Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
1.1. Методы исследования слюнных желез 9
1.2. Формы хронических неопухолевых заболеваний слюнных желез (классификация, этиология, клиника, диагностика) 21
1.3. Методы лечения хронических неопухолевых заболеваний слюнных желез 28
Глава II. Материал и методы исследований 36
2.1. Состав пациентов 36
2.2. Методы клинического обследования 38
2.2.1. Общие методы исследования 38
2.2.2. Частные методы исследования 39
2.2.3. Специальные методы 44
2.3. Методы консервативного лечения 48
Глава III. Результаты клинико-инструментальных исследований больных с неопухолевыми заболеваниями слюнных желез 50
3.1. Общая характеристика больных 50
3.2. Результаты обследования больных с хроническим паренхиматозным паротитом .52
3.3. Результаты обследования больных с синдромом Шегрена 67
3.4. Результаты обследования больных с сиаладенозами 73
3.4.1. Результаты обследования больных с интерстициальным сиаладенозом 73
3.4.2. Результаты обследования больных с синдромом Кюттнера 93
3.4.3. Результаты обследования больных с болезнью Маделунга 101
3.5. Результаты обследования больных с хроническим протоковым сиаладенитом (сиаладохитом) 105
3.6. Результаты обследования больных со слюннокаменной болезнью 115
Заключение 119
Выводы 135
Практические рекомендации 137
Список литературы 138
Приложения 153
- Методы исследования слюнных желез
- Результаты обследования больных с хроническим паренхиматозным паротитом
- Результаты обследования больных с интерстициальным сиаладенозом
- Результаты обследования больных со слюннокаменной болезнью
Введение к работе
Актуальность темы. Заболевания слюнных желез (СЖ) по сложности и разнообразию относят к наиболее проблемным патологиям челюстно-лицевой области. Для их дифференциальной диагностики, уточнения стадии заболевания, степени нарушения функции и возникающих морфологических изменений СЖ применяют дополнительные методы обследования (Афанасьев В.В. и др., 2008). Среди них особая роль принадлежит лучевым методам, позволяющим выявить и дифференцировать наиболее распространенные заболевания СЖ, определить состояние тканевых структур внутри и около СЖ (Васильев А.Ю. и др., 2008 и др.).
Ультразвуковое исследование (УЗИ), благодаря своей простоте, доступности, безболезненности, неинвазивности и высокой эффективности, получило широкое распространение в различных областях медицины, в том числе и при обследовании больных с патологическими процессами в области головы и шеи (Нахутина Э.М., 1974; Alyas F. and etc., 2005 и др.).
УЗИ позволяет с достаточно высокой точностью выявить хронические заболевания СЖ. Однако специфичность метода недостаточно высока, так как визуализация глубоко расположенных отделов СЖ затруднена. В этих случаях УЗИ применяется в комплексе с другими лучевыми методами, например, с компьютерной томографией (Gritzmann N., 2009).
Вместе с тем УЗИ высокого разрешения показывает достоверную эффективность и является методом первичной диагностики и мониторинга хронических сиаладенитов и сиаладенозов. Однако многие ультразвуковые критерии динамического контроля при лечении этих заболеваний СЖ были изучены недостаточно (Выклюк М.В., 2010).
Отдавая приоритет УЗИ, также было понимание необходимости комплексного обследования пациентов с использованием функциональных методов, как важного звена в алгоритме исследования патологий СЖ (Афанасьев В.В., 2012). На момент постановки работы известные методики сиалометрии малых СЖ (МСЖ) нуждались в совершенствовании.
Цель работы.
Совершенствование методов дифференциальной диагностики и мониторинга неопухолевых заболеваний слюнных желез, оценка эффективности их лечения на основе данных ультразвукового исследования высокого разрешения.
Задачи исследования.
1. Провести анализ эффективности различных современных методов инструментальной диагностики заболеваний СЖ.
2. Усовершенствовать метод сиалометрии МСЖ для повышения его эффективности в оценке секреторной активности СЖ.
3. Уточнить и дополнить ультразвуковую семиотику заболеваний СЖ.
4. Определить ультразвуковые критерии динамического контроля при лечении заболеваний СЖ и оценить эффективность различных видов консервативной терапии.
5. Разработать оптимальный алгоритм обследования пациентов с заболеванием СЖ и уточнить в нем место ультразвукового исследования высокого разрешения.
Научная новизна.
1. Установлены и обобщены наиболее характерные дифференциально-диагностические эхографические признаки ряда заболеваний СЖ: синдром Шегрена, паренхиматозный паротит, интерстициальный сиаладеноз, синдром Кюттнера, болезнь Маделунга, сиалодохит и слюннокаменная болезнь.
2. Разработан метод «цифровой сиалометрии МСЖ» и создана аналитическая компьютерная программа «Сиалодиагностика-МСЖ». Проведена оценка чувствительности нового метода и скорректирован норматив количества функционирующих МСЖ. Осуществлен динамический контроль терапии СЖ с помощью нового метода.
3. Определены ультразвуковые критерии динамического контроля при лечении хронических воспалительных и дистрофических заболеваний СЖ. Проведен анализ параметров УЗИ в динамике с положительным трендом относительно различных вариантов консервативной терапии.
4. Установлена корреляция между эхографической динамикой, данными сиалометрии в динамике и субъективными ощущениями больных.
5. Разработан алгоритм обследования и лечения пациентов с хроническими сиаладенозами и сиаладенитами, в соответствии с которым производится подбор адекватной индивидуальной терапии.
Практическая значимость работы.
1. Рекомендовано при проведении дифференциальной диагностики заболеваний СЖ использовать УЗИ высокого разрешения с изучением следующих параметров: размеры и контуры СЖ; структура, эхогенность и васкуляризация паренхимы, а также состояния протоковой системы.
2. Предложено оценивать эффективность терапии заболеваний СЖ по данным УЗИ высокого разрешения в комплексе с функциональными методами исследования (сиалометрии). Положительная эхографическая динамика выражается в нормализации указанных параметров.
3. Создан и апробирован новый метод «цифровой сиалометрии МСЖ» с повышенной чувствительностью и точностью, что позволяет рассчитывать на его дальнейшее развитие и широкое применение в клинической практике. Разработанная методика аппаратурно оформлена на базе доступных приборов и материалов, компьютеризирована и имеет запатентованное программное обеспечение «Сиалодиагностика-МСЖ».
4. Мониторинг и лечение хронических сиаладенозов и сиаладенитов СЖ предлагается проводить по разработанному циклическому алгоритму.
Внедрение результатов исследования.
По материалам диссертации получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ на программное обеспечение «Сиалодиагностика-МСЖ» №2011617547, 2011 г.
Результаты диссертационной работы внедрены в педагогическую практику кафедр челюстно-лицевой травматологии и лучевой диагностики МГМСУ им. А.И. Евдокимова, а также в лечебный процесс главного клинического госпиталя МВД, стоматологического комплекса МГМСУ им. А.И. Евдокимова и центрального военного госпиталя при Спецстрое России.
Основные положения, выносимые на защиту.
1.Ультразвуковая семиотика хронических сиаладенозов и сиаладенитов СЖ имеет четкие дифференциально-диагностические признаки.
2. Эхографический мониторинг в комплексе с сиалометрией является объективным критерием оценки консервативной терапии у больных с неопухолевыми заболеваниями СЖ.
3. Цифровая сиалометрия – новый высокочувствительный и точный метод определения функциональной активности МСЖ.
4. Метод цифровой сиалометрии позволяет одновременно измерять число функционирующих МСЖ и оценивать объём производимого ими секрета. При мониторинге заболеваний СЖ необходимо знание количественных и объемных показателей секреторной активности МСЖ.
5. Для больных с хроническими сиаладенитами и сиаладенозами наиболее рациональным является предложенный алгоритм лечения и обследования, включающий УЗИ высокого разрешения.
Личное участие автора.
Автор лично провел обследование и лечение 60 больных с различными неопухолевыми заболеваниями СЖ; разработал новый метод цифровой сиалометрии МСЖ; принял непосредственное участие в УЗИ высокого разрешения; произвел статистическую обработку, анализ и обобщение всей совокупности экспериментальных данных
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на XXXIII итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (17 марта 2011) и II научно-практической конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии» (ЦНИИС, 19 мая 2011).
Диссертация апробирована 18 февраля 2013 г. на совместном совещании кафедр челюстно-лицевой травматологии и лучевой диагностики при участии профильных специалистов стоматологического комплекса МГСМУ им. А.И. Евдокимова (протокол № 6/109).
По теме диссертации опубликовано: 7 печатных работ, из них 5 – в журналах, рекомендованных ВАК; 1 свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ.
Структура и объём работы.
Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка цитируемой литературы и приложений. Работа изложена на 159 страницах, иллюстрирована 95 рисунками, 9 таблицами. Библиографический указатель содержит 153 источника (107 отечественных и 46 иностранных).
Методы исследования слюнных желез
Исследования СЖ направлены на получение информации об их анатомическом и морфологическом строении, макро- и микроструктуре, функциональной деятельности и патологических изменениях, которые находятся в причинно-следственной связи с различными заболеваниями, а следовательно, могут являться их дифференциальными признаками.
Слюнные железы выполняют ряд функций (Денисов А.Б., 2009): секреторную, экскреторную, инкреторную и фильтрацию компонентов крови из капилляров в состав слюны.
СЖ вырабатывают 0,5-1,5 л секрета в сутки, который формирует пищевой комок за счет содержания ферментов, расщепляющих углеводы, белки, жиры и нуклеиновые кислоты, а также осуществляет защитно-трофические механизмы - формирование барьера из муцина и антител, поддержание рН полости рта, протекция эмали зубов, разрушение вирусов (Пожарицкая М.М., 2001; Сукманский О.И., 1991; Goillot Е et al., 1991).
Для диагностики заболеваний СЖ использовали общие, частные и специальные методы исследования
Общие методы включали опрос, осмотр, пальпацию, клинический анализ крови и мочи. Они использовались у всех пациентов.
Частные методы применяли для постановки диагноза заболеваний СЖ. Среди них выделяют:
Зондирование протока СЖ, которое позволяет установить его направление, наличие стриктуры (сужения) или атрезии, место расположения конкремента. Осуществляется с помощью специальных зондов (Ромачева И.Ф. и др., 1987).
Качественный анализ секрета проводят визуально (прозрачность, цвет, наличие включений), а также инструментально. Для определения его кислотности использовали рН-метрию (Андреева Т.Б., 1965). Содержание ионов Na+, К+ и др. устанавливали методом фотометрии пламени (Ретдинова Т.Л., 1981). Концентрацию белка исследовали методами Стольникова или Лоури. Активность а-амилазы определяли колометричеким методом Ван-Луну, а лизоцима - по методу Флеминга (Артамонова Р.Н., 1978).
Цитологическое исследование секрета СЖ (пункция, биопсия) использовали для оценки степени выраженности патоморфологических изменений в них (Варшавский А.И. и соавт., 1992; Скикевич М.Г., 1999; Carranza М. et al., 2005; Carda С. et al., 2005; Kalk W.W.I, et al., 2001).
Сиалометрия - количественное определение секретной способности СЖ (Ромачева И.Ф., 1973; Hug J., 1973; Rossi G., 1980; Tainmont J., 1981).
Сиалометрия БСЖ включала сбор секрета из протоков ОУСЖ и ПЧСЖ. В некоторых случаях активность СЖ определяли путем сбора смешанной слюны, то есть по совокупности секреции всех желез без учета вклада каждой из них.
Сиалометрия позволяла установить степень нарушения функции БСЖ. У практически здоровых людей количество слюны, выделяющейся за 20 минут из ОУСЖ составляет 0,9-5,1 мл (чаще 1,1-2,5 мл), из ПЧСЖ- 0,9-6,8 мл (чаще 1-3 мл). В норме слюна человека прозрачная, жидкая, не содержит включений (Андреева Т.Б., 1965).
При заболеваниях СЖ нарушается их секреторная функция, что ведет к снижению объема слюны. Предлагали различать три степени нарушения секреции: I степень - 0,9-1,0 мл, II степень - 0,2-0,5 мл и III степень -отсутствие секрета (Ромачева И.Ф., 1973).
Существует несколько методик сиалометрии БСЖ. Для сбора секрета из околоушного и поднижнечелюстного протоков использовали ватные шарики, капсулы Лешли и их модификации (Лешли-Ющенко-Красногорского, Лешли-Красногорского-Сазама), металлические канюли, а также пластиковые подключичные катетеры различного диаметра.
Ватные шарики, определенного размера и массы, помещали на устье протока исследуемой железы на заданный промежуток времени, после чего их взвешивали (Ahlner В., Lind М., 1983). При проведении метода требуется хорошая изоляция ватных шариков, так как они могут частично впитывать смешанную слюну, что снижает точность исследования.
Капсулы Лешли прикрепляли с помощью вакуума в области устья околоушного протока. Секрет собирали в течение 20 минут. Метод предпочтителен при вязкой слюне и наличии в секрете фибринозных включений. Однако, с помощью этой методики трудно собирать слюну одновременно из двух желез и из протоков ПЧСЖ, а также в случае расположения камня близко к устью протока (Сазама Л., 1971).
Специальные металлические канюли, предложенные Андреевой Т.Б. (1965) представляли собой инъекционные иглы с затупленным концом, а для ОУСЖ с напайкой в виде оливы. Исследование проводили утром и натощак. За 20 минут до исследования больной принимал 8 капель 1% раствора пилокарпина гидрохлорида. Канюлю вводили в выводной проток СЖ на глубину 3-5 мм. Секрет в течение 20 минут собирали в градуированные пробирки и определяли его количество. Методика Т.Б. Андреевой широко применяется и в настоящее время, но вместо металлических канюль использовали гибкие пластиковые подключичные катетеры с диаметрами от 0,6 до 1,0 мм, что снижало риск перфорации протока железы.
Сиалометрия МСЖ. Наиболее часто использовали метод Ромачевой И.Ф. (1973), при котором определяли число МСЖ после стимулирования их секреции 1 % раствором пилокарпина гидрохлорида. Измерения проводили с помощью металлической квадратной рамки размером 2x2 см, которую помещали на нижнюю губу. Её слизистую оболочку предварительно окрашивали метиленовым синим или бриллиантовым зеленым в пределах рамки и производили подсчёт количества МСЖ в её пределах. В норме функционировало 18-21 МСЖ.
Метод был модифицирован A.M. Омаровым и В.В. Афанасьевым (2008). Авторы для удобства предложили специальное устройство в виде зажима, которое фиксировало рамку на нижней губе. Недостатком метода являлась невозможность определения объема выделенного секрета и трудность визуализации МСЖ с малой степенью секреторной активности.
В.И. Яковлева (1980) для исследования функции МСЖ предложила метод «взвешивания». С этой целью на изолированный с помощью ватных валиков участок слизистой оболочки нижней губы накладывали алюминиевую рамку с окном площадью 3-4 см2, на которое помещали предварительно высушенную до постоянной массы фильтровальную бумагу. Через 1-2 минуты бумагу снимали, взвешивали и по разнице её массы до и после процедуры вычисляли количество секрета, выделенного МСЖ. Затем исследуемый участок смазывали 2 % раствором метиленового синего и подсчитывали количество функционирующих МСЖ и расчетным путем находили количество секрета, выделенное одной железой. Одновременно вычисляли скорость секреции желез.
Известен похожий способ, предложенный И.М. Рабиновичем и соавт. (1990), при котором секреторная активность МСЖ оценивали с помощью прямоугольного аппликатора размером 24x15 мм. Аппликатор бумажной стороной прикладывался на высушенную слизистую оболочку нижней губы на 5 минут, после чего его взвешивали. По разнице его массы до и после исследования вычисляли количество секрета производимого МСЖ.
Л.М. Гаубеншток и соавт. (1988) для сиалометрии МСЖ предложили использовать шаблоны из бумаги для электрофореза и хроматографии. При данном способе на предварительно высушенную слизистую оболочку губы накладывали шаблон диаметром 4 мм с последующим ее окрашиванием гистохимическим красителем. Подсчет желез вели по отпечатку на бумаге. Количество секрета определяли по массе бумажного шаблона до и после пропитывания его секретом, а скорость выделения слюны определяли путем подсчета количества желез и уровня их секреции с ограниченного участка губы (площадью 1 см) шестью отпечатками в убывающем интервале времени 20, 5, 4, 3, 2 и 1 секунд с момента высушивания. Л.Н. Горбатова и соавт. (1997) для определения функциональной активности МСЖ предложили метод оценки электрического сопротивления цепи по времени его снижения до стабильной величины. Наибольшее диагностическое значение имел анализ падения сопротивления за 40 секунд.
Методы В.И. Яковлевой, И.М. Рабиновича, Л.М. Гаубенштока, Л.Н. Горбатовой в клинике применялись редко, т.к. достаточно трудоемки, требуют наличия специальных материалов и приспособлений. Кроме того, все вышеперечисленные методы сиалометрии МСЖ не предусматривают возможности визуального сохранения результатов исследования, что снижало степень их объективности.
Наиболее информативными методами диагностики заболеваний СЖ являются лучевые методы (Васильев А.Ю. и соавт. 2008).
Обзорная рентгенография СЖ использовалась при подозрении на слюнокаменную болезнь. При недостаточной минерализации конкремент на рентгенограммах не выявлялся. В таких случаях применяли другие способы визуализации камня, такие как сиалография, УЗИ или компьютерная томография СЖ (Абдусаламов М.Р., 2006).
Результаты обследования больных с хроническим паренхиматозным паротитом
Из 60 обследованных больных у 9 (3 муж. и 6 жен.) в возрасте от 18 до 73 лет диагностировали хронический паренхиматозный паротит. Средний возраст составил 52±17 года, при этом 1 больной (11,1%) был моложе 20 лет, 1 (11,1%) находился в возрастной группе от 21 до 40 лет, 4 (44,5%) - от 41 до 60 лет, 3 (33,3%) - старше 60 лет.
На основе диагностического анкетирования, клинической картины заболевания и данных сиалографии у двух пациентов выявили начальную, у четырех - клинически выраженную и у трёх - позднюю стадию заболевания.
В начальной стадии заболевание не имело выраженных признаков. У одной больной периодически возникало чувство тяжести в области левой ОУСЖ, у другой - эпизодически увеличивалась правая ОУСЖ. В период ремиссии какие-либо симптомы отсутствовали.
Троих больных с клинически выраженной стадией беспокоила периодическая боль и тяжесть в области ОУСЖ. У двоих пациентов наблюдалась односторонняя и у одного - двусторонняя припухлость ОУСЖ, которая увеличивалась после переохлаждения и простудных заболеваний. Трое опгущали сухость рта, причем одна пациентка постоянно, остальные -периодически (ночью, после физических нагрузок, при жаркой погоде). В одном случае отмечено затруднение при открывании рта.
Двое пациентов с поздней стадией ПП жаловались на боль и постоянную припухлость в области ОУСЖ. Однако у одного больного эти симптомы не были явными. Постоянная сухость рта была у двух пациентов.
Больные со сроком заболевания более 1 года отмечали периодические обострения паротита, сопровождающиеся припуханием и болью в области ОУСЖ, а также появлением или усилением чувства сухости рта. Трое больных связывали обострение с переохлаждением и простудными заболеваниями, один - со стрессом и нервным расстройством, четверо -видимой причины указать не могли. У одной больной с поздней стадией заболевания за два года до поступления в клинику проводилось вскрытие флегмоны правой околоушно-жевательной области вследствие абсцедирования правой ОУСЖ.
При сборе анамнеза и в результате обследования у больных установлены следующие сопутствующие заболевания: сердечно-сосудистой системы (4 больных), желудочно-кишечного тракта (4), эндокринной системы (2), нервной системы (1), мочеполовой системы (1), опорно-двигательного аппарата (2).
При осмотре и пальпации у шести больных с клинически выраженной и поздней стадией заболевания обнаружили увеличение ОУСЖ, кожа над которыми в цвете была не измена. Двое пациентов с поздней и один с клинически выраженной стадией при пальпации ОУСЖ ощущали слабую боль, при этом пораженные железы имели плотную консистенцию. У двух больных с начальной стадией ОУСЖ по консистенции были мягкими, у остальных четырех - тестообразными.
У всех больных СОПР имела бледно-розовый цвет, причем у одной пациентки с клинически выраженной стадией и двух больных с поздней стадией была слабо, а у остальных больных - умеренно увлажнена.
Во время массирования ОУСЖ из протоков у пяти пациентов выделялся секрет в умеренном, а у четырех (двое с клинически выраженной и двое с поздней стадией заболевания) - в скудном количестве.
Метод сиалометрии позволил проследить тенденцию к снижению секреторной активности ОУСЖ на более поздних стадиях заболевания.
В начальной стадии ПП эта функция ОУСЖ не была нарушена. Так, у одной больной объем выделяемого секрета составил 1,2 мл для правой и 1,1 мл для левой ОУСЖ, у другой - 2,4 мл для правой и 2,2 мл для левой ОУСЖ.
У пациентов с клинически выраженной стадией заболевания количество паротидной слюны в среднем было равно 0,8±0,2 мл, что соответствовало нижней границе нормы. Для больных с поздней стадией ПП показатели сиалометрии были низкими: у одного пациента 0,1 мл для правой и 0,9 мл для левой ОУСЖ, у другого - 0,7 мл для правой и 0,8 мл для левой ОУСЖ, у третьего пациента секреторная активность ОУСЖ не выявлена (0,0 мл).
Результаты сиалометрии также свидетельствовали о понижении функциональной активности МСЖ в более поздних стадиях ПП (рис. 12).
У пациентов с начальной стадией ПП при проведении сиалометрии по методу И.Ф. Ромачевой отметили незначительное снижение количества активных МСЖ, которое находилось на уровне 16-17 ед. (ns=4,0-4,3 ед./см2). По методу цифровой сиалометрии, в силу его более высокой точности, показатель ns составлял 5,3-6,2 ед./см при среднем дмсж= 1,2-1,8 мм.
Для больных с клинически выраженной стадией ПП по методу И.Ф. Ромачевой наблюдался разброс числа функционирующих МСЖ в пределах от 8 до 22 ед. (ns=3,4±l,5 ед./см2), то есть в среднем меньше принятой нормы. В тоже время цифровая сиалометрия показала 5,3±1,6 ед./см активных МСЖ при их среднем ёМсж=1,5±0,2 мм.
Наиболее значительное снижение секреции МСЖ от нормы установили у больных с поздней стадией ПП, у которых по методу И.Ф. Ромачевой число функционирующих МСЖ сократилось, в среднем, до 6-8 ед. (ns=l,5-2,0 ед./см ). Методом цифровой сиалометрии у таких больных выявили от 2,7 до 3,1 ед./см активных МСЖ при их среднем 1мсж=:157 мм.
Следует отметить случай, когда у больного с поздней стадией ПП показатели секреции МСЖ соответствовали норме по методу И.Ф. Ромачевой (пмсж=20 ед., ns=5 ед./см ) и по цифровому методу (ns=7,l ед./см при среднем мсж=1?45 мм). У этого пациента СОПР была умеренно увлажнена, и он не предъявлял жалобы на сухость рта, несмотря на, то, что параметры сиалометрии ОУСЖ были занижены (0,7 мл - правая и 0,8 мл - левая).
Сходную картину наблюдали у больного с клинически выраженной стадией ПП, когда при сверхнормативных параметрах сиалометрии МСЖ как по методу И.Ф. Ромачевой (nMc» 22 ед., ns=5,5 ед./см ), так и по цифровому методу (ns=7,6 ед./см при среднем ёмсж Мб мм), показатели сиалометрии ОУСЖ были значительно ниже нормы (0,2 мл - правая и 0,1 мл - левая). Жалобы пациента на сухость рта можно связать с обострением заболевания за неделю до его обследования (рис. 13).
Указанные наблюдения свидетельствовали в пользу того, что МСЖ обладают резервной функцией и в ответ на функциональную недостаточность БСЖ секреторная активность МСЖ повышается. Примечательно, что этот эффект отметили у больных в возрасте 36 и 18 лет, соответственно. Всем больным ПП для верификации диагноза провели сиалографию ОУСЖ, причем у троих - обнаружили двустороннее поражение ОУСЖ в виде округлых полостей в проекции паренхимы. При этом рентгенологическая картина и четкость проявления характерных для паренхиматозного паротита признаков зависели от стадии заболевания.
У двух больных с начальной стадией ПП на сиалограммах в проекции железы визуализировали единичные мелкие полости диаметром 1-2 мм. Паренхима определялась нечетко. Протоковая система не была изменена, лишь на отдельных участках мелкие протоки (III-V) порядка были прерывистыми (рис. 14).
Результаты обследования больных с интерстициальным сиаладенозом
Всего под нашим наблюдением находился 31 больной в возрасте от 36 до 82 лет (в среднем 55 ± 10 лет), 10 мужчин и 21 женщина, что составило 51,6%. Возраст больных колебался в следующих пределах: от 21 до 40 лет -один больной (3,2%), от 41 до 60 лет - 21 (67,8%), старше 61 года - 9 (29,0%).
На основании данных обследования у 8 пациентов диагностировали начальную, у 16 - клинически выраженную и у 7 - позднюю стадию ИС.
Больные с начальной стадией ИС (длительность - не более года) обратились в клинику впервые с жалобами на эпизодически проявляющиеся симптомы заболевания. Шесть больных информировали о периодическом припухании ОУСЖ, которое у четырех - было связано с ощущением тяжести в области желез. Четверо пациентов испытывали сухость рта, которая со временем проходила.
Более половины (16) больных имели клинически выраженную стадию ИС, из них 14 - указывали на припухание ОУСЖ и 9 - на незначительную боль в их области. Восемь пациентов испытывали сухость рта, причем пятеро
- постоянно, а трое - временами. Такие более выраженные признаки ИС впервые появились у 11 больных в течение года до нашего обследования, у 4
- от года до трёх лет и у одного - более трех лет.
Все больные с поздней стадией ИС жаловались на постоянную припухлость ОУСЖ и сухость рта. Четырех пациентов беспокоила боль в области ОУСЖ. Данная симптоматика прогрессировала у одного больного ИС за период от 1 года до 3 лет, а у шести - более 3 лет до обращения к нам.
Суммарно среди обследованных больных ИС длительность заболевания составляла: до года - у 19 (61,3%) пациентов, от года до трёх лет - 5 (16,1%), более 3-х лет - 7 (22,6%).
При обследовании выявили следующие сопутствующие заболевания: сердечно-сосудистой системы (14 пациентов), желудочно-кишечного тракта (12), мочеполовой системы (9), опорно-двигательного аппарата (5), метаболический синдром (9), сахарный диабет (15).
Внешней осмотр больных показал, что не зависимо от стадии ИС кожа над СЖ не была изменена в цвете и свободно собиралась в складку.
В начальной стадии ИС у всех больных СЖ имели мягкую консистенцию и не вызывали боль при пальпации.
У 10 пациентов с клинически выраженной стадией заболевания ОУСЖ были также безболезненными и мягкими на ощупь. Однако в 6 случаях пальпация выявила железы плотно-эластической консистенции.
Больные с поздней стадией ИС имели плотные по консистенции и слабо болезненные при пальпации железы.
СОПР имела бледно-розовый цвет у всех больных и была умеренно увлажнена в начальной и в 75% случаях клинически выраженной стадии ИС. У 25% больных с клинически выраженной стадией и у всех - с поздней стадией СОПР была слабо увлажнена.
По данным сиалометрии ОУСЖ объем слюны у больных с начальной стадией ИС в среднем равнялся 1,3±0,6 мл (в пределах нормы), с клинически выраженной стадией - 1,0±0,4 мл (на уровне нижней границы нормы) и с поздней стадией - 0,4±0,2 мл - ниже нормы.
По методу И.Ф. Ромачевой количество функционирующих МСЖ у больных с начальной стадией ИС составило 18±6 ед. (ns = 4,5±1,5 ед./см ), то есть на уровне нижней границе нормы; у больных с клинически выраженной стадией - 14±4 ед. (ns= 3,5±1,0 ед./см ), что ниже нормы; у больных с поздней стадией - 8±2 ед. (ns = 2,0±0,5 ед./см ) - значительно ниже нормы.
По методу цифровой сиалометрии у больных с начальной стадией ИС число активных МСЖ в совокупности соответствовало 6,2±1,8 ед./см2 при сімеж = 1,5±0,2 мм; с клинически выраженной стадией - 5,8±0,9 ед./см2 при імсж = 1,4±0,3 мм; с поздней стадией - 3,5±1,3 ед./см2 при ёМсж = 1,3±0,3 мм. Примеры цифровых сиалограмм МСЖ и их интерпретация для пациентов с заболеванием ИС на различных стадиях представлены на рис. 33.
Следовательно, развитие интерстициального сиаладеноза приводило к снижению секреторной активности ОУСЖ и МСЖ.
В одном случае больная с начальной стадией ИС имела нормальные показатели сиалометрии ОУСЖ (2,5 мл правая и 2,5 мл левая) и МСЖ: по методу И.Ф. Ромачевой выявили 17 МСЖ; по методу цифровой сиалометрии -15 МСЖ со средним диаметром 1,55 мм. Однако больная предъявляла жалобу на сухость рта. Данные сиалометрии позволили предположить у этой больной субъективную ксеростомию (рис. 34).
Определяется: пмсяг ед. со средним с1мсж=1,55 мм, ns=6,7 ед./см2. В другом случае пациентка с начальной стадией ИС имела показатели сиалометрии ОУСЖ (0,9 мл правая и 1,0 мл левая) на уровне нижней границы нормы. Сиалометрия МСЖ по методу И.Ф. Ромачевой выявила 13 МСЖ (ns=3,25 ед./см ), тогда как цифровая сиалометрия определила 17 МСЖ (ns=7,6 ед./см ) со средним диаметром 1,0 мм (рис. 35). Следует отметить, что при сиалометрии МСЖ с помощью рамки площадь исследуемой поверхности слизистой оболочки в 1,8 раз больше, чем при методе цифровой сиалометрии. Тем не менее в последнем случае было выявлено больше функционирующих МСЖ у этой больной. Такой эффект можно объяснить тем, что МСЖ имели малую степень саливации и врачу было трудно визуально их определить при сиалометрии по методу И.Ф. Ромачевой. При цифровой сиалометрии МСЖ чувствительность метода оказалась выше, что видно из сравнения удельных количественных показателей ns.
В третьем наблюдении у пациентки 46 лет с начальной стадией ИС данные сиалометрии ОУСЖ (0,7 мл правая и 0,4 мл левая) соответствовали ксеростомии 1-Й степени. Сиалометрия по И.Ф. Ромачевой обнаружила 31 МСЖ, что значительно превышало нормальные показатели. Методом цифровой сиалометрии выявили 23 МСЖ со средним диаметром 1,75 мм (рис. 36). Больная не жаловалась на сухость рта. При осмотре СОПР была бледно-розового цвета и умеренно увлажнена. Данное наблюдение предполагало наличие компенсации функциональной недостаточности ОУСЖ гиперфункцией МСЖ.
Для верификации диагноза всем пациентам провели сиалографию ОУСЖ. У больных с начальной стадией ИС определяли неравномерность изображения паренхимы железы и сужение мелких протоков III-V порядка (рис. 37).
У пациентов в клинически выраженной стадии паренхима железы визуализировалась частично, крупные (I-II порядка) и мелкие протоки (III-IV порядка) были сужены, в ряде случаях мелкие протоки были не обозримы (рис. 38). Рис. 38. Сиалограмма правой ОУСЖ в боковой проекции у больного с клинически выраженной стадией интерстициального сиаладеноза. Определяется сужение главного протока и протоков I-II порядка, протоки III-IV порядка не определяются. Контуры протоков ровные и четкие.
У больных с поздней стадией паренхима железы не определялась или визуализировалась плохо, протоки всех калибров были резко сужены и на отдельных участках были прерывисты (рис. 39).
У семи пациентов для дифференциальной диагностики провели МСКТ-сиалографию. На МСКТ-сиалограммах трех больных протоковая система ОУСЖ не была трансформирована. Однако у одной из них на обычной сиалограмме визуализировали изменения протоков по типу интерстициального сиаладеноза, выражающиеся в сужении и прерывистости протоков I-II порядка, а также в отсутствии контрастирования протоков III-IV порядка. Возможно, это связано с неполным введением контрастного вещества при сиалографии ОУСЖ (рис. 40).
У четырех пациентов при МСКТ-сиалографии обнаружили сужение и деформацию протоков III-IV порядка (рис. 41).
С помощью МСКТ-сиалографии у одной больной в левой ОУСЖ выявили картину интерстициального сиаладеноза, а в правой ОУСЖ -паренхиматозного паротита (рис. 42). Рис. 42. МСКТ-сиалограмма (3D реконструкция) правой и левой ОУСЖ. В области левой ОУСЖ протоковая система паренхиматозной части железы деформирована, протоки резко сужены до 0,8 мм. В области правой ОУСЖ протоковая система паренхиматозной части железы деформирована, протоки бухтообразно расширены, в их концевых отделах определяются округлые кистовидные полости.
При УЗИ ОУСЖ у 25 (80,6%) больных визуализировали умеренно (14 больных) и значительно (11 больных) симметрично увеличенные железы.
Контуры ОУСЖ у 29 (93,5%) больных были четкими и у 2 (6,5%) -нечеткими, причем у 16 (51,6%) больных - ровными и у 15 (48,4%) -неровными. Эхогенность паренхимы была пониженной у 19 (61,3%), средней у 8 (25,8%) и повышенной у 4 (12,9%) больных.
Структура паренхимы у 14 (45,2%) больных визуализировалась однородной, у 17 (54,8%) - неоднородной в различной степени. Для больных с начальной стадией заболевания она была однородной, средней или пониженной эхогенности. У больных с клинически выраженной стадией заболевания структура паренхимы была неоднородной, средней или пониженной эхогенности (у 4 больных отметили повышенную эхогенность). У больных с поздней стадией заболевания структура паренхимы визуализировалась неоднородной и пониженной эхогенности (рис. 43).
Результаты обследования больных со слюннокаменной болезнью
Со СКВ обследовали 4 пациентов (2 муж. и 2 жен.) в возрасте от 26 до 68 лет (в среднем 50±17 лет). Пациенты жаловались на периодически возникающую при приеме пищи болезненную припухлость в области пораженной железы, которая постепенно спадала. В двух случаях отмечалась периодическая сухость рта. Одна больная жаловалась на общую слабость и повышение температуры тела до субфебрильной. Длительность заболевания у двух пациентов составляла от 1 недели до 1 года, у остальных - от 1 до 2 лет.
При обследовании у двух больных выявили сопутствующее заболевание сердечно-сосудистой системы, у трех - желудочно-кишечного тракта и у одного - эндокринной системы.
Внешний осмотр показал, что два пациента имели увеличенные СЖ (один - ОУСЖ, другой - ПЧСЖ), при этом кожа над СЖ имела нормальный цвет.
При пальпация определили, что у 3-ёх больных железы были плотной консистенции и умеренно болезненные, у одного - ПЧСЖ были плотные с двух сторон и безболезненны.
При осмотре полости рта СОПР у всех больных была бледно-розового цвета и умеренно увлажнена. Во время массирования пораженной железы у двух пациентов выделялся секрет прозрачный в скудном количестве, у одного - мутный с взвесью хлопьев и у одного - вязкий секрет с примесью гноя.
При бимануальной пальпации у одной больной обнаружили конкремент в протоке ОУСЖ и у двух - в протоке ПЧСЖ.
Результаты сиалометрии показали, что средний объем секрета составил - 0,7±0,5 мл (ниже нормы). По методу И.Ф. Ромачевой число функционирующих МСЖ составило 19±2 (ns=4,8±0,5 ед./см2), что было в пределах нормы. Методом цифровой сиалометрии выявили 15±2 МСЖ (ns=6,8±0,7 ед./см ) со средним диаметром 1,7±0,2 мм (рис. 83).
На сиалограммах и обзорных рентгенограммах СЖ у всех больных визуализировали один или несколько конкрементов, а также расширение выводного протока и его ветвей I и II порядка (рис. 84).
При УЗИ пораженных желез у двух больных визуализировали умеренно увеличенные и у двух - нормальные в размерах СЖ. Во всех случаях контуры желез были ровными и четкими. Паренхима желез была пониженной эхогенности и неоднородной структуры. Протоки были расширены, а в их проекции определялись конкременты.
Как видно из рисунка 84, у больного со слюннокаменной болезнью на сонограммах правой ПЧСЖ визуализируется в правом поднижнечелюстном протоке конкремент продолговатой формы длиной до 1,4 см (рис. 84, а), а также расширенный выводной проток (до 0,3 см), при этом эхогенность железы пониженная, а структура неоднородная (рис. 84, б).
Пораженные железы у двух пациентов имели нормальную и у двух -усиленную васкуляризацию. Парные железы у трех больных были нормальных размеров, эхогенности, структуры и васкуляризации. Расширения протоков и конкрементов в них не определяли.
У одной больной в правой ПЧСЖ, находящейся противовположно от пораженной железы, методом УЗИ зафиксировали явление сиалодохита и расширение протоков, но в меньшей степени, чем в левой ПЧСЖ. При этом конкрементов в правой ПЧСЖ не обнаружили. Данные результаты подтвердились и методом сиалографии (рис. 85).
Таким образом, УЗИ показало у больных с СКВ пониженную эхогенность в пораженных железах, неоднородную структуру и расширение протоков (рис. 86). Как правило, в других БСЖ существенных изменений не наблюдали. Стоит отметить, что у больных с СКБ мы не установили нарушения секреторной функции как непораженных БСЖ, так и МСЖ, в отличие от других воспалительных и дистрофических заболеваний.
![Диагностика воспалительных заболеваний больших слюнных желез и оценка эффективности их лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4262/202005.png "Диагностика воспалительных заболеваний больших слюнных желез и оценка эффективности их лечения [Электронный ресурс] Седых Екатерина Юрьевна")
