Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. 13
1.1. Особенности состояния органов и тканей полости рта при
соматической и наследственной патологии у детей и подростков 13
1.2. Современные представления о периодической болезни 17
1.3. Стоматологический статус у больных периодической болезнью 27
1.4. Новые диагностические технологии исследования ротовой жидкости
в стоматологии 31
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования .34
2.1. Общая характеристика обследованных детей .34
2.2 Клиническое обследование 35
2.2.1. Определение гигиенического состояния полости рта 36
2.2.2. Определение интенсивности кариозного процесса .39
2.2.3 Оценка состояния тканей пародонта .39
2.3 Лабораторные методы исследования 44
2.3.1. Определение биохимического состава ротовой жидкости 44
2.3.2. Специальные методы исследования 46
2.4. Статистическая обработка данных 50
ГЛАВА 3. Результаты клинического обследования и биохимические показатели ротовой жидкости 52
3.1. Результаты генетического исследования .52
3.2. Результаты стоматологического обследования пациентов 54
3.2.1 Соотношение зубных рядов у обследованных детей 54
3.2.2 Гигиеническое состояние полости рта у детей, обследованных групп .55
3.2.3 Анализ интенсивности кариеса у обследованных детей по группам 58
3.2.4 Некариозные поражения зубов у детей обследованных групп .62
3.2.5 Заболевания пародонта у детей обследованных групп 62
3.3. Результаты биохимического исследования слюны детей с периодической болезнь 68
ГЛАВА 4. Системная организация и состав текстур ротовой жидкости у детей с периодической болезнью 74
4.1. Результаты исследования ротовой жидкости пациентов группы сравнения 74
4.2. Результаты исследования системной организации ротовой жидкости у больных с периодической болезнью в стадии ремиссии 80
4.3. Результаты исследования системной организации ротовой жидкости у больных с периодической болезнью в стадии обострения 84
ГЛАВА 5. Результаты определения концентрации химических элементов в фациях ротовой жидкости, связанных с органической субстанцией у обследуемых детей 92
5.1. Определение количественного состава химических элементов в различных зонах фаций ротовой жидкости у пациентов группы сравнения 92
5.2. Определение количественного состава химических элементов в различных зонах фаций ротовой жидкости у больных периодической болезнью в стадии ремиссии .96
5.3. Определение количественного состава химических элементов в различных зонах фаций ротовой жидкости у больных периодической болезнью в стадии обострения 99
Заключение
- Современные представления о периодической болезни
- Определение биохимического состава ротовой жидкости
- Гигиеническое состояние полости рта у детей, обследованных групп
- Результаты исследования системной организации ротовой жидкости у больных с периодической болезнью в стадии ремиссии
Современные представления о периодической болезни
Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) разработала Глобальную программу охраны здоровья полости рта для всех стран до 2020 года1. Она является частью общей программы ВОЗ по борьбе с неинфекционными заболеваниями2. Такой подход обусловлен тем, что здоровье полости рта является составной частью общего здоровья человека.
Все исследования, посвященные изучению состояния здоровья детского населения России, свидетельствуют о явных негативных тенденциях [34,36]. По данным официальной статистики, в первом десятилетии 21 века продолжается неуклонный рост заболеваемости детей и подростков. Так, у детей в возрасте до 14 лет она увеличилась на 22,9%, у подростков в возрасте 15-17 лет – на 43,3%. В структуре общей заболеваемости детей и подростков первые ранговые места по-прежнему занимают болезни органов пищеварения, болезни глаза и его придаточного аппарата, костно-мышечной системы, кожи и подкожной клетчатки, травмы и отравления3.
Исследования, проведенные в различных регионах России, свидетельствуют о неблагополучии в состоянии стоматологического здоровья детского населения. Среди причин данной ситуации называются экологические факторы, особенности условий и образа жизни, характер питания, уровень медицинской грамотности и медицинской активности, материальные условия [15, 21,26, 29,
К болезням зубов у детей, которым подвержены подавляющее большинство населения всего земного шара (90-95% населения), относятся в первую очередь кариес и его осложнения – пульпит и периодонтит. Некариозные поражения твердых тканей зубов так же является одной из важнейших проблем стоматологии детского возраста. В клинической практике часто встречаются проявления различных форм недостаточности эмали и дентина (гипоплазия, клиновидный дефект), которые отличаются от кариеса этиологией и клинической картиной. Результаты исследований последних лет свидетельствуют о росте числа детей с патологией развития твердых тканей зубов, в первую очередь, с гипоплазией эмали [41, 60].
Существование определенной взаимосвязи между стоматологической заболеваемостью и хронической соматической патологией у детей доказано большим количеством работ [22, 67, 80, 81]. Авторы подчеркивают необходимость комплексного исследования пациентов с сочетанной патологией, а также изучения биохимических свойств слюны, как диагностически и прогностически важного момента в процессе диспансеризации таких пациентов.
Патогенетическая роль одонтогенных очагов инфекции в возникновении и характере течения соматических заболеваний также общепризнана. Тщательная санация полости рта способствует более быстрой ликвидации патологического процесса, предотвращая рецидивы и обострения. Однако клинические наблюдения свидетельствуют о том, что санации полости рта у детей с хроническими заболеваниями не уделяется должного внимания. Поэтому вполне закономерен интерес к изучению общей и стоматологической заболеваемости детского населения. С другой стороны, под влиянием различных общесоматических заболеваний изменяются условия формирования и созревания твердых тканей зуба, что делает их менее устойчивыми при воздействии кариесогеных факторов. Возникновение стоматологических заболеваний у нормально развивающегося здорового ребенка, в свою очередь, может привести к соматическим заболеваниям [22].
Наиболее распространенной стоматологической патологией при различных соматических заболеваниях у детей является кариес, который сопровождает болезни почти всех классов. Это болезни нервной, эндокринной, костно-мышечной, мочеполовой систем, системы кровообращения, органов дыхания, кожи и др. [2, 3, 93, 96].
Особую группу составляют врожденные и наследственные заболевания, ассоциирующиеся с тяжелыми формами кариозного процесса, что диктует необходимость выявления особенностей его формирования при данной патологии. Повышение частоты кариеса зубов отмечено при гликогенозе, анемии Фанкони, синдроме Turner, дистрофическом буллезном эпидермолизе, наследственных рахитоподобных заболеваниях, болезни Дауна, умственной отсталости. Отмечено кариесогенное влияние гастро-эзофагального рефлюкса у детей [16, 33, 62, 88].
Имеются многочисленные сообщения о связи системной гипоплазии эмали зубов с различными заболеваниями: гемолитическая желтуха новорожденных, недоношенность, неврологическая патология, рахит и др. Особенно часто гипоплазия эмали встречается у детей с неврологической патологией и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Так, у больных детским церебральным параличом данная патология отмечалась в 65,5%, спинномозговыми грыжами – в 15,0%, миопатиями – в 10,0%, органическими поражениями центральной нервной системы – в 9,5% случаев [48].
Взаимосвязь и взаимозависимость стоматита, гингивита и воспаления других участков полости рта и патологии органов пищеварения отмечались многими авторами [124, 159]. Так, хорошо известно, что состояние рецепторов слизистой оболочки полости рта оказывает влияние на секреторную и моторную деятельность желудочно-кишечного тракта. Вместе с тем, патология желудочно-кишечного тракта, оказывает воздействие на состояние слизистой оболочки полости рта, являющейся эффекторным полем этого влияния. Нередко проявления в полости рта являются первыми признаками патологических процессов в различных органах пищеварительного тракта или провоцирующими факторами возникновения таковых, что требует консультации специалиста, и пациенты такого профиля должны одновременно наблюдаться у стоматолога и гастроэнтеролога [187]. Установлено, что при болезнях органов пищеварения отмечается высокий уровень распространенности заболеваний красной каймы губ (ангулярный хейлит и хронические трещины губ); отечность и иктеричность слизистой оболочки полости рта; изменение рельефа дорсальной поверхности языка в виде бороздчатости; изменение сосочкового аппарата языка (сочетание гипертрофии с атрофией грибовидных и нитевидных сосочков языка, десквамации), образование налета на дорсальной поверхности языка; плотный, желто-коричневый налет на зубах; высокий уровень распространенности и интенсивности воспалительной реакции тканей пародонта [31].
Известно, что при хронических соматических заболеваниях наследственного или врожденного генеза отмечаются сочетанные повреждения тканей и органов полости рта. При этом наиболее часто и тяжело протекает как кариозный, так и гипопластический процесс в эмали зубов, чаще возникают воспалительные заболевания (стоматиты, гингивиты), более выражена гипоминерализация как эмали, так и дентина [14].
Определение биохимического состава ротовой жидкости
Периодическая болезнь (ПБ), или семейная средиземноморская лихорадка (Familial Medirerranean Fever, FMF; ОMIM 249100), совсем недавно считалась редкой патологией, которая в основном наблюдается у народов средиземноморского бассейна (евреи-сефарды, турки, армяне, североафриканцы, арабы). Однако в настоящее время отмечается тенденция роста заболеваемости и расширения «географии» распространенности данной болезни [12, 112,130]. Так, в Армении регистрируется резкий рост заболеваемости ПБ среди взрослых (после 18 лет) и, особенно, детей (в 3,5 раза) [4]. В Японии среди 320 больных с различными хроническими заболеваниями легких у 3 была установлена ПБ [176]. На актуальность изучения периодической болезни в разных аспектах указывает значительное распространение е по всему миру, связанное с ростом всеобщих демографических переселений, миграций, смешанных браков.
Различными авторами был предложен ряд названий этого заболевания, в основу которых положена одна из характерных черт - периодичность, перитонит, этническая предрасположенность и др. (семейная средиземноморская лихорадка, доброкачественный пароксизмальный перитонит, рецидивирующий полисерозит, еврейская болезнь, армянская болезнь). В англоязычной литературе используется термин «Семейная средиземноморская лихорадка» (Familial Mediterranean Fever). Под этим названием ПБ внесена в МКБ-10 в группе амилоидоз (Е85), подгруппа наследственный семейный амилоидоз без невропатии (Е85.0). После открытия хромосомного дефекта, находящегося в коротком плече 16-й хромосомы, ПБ была признана самостоятельной нозологической единицей [153]. Периодической болезни как у взрослых, так и у детей посвящено много работ [59, 82, 126, 150]. Заболеваемость ею составляет 1:1000–1:100 000, среди взрослого населения; мужчины болеют в 1,5–2 раза чаще [12, 19]. Распространенность ПБ среди евреев-сефардов по данным различных авторов колеблется от 1:250 до 1:2000 (частота носительства мутантного гена от 1:16 до 1:8), среди армян - от 1:100 до 1:1000 (частота носительства - от 1:7 до 1:4) [70]. Частота носительства гена различна для различных популяций, в частности для армян она самая высокая и составляет 1:5 населения [148].
Этиопатогенез ПБ остается одной из наиболее сложных и активно изучаемых проблем в настоящее время. Ведется исследование патогенетических механизмов ПБ, поиск способов достоверной диагностики, дифференциально-диагностических маркеров, маркров прогноза течения заболевания с целью проведения своевременной профилактики спаечной болезни и амилоидоза почек. В рамках проекта «Eurotraps and Eurofever Projects» уже более полутора лет в интернете онлайн по стандартизированной форме проводится международная регистрация пациентов с аутовоспалительными заболеваниями [114]. В настоящее время есть доступные материалы 1880 пациентов из 67 центров в 31 странах для анализа демографических данных, клинических проявлений, эффективности проводимой терапии и реакций на лечение, что позволяет проводить крупномасштабные сравнительные исследования. Большинство пациентов (74%), проживают в Западной Европе, 16% - в восточном и южном Средиземноморском регионе (Турция, Израиль, Северная Африка), 6% - в Восточной Европе, 54 человек - в Азии, 27 - в Южной Америке и 11 - в Австралии. У 95% пациентов диагноз подтвержден генетически.
В 2009 г. были проанализированы демографические, генетические и клинические данные у 346 детей с ПБ, зарегистрированных «Eurotraps and Eurofever Projects» [170]. Было установлено, что генетические и демографические особенности (этническая принадлежность, возраст начала заболевания и возраст установления диагноза) были аналогичны среди восточных средиземноморских пациентов независимо от того жили ли они в своих странах или западноевропейских странах. У детей, проживающих в европейских странах, отмечалась более низкая частота пенетрантности мутации M694V и значительная задержка в установлении диагноза (p=0,002). У пациентов, живущих в восточных средиземноморских странах, была более высокая частота эпизодов/год лихорадки и большая распространенность артритов, перикардитов, болей в груди и животе. Многофакторный анализ показал, что тяжесть ПБ не зависела от страны проживания детей, наличия у них мутации M694V и наследственной отягощенности по данному заболеванию.
Манифестация ПБ возможна в любом возрасте: в 60-70 % случаев заболевание дебютирует у детей 10 лет; в 80-95% - у пациентов до 20 лет, в 5-10% - более 20 лет, крайне редко - более 40 лет [19]. Описаны случаи довольно раннего возникновения заболевания - в возрасте 2–3 лет и даже с рождения [51]. По данным Республиканского детского центра Армении, за пятилетний период отмечено «омоложение» ПБ у детей - увеличение доли больных с ранней манифестацией заболевания, начиная с первых месяцев жизни до 3 лет, с 1,5 до 8,5% [4, 43].
По современным представлениям ПБ это наследственное аутосомно рецессивное заболевание. Установлено, что в основе ПБ лежит точечная мутация в гене белка пирина, расположенного в коротком плече 16-й хромосомы (16q) рядом с генами аутосомно-доминантного поликистоза почек и туберозного склероза. Пирин - белок первичных гранул нейтрофилов, активно участвующий в регуляции процессов воспаления. Считается, что пирин стимулирует выработку противовоспалительных медиаторов, позволяет контролировать хемотаксис, стабилизирует мембрану гранулоцитов. Нарушение структуры этого белка, имеющее место при ПБ, приводит к повышению выработки провоспалительных медиаторов в лейкоцитах, активации микротубулярного аппарата и спонтанной дегрануляции первичных гранул лейкоцитов, активации молекул адгезии и усиленному хемотаксису лейкоцитов, результатом чего является воспаление [20, 78, 164].
На сегодняшний день известно 8 типов мутаций в С-концевом участке гена пирина, при которых происходит точечная аминокислотная замена. Наиболее распространены три мутации, на долю которых приходится более 90% случаев ПБ: М680I (замена изолейцина на метионин), М694V (замена валина на метионин), V726А (замена аланина на валин). Все три мутации насчитывают 2000–2500 лет, поэтому их иногда называют «библейскими», поэтому имеют преимущественное распространение у представителей древних народов, населявших земли вокруг Средиземного моря. Мутация М680I встречается в основном у армян, М694V и V726А — у всех этнических групп [131, 163].
Исследованиями, проведенными с 1997г. в Центре медицинской генетики и первичной охраны здоровья Армении на более чем 10 000 больных, подтверждено наличие достоверной корреляции между клиническими симптомами и сайтами мутаций, определяющими степень тяжести мутантного генотипа и разную частоту манифестации ПБ [158, 174]. Однако существует мнение, что у детей при ПБ характер мутаций генов не обязательно может служить прогностическим признаком течения заболевания [137]. Проводятся поиски параметров, которые могли бы быть признаками развития приступов [58]. Это были прокальцитонин [179], уровень тромбоцитов [125, 154], эндотелиальные биомаркеры [129].
Гигиеническое состояние полости рта у детей, обследованных групп
Гигиеническое состояние полости рта у детей, обследованных групп. При анализе гигиенического состояния полости рта мы обращали внимание на характер налета на зубах. Помимо мягких зубных отложений отмечаются тврдый зубной камень и плотный пигментированный зубной налет. Плотный пигментированный налет на зубах выявлен у 31 (50%) детей основной группы и у 8 (26,7%) детей из группы практически здоровых (таблица 3.2).
Плотный пигментированный налет на зубах достоверно чаще встречался в основной группе детей, чем среди практически здоровых детей (р=0,042).
Плотный пигментированный зубной налет выявлен во всех группах обследованных детей. Располагался он чаще всего по шейкам зубов с вестибулярной и оральной поверхностей, однако наблюдались случаи, когда плотная пленка налета полностью покрывала зубные поверхности.
Твердые зубные отложения в виде зубного камня отмечены у 6 (9,6%) детей в основной группе 7-11 лет, у 12 (19%) детей ОГ возрастной группе 12-16 лет, а также у 1 (8,3%) ребенка в возрасте 7-11 лет и у 2 (11,1%) детей в группе практически здоровых (ГС). Твердые зубные отложения значимо чаще были зафиксированы у детей всех групп с ПБ, в сравнении с практически здоровыми детьми: р=0,003.
При анализе гигиенического состояния полости рта по индексу OHI-S (упрощенный индекс гигиены полости рта (ИГР-У) по Green J.C., Vermillion J.K.) были получены следующие данные (таблица 3.3).
Наибольшее значение показателя (2,48±0,2) было обнаружено в основной группе детей возраста 12-16 лет, что соответствовало удовлетворительной гигиене полости рта. В основной группе детей с 7-11 лет значение индекса было несколько ниже (2,42±0,1). Значение показателя индекса гигиены в группе практически здоровых детей было самым низким (1,98±0,2) в группе 7-11 лет и незначительно выше в группе 12-16 лет – 1,99±0,2. Данные значения также свидетельствовали об удовлетворительной гигиене полости рта у данных групп детей.
Показатель гигиенического состояния полости рта по индексу ОHI-S по результатам парных сравнений (U-критерий Манна-Уитни) (таблица 3.3) имел достоверно значимое отличие от группы практически здоровых детей р=0,028. При анализе гигиенического состояния полости рта по другому индексу гигиены, учитывающему площадь зубного налета в области фронтальных зубов – индексу зубного налета (Qugley С, Hein S.) были получены следующие данные (таблица 3.4).
Среднее значение гигиенического состояния полости рта по индексу зубного налета (Qugley С, Hein S.) в исследуемых группах также статистически не отличалось при парных сравнениях (таблица 3.4), и составило в основной группе (ОГ) детей 7-11 лет (3,53±0,6); основной группе (ОГ) детей 12-16 лет – 3,55±0,4. У практически здоровых детей (ГС) этот индекс в возрастной группе 7-11 лет составил 3,12±0,2, а в группе 12-16 лет – 3,10±0,4.
Показатель гигиенического состояния полости рта по индексу зубного налета (Qugley С, Hein S.) по результатам парных сравнений (U-критерий Манна-Уитни) (таблица 3.4) имел достоверно значимое отличие от группы практически здоровых детей р=0,042.
По данным индекса оценки состояния пародонта PDI (индекс зубного налета) в результате парных сравнений (U-критерий Манна-Уитни) (таблица 3.5) был сделан вывод о наличии достоверно значимых различий среди обследованных групп детей (р=0,046).
Среднее значение индекса зубного налета PDI составило в группе детей с ПБ (ОГ) 7-11 лет 3,01±1,0; в группе детей с ПБ (ОГ) 12-16 лет – 3,65±1,1. В возрастной группе 7-11 лет среди практически здоровых детей (ГС) среднее значение индекса было равно 2,06±0,1, в группе 12-16 лет – 2,12±0,3.
Полученные данные подтвердили обозначенную тенденцию, заключающуюся в наличии достоверно значимых различий в гигиеническом состоянии полости рта между детьми всех обследованных групп, доказанную в результате анализа нескольких индексов гигиены полости рта – индекса ОHI-S (упрощенный индекс гигиены полости рта (ИГР-У) по Грин-Вермильону), индекса зубного налета (Qugley С, Hein S.), а также индекса оценки состояния пародонта PDI (индексу зубного налета).
Данные, полученные в результате анализа интенсивности кариеса, представлены в таблицах 3.6 и 3.7. По результатам определения средней интенсивности кариеса зубов в группах по индексу КПУп выявлены следующие результаты (таблица 3.6).
Результаты исследования системной организации ротовой жидкости у больных с периодической болезнью в стадии ремиссии
Результаты проведенных исследований показали, что системная организация фаций РЖ больных ПБ в стадии обострения имела четкие отличия от фаций РЖ пациентов контрольной группы и больных в стадии ремиссии и характеризовалась наличием в фации широкой краевой зоны, свидетельствующей об увеличенном содержании в РЖ общего белка. Установлено, что в период обострения периодической болезни отмечается комплексирование клеточных элементов слизистой полости рта с тяжистыми и узловыми текстурами, приводящими к формированию волокнистой субстанции. Вероятно, в патогенезе слипчивого воспаления слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта у больных ПБ в стадии обострения происходит подобное комплексирование клеточных элементов с кишечной слизью, содержащей элементы воспаления и биологически активные вещества.
Таким образом, морфологический анализ РЖ позволяет подойти к выяснению глубинных патогенетических механизмов развития ПБ. Из двух методов получения структур РЖ, только метод краевой дегидратации создает условия для выявления всех компонентов, участвующих в организации патологического субстрата и их взаимосвязей, формирующих во внутренних органах соединительнотканную субстанцию, которая является структурной основой ПБ.
Изучение структур РЖ методом клиновидной дегидратации показало новые возможности в оценке выявления вида патологического процесса в ротовой полости, которые могут использоваться при широких скрининговых исследованиях в стоматологической практике. Новая диагностическая технология позволяет изучать важнейшие патогенетические механизмы развития деструкции твердых тканей зубов и воспалительных процессов в тканях пародонта с целью разработки профилактических мероприятий и оценки эффективности используемых методов лечения.
Методом рентгеноспектрального микроанализа (РСМА) исследован спектр элементов (Na, Mg, Si, P, S, Cl, K и Ca) и их количественное распределение в центральной и краевой зонах фаций РЖ у 5 пациентов с периодической болезнью в стадии ремиссии, 5 пациентов с периодической болезнью в стадии обострения и 5 пациентов группы сравнения. Исследования проводились на базе лаборатории морфологии биологических жидкостей Филиала НКЦ геронтологии РНИМУ им. И.П. Пирогова (зав. лаб. – д.м.н., проф. С.Н. Шатохина). Основными химическими элементами, по которым проводился сравнительный анализ, являлись: сера (продукт распада органической составляющей); кальций и фосфор (основа минеральной компоненты), т.е. те элементы, которые участвуют в формировании инертного органо-минерального агрегата.
Определение количественного состава химических элементов в различных зонах фаций ротовой жидкости у пациентов группы сравнения
Методом РСМА исследован спектр элементов (Na, Mg, Si, P, S, Cl, K и Ca) и их количественное распределение в центральной и краевой зонах фаций РЖ у 5 пациентов группы сравнения.
В качестве примера на рисунке 5.1 представлен фрагмент фации РЖ пациента группы сравнения Н., 10 лет со спектром химических элементов, измеренном в различных зонах по площади (краевая, промежуточная, центральная). В наших исследованиях сопоставлялось распределение химических элементов в краевой зоне (зоне, в которую распределяется основная масса органической субстанции в РЖ) и центральной (практически полностью выполненной минеральной составляющей). По результатам измерений концентрации химических элементов у пяти пациентов вычислялась средняя по группе.
В таблице 5.1 представлены результаты определения процентного содержания химических элементов в краевой зоне фаций РЖ (т.е. связанной с органической субстанцией) пяти детей группы сравнения, а в таблице 5.2 – в центральной зоне. Сопоставление результатов по средним значениям представлено в таблице 5.3.
Результаты, представленные в таблице 5.3, показывают, что химическими элементами, связанными органической субстанцией РЖ (краевая зона фации) являются кальций, фосфор и сера, так как их процентное содержание статистически значимо по отношению к их концентрации в центральной зоне (Р 0,05).
Методом РСМА исследован спектр элементов (Na, Mg, Si, P, S, Cl, K и Ca) и их количественное распределение в центральной и краевой зонах фаций РЖ у 5 больных ПБ (ОГ) в стадии ремиссии. В качестве примера на рисунок 5.2 представлен фрагмент фации РЖ ребенка В., 15 лет в стадии ремиссии ПБ, в краевой зоне которой видны многочисленные точечные включения. При зондовом определении состава этих включений (рисунок 5.3), было установлено, что в спектрах 1, 2, 4, 6 процентное содержание кальция составляет 51,5%, фосфора 39,4%, серы – 1,9%.
Методом РСМА исследован спектр элементов (Na, Mg, Si, P, S, Cl, K и Ca) и их количественное распределение в центральной и краевой зонах фаций РЖ у 5 больных ПБ (ОГ) в стадии обострения. На рисунке 5.4 представлен фрагмент фации РЖ ребенка с ПБ в стадии обострения с выделенными площадями, в которых производилось процентное определение концентрации химических элементов.
