей.
Практическая значимость
Предложена методика оценки влияния направления окклюзиошюй нагрузки на состояние опорных тканей протезной конструкции.
Даны рекомендации по выбору рациональных протезных конструкций с опорой на внутрикостные имплантаты при ортопедическом лечении дефектов зубных рядов.
Обоснована тактика врача при ортопедическом лечении больных с дефектами зубных рядов с использованием различных систем имплантатов.
Предзащитное обсуждение результатов исследования
Предзащитное обсуждение диссертации проведено на совместном заседании отделения клинической имплантологии и отделений ЦНИИС МЗ РФ 28.12.2001 г.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.
Объем и структура диссертации
Влияние жевательных нагрузок на ткани опорных зон протезных конструкций и методы его оценки
В настоящее время в ортопедической стоматологии широко применяются исследования, направленные на восстановление нарушенных функций и оценку качества лечения. Ведутся поиски новых современных средств и методов диагностики, позволяющих не только определить раннюю клиническую патологию в тканях протезного ложа, но и проводить динамический контроль за влиянием на эти ткани различных протезных конструкций, следить за эффективностью ортопедического лечения в отдаленные сроки наблюдения.
Существенным моментом в этиологии и патогенезе ряда стоматологических заболеваний является факт неправильного, нерационального протезирования, часто приводящего к перегрузке тканей опорных зон протеза.
В связи с этим, оценка функционального состояния тканей протезного ложа, особенно костной ткани в области опорных зубов и имплантатов, имеет важное прогностическое значение.
Известно, что качество ортопедического лечения, особенно при использовании различных систем имплантатов, определяется взаимодействием имплантата с окружающим его тканевым комплексом (Гветадзе Р.Ш., Матвеева А.И., 1999).
Kummer B.K.F. в 1972 году одним из первых предложил теорию, согласно которой существует непосредственная связь между нагрузкой и степенью перестройки кости. Если на кость действует давление, превышающее физиологические пределы, то возникающее напряжение приведет к образованию микротрещин кости или к деформации патологически перегруженной зоны и резорбции кости.
Поэтому план лечения должен включать процедуры по уменьшению напряжения, чтобы избежать раннего разрушения кости. Кроме того, существует ряд биомеханических подходов к решению этой проблемы. Необходимо улучшить условия в костной зоне, а также контролировать напряжение около внутрикостных имплантатов. По определению, напряжение - это сила, деленная на площадь, к которой приложена нагрузка (Biaez M.W., Vlisch С.Ь., 1992). Один из способов снизить напряжение - увеличить площадь поверхности. Другой - уменьшить силу. Нагрузку можно уменьшить, если изменить величину силы, длительность ее действия, тип, направление и умножающие ее факторы (Misch С.Е., Judy W.M.K., 1987).
Напряжение - величина, непосредственно связанная с жевательной силой. Поэтому при разработке соответствуюшего плана лечения следует оценить величину предполагаемой нагрузки. Некоторые факторы, выявленные при обследовании зубов, могут оказаться источником дополнительной нагрузки на оперные имплантаты, что влияет на состояние зоны контакта кости с имплантатом и на устойчивость протеза. На напряжение, главным образом, воздействуют следующие факторы: нарушение функционирования, положение опоры протеза в убной дуге, жевательная динамика, направление нагрузки, положение убов - антагонистов, соотношение «коронка-имплантат».
Происхождение сил, действующих на убы в естественных условиях, описано Picton DC , John R.B., Wills D.J. et al. (1971). Самая большая нагрузка на убы и, следовательно, на имплантагы во шикает при жевании. Эти силы направлены в основном перпендикулярно окклюзионной поверхности протеза и действуют только в краткие периоды в течение дня.
Раннее разрушение кости происходит по направлению контуров напряжения. Уменьшение его способствует улучшению состояния имплантата и увеличению срока его службы. Направление силы - это один из определяющих факторов при планировании лечения.
Окклюзия во многом определяет направление нагрузки. Форма окклюзионной поверхности протеза прямо влияет на величину составляющих сил, действующих на систему имплантатов. Под воздействием окклюзионных нагрузок может возникнуть деформация в протезе, имплантате и в окружающих тканях. Степень сравнительной упругости компонентов всей имплантатной системы в большой степени определяет характер ее ответа на ударные нагрузки. Чем они сильнее, тем вероятнее риск потери имплантата, мостовидного протеза ипи перелома кости.
Подход к решению проблем окклюзии отражен в ряде работ отечественных и зарубежных авторов (Шварц А.Д., 1994, 2000; Хватова В.А., 1996; Сухарев М.Ф., Нечкина М.А., Григонис А.А., 1999; Reitz J.V., 1995; Iwata T.,KawazuH., 1995).
Жестко фиксированные имплантать. подвержены более высоким ударным нагрузкам на интерфейсе при окклюзии, чем естественные зубы, окруженные периодонтальными связками. Протезы, опирающиеся на мягкие ткани, вызывают меньшую ударную силу, так как ткани десны более эластичны. Перелом окклюзионных поверхностей - это серьезное осложнение для протезов, фиксированных на имплантатах и на естественных зубах. Частота переломов окклюзионного материала при имплантации выше и составляет до 30%.
Для снижения этих нагрузок на имплантат было разработано несколько методов. Skalak R (1985) предложил применять акриловые зубы. При этом несъемные протезы, опираясь на оссеоинтегрированные имплантаты, частично смягчают высокие ударные нагрузки, предохраняя от повреждения костную ткань вокруг имплантата
Jemt Т., Lekholm U., Adell R. (1989) показали, что эластичный материал, отличаясь от материала коронки или слоя между супраконструкцией и телом имплантата, ведет к уменьшению динамических сил на имплантат и окружающую кость.
Tetsch P. ct al. (1980, 1984) исследовали распределение давления на имплантат при боковой окклюзиоьной нагрузке. Авторы отметили концентрацию напряжения в кортикальной кости и пришли к выводу: кортикальная кость выдерживает окклюзионную нагрузку и напряжение намного лучше губчатой; в кортикальной кости самое высокое давление распределяется ближе к шейке имплантата. И, наконец, деструкции кортикальной кости вокруг шейки имплантата можно избежать, уделяя большое внимание конструкции имплантата и последующему уходу за ним.
Анализ литературы по вопросам протезирования с использованием различных систем имплантатов показывает, какое существенное влияние оказывает состояние костной ткани на срок пользования зубными протезами.
Изучение биомеханического ответа костной ткани на имплантацию проводится по нескольким направлениям: исследуются взаимосвязи структуры и механических свойств; оцениваются процессы роста, развития и перестройки; анализируются процессы деформации и разрушения при различных напряженных состояниях кости.
Макро- и микроскопическое исследования костной ткани альвеолярного отростка и гела нижней челюсти в норме выявили взаимосвязь строения этих учасіков челюсти с дифференцированной деятельностью функционально-ориентированных групп зубов. Именно характер и направление действующих сил объясняет топографию компактного слоя в вестибулярных и язычных стенках альвеол (Adell R., 1985).
Основы численного анализа методом конечных элементов
Методы протезирования зубов с применением внутрикостных имплантатов тесно связаны с реакцией костной ткани на имплантацию. Существенное влияние на длительность функционирования имплантата оказывает состояние костной ткани, ее регенерация в зоне имплантации при нормализации активных процессов костеобразования.
В связи с этим, применение компьютеризированного радиовизиографа «Visualix» (фирмы «GENDEX») необходимо для проведения сравнительного анализа напряжений в тканях зоны введения внутрикостных имплантатов. Напряжение вызвано влиянием их на костную ткань альвеолярных отростксч верхней и нижней челюстей.
Радиовизиограф применен согласно методике, разработанной в отделении клинической имплантологии ЦНИИС (свидетельство N» 70990000097 от 27.07.99 г.).
Радиовизиография снижает дозы облучения пациента, лечащего врача, исключает контакт с химическими реактивами и выдает изображение в режиме реального времени. По сути, эта беспленочная компьютерная технология получения рентгеновского изображения - значительный вклад в современную имплантологию.
Вместо традиционной рентгеновской пленки приемником изображения в радиови иографе служит миниатюрный датчик («PVGHDS») в виде пластины толщиною 6-7 мм с рабочей площадью 20 х 30 мм. Изображение на экране монитора (500 элементов на I мм") не уступает его воспроизведению на рентгеновской пленке. Применение этого датчика в соединении с цифровой компьютерной обработкой сигнала дает ряд преимуществ:
1.Исчезла необходимость в рентгеновской пленке и в химикатах для ее окончательной обработки.
2. Представилась возможность получения моментального изображения на мониторе компьютера, а также повторного снимка без затраты времени на проявление пленки и ее сушку.
3. У врача-стоматолога появилась реальная возможность вести картотеку по всем пациентам, сохраняя в базе данных снимки. А при наличии локальной сети компьютеров клиницист с любого рабочего места может извлечь нужную ему информацию.
4. Благодаря компьютерной обработке изображения, врач-стоматолог еще в присутствии пациента получает необходимую информацию о состоянии его зубов, изучает снимок, планирует лечение и прогнозирует результаты. Врач-стоматолог с помощью цветового насыщения снимка выделяет ткани одинаковой плотности, регулирует яркость, контрастность, формат снимка, с точностью до 0,1 мм измеряет расстояние, в том числе и по кривой линии.
5 К) снимков на радиовизиографе приравниваются по дозе облучения к одном\ снимку на рентгеновской пленке. За счет высокой чувствительности датчика на 90% снижено время воздействия рентгеновских лучей на пациента и окружающих.
6. Стало легче прогнозировать конечный результат лечения. С помощью компьютера врач-стоматолог извлекает из базы данных изображения ранее сделанных операций, аналогичных по своей сути.
Наряду с преимуществами радиовизиографмческая методика не лишена существенных недостатков:
1. Невозможность воспроизвести количественные показатели денситометрии костных тканей при съемке в различных условиях одной и той же зоны обследования (отличия в 1,5-2,5 раза).
2. Невоспроизводимость, а отсюда сомнительная достоверность информации количественного характера не позволяет объективно судить о состоянии пациента, проследить за реабилитацией его после имплантации.
3. Фирменная программа продукта радиовизиографа по гистограммному анализу, цветовому насыщению снимка и денситометрии выдает результаты либо визуально, либо в цифровом виде только качественного характера.
4. Недостатки радиовизиографа осложняют повседневную работу клинициста, препятствуя качественному и объективному планированию зубной имплантации. Врач-стоматолог не в состоянии и своевременно выявить послеоперационные осложнения. Затруднены необходимая корректирующая терапия и мониторинг состояния костных структур вокруг искусственной опоры.
5. Вне досягаемости этого метода остаются негативные воздействия микрофлоры полости рта на систему «имплантат - косгь». Устранить указанные выше недостатки и просчеты помогла разработанная методика объективной, количественной, воспроизводимой денситометрической радиовизиографии, базирующейся на использовании клина (шлифованной кости с одноуровневой или плавно изменяющейся плотностью).
В настоящем разделе изложены основные соотношения, необходимые для понимания существа конечно-элементного анализа. Более подробное изложение рассматриваемых вопросов выходит за рамки настоящего исследования и излагается в специальных учебных пособиях и монографиях (Лурье А.И., 1970; Работнов Ю.А., 1979; Феодосьев В.И., 1979; Зенкевич О., 1975} При математическом моделировании костная ткань рассматривается как трехмерная среда - континуум, наделенный определенными механическими свойствами. В процессе жевания костная ткань подвергается воздействию внешних сил, которые передаются через естественные зубы, внутрикостные имплантаты и другие элементы супраструктуры. При этом костная ткань деформируется и в ней возникают внутренние напряжения.
Для описания напряженно-деформируемого состояния костной ткани используются классические соотношения теории упругости (Лурье А.И., 1970). Согласно этим положениям, среда представляется как совокупность материальных точек, каждая из которых занимает определенное место в пространстве, задаваемое начальными координатами (х, у, z) в декартовой системе координат.
Характеристика нагрузок при протезировании верхней челюсги с применением внутрикостных имплантатов
В настоящем разделе изложены основные соотношения, необходимые для понимания существа конечно-элементного анализа. Более подробное изложение рассматриваемых вопросов выходит за рамки настоящего исследования и излагается в специальных учебных пособиях и монографиях (Лурье А.И., 1970; Работнов Ю.А., 1979; Феодосьев В.И., 1979; Зенкевич О., 1975} При математическом моделировании костная ткань рассматривается как трехмерная среда - континуум, наделенный определенными механическими свойствами. В процессе жевания костная ткань подвергается воздействию внешних сил, которые передаются через естественные зубы, внутрикостные имплантаты и другие элементы супраструктуры. При этом костная ткань деформируется и в ней возникают внутренние напряжения.
Для описания напряженно-деформируемого состояния костной ткани используются классические соотношения теории упругости (Лурье А.И., 1970). Согласно этим положениям, среда представляется как совокупность материальных точек, каждая из которых занимает определенное место в пространстве, задаваемое начальными координатами (х, у, z) в декартовой системе координат.
При деформировании твердого тела, под действием внешней нагрузки каждая материальная точка смещается в некоторое новое положение, характеризуемое координатами (х\ у , z% Полное перемещение точки описывается вектором перемещений Ju} ={u,v,w}\ компоненты которого - и, V, w определяются как разность соответствующей координаты до и после приложения нагрузки:
Перемещения всей совокупности материальных точек приводят к изменению геометрической формы гела в целом. Мерой изменения формы в малой окрестности рассматриваемой точки являются продольные єх, „ ь: и сдвиговые деформации уп„ у,:, у:х В случае малых деформаций, они связаны с перемещениями зависимостями Коши. В матрично-векторном следующим образом: {e}=[R]{u} виде соотношения Коши записываются (2.3) Согласно (2.3), вектор деформаций {є} = {єх, Єу, є: ,yxv, yv:, y:v} выражается через вектор перемещений {и} с помощью матрицы дифференциальных операторов — [R] - размером (6x3) следующего вида: Отметим, что три перемещения однозначно определяют шесть деформаций, что говорит о необходимости существования трех дополнительных соотношений, известных как уравнения Кодацци-Гаусса. Напряженное состояние в точке тела записывается с помощью 6 независимых компонентов тензора напряженного состояния, которые удобно представить в форме \&\ = { тх, сгу, ст., rxv, rv-, т:х} В соответствии с законом Гука для изотропного материала, связь между компонентами векторов напряжений и деформаций устанавливается следующими соотношениями: о. 1-у" Здесь Е - модуль упругости материала, /и - коэффициент Пуассона. В матрично-векторном виде соотношения (2.5) можно записать следующим образом: Условия равновесия элементарного параллелепипеда, вырезанного в окрестности рассматриваемой точки, могут быть записаны в виде: (2.8) здесь b = \bx, bv, b:} - вектор внешних сил, распределенных по объему тела. Для получения замкнутой системы уравнений соотношения (2.2, 2.5, 2,8) дополняются граничными условиями, заданными на границе тела. Как правило, на части поверхности Stl граничные условия задаются в кинематическом виде: Здесь и - вектор заданных перемещений. На оставшейся части S,, поверхности тела задаются граничные условия в статическом виде: Где {р } - вектор заданных напряжений, [С] - матрица направляющих косинусов нормали в текущей точке на поверхности тела. Полученная система уравнений допускает аналитическое решение только для ограниченного числа частных случаев и в настоящее время, как правило, исследуется с помощью ЭВМ одним из численных методов, например методом конечных элементов (МКЭ). В основу МКЭ положена идея исследования поведения конструкции посредством анализа поведеним отдельных ее частей, называемых конечными элементами. В настоящее время известно несколько вариантов МКЭ, в данной работе мы следовали его классическому варианту в форме метода перемещений.
Оценка влияния направления жевательной нагрузки у больных с дефектами зубных рядов верхней и нижней челюстей
Клиническую картину концевых дефектов зубных рядов характеризуют определенные симптомы, к которым относят: дистрофию пародонта опорных тканей зубов, их патологическую подвижность, вследствие действия травматической окклюзии, снижение межальвеолярной высоты и как результат - нарушение функции жевательных мышц и суставов.
Нарушение непрерывности зубной дуги создает условия, которые влияют на порядок распределения жевательного давления и приводят к действию неадекватной нагрузки на зубы, ограничивающие дефект. Известно, что жевательное давление в норме стимулирует остеогенные процессы в пародонте. В условиях же, превышающих физиологические нормы, жевательное давление превращается в силу, разрушающую опорные ткани жевательного аппарата.
Вследствие этого, зуб попадает в сложные условия, так как жевательная нафузка, действующая под углом, опрокидывает зуб в сторону дефекта. Любой наклон зуба сопровождается повышением функционального напряжения, связанного с неадекватным направлением действующих сил.
При частичной потери зубов могут быть использованы различные съемные конструкции. Вид конструкции зависит от величины дефекта, его топографии, прикуса, состояния пародонта сохранившихся зубов и т.д.
Ортопедическое лечение больных с дефектами зубных рядов с применением имплантатов требует учета не только этих условий, но еще и целого ряда особенностей, связанных с передачей жевательного давления на опорные элементы протеза.
Преимуществом протезирования с использованием внутрикостных имплантатов является возможность запланированного восстановления зубного ряда определенным видом протеза и прогнозируемость результатов лечения.
Одним из условий успешного лечения с использованием метода имплантации является стабильное состояние костной ткани вокруг имплантата. Зона соединения имплантата и кости может сохраниться на долгий срок только в результате динамического конструктивного и реконструктивного процессов, т.е. способности тканей к адаптации. В свою очередь эти процессы позволяют костной ткани противостоять неизбежным погрешностям лечения, пока идет формирование биологической зоны соединения, способной выдерживать жевательные нагрузки в течение длительного периода времени. На динамику реакции кости на механическое давление существенное влияние оказывают как свойства вещества кости и его структур, так и направление окклюзионной нагрузки, значительно изменяющей величину силы, действующей на имплантаї
Анализ литературы показал, что все виды напряжения отмечены в костной ткани в области шейки имплантата. При нагрузке, действующей на имплантат под углом, силы сжатия и растяжения гораздо больше, чем при вертикальной нагрузке. Поскольку ранняя потеря костного гребня наблюдается соответственно контурам напряжения вокруг имплантата, методы его снижения являются способами улучшения состояния костной ткани вокруг имплантата. В связи с этим при планировании лечения, хирургической подготовке тканей, выборе ме:ода протезирования, необходимо обязательно учитывать направление жевательных сил как один из критических факторов функционирования супраконструкции.
Объектом исследования явились пациенты первой и второй групп с двусторонними, односторонними концевыми и включенными дефектами зубного ряда. При обследовании полости рта пациентов учитывалось функциональное состояние опорных зубов, степень их подвижности, протяженность дефектов, состояние тканевого комплекса в области внутрикостных имплантатов.
Всем пациентам (45 человек) были изготовлены диагностические модели, на которых проводилось планирование вида протезов.
Нужно учитывать, что умножение количества опорных точек увеличивает площадь опоры протеза и снижает нагрузку на имплантаты.
При определении количества имплантатов в качестве опоры для протезной конструкции на нижней челюсти учитывали результаты исследований, полученные Матвеевой А.И. (1993).
Выбор системы внутрикостных имплантатов, их параметры и вид протеза были основаны на резульїаіах обследования зоны имплантации (особенностях анатомо-топографии, окклюзионных взаимоотношений, состояния плотности костчой ткани, состояния пародонта зубов, расположенных около дефекта, данных изучения диагностических моделей, состояния гигиены полости рта и т.д.).
В нашем исследовании протезирование двусторонних и односторонних концевых, а также включенных дефектов верхней и нижней челюстей проездили несъемными и условно-съемными конструкциями.
Известно, что мостовидные протезы представляют собой сложные конструкции, опорные элементы которых испытывают во время жевания большое давление. Характер ответной реакции тканевого комплекса зависит от величины, направления и продолжительности функциональной нагрузки.
Анализ данных, полученных при клинмко-рентгенологическом обследовании, показал, что у 2-х пациентов первой группы опорами условно-съемных протезов служили имплантаты и естественные зубы с интактным пародонтом и отсутствием патологической подвижности.
Поскольку естественные зубы и имплантаты в мостовидном протезе объединили в одну стабилизирующую систему, большое значение имеет распределение жевательного давления, возникающего при функционировании всей системы
Учитывая анатомические особенности и морфофункциональное состояние костной ткани верхней челюсти, при планировании и выборе протезных конструкций использовали замковые крепления.
Применение лабильного соединения позволяет компенсировать жевательное давление как на пародонт зубов, так и на опорные зоны внутрикостных имплантатов. Исследование плотности костной ткани вокруг тих имплантатов показало обоснованность применения протезных конструкций с замковыми соединениями. Приводим клинический пример из этой группы пациентов.
