Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Клиническая эффективность искусственных коронок из разныхконструкционных материалов
1.2. Экспериментальные методы изучения качества несъемныхпротезов
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Экспериментальные исследования 58
2.1.1. Методика изучения биосовместимости конструкционныхстоматологических материалов в клеточной культуре фибробластовчеловека
2.1.2. Методика изучения влияния конструкционныхстоматологических материалов на экспрессию генов регуляторныхцитокинов в клеточной культуре фибробластов человека
2.1.3. Тестирование биосовместимости конструкционныхстоматологических материалов в клеточной культуре фибробластовчеловека методом электропунктурной диагностики
2.1.4. Методика изучения краевого прилегания искусственныхкоронок из разных материалов к опорным зубам 67
2.2. Клинические исследования 69
2.2.1. Характеристика клинического материала 69
2.2.2. Методы оценки состояния десны и искусственных коронок изразных материалов при опоре на зубы и имплантаты
2.3. Методы статистического анализа
Глава 3. Результаты собственных исследований 75
3.1. Биосовместимость безметалловых и металлокерамическихконструкционных материалов для несъемного протезирования вклеточной культуре фибробластов человека
3.2. Краевое прилегание безметалловых и металлокерамическихкоронок к опорным зубам
3.3. Отдаленные результаты протезирования безметалловыми и металлокерамическими коронками с опорой на зубы и имплантаты ... 85
3.3.2. Результаты дополнительных методов исследования
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 104
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Список литературы 114
- Экспериментальные методы изучения качества несъемныхпротезов
- Методика изучения влияния конструкционныхстоматологических материалов на экспрессию генов регуляторныхцитокинов в клеточной культуре фибробластов человека
- Методы оценки состояния десны и искусственных коронок изразных материалов при опоре на зубы и имплантаты
- Отдаленные результаты протезирования безметалловыми и металлокерамическими коронками с опорой на зубы и имплантаты
Введение к работе
Актуальность исследования. Состояние десны у искусственных коронок, особенно опирающихся на внутрикостные имплантаты, имеют большое значение в отдаленные сроки их функционирования. Воспаление в тканях десны распространяется вглубь пародонта или периимплантатных тканей, вызывая их деструкцию и расшатывание зуба (имплантата) (Грудянов А.И., 2004, 2012; Дмитриева Л.А., Максимовский Ю.М., 2009; Жусев А.И. 2012; Загорский В.А., Робустова Т.Г., 2011; Иванов С.Ю. с соавт., 2004; Кузьмина Э.М., 2003, 2012; Кулаков А.А., Лосев Ф.Ф., Гветадзе Р.Ш., 2006; Мушеев И.У., Олесова В.Н., Фрамович О.З., 2008; Орехова Л.Ю., 2004; Улитовский С.Б., 2008, 2009; Baser D. et all, 2010; Renouard F., Rangert B., 2004). Рецессия десны резко снижает эстетику протезирования, обнажая край коронки или имплантат.
Активное внедрение новых технологий и конструкционных материалов для изготовления несъемных протезов обуславливает необходимость целенаправленных сравнительных исследований CAD/CAM-фрезерованных и литых каркасов металлокерамических протезов, а также керамических коронок, изготовленных методом прессования, и на каркасах из оксида циркония (Антоник М.М., 2012; Доменюк Д.А., 2011; Ибрагимов Т.И. с соавт., 2008; Лебеденко И.Ю. с соавт., 2009; Муравьева Н.С., 2010; Олесова В.Н., Рогатнев В.П. с соавт., 2008; Разумная З.В., 2012; Яковлев Д.Н., 2010; Baltzer A., Kaufman-Jinoian V., 2009; Kurbad A, Reichel K., 2005).
Однако, таких исследований недостаточно, они включают небольшой клинический опыт в части эффективности керамических коронок, особенно на имплантатах; сведения о биосовместимости, прецизионности металлокерамических и безметалловых керамических коронок разрознены. Необходимость таких исследований обусловлена также нарастанием токсико-аллергических реакций тканей полости рта на распространенные конструкционные материалы несъемных протезов (Дубова Л.В., 2010; Исакова Т.Г., 2007; Кочконян Т.С., 2010; Лебеденко И.Ю., Арутюнов С.Д., Манин О.И., 2012; Минаев С.С., 2008; Савашинская Н.С., 2012).
Задачи исследования:
-
В клеточной культуре фибробластов эмбриона человека (ФЭЧ) сопоставить биосовместимость и влияние на ростовую активность клеток образцов металлокерамики с фрезерованными и литыми каркасами из хромкобальта, прессованной керамики и на оксидциркониевом каркасе.
-
В клеточной культуре ФЭЧ изучить влияние современных материалов для несъемного протезирования на экспрессию генов регуляторных цитокинов.
-
Изучить в эксперименте краевое прилегание металлокерамических коронок с фрезерованными и литыми хромкобальтовыми каркасами, безметалловых коронок из прессованной керамики и на оксидциркониевых каркасах.
-
Проследить в динамике состояние несъемных протезов и окружающей десны у опорных зубов и имплантатов при наличии металлокерамических коронок с фрезерованными и литыми каркасами из хромкобальтового сплава и безметалловых коронок из прессованной керамики и с оксидциркониевыми каркасами.
-
Проанализировать показатели микроциркуляции в десне, содержание десневой жидкости и пародонтопатогенов в зубодесневом пространстве вокруг искусственных коронок разных конструкций.
-
Выявить степень влияния исходного состояния пародонта и соблюдения гигиены на качественные показатели несъемного протезирования и десны опорных зубов.
Новизна исследования. Впервые в экспериментальных условиях сопоставлены биосовместимость и влияние на ростовую активность фибробластов человека (ФЭЧ) образцов керамики на оксидциркониевых каркасах, прессованной керамики и металлокерамики на фрезерованных и литых каркасах из хромкобальта.
Впервые в культуре клеток фибробластов изучено влияние конструкционных стоматологических материалов на экспрессию генов регуляторных цитокинов.
Методом биорезонанса сопоставлена биосовместимость металлокерамических и безметалловых коронок в клеточной культуре ФЭЧ.
Впервые на идентичной лабораторной модели измерены показатели краевой адаптации металлокерамических (на фрезерованных и литых каркасах) и безметалловых коронок (прессованных и на оксидциркониевом каркасе).
Впервые в динамике за 3 года проведено сравнение качества несъемных протезов и состояние десны у опорных зубов и имплантатов при использовании керамических коронок на оксидциркониевых каркасах, из прессованной керамики в сопоставлении с металлокерамикой на фрезерованных и литых хромкобальтовых каркасах. Сопоставлены индексные показатели состояния пародонта, количества десневой жидкости, микроциркуляции, содержания пародонтопатогенов в десневой борозде, качество искусственных коронок из разных материалов в зависимости от исходного состояния пародонта и соблюдения сроков профессиональной гигиены.
Практическая значимость исследования. Показана биосовместимость современных конструкционных материалов для несъемного протезирования в клеточной культуре фибробластов человека. При дифференцированном анализе степени влияния конструкционных материалов на пролиферацию и ростовую активность фибробластов выявлены преимущества керамических коронок – на оксидциркониевых каркасах и прессованных, а также металлокерамических на фрезерованных каркасах.
Установлены преимущества технологии прессования керамики и фрезерования оксидциркониевых и хромкобальтовых каркасов перед литьем металлических каркасов по прецизионности краевого прилегания.
Представлены клинико-функциональные данные о состоянии искусственных коронок и десны вокруг зубов и имплантатов: выявлено наибольшее число осложнений при использовании металлокерамических коронок на литых хромкобальтовых каркасах, установлены ограничения для применения прессованной керамики. Показана степень влияния срока эксплуатации коронок, исходного состояния пародонта и гигиены на эффективность искусственных коронок.
Выявлены лучшие показатели состояния десны и искусственных коронок при использовании в качестве опоры имплантатов в сравнении с зубами.
Положения, выносимые на защиту:
-
Современные конструкционные материалы для несъемного протезирования в клеточной культуре фибробластов человека (ФЭЧ) проявляют разную степень биосовместимости и влияния на ростовую активность клеток; она более выражена у керамики на циркониевых или фрезерованных хромкобальтовых каркасах и менее – у керамики на литых хромкобальтовых каркасах и у прессованной керамики.
-
Металлокерамика на хромкобальтовых каркасах (литых и фрезерованных), прессованная керамика и на оксидциркониевых каркасах не влияют на синтез регуляторных цитокинов, однако оксидцирконий активирует транскрипцию медиатора воспаления ИЛ-8.
-
По данным метода биорезонанса биосовместимость в клеточной культуре ФЭЧ металлокерамики выше в сравнении с безметалловой керамикой.
-
При соблюдении технологии изготовления краевое прилегание прессованных керамических коронок и на оксидциркониевых каркасах, металлокерамических коронок на фрезерованных хромкобальтовых каркасах существенно лучше в сравнении с металлокерамикой на литых каркасах.
-
По данным клинико-функционального обследования в отдаленные сроки эксплуатации металлокерамические коронки на литых хромкобальтовых каркасах уступают по качеству и состоянию десны безметалловым керамическим коронкам и металлокерамике на фрезерованных каркасах при опоре как на зубы, так и имплантаты.
-
Прессованная керамика, несмотря на лучшие клинические показатели краевого прилегания и состояния десны, уступает керамическим коронкам на фрезерованных каркасах из оксидциркония и хромкобальта по прочности и частоте замены.
-
Клиническая эффективность искусственных коронок зависит в большей степени от прочности, краевого прилегания к опорному зубу (имплантату), состояния пародонта и гигиены, чем от степени биосовместимости современных конструкционных материалов.
Апробация работы. Результаты исследования доложены на VIII научно-практической конференции с международным участием «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2011), Международной научно-практической конференции Академии медико-технических наук РФ (Москва, 2011), VIII Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Здоровый образ жизни с раннего возраста. Новые подходы к диагностике, профилактике и лечению кариеса зубов» (Москва, 2011), XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012), V Украинском международном конгрессе «Стоматологическая имплантация. Остеоинтеграция» (Киев, 2012), III научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 2012), VIII Научно-практической конференции с международным участием «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний. Эндодонтия и реставрация» (Санкт-Петербург, 2012), а также на заседании кафедры клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России (2013).
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы Клинического центра стоматологии ФМБА России (Москва), Северо-Кавказского медицинского учебно-методического центра (Ставрополь); в учебный процесс на кафедре ортопедической стоматологии НОЧУ ДПО «Медицинский стоматологический институт» (Москва), кафедре клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России (Москва).
По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 5 в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 142 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 20 рисунками и 16 таблицами. Указатель литературы включает 257 источников, из которых 193 отечественных и 64 зарубежных.
Экспериментальные методы изучения качества несъемныхпротезов
Чекунков О.В. изучил технологии ортопедического лечения дефектов зубов и зубных рядов и их материально-техническое обеспечение в стоматологических клиниках разных регионов путем опроса 436 врачей-стоматологов-ортопедов [186]. По его данным, в целом врачи-стоматологи-ортопеды достаточно хорошо информированы о существующих методах и технологиях ортопедического лечения дефектов зубов и зубных рядов. В то же время только у 31,9% респондентов прием организован в «четыре руки», врачи недостаточно осведомлены о двухэтапной «изолирующей» (44,6%) и одноэтапной методике одномоментного оттиска (63,4%), только каждый четвертый может заполнить одонтопародонтограмму, а лишь каждый второй знаком с применением различных видов параллелометров, а каждый третий не умеет пользоваться артикулятором. При ортопедическом лечении несъемными конструкциями более современные технологии применяются в ГСП, АО и ЧП и частота их применения выше у специалистов со стажем работы 11-20 и 21-30 лет. Редко изготавливаются безметалловые конструкции (от 33,7%) Artglass до 4,6%) Сегес 1 и 2,3% Сегес 3). На качественные параметры работы врачей-стоматологов оказывают влияние условия их труда. Врачи не всегда проводят лечение по известным им технологиям из-за недостаточного оснащения их рабочего места и лечебного процесса оборудованием, материалами и инструментарием. Опрос показал, что непосредственно рабочие места врачей довольно часто укомплектованы недостаточно: 2/3 специалистов до сих пор работают на «рукавных» бормашинах, турбинные наконечники имеются только у 88,0% врачей-ортопедов и в основном без фиброоптики, каждый десятый не имеет прямого наконечника. Для применения современных технологий ортопедического лечения в оснащении кабинетов должны быть артикуляторы и паралл е л ометры.
Максюков СЮ. изучил качественные аспекты протезирования, в том числе несъемного, при обращении за повторной ортопедической помощью 621 пациента в Ростовской области [101]. По поводу замены несъемных протезов обращаются 69,6% пациентов при повторном протезировании, 85,5% с сопутствующей соматической патологией, после эксплуатации несъемных протезов преимущественно в течение 6-10 лет (63%). В Ростове-на-Дону и городах Ростовской области основной причиной замены старых протезов являются эстетические нарушения (29,2% и 51,7%), опережающие по частоте технологические причины замены конструкций. Случаи поломки (47,1%) и плохой фиксации (41,8%) протеза, расцементировки (20,9%), перелома опорных зубов (24,8%) преобладают после первичного протезирования больных в сельских районах РО. При повторном протезировании в Ростовской области осложнения предыдущего лечения наблюдаются в 40,4% и чаще развиваются при использовании несъемных конструкций (80,1%), из них - штампованно-паянных - в 52,6% из 80,1%, особенно у пациентов из сельской местности (85,7%). В структуре осложнений несъемного протезирования самым распространенным является наличие зубных отложений на протезе (37,5%), возникновение или рецидив кариеса опорных зубов (16,3%), краевой пародонтит (15,1%), переломы опорных зубов (13,9%). В Ростове-на-Дону встречаемость осложнений имплантационных протезов крайне низкая (11,1%), а в городах РО -несколько чаще (34,8%). При повторном протезировании в Ростовской области недостатки предыдущего лечения встречаются в 28,2% и имеют сходные величины для Ростова-на-Дону, городов и сел РО - 31,5%, 25,9%, 25,5%, соответственно. Частота недостатков первичного протезирования зависит от типа протезов: несъемные - 80% (из них штампованное паянные -61,7%), протезирование на имплантатах - 4,6%. Распространенные недостатки несъемного протезирования - отсутствие гармоничной многоцветности протезов (62,9%), неполноценное моделирование межзубных контактов (39,3%), неполноценное промывное пространство (31,4%) и задержка пищи в межзубных промежутках и под телом протеза (26,4%). При повторном протезировании в Ростовской области дефекты предыдущего лечения наблюдаются в 35,9% и зависят от типа протезов: при несъемном протезировании - в 73,5%. Причины дефектов при несъемном протезировании - неудовлетворительная подготовка полости рта перед протезированием (34,4%), применение мостовидных зубных протезов большой протяженности без учета состояния опорных зубов и силовых взаимоотношений между зубными рядами (20,2%), необоснованная постановка несъемных зубных протезов ввиду настоятельной просьбы больного (25,1%).
Зотов П.П. по результатам ретроспективной оценки качества протезирования на репрезентативном фактическом материале (193 человек) демонстрирует, что качественная коронка регистрировалась - в 54,1% наблюдений, штифтовая культевая вкладка, покрытая коронкой - в 49,6% [65]. Обследование пациентов проводили по 127 клиническим признакам, которые были сформированы в виде классификатора. Автор рекомендует собственный методический подход в виде алгоритма оценки несъемного протезирования.
Относительно исследований эффективности металлокерамических протезов следует отметить: подавляющее большинство из них изготовлены на литых металлических каркасах. В исследованиях отражены технологические и конструкционные проблемы металлокерамического протезирования [80,83,149].
Основой исследования Ростовцева В.В. явился контингент из 106 человек с дефектами зубных рядов верхней и нижней челюсти различной этиологии и получивших ортопедическое лечение в виде металлокерамических несъемных протезов [149]. Автор разделил обследованных на группы в зависимости от способа ретракции десны на этапах изготовления протезов. Комплексный анализ качества ретракции десневого края опорных зубов при фиксации готового несъемного протеза в
Методика изучения влияния конструкционныхстоматологических материалов на экспрессию генов регуляторныхцитокинов в клеточной культуре фибробластов человека
Дубова Л.В. экспериментах на 1275 мышах оценивала иммуномодулирующий и цитотоксический эффект отечественных стоматологических сплавов металлов «Нержавеющая сталь» (НС), кобальто-хромовый сплав «Бюгодент», золото-платиновый сплав «Супер-КМ» и палладиевый сплав «Суперпал» [49].
Автор утверждает, что комплексные экспериментальные исследования свидетельствуют об отсутствии иммуноинертных стоматологических сплавов металлов. Реакция на имплантацию образцов стоматологических сплавов металлов: никель-хромовой нержавеющей стали, кобальто-хромового сплава «Бюгодент», палладиевого сплава «Суперпал», золото-платинового сплава «Супер КМ» зависит от длительности иммунизации, так как образование IgG увеличивается через неделю после первичной, вторичной и третичной иммунизации овальбумином экспериментальных животных, а через три недели после третичной иммунизации иммуномодулирующее действие прекращается. На фоне атопической аллергии подкожная имплантация лабораторным животным образцов сплавов «Суперпал» и «Супер КМ» подавляет образование IgG на модельный аллерген - овальбумин, в то время как образцы из нержавеющей стали усиливают его образование.
Микрюков В.В. сопоставил биоинертность хромкобальта и титана в зависимости от технологии изготовления каркаса металлокерамики (литья или фрезерования) [ПО]. Относительная плотность элюата мезенхимальных стволовых клеток в исследовании Микрюкова В.В. через 3 суток присутствия в культуре стоматологических фрезерованных и литых титана и хромкобальта не отличается от контроля; через 7 суток пролиферация МСК на фрезерованном титане достоверно активнее в сравнении с фрезерованным и литым хромкобальтом. Это позволило автору сделать вывод о перспективности метода фрезерования металлических каркасов и преимуществах титана перед хромкобальтом.
Маренкова М.Л. в чистых культурах микроорганизмов сопоставляла биоинертность сплавов металлов на основе никеля, хрома, золота, серебра, керамических масс для металлокерамики и блоков для системы CAD/CAM, а также нержавеющая сталь с напылением нитридом титана [105]. Большинство стоматологических конструкционных материалов не влияют на ферментативную активность чистых культур микроорганизмов, а сами микроорганизмы индифферентны к ним. Нержавеющая сталь с напылением, серебряный припой и сплавы, используемые с нарушением технолонических процессов, усиливают патогенные свойства Streptococcus Piogenes., Neisseria spp., Streptococcus haemolyticus., Staphylococcus saprophiticus., Klebsiella xytoca., Streptococcus aureus., E.coli, Pseudomonas aeruginosa Candida albicans при дисбалансе микробной флоры полости рта.
Савашинская Н.С. в стандартных электрохимических испытаниях экспериментально установила, что в системе «протез из сплава металла -модельный раствор (искусственная ротовая жидкость) - титановый имплантат» возникают гальванические токи, величина и направление которых зависят от вида сплава металла, наличия на нем оксидной пленки и расстояния между конструкционным сплавом и титаном [150]. Нарушение целостности оксидной пленки сплава металла приводит к возникновению разнонаправленных токов и повышению их интенсивности. Увеличение расстояния между сплавами металлов от 0,4 до 1,2 см уменьшает напряженность электрического поля в 1,3-1,5 раза, что следует учитывать как меру профилактики гальваноза при принятии конструктивных решении. Зубкова Я.Ю. сопоставляла электрохимические показатели распространенных стоматологических сплавов и установила, что экспозиция в модельном растворе (слюна) стоматологических сплавов приводит к смещению их электродных потенциалов в положительную область (анодная поляризация) при увеличении времени выдержки, что свидетельствует о формировании на поверхности сплавов адсорбционных и фазовых защитных слоев [66]. Наиболее высокую химическую устойчивость в коррозионной среде по величине стационарного потенциала имеет золотоплатиновый стоматологический сплав (+0,303 мВ). Близки значения электропотенциалов у титанового (+0,055 В), никельхромового (+0,053 В) сплавов, а также кобальтохромового сплава с покрытием нитридом титана (+0,073 В). Меньшую химическую устойчивость показали циркониевый (-0,046 В) и кобальтохромовый (+0,016) сплавы. Термическая обработка стоматологических сплавов (за исключением золотосодержащих) при нанесении керамических покрытий значительно повышает защитную антикоррозионную способность термических оксидных пленок; стационарные электродные потенциалы при этом увеличиваются у титанового сплава - в 7 раз, кобальтохромового - в 19 раз, никельхромового - в 7 раз, циркониевого - в 2 раза. При контакте конструкционных стоматологических сплавов с титановыми дентальными имплантатами развивается разная электродвижущая сила контактных пар (реально до 73,1 мВ) и плотность тока менее 0,1 мкА/см2; наименее выражена ЭДС контактной пары при использовании протезов из титана (теоретическая 30 мВ, реальная 1,2 мВ). Время полной репассивации при нарушении поверхности металлокерамических протезов на имплантатах составляет 3 секунды; в этот период времени на обновленной поверхности протезов регистрируется плотность тока до 320 мкА/см2 при использовании кобальт -и никельхромового сплавов, до 250 мкА/см2 - при использовании титанового и циркониевого сплавов; наименьшие токи (10 мкА/см 2) регистрируются на обновленной поверхности золотых протезов. Время полной репассивации
Методы оценки состояния десны и искусственных коронок изразных материалов при опоре на зубы и имплантаты
При оценке окклюзионных контактов их неадекватность (наличие супраконтактов) у всех коронок отмечалось от 4,4% до 4,7%. Нарушение формы коронок не наблюдалось. Металлокерамические коронки на литых каркасах имели худшие показатели по краевому прилеганию (10,0%), состоянию маргинальной десны (7,2%), развитию вторичного кариеса (3,9% ), расцементировкам (6,1% ) и субъективным проявлениям токсико-аллергических явлений (1,7% ) и в итоге по количеству замененных коронок за 3 года (5,6%). Отколы и трещины облицовки отмечались у 6,1% обследованных.
Осложнения при протезировании металлокерамическими коронками на фрезерованных каркасах из хромкобальта по перечисленным критериям встречались реже в среднем на 20,9%). Так, неадекватное краевое прилегание у фрезерованного каркаса наблюдалось в 7,5% случаев, отколы и трещины облицовки - у 3,0%) коронок, воспаление в маргинальной десне - у 6,0% коронок, развитие вторичного кариеса - у 1,5%, расцементировки - у 4,5% коронок, субъективные проявления токсико-аллергических явлений - у 1,5%) пациентов. В итоге количество замененных коронок за 3 года при наличии фрезерованных хромкобальтовых каркасов составляло 3,0%.
Керамические коронки на оксидциркониевых каркасах по всем критериям близки к металлокерамике на фрезерованных каркасах, превышая качество последних по краевому прилеганию (недостаточность у 6,0% коронок), состоянию десны (воспаление у 4,3%) коронок), субъективным ощущениям (отсутствовали) и частоте переделок (3,4%) (р 0,05). Отколы и трещины облицовки у коронок на оксидциркониевых каркасах наблюдались в 3,4%) случаев.
Коронки из прессованной керамики чаще всех имели расколы (7,3% ), изредка изменяли цвет за счет фиксирующего цемента (1,5%) и чаще всех переделывались (7,3%). При этом они характеризовались лучшим по сравнению с другими коронками краевым прилеганием (нарушение у 4,4%), состоянием десны (воспаление у 4,4% ) и реже расцементировались (4,4%)
Частота выявления основных недостатков коронок разных конструкций на зубах и имплантатах (средний коэффициент частоты выявления недостатков, %).
При фиксации коронок разной конструкции на имплантатах сохраняются выявленные при фиксации на зубах закономерности в соотношении осложнений в состоянии коронок и прилежащих мягких тканей.
Сколы коронок встречаются на имплантатах на 5,3% чаще (в среднем по коронкам всех конструкций у 5,2% имплантатов: в группах la, Па, Ilia, IVa соответственно 6,3%), 3,9%), 7,4%, 3,3% ) в основном из-за нарушения окклюзионных контактов (в среднем у 4,7%, в группах 1а, Па, Ilia, IVa - 6,3%), 3,9%, 3,7%, 5,0%).
Субъективные негативные проявления (металлический привкус) у пациентов с имплантатами встречаются чаще на 46,7% (у 2,1% при наличии литых хромкобальтовых каркасов и у 3,9% - при наличии фрезерованных каркасов). По видимому сказывается разнородность электропотенциалов титана и хромкобальта.
В то же время у коронок на имплантатах лучше краевое прилегание (на 38,4%) - у 4,3% ): в группах 1а, Па, Ша, IVa соответственно неудовлетворительное краевое прилегание встречалось у 6,3%, 3,9% , 3,7% , 3,3%о. Хорошему краевому прилеганию способствует применение фабрично изготовленных абатментов.
Ввиду неподвижности имплантатов плотные апроксимальные контакты у коронок сохраняются чаще в сравнении с опорными зубами (на 28,4%, то есть неудовлетворительные контакты у 7,9%): в группах 1а, Па, Ша, IVa у 6,3%, 3,9%, 3,7%, 5,0%.
Соответственно более плотному краевому контакту у коронок на имплантатах лучше на 47,9% состояние окружающей десны в сравнении с зубами: неудовлетворительное состояние в группах 1а - 2,1% , Па - 3,9%, Ша - 3,7%, IVa - 1,7% (в среднем 2,9%).
Стандартизованность формы и поверхности абатментов обуславливает более редкие расцементировки коронок на имплантатах (на 31,5%): в группах 1а, Па, Ша, Iva - 4,2%, 3,9%, 3,7%, 1,7% (в среднем 3,4%).
Клинические примеры состояния металлокерамических и безметалловых коронок и окружающей десны у обследованных пациентов приведены на рисунках 13-17. Рисунок 13. Осложнения в состоянии металлокерамических коронок: рецессия десны и оголение металлического каркаса. л.
er if \ і I Рисунок 14. Осложнения в состоянии металлокерамических коронок: сколы керамической облицовки. Рисунок 15. Осложнения в состоянии металлокерамических коронок: воспаления в маргинальной десне.
Рисунок 16. Нормальное состояние десны вокруг керамических коронок. Рисунок 17. Воспаление в десне вокруг керамических коронок при нарушении гигиены полости рта. На примере металлокерамических коронок на литом каркасе и оксидциркониевых керамических коронок выявлена степень ухудшения состояния коронок и окружающей десны в зависимости от срока эксплуатации, исходного наличия пародонтита и соблюдения индивидуальной и профессиональной гигиены полости рта (Табл. 14).
Степень ухудшения состояния коронок (от уровня контроля через год нагрузки) в течение второго и третьего года составляет для металлокерамики 28,0% и 46,3%; для керамики на оксидциркониевых каркасах - 30,6% и 46,8%), то есть темпы ухудшения всех видов коронок одинаковы. Изменения в зависимости от срока эксплуатации касаются всех показателей параметров коронок.
Очевидно значение исходного пародонтита и соблюдения гигиены, в том числе профессиональной, для состояния искусственных коронок (Табл. 15). Среднее количество осложнений при использовании металлокерамики и исходном наличии пародонтита составляет 6,9%, без пародонтита -существенно (на 49,3%) меньше - 3,5%. Эта же закономерность прослеживается при соблюдении и несоблюдении гигиены полости рта при наличии металлокерамических коронок: соответствующее количество осложнений составляет 3,8% и 6,9%) (разница 44,9%). Влияние пародонтита и гигиены проявляется по всем показателям.
В близкой степени оказывает влияние пародонтит и гигиена полости рта на состояние безметалловых коронок и окружающей десны (Табл. 15). Среднее количество осложнений при использовании безметалловых коронок и исходном наличии пародонтита составляет 5,7%), без пародонтита - 1,4%, то есть на 75,4% меньше. Эта же закономерность прослеживается при соблюдении и несоблюдении гигиены полости рта: соответствующее количество осложнений составляет 1,7% и 5,6% (разница 69,6%).
Как видно, безметалловые коронки более чувствительны к влиянию воспаления в десне и плохой гигиены полости рта. Степень ухудшающего воздействия примерно одинакова со стороны пародонтита и гигиенических нарушений (Рис. 18)
Отдаленные результаты протезирования безметалловыми и металлокерамическими коронками с опорой на зубы и имплантаты
В клеточной культуре фибробластов измерены показатели биорезонанса (по методу Фолля) в присутствии исследуемых материалов; оказалось, что керамические образцы больше отличались от нормативных показателей по сравнению с металлокерамическими: соответственно 22-40 у.ед. и 49-55 у.ед. Метод Фолля довольно широко используется для диагностики непереносимости конструкционных стоматологических материалов [22,23,24,111,250]. Напрашивается необходимость сопоставления реакции на идентичные материалы в культуре клеток фибробластов и в организме человека.
В экспериментах в клеточной культуре получены противоречивые сведения при детальной оценке биосовместимости конструкционных материалов в условиях использования разных методов оценки реакции клеточной культуры. Эта оценка ростовой активности фибробластов, реакции цитокинов, биорезонанса по Фоллю на контакт с разными конструкционными материалами в целом не выходит за пределы стандартных показателей биосовместимости. Однако, при нарушении общесоматического состояния, плохой гигиены полости рта биосовместимость может снизится и проявиться в патологии десны. Такие примеры известны в практике ортопедической стоматологии [51,89,123,158,159,165,198].
Клинические ситуации непереносимости конструкционных материалов чаще проявляются при использовании металлов [6,18,33,40,55,79,114,127, 150,184,199]. Мы разделяем точку зрения ряда авторов, которые в единичных сообщениях представили факт увеличения тока при нарушении поверхности стоматологических сплавов [66,93,108,118,151,201,208]. Мы считаем в связи с этим отсутствие металла в керамических коронках как неоспоримый фактор более высокой биосовместимости последних.
Сопоставление краевого прилегания металлокерамических и безметалловых коронок, как одно из условий здорового состояния десны, показатели у фрезерованных и прессованных каркасов: - литой хромкобальт 47,3±4,0мкм; - фрезерованный хромкобальт 38,3±4,1мкм; - прессованная керамика 28,5±1,6мкм; - оксидциркониевый каркас 36,3±5,1мкм.
Мы подтвердили мнение Авакова Г.С. о необходимости припасовки не только литых, но и фрезерованных каркасов, поскольку для получения указанных размеров требовалась припасовка [3]. Кроме того, наше исследование показывает разнородность результатов исследования по измерению краевого зазора у металлокерамических и керамических коронок, например в исследовании Авакова Г.С. зазор варьировал от 24 до 63 мкм, а в исследовании Габышевой-Хлустиковой СЮ. зазор всегда был не менее 100мкм[28].
Обобщая экспериментальную часть исследования, необходимо признать большую перспективность безметалловых несъемных протезов, а также фрезерованных хромкобальтовых каркасов.
Важнейшей и завершающей частью исследования стало обощение клинического опыта ортопедического отделения КЦС ФМБА России по применению несъемных протезов на зубах и имплантатах из разных материалов.
В качестве критериев оценки выбрана международная система USHPS (Ryge) с добавлением некоторых критериев [142]. Анализ состояния 711 искусственных коронок проведен в группах:
Выявляются лидеры среди исследуемых технологий - фрезерованные каркасы из оксида циркония и хромкобальта, которые могут применяться в любых отделах зубного ряда. Установлена высокая чувствительность прессованной керамики к окклюзионным нарушениям и частые расколы коронок из прессованной керамики, что обуславливает противопоказания к ее использованию у лиц с пародонтитом и плохой гигиеной полости рта, у лиц не соблюдающих диспансерные явки.
Сопоставляя экспериментальные и клинические результаты проведенного исследования необходимо отметить, что на отдаленную эффективность современных искусственных коронок в большей степени влияет на биосовместимость конструкционных материалов (достаточно высокая), а прочность, краевое прилегание к опорному зубу (имплантату), состояние пародонта и гигиена полости рта.
Важнейшим выводом клинической части является качественное преимущество состояния искусственных коронок на имплантатах по сравнению с коронками на естественных зубах (например, средняя выявляемость осложнений за три года при использовании металлокерамических коронок на зубах составляет 5,2%, а на имплантатах при использовании оксидциркониевых каркасов - соответственно 3,6% и 2,4%о). По-видимому это объясняется несколькими факторами: отсутствием исходных пародонтальных явлений в месте установки имплантата, неподвижностью имплантата, большей дисциплинированностью пациентов и ответственностью врачей имплантологов при осуществлении индивидуальной и профессиональной гигиены полости рта и других диспансерных мероприятий. Эти результаты косвенно подтверждают мнение американской школы имплантологов о целесообразности своевременной замены дентальным имплантатом зуба с пораженным пародонтом.
Определена естественная зависимость частоты осложнений от времени, наличия исходного пародонтита и качества личной и профессиональной гигиены. Так, на примере металлокерамических коронок и коронок на оксидциркониевых каркасах установлена идентичная степень ухудшения качественных параметров коронок и десны через 2 и 3 года по сравнению контролем при сроке в 1 год (соответственно на 28-30%) и 46,3-46,8%»).
При исходном наличии пародонтита трехлетние результаты качества коронок и состояние десны ухудшаются на 49,3% у металлокерамики и на 75,4% у оксидциркониевых коронок по сравнению с лицами без пародонтита в начале протезирования.
При несоблюдении гигиены полости рта ухудшение качественных показателей составляет 44,9%) для металлокерамики и 69,4% для оксидциркониевых коронок.
Эти цифры показывают чрезвычайную важность состояния пародонта для эффективности всех искусственных коронок, независимо от конструкции и технологии изготовления, что обуславливает во всех случаях необходимость диспансерного наблюдения после несъемного протезирования. Этот вывод солидаризуется с мнением других исследователей в области ортопедической стоматологии [26,47,73,110,149, 160,166-169].
![Сравнительное исследование влияния на ткани зуба и пародонта пломбировочных материалов для устранения дефектов корня (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4287/203356.png "Сравнительное исследование влияния на ткани зуба и пародонта пломбировочных материалов для устранения дефектов корня (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Бойков Михаил Игоревич")
