Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава I. Обзор литературы 1 CLASS 0
1. Средства для отбеливания зубов, механизм их действия и профилактика осложнений 10
1.1 Методы отбеливания зубов 10
1.2. Механизмы отбеливания зубов 18
1.3. Осложнения после отбеливания зубов 22
1.4 Средства, используемые для устранения повышенной чувствительности зубов 30
Глава CLASS 2. Материалы и методы исследования 3 CLASS 6
2.1. Объекты, объем и условия исследования 36
2.1. Экспериментальная и лабораторная часть 36
2.2. Объекты и методы клинического исследования 45
Глава 3. Влияние отбеливающего препарата «Opalescence Xtra Boost» и минерализующих средств на зубы 50
3.1.1. Основные результаты, полученные в ходе работы. Экспериментальное исследование на собаках 51
3.2. Действие отбеливающего препарата «Opalescence Xtra Boost» и минерализующих препаратов на эмаль зубов пациентов 69
3.3. Действие отбеливающего препарата «Opalescence Xtra Boost» и минерализующего препарата «БВ» на пульпу зубов собак 75
3.4 Результаты клинических исследований пациентов после отбеливания зубов 85
3.4.1. Методика отбеливания зубов 85
3.4.2. Результаты лечения гиперестезии у пациентов после отбеливания зубов офисным методом 87
3. 4.3. Результаты лечения гиперестезии зубов препаратом «БВ» 87
3.4.4. Результаты лечения гиперестезии зубов препаратом «Ремогель»...90
3.4.5. Результаты лечения гиперестезии зубов препаратом «БВ» методом втирания, с последующим назначением геля «Ремогель» в домашних условиях 93
3.4.6. Результаты лечения гиперестезии зубов препаратом «UltraEZ»
методом аппликаций (группа сравнения) 97
CLASS ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 10 CLASS 4
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список литературы 115
- Средства для отбеливания зубов, механизм их действия и профилактика осложнений
- Осложнения после отбеливания зубов
- Экспериментальная и лабораторная часть
- Действие отбеливающего препарата «Opalescence Xtra Boost» и минерализующих препаратов на эмаль зубов пациентов
Введение к работе
За последние годы значительно возросли эстетические требования, предъявляемые пациентами к стоматологическому лечению. Пациенты заинтересованы не только в устранении дефектов и восстановлении утраченных функций зубов, но и в сохранении и улучшении эстетического результата лечения. Новые технологии отбеливания зубов занимают видное место в этом ряду, позволяя относительно быстро добиваться существенного улучшения стоматологической эстетики. Популярность этого лечения растет с каждым днем - в настоящее время более 90% дантистов Северной Америки активно используют различные методы отбеливания зубов.
В исследованиях, посвященных этому вопросу, отмечается, что через 13-
25 месяцев после отбеливания клинически не выявлено побочных явлений,
и что 73% людей, проделавших эту процедуру, могут ожидать лишь
незначительного потемнения зубов. Однако данные о влиянии такого метода
отбеливания на структуру зубов в долгосрочном прогнозе неоднозначны.
Перекисное отбеливание, осуществляемое перекисью карбамида,
исследовалось in vivo на зубах быка и человека с целью изучения изменений, происходящих в эмали, но авторами не было получено однозначных результатов. (К. Ронкин, 2002).
Одним из негативных результатов офисного отбеливания является гиперчувствительность зубов, так как перекись водорода легко проникает через эмаль и дентин и может вызвать легкое раздражение пульпы (А. Рональд, 2002). Имеются сведения о неблагоприятном влиянии высоких концентраций перекисных соединений на органы и ткани полости рта и организм в целом (T.D. Rees, C.F. Orth, 1986; СТ. Hanks et al., 1993).
Выявлено повреждающее действие перекисных соединении на пульпу зуба (N. Vongsavan, В. Matthews, 1991; J.S. Cooper et al., 1992). Подобная диффузия в пульпу может быть причиной гиперестезии, которая довольно часто развивается после отбеливания зубов (Bowles WH, Thompson LR., 1986; G. Christensen, 1991). Усилению диффузии способствует применение
5 перекиси водорода в чистом виде, (W.H. Bowles, Z. Ugwuneri, 1986, 1987). Другим возможным нежелательным побочным эффектом отбеливающих систем является раздражение десны, проявляющееся ощущением жжения и десквамацией эпителия, которые обычно исчезают через 1-3 дня после окончания курса лечения. Однако в ряде работ продемонстрированы необратимые изменения в клетках эпителия под влиянием перекисных соединений (W.H. Bowles, L.R. Thompson, 1986; T.D. Rees, C.F.Orth, 1986).
Многие из имеющихся на рынке отбеливающих систем характеризуются низким значением рН для стабилизации перекисных соединений, что таюке может быть фактором, оказывающим повреждающее действие на эмаль, дентин, пульпу зубов и на некоторые пломбировочные материалы. В связи с этим особого внимания заслуживают как вопросы, касающиеся повреждающего действия отбеливающих средств на твердые ткани зубов при их курсовом использовании, так и разработка методов устранения нежелательных последствий этой процедуры. Разработка этих вопросов актуальна для современного уровня развития стоматологии. В настоящее время нет эффективных методов и средств для устранения повреждений твердых тканей зубов при отбеливании, что послужило основанием для формулирования цели и задач нашего исследования.
Целью настоящей работы является экспериментальное исследование и клиническое применение минерализующих средств для устранения осложнений, вызванных действием на зубы отбеливающего препарата.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
Оценить степень повреждающего влияния современного отбеливающего препарата «Opalescence Xtra Boost» на структуру поверхности эмали зубов в эксперименте.
Исследовать в эксперименте эффективность применения минерализующего средства «БВ» для устранения дефектов эмали зубов, вызванных применением отбеливающих препаратов.
Исследовать в эксперименте минерализующий гель «Ремогель» для устранения дефектов эмали зубов, вызванных применением отбеливающих препаратов.
Экспериментально оценить в динамике влияние отбеливающего препарата «Opalescence Xtra Boost» на пульпу зубов.
Оценить защитное действие минерализующего средства «БВ» на пульпу зубов после отбеливания в эксперименте.
Апробировать в клинике минерализующие средства «БВ» и «Ремогель» для устранения осложнений со стороны твердых тканей и пульпы зуба после воздействия отбеливающего препарата «Opalescence Xtra Boost».
Научная новизна
В эксперименте на собаках впервые изучено влияние отбеливающего препарата «Opalescence Xtra Boost» (фирма Ultradent США) с последующим применением минерализующих средств «БВ» и «Ремогель» на эмаль и пульпу зубов. Исследования проводились с помощью электронного сканирующего микроскопа. В результате отбеливания зубов обнаружены изменения на поверхности эмали, выражающиеся в удалении пелликулы и обнажении эмалевых призм. Использование минерализующих средств «БВ» и «Ремогель» приводит к образованию на поверхности эмали зубов кристаллического вещества (брушита) близкого по химическому составу к неорганической составляющей твердых тканей зубов. Использование минерализующих средств в эксперименте приводит к частичному устранению дефектов, вызванных отбеливающим препаратом «Opalescence Xtra Boost», и запечатыванию обнаженных эмалевых призм зубов минеральным осадком. Изменения, возникающие в пульпе зубов после воздействия отбеливающего средства, с последующей минерализацией препаратом «БВ», обратимы и заключаются в развитии очаговой гиперемии и появлении умеренного количества клеток воспалительного инфильтрата. Практическое значение
7 На основании данных экспериментального исследования обоснована целесообразность использования в клинике минерализующих средств для снижения негативного воздействия отбеливающих препаратов на твердые ткани зуба и пульпу. Предложена методика минерализации твердых тканей средствами «БВ» и «Ремогель» после воздействия отбеливающих материалов на твердые ткани зуба. Получены новые данные о снижении повышенной чувствительности зубов, возникающей после отбеливания путем применения минерализующих средств «БВ» и «Ремогель» в комплексе лечебно-профилактических мероприятий. Клинически обоснована высокая эффективность применения минерализующих средств «БВ» и «Ремогель», позволяющих снизить гиперчувствительность дентина и пульпы зубов и снижающих повреждающее действие отбеливающих препаратов. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
В результате отбеливания зуба препаратом «Opalescence Xtra Boost» с последующей обработкой минерализующим раствором «БВ» поверхность зуба покрывается отложениями слоя* минерального осадка, образующего слой, состоящего из кристаллоподобных структур различной формы и размеров. Минеральное вещество на поверхности эмали сохраняется не более 15-30 суток. Применение геля «Ремогель» в качестве минерализующего средства приводит к формированию слоя минерального осадка, состоящего из мелких сливающихся между собой гранул диаметром 0,1-0,2 мкм. Отложения нередко имеют пластинчатую форму. Образованный минеральный осадок постепенно исчезает, что не сопровождается обнажением эмалевых призм, а поверхность зуба покрывается пелликулой.
Применение отбеливающего средства «Opalescence Xtra Boost» вызывает в пульпе экспериментальных животных обратимые изменения: умеренную базофилию основного вещества, расширение интерглобулярных промежутков, некоторую пикнотичность ядер одонтобластов, слабо выраженный' воспалительный инфильтрат, гиперемию кровеносных сосудов и явления раздражения нервных волокон.
8 3. Использование минерализующего средства непосредственно после отбеливания вестибулярной поверхности зубов в эксперименте приводит к ослаблению реакции пульпы и сохранению структуры слоя одонтобластов. В результате применения отбеливающих средств, по нашим данным, в клинической практике у 61% пациентов усиливается или впервые возникает гиперестезия твердых тканей зубов. Применение минерализующих средств «БВ» и «Ремогель» нормализует электровозбудимость пульпы зубов и устраняет гиперчувствительность твердых тканей.
Внедрения результатов диссертационной работы аспиранта кафедры госпитальной терапевтической стоматологии и кафедры патологической физиологии стоматологического факультета Фиапшева Андзора Залимгериевича на тему: «Устранение осложнений, вызванных действием отбеливающих препаратов на зубы, с помощью минерализующих средств (экспериментальное и клиническое исследование)» на соискание ученой степени кандидата медицинских наук- по специальностям: 14.00.21 -«Стоматология», 14.00.16 - «Патологическая физиология». Результаты клинического исследования (28 пациентов) и научного анализа, проведенных А.З. Фиапшевым в диссертационной работе, посвященной повышению эффективности лечения твердых тканей зубов путем отбеливания с использованием минерализующих средств, внедрены и широко используются в лечебной работе в терапевтическом отделении стоматологического комплекса с 15 ноября 2005г. Научно обоснована высокая эффективность новых минерализующих препаратов для устранения гиперчувствительности зубов после отбеливания.
Апробация работы. Основные положения и результаты исследований по теме диссертации доложены и обсуждены 10 декабря 2004 года на конференции, посвященной юбилею профессора Г. М. Барера: «Актуальные проблемы стоматологии»; на XXVII итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ 05.05.05г.; на совместном совещании сотрудников кафедр госпитальной терапевтической стоматологии и кафедры
9 патофизиологии стоматологического факультета ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава 10 ноября 2005 года.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста. Состоит из введения и 4 основных глав: «Обзора литературы», «Материалы и методы исследования», «Основных результатов, полученных в ходе работы», «Обсуждения результатов исследования», а также из «Выводов», «Практических рекомендаций», и «Списка литературы» состоящего из 142 источников, из них 30 отечественных и 112 иностранных. Диссертация иллюстрирована 74 рисунками (55 фотографии, 14 таблиц, 4 диаграммы и 1 график).
Список научных трудов,опубликованных по теме диссертации
А.З. Фиапшев, А.И. Воложин, Е.А. Волков. Влияние отбеливающего материала «OPALESCENCE XTRA BOOST» И минерализующего препарата «Ремогель» на поверхность эмали зубов собак по данным электронной сканирующей микроскопии // Актуальные проблемы стоматологии. М. 2004г., с 146-150.
А.З. Фиапшев, И.О. Гетигежев. Изменение поверхности эмали зубов под влиянием отбеливающего материала «OPALESCENCE XTRA BOOST» и минерализующего препарата «БВ». // XXVII Итоговая' научная конференция молодых ученых МГМСУ. М. 2005г., с 189-190.
А.З. Фиапшев, Е.А. Волков, А.И. Воложин. Влияние отбеливающего препарата- «OPALESCENCE XTRA BOOST» и реминерализирующей терапии с использованием «РЕМОГЕЛЬ» на твердые ткани и пульпу зубов в эксперименте. // Стоматологический форум, 2005, № 3, С 44-49.
Е.А. Волков, А.З. Фиапшев, А.И. Воложин. Применение нового реминерализующего препарата БВ для безопасного «офисного» отбеливания зубов. // Российский стоматологический журнал, 2005, № 6, С 4-6.
Средства для отбеливания зубов, механизм их действия и профилактика осложнений
Изменение цвета как временных, так и постоянных зубов — широко распространенное явление, затрагивающее людей разного возраста. Этиология этого поражения чрезвычайно разнообразна в связи с тем, что поверхностные структуры твердых тканей зубов могут накапливать различные пигменты. Изменение цвета зубов усиливается с возрастом и чаще всего встречается у мужчин. По данным L. Ness et all. (1977) это явление затрагивает 31% мужчин и 21% женщин и происходит в результате действия комплекса физических и химических факторов на поверхность зуба (Л. Гринволл, 2003). Поэтому актуальной проблемой стоматологии является разработка методов отбеливания твердых тканей зубов.
История отбеливания зубов насчитывает несколько столетий. Первые попытки отбеливания были предприняты более ста лет тому назад, когда отбеливающий агент наносился непосредственно на поверхность или внутрь депульпированного зуба. Первая публикация об отбеливании зубов относится к 1877 году. В ней доктор Chapel описал метод отбеливания зубов при помощи лимонной кислоты. После продолжительных экспериментов доктор Marian опубликовал в 1884 году методику отбеливания с использованием перекиси водорода (V. Zarogoza, 1984).
Дальнейшие исследования были направлены на изучение механизмов действия наиболее эффективных отбеливающих веществ, вызывающих окисление молекулы пигмента, окрашивающего зуб. Эффективность отбеливания зависит от природы пигмента, глубины его проникновения в структуру эмали и дентина и от того, как давно твердые ткани зуба были подвержены пигментации, а также способности отбеливающего вещества проникать в толщу твердых тканей зубов. Многие работы, опубликованные до середины прошлого века, представляют только историческую ценность, так как только в последнее время проблема безопасного и эффективного отбеливания зубов стала предметом серьезных научных исследований и практических разработок.
Испытано множество технологий для отбеливания живых и депульпированных зубов, однако используемые средства были довольно опасными для тканей полости рта и организма в целом. Для отбеливания депульпированных зубов первоначально были предложены различные окислители: хлорид алюминия, щавелевая кислота, пирозоном (пероксид эфира), диоксид водорода (пероксид водорода или пергидроль), пероксид натрия, гипофосфат натрия, хлорная известь и даже цианистый калий. Наиболее эффективными средствами считались пирозон, 30% раствор перекиси водорода и диоксид натрия (V.B. Haywood, 1992). Отбеливающие препараты классифицировали по эффективности удаления того или иного пигмента. Железистые пигментации удалялись щавелевой кислотой; серебряные и оловянные — хлором; окрашенные йодом — аммиаком. Наиболее устойчивым к отбеливанию считается окрашивание от амальгамы.
Методы отбеливания классифицируются на две группы: отбеливание в условиях стоматологического офиса и домашнее отбеливание. 1-я группа. Независимо от метода отбеливания все системы по химическому составу активного вещества разделяются на три группы, содержащие: 1-перекись водорода, 2-перекись карбамида и 3-неперекисные соединения, такие, как гидроксилит. Средства для офисного отбеливания приведены в таблице 1(рис. 1) (К.З. Ронкин, 2002). Отбеливание может проводиться с использованием различных источников тепловой или световой энергии (включая лампы для светового отверждения композитных материалов, лазеры, специальные коммерческие установки для отбеливания зубов - так называемое «энергетическое отбеливание»).
«Энергетическое отбеливание» (Power Bleaching) проводится с использованием перекиси водорода высокой концентрации (от 15% до 50%) и позволяет успешно отбелить тяжелые пигментные поражения зубов. Каустические свойства высококонцентрированных отбеливающих гелей требуют обязательной изоляции тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта с помощью различных барьеров. Этот метод применяется для получения быстрого результата. Комбинированный метод отбеливания (Assisted Bleaching) включает использование геля перекиси карбамида в концентрации от 34% до 44%, что значительно выше, чем при домашнем отбеливании. Поэтому пациенту проводят отбеливание в условиях стоматологического офиса под наблюдением персонала с обязательной изоляцией слизистой оболочки и мягких тканей полости рта. Гель может накладываться непосредственно на зубы пациента или с использованием индивидуальных матриц, как при домашнем отбеливании зубов. Как правило, этот метод используется в качестве предварительного этапа к последующему домашнему отбеливанию.
2-я группа. Домашние методы отбеливания включают использование индивидуальных матриц для отбеливающего геля или отбеливающие зубные ленты. Отбеливающий гель используется в концентрации от 10% до 22% перекиси карбамида и от 6% до 10% перекиси водорода. В неперекисных гелях в качестве отбеливающего агента используется гидроксилит. 10% гель перекиси карбамида приравнивается к 3% гелю перекиси водорода. Как правило, длительность домашнего отбеливания составляет от 2 до 8 недель. Этот метод не всегда эффективен при тетрациклиновой пигментации зубов и других видах изменения цвета глубоких слоев твердых тканей зубов.
Dr Van Haywood и Dr Harald Heymann (1989) опубликовали статью, содержащую описание оригинальной технологии, названной «Nightguard Vital Bleaching». Исследование данной методики доказало ее безопасность и эффективность, что способствовало повсеместному применению. Dr Klusmier, стоматолог-ортодонт, использовал Gly-oxide в ортодонтическом позиционере и отметил, что отбеливание зубов занимало 6 месяцев (V.B. Haywood, 1991а). Данный метод использован у 12-15 летних пациентов, и только у 10% из них в результате этой процедуры отмечался какой-либо дискомфорт (V.B. Haywood, 1997).
В 1994 г. сотрудниками American Dental Association (ADA) установлены правила безопасности и эффективного использования препаратов отбеливания. В результате было одобрено только шесть препаратов, которые прошли серию строгого тестирования (V.B. Haywood, 1993). ADA признает три типа стоматологических продуктов, содержащих перекись водорода и предназначенных для домашнего использования: 1- коммерческие оральные антисептики, предназначенные для кратковременного использования, 2 -отбеливатели или осветлители, содержащие 10% перекись карбамида (3% перекись водорода), которые могут быть выписаны врачом для домашнего использования или доступны в продаже, 3 - коммерческие средства очищения зубов с низкими концентрациями перекиси водорода и пероксида кальция (J.R.Dunn, 1998).
Значительным прогрессом в развитии методов отбеливания зубов стало использование медицинских лазеров в качестве катализаторов химической реакции оксидации. В начале 90-х годов была разработана методика лазерного отбеливания зубов с использованием аргонового лазера и СОг лазера (Yarborough, 1994).
Осложнения после отбеливания зубов
Гиперестезией принято считать нарушение чувствительности твердых тканей зуба, сопровождающееся понижением болевого порога (Л.Р. Рубин, 1976).
Международной рабочей группой специалистов было разработано руководство по клиническим исследованиям повышенной чувствительности (P.Dowell, M.Addy, 1983) и дано ее определение, которое сейчас признается большинством специалистов (G.R.Holland et al., 1997): «Повышенная чувствительность дентина характеризуется короткой острой болью, появляющейся в обнаженном дентине в ответ на раздражители: температурные, тактильные, химические, осмотические, и ее нельзя отнести к любым иным формам патологии зуба».
В то же время, D.H.Pashley (1990а) полагает, что правильнее говорить не о повышенной чувствительности, а просто о чувствительности дентина.
В связи с недостаточностью объективных критериев оценки повышенной чувствительности, данные о ее распространенности противоречивы - от 8% до 57% (R.H.Dababneh et al., 1999).
В диагностике гиперестезии эмали и дентина ведущую роль отводят реакциям на температурные, химические и тактильные раздражители (Ю.А.Федоров с соавт., 1981; О.В.Фадиева, 1986). D.G.Gillam et al. (1999) оценивали повышенную чувствительность дентина у 129 пациентов. Оказалось, что 34% из них реагируют на тактильные (зондирование) и температурные (холодный воздух) раздражители, 25% - только на тактильные, 41% - только на температурные раздражители. Т. Оуата, K.Matsumoto (1991), M.Addy, E.Urquhart. (1992) показали, что чаще всего этот симптом проявляется на щечной поверхности клыков и премоляров верхней челюсти, реже - на резцах и молярах.
Причины возникновения повышенной чувствительности достаточно многочисленны. Наиболее важными являются некариозные поражения твердых тканей зубов (Л.Н.Максимовская, 1982; Е.Н.Родина, 1997;
А.А.Равинская, 1998, Л.Н.Дедова с соавт., 2003; J.M.ten Cate et al., 1996), распространенность которых среди лиц 21-40 лет составляет 13,2 - 21% (Е.Н.Шустова, 1989).
К повышению чувствительности дентина приводит чрезмерное механическое воздействие абразивных компонентов зубных паст, жесткой щетины зубных щеток (А.С.Бурлуцкого, 1988), что является причиной развития клиновидных дефектов зубов (D.Slop, 1986). В то же время, в обзоре литературы, приведенном M.L.Hunter et al. (2002), показано, что большинство зубных паст имеют относительно низкую абразивность и не оказывают влияния на эмаль. Однако при эрозии в результате чистки происходит убыль эмали, так как она, размягченная агентами, вызывающими этот процесс, легко удаляется механическим действием, в данном случае -зубной щеткой.
После использования звукового и ультразвукового скейлеров при инструментальном удалении зубного налета, камня и эндотоксинов с поверхности корня зуба может возникнуть послеоперационная чувствительность C.L.Drisco et al. (2000). Чувствительность дентина после пародонтологического лечения в 4 раза выше, чем у пациентов на общем приеме (В.С.Иванов, 1981; C.H.Drisco, 2002). Аналогичного мнения придерживаются P.A.Adriaens et al. (1988), которые показали, что профессиональное удаление зубных отложений с поверхности зуба не только удаляет поверхностный слой, но и способствует проникновению бактерий в канальцы при движении скейлера поперек зуба. Удаление поверхностного слоя дентина при профессиональной гигиене и использование пасты для предупреждения образования зубного камня ведет к повышению чувствительности дентина (L.Rimondini et al., 1995).
Повышенная чувствительность твердых тканей зуба возникает при лечении кариеса и некариозных поражений зубов на этапе, как препарирования, так и пломбирования (Л.Н.Максимовская, 2002а). M.Unemori et al. (1999) считают, что чувствительность, возникающая после пломбирования зубов композитными материалами, зависит не от применения прокладок, а от глубины полости.
Повышенная чувствительность зубов часто возникает в результате отбеливания (V.B. Haywood, 1999). Около 67% пациентов испытывают разного типа гиперестезию во время процедуры отбеливания (V.B. Haywood et al., 1994; D. Nathanson, 1992). Выраженность гиперестезии также может варьировать (Thitinanthapan et al., 1999; H.F. Albers, 2000). Обычно пациенты не испытывают гиперестезии в течение первых трех или четырех суток. Не известно, что предопределяет проявление или отсутствие данного феномена у пациента. Исследование, проведенное в Университете Северной Каролины, в Школе Стоматологии (R.H. Leonard et al., 1997), показало, что из тех пациентов, которые меняли раствор больше одного раза в сутки, 55% имели повышенную чувствительность зубов.
B.A.Matis et al. (1999) у 60 пациентов сравнивали чувствительность зубов после их отбеливания препаратом Opalescence по сравнению с плацебо. Оказалось, что в процессе отбеливания- достоверно повышается чувствительность десны и зубов, которая исчезала после отмены препарата.
При наличии обнаженных шеек зубов и эрозий отбеливание приводит к выраженной гиперестезии, так как отбеливающий агент проникает через эмаль в дентин (Ю.М. Максимовский с соавт., 1998). По данным Н.Г.Карапетян с соавт. (2001), в процессе отбеливания чувствительность появляется у 62,3% пациентов.
Отбеливание зубов, как профессиональное, так и домашнее, часто связано с появлением у 55-75%о пациентов транзиторной чувствительности зубов (R.H.Leonard, 1998), которая может усиливаться при рецессии десны (P.L.Jacobsen, G.Bruce, 2001).
Экспериментальная и лабораторная часть
Эксперименты на собаках. Для достижения цели и решения поставленных задач были проведены эксперименты на 6 беспородных собаках в возрасте 2-3 лет весом 10-12 кг. Исследования проводились в условиях клиники экспериментальных животных Центрального института травматологии и ортопедии им. Н.И.Приорова. Под каллипсоловым наркозом с предварительной премедикацией элениумом у собак исследовалось 117 зубов. Вестибулярные поверхности всех зубов у 6 собак механически очищали и отбеливали препаратом «Opalescence Xtra Boost» (38% раствор перекиси водорода, фирма Ultradent) в течение 8-10 мин. Затем эти поверхности обрабатывали одним из минерализующих препаратов. Зубы были разделены на группы: «БВ» - 30 зубов - 1-я группа, «Ремогель» - 30 зубов - 2-я группа, и «Ultra EZ»- 10 зубов - 3-я группа. На 20 зубах исследовано действие отбеливающего препарата и минерализующего раствора «БВ» на пульпу зубов подопытных животных в сроки 15 и 30 дней после воздействия. 4-я группа - 27 зубов использовали как группу сравнения, на них изучали поверхность механически обработанных и отбеленных зубов без применения минерализующей терапии.
Кроме того, были выделены еще 2 группы: 5-я группа - исследование реакции пульпы 10 зубов, после механической обработки и отбеливания без применения минерализующего средства «БВ». 6-я группа - исследование реакции пульпы 10 зубов, после механической обработки и отбеливания с последующим применением минерализующего средства «БВ». Для исследования пульпы после выведения животных из опыта (избыточной дозой гексенала), фрагменты челюсти выпиливали вместе с зубами, фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина и после деминерализации в трилоне Б и общепринятой обработки, заливали в парафин. Срезы толщиной 7-8 мкм, проходящие через пульпу зуба, окрашивали гематоксилином и эозином. Препараты изучали под световым микроскопом и фотографировали с помощью цифровой камеры.
Вестибулярные поверхности 97 зубов первых трех основных и группы сравнения были в дальнейшем изучены методом сканирующей микроскопии, а 20 зубов — световой микроскопии.
Исследование на удаленных зубах пациентов. Исследовали действие отбеливающего материала и минерализующих препаратов «БВ» и «Ремогель» 15 удаленных и подлежащих удалению зубов у пациентов по различным показаниям: ортодонтическим и пародонтологическим. Изучение зубов проведено с помощью сканирующей электронной микроскопии.
Обработку поверхности зубов (собак) осуществляли в 3 этапа: 1-й. этап-механическая обработка вестибулярной-поверхности эмали зубов с помощью» портативной бормашины с использованием полировочной пасты «Super Polish» и щетки с искусственной щетиной.
Отбеливание вестибулярной поверхности зубов проводили отбеливающим средством «Opalescence Xtra Boost». В набор «Opalescence Xtra Boost»-(Рис., 2) входят отбеливающий двухкомпонентный гель (катализатор-и основной гель); при соединении этих компонентов происходит активация материала, «OpalDam» - жидкий кофердам светового отверждения и минерализующий препарат «Ultra EZ». После механической обработки зубов, промывания и высушивания, десну изолировали для предотвращения ожогов (Рис. 3). Изоляцию проводили жидким кофердамом «OpalDam», который полимеризовали лампой для светоотверждаемых пломбировочных материалов. После изоляции десны и активации отбеливающего материала его наносили (толщиной около Г,5-2 мм (Рис.4)), на 8-10 минут на вестибулярную поверхность зубов, после чего отбеливающий материал смывали струей воды. 2-й этап - проведение минерализующей терапии с использованием минерализующих средств.
Минерализующее средство «БВ» регистрационное удостоверение МЗ РФ №29/13111201/6011-03 (Рис.5) представляет собой двухкомпонентный раствор. Компонент №1 - бесцветный 30% водный раствор, азотнокислого кальция. Компонент № 2 также бесцветный 30% водный раствор, фосфорнокислого аммония. Механизм лечебного действия препарата заключается в последовательном введении в пористую структуру очагов деминерализации и на поверхность твердых тканей зубов ионов кальция, а затем ионов фосфата с образованием в результате химической реакции кристаллического вещества (преимущественно брушита) близкого по химическому составу к гидроксиапатиту твердых тканей зубов. Раствор №1 наносили на вестибулярную поверхность зубов с помощью ватных шариков на 10 минут. Затем удаляли шарики и наносили раствор №2 на 10 минут (Рис. 6).
Минерализующее средство «Ремогель» (регистрационное удостоверение МЗ РФ №29/13050502/6012-03) представляет собой двухкомпонентный гель (Рис.7). Компонент №1 представляет собой бесцветный гель, содержащий кальция в количестве 10%. Компонент № 2 - бесцветный гель, содержащий соединение 10% фосфатов. Каждым компонентом обрабатывали вестибулярные поверхности зубов в течение 3-х минут методом втирания с помощью электрической зубной щетки (фирмы Oral-B) (Рис.8). Механизм лечебного действия препарата заключается в последовательном введении в пористую структуру очагов деминерализации и на поверхность твердых тканей зубов растворимого соединения кальция, а затем фосфата с образованием в результате химической реакции кристаллического (брушита).
Действие отбеливающего препарата «Opalescence Xtra Boost» и минерализующих препаратов на эмаль зубов пациентов
Отбеливание удаленных и подлежащих удалению по различным показаниям зубов, препаратом «Opalescence Xtra Boost» с последующей обработкой минерализующим раствором «БВ». а) После отбеливания на вестибулярной поверхности эмали выявляются разнонаправленные трещины, царапины и вдавлення различного размера естественного происхождения (Рис. 39). Выявляются области, в которых прослеживаются контуры обнаженных эмалевых призм. б) Отбеливание с последующей минерализацией препаратом «БВ» зубы удаляли через 3-е суток: фрагменты отложений осадка выявляются лишь в отдельных участках поверхности эмали и обычно включают в себя остатки слоя препарата (Рис. 40) и линейно расположенные кристаллоподобные структуры (Рис. 41). Они образованы плотно упакованными гранулами диаметром 0,2-0,5 мкм со связывающей их бесструктурной субстанцией (Рис. 42).
в) На поверхности эмали через 15 суток обнаруживаются многочисленные вдавлення и царапины. Отчетливых признаков наличия зернистого материала не выявлено.
Исследования зубов пациентов, удаленных и подлежащих удалению по различным показаниям. Отбеливание препаратом «Opalescence Xtra Boost» с последующей обработкой гелем «Ремогель». а) После отбеливания зубов с последующей обработкой гелем «Ремогель», на большей части поверхности эмали, через 3 дней толщина зернистых отложений может варьировать. Отложения состоят из мелких гранул диаметром 0,1-0,2 мкм, которые сливаются в небольшие конгломераты размерами в пределах от 20 - 30 мкм (Рис. 43). б) Через 10 дней на поверхности эмали обнаруживаются многочисленные вдавлення и царапины. Зернистый материал неизвестной природы встречается только в виде скоплений размером до 0,5 до 3 мкм (Рис. 44). в) Через 15 дня, осадок не обнаружен. Здесь выявляются разнонаправленные царапины и небольшое количество вдавлений. Зернистые отложения осадка выявляются лишь на отдельных участках поверхности эмали и обычно включают в себя небольшие конгломераты гранул (Рис. 45).
Таким образом, по данным сканирующей электронной микроскопии вестибулярная поверхность эмали зубов после отбеливания «Opalescence Xtra Boost» и последующей обработки минерализующим раствором основная часть поверхности эмали зубов покрыта зернистыми отложениями препаратов «БВ» и «Ремогель» и обычно включают в себя небольшие конгломераты гранул. Там, где препарат отсутствует, на поверхности эмали выявляются разнонаправленные царапины и небольшое количество вдавлений. Через 15 суток после минерализации препаратами «БВ» и «Ремогель» осадок не обнаруживается. Поверхность эмали покрывается пелликулой. Тем не менее, полученные данные следует учитывать в клинической практике при отбеливании зубов.
Через 15 суток после отбеливания вестибулярных поверхностей зубов в подлежащем дентине обнаружены изменения в виде умеренного уменьшения базофилии основного вещества (Рис. 46). Отмечено также расширение интерглобулярных промежутков. Дентинные трубочки не изменены, слой предентина без выраженных нарушений. Пульпа сохранена, но в ней отмечается ряд изменений. Прежде всего, следует отметить реакцию со стороны ее периферических слоев, в частности слоя одонтобластов -обнаруживалась некоторая пикнотичность их ядер. Кроме того, в субодонтобластическом слое имели место слабо выраженные изменения в виде клеток воспалительного инфильтрата. В основном, здесь присутствовали лейкоциты, главным образом, макрофаги (Рис. 47). В одном случае отмечалось очаговое воспаление с более плотным расположением клеточных элементов (Рис. 48). Однако этот очаг ограничивался небольшим по протяжению участком периферического слоя пульпы и был четко отграничен от глубже лежащих центральных ее отделов.
Реже мы встречали небольшие вакуоли, расположенные в слое одонтобластов (Рис. 49). В прилегающих к периферическим слоям отделах пульпы несколько увеличивалось содержание фибробластов. Кровеносные сосуды гиперемированы, как в периферических, так и в центральных отделах пульпы. В то же время, явлений кровоизлияния и деструкции стенок сосудов ни в одном случае мы не выявили. Волокнистые структуры, расположенные в центральных слоях пульпы были сохранены и имели обычную, характерную для них, окраску. Исследование нервных волокон показало, что часть из них обнаруживает явления раздражения в виде вздутий по ходу нервных веточек (Рис. 50).
![Сравнительное исследование влияния на ткани зуба и пародонта пломбировочных материалов для устранения дефектов корня (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4287/203356.png "Сравнительное исследование влияния на ткани зуба и пародонта пломбировочных материалов для устранения дефектов корня (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Бойков Михаил Игоревич")
