Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Понятие «инвалид». Причины детской инвалидности 13
1.2. Стоматологический статус детей-инвалидов 21
1.3. Комплексные программы профилактики стоматологических заболеваний для детей-инвалидов
1.3.1. Препараты, используемые для профилактики стоматологических заболеваний у детей-инвалидов 32
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 41
2.1. Клиническая характеристика обследуемых детей-инвалидов 41
2.1.1. Методы определения интенсивности кариеса зубов и гигиенического состояния полости рта 45
2.2. Оценка состояния местного иммунитета полости рта детей-инвалидов 48
2.2.1. Определение секреторного иммуноглобулина А 48
2.2.2. Определение сывороточных иммуноглобулинов А, М и G 49
2.2.3. Определение активности лизоцима у детей-инвалидов коррекционных учреждений 49
2.2.4. Коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета полости рта детей-инвалидов 50
2.3. Комплексная программа профилактики стоматологических заболеваний с использованием препарата «Милайф» у детей-инвалидов в коррекционных учебных учреждениях 51
2.3.1. Оптимизация эндогенной профилактики кариеса зубов 51
2.3.2. Распределение детей-инвалидов по группам для проведения диссертационного исследования 55
2.3.3. Профессиональная гигиена полости рта в программе комплексной профилактики кариеса у детей-инвалидов 56
2.3.4. Оптимизация экзогенной профилактики кариеса зубов 2.4. Статистический метод обработки данных 62
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований клинико-иммунологическая характеристика детей- инвалидов 64
3.1. Результаты определения клинических показателей детей-инвалидов 64
3.2. Результаты определения состояние местного иммунитета полости рта у детей-инвалидов 85
3.2.1. Результаты определения секреторного иммуноглобулина А в ротовой жидкости до и после проведения профессиональной гигиены полости рта у детей-инвалидов
6 3.2.2. Результаты определения сывороточных иммуноглобулинов A, G и М 91
3.2.3. Результаты определения активности лизоцима 95
3.2.4. Результаты определения коэффициента сбалансированности факторов местного иммунитета полости рта 97
3.3. Результаты применения комплексной программы профилактики кариеса с использованием препарата «Милайф» у детей-инвалидов 99
3.3.1. Клинико-лабораторное обоснование применения препарата «Милайф» в комплексной программе профилактики кариеса у детей-инвалидов 100
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 109
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Список литературы
- Комплексные программы профилактики стоматологических заболеваний для детей-инвалидов
- Оценка состояния местного иммунитета полости рта детей-инвалидов
- Оптимизация эндогенной профилактики кариеса зубов
- Результаты определения активности лизоцима
Комплексные программы профилактики стоматологических заболеваний для детей-инвалидов
В главе I, статье 1 Федерального Закона №181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в РФ», определено: «Инвалид - лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты» [175]. «Ограничение жизнедеятельности - полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью» [175].
В дословном переводе «инвалид» может означать «неполноценный», «непригодный». Понятие «инвалид» происходит от латинского корня (valid — «действенный, могущий, полноценный») [176].
В нашей стране со времен Петра I, впервые это понятие было употреблено в отношении военнослужащих, которые были не в состоянии нести воинскую службу вследствие заболевания (ранение или увечье) [177].
Со второй половины XIX века это понятие распространяется на гражданских лиц, а также на людей, которые стали жертвами военных действий. После Второй мировой войны, в рамках общего движения по защите прав человека, понятие «инвалид» обретает современный статус. Оно применяется в отношении всех групп лиц, которые имеют физические, психические или интеллектуальные ограничения жизнедеятельности[178].
В 1975 году Организация Объединенных Наций приняла Декларацию о правах инвалидов, в которой четко определено, что «"инвалид"- лицо, которое не может самостоятельно обеспечить полностью или частично потребности нормальной личной и/или социальной жизни в силу недостатка физических или умственных возможностей, врожденного или приобретенного характера» [131]. Исторически известно, статус «ребенка-инвалида» был впервые официально введен в 1979 году, после объявленного ООН Международного года ребенка.
Многие дети, имеющие ограниченные возможности здоровья, не получали статус детей-инвалидов и лишь по достижении 16 лет признавались инвалидами. Доля таких инвалидов составляла 12% от общего числа инвалидов. С 1991 года «Перечень медицинских показаний, при которых ребенок в возрасте до 16 лет признается инвалидом» был существенно расширен в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения. В результате число детей-инвалидов стало быстро расти. Например, если в 1985 году насчитывалось 90,6 тысяч детей-инвалидов в возрасте до 16 лет, проживающих в семьях, а в1990 году – 155,1 тысяч детей-инвалидов, то в 1991 году число детей-инвалидов увеличилось до 212 тысяч, в 1992 году составляло 285 тысяч, в 1993 году – 345 тысяч, в 1994 году – 399 тысяч в 1995 году – 454 тысяч, в 1996 году - 514 тысяч детей-инвалидов или 1,4% от общего числа детей [179].
Парламентская Ассамблея Совета Европы в Рекомендациях к реабилитационным программам 44-й сессии от 5 мая 1992 года установила: «инвалидность - "ограничения в возможностях", которые обусловленны физическими, психологическими, социальными, сенсорными, культурными, законодательными и иными барьерами, что не позволяет человеку быть интегрированным в социум и принимать участие в жизни семьи или общества на таких же основаниях, как и другие его члены» [131].
В России Государственная политика по отношению к инвалидам на сегодняшний день основана на приоритетах и принципах их реабилитации и интеграции в общество. Этот факт привел к коренному изменению методологических подходов установления инвалидности, формированию общих и частных принципов и положений медико-социальной экспертизы и реабилитации данной группы населения [180].
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ № 117 от 4 июля 1991 года «О порядке выдачи медицинского заключения на ребенка инвалида в возрасте до 16 лет» относятся дети «имеющие значительные ограничения жизнедеятельности, приводящие к социальной дезадаптации, вследствие нарушения развития и роста ребенка, способностей к самообслуживанию, контролю своего поведения, ориентации, передвижению, обучению, общению, трудовой деятельности в будущем»[93]. Назначение инвалидности детям - это юридический акт, который предполагает, что различных службы государства берут на себя «… социальную защиту и помощь этой категории детей, объем и структура которых, определяются в виде индивидуальной программы реабилитации с учетом комплекса медицинских, личностно-психологических, социально-педагогических факторов» [131].
Постановлением Правительства РФ от 20 февраля 2006 г. № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом»; Постановлением Правительства РФ; Постановлением Правительства РФ от 30 декабря 2009 г. № 1121 в настоящий документ внесены изменения.
Оценка состояния местного иммунитета полости рта детей-инвалидов
Нами было подсчитано количество зубов с кариесом, пломбированных и удаленных. На основании собранных данных был рассчитан индекс КПУ/КПУ+кп, тем самым определялась интенсивность поражения зубов кариесом у детей-инвалидов. Далее рассчитывался гигиенический индекс ротовой полости, было оценено гигиеническое состояние полости рта. Кроме того, фиксировался прикус детей-инвалидов, особенности проявления патологических элементов на слизистой оболочке полости рта. Результаты заносили в разработанную индивидуальную карту осмотра пациентов (Приложение 3). В этой карте при первичном осмотре мы фиксировали основное заболевание, определяющее инвалидность и наличие сопутствующих соматических патологий. Для выявления факторов риска развития кариеса мы провели анкетирование детей коррекционных учебных учреждений. Анкетирование детей-инвалидов было затруднено вследствие наличия основного заболевания, определяющего инвалидность. Поэтому всем детям-инвалидам, принявшим участие в исследовании, была предложена помощь ординаторов кафедры терапевтической стоматологии, которые приняли непосредственное участие в проведении уроков гигиены в коррекционных школах.
Рис. 3 Пациент Л; 6 лет; декомпенсированная форма кариеса зубов; ИГ 3 балла; Роздано 1500 анкет. Получено 20 000 ответов. Всего было составлено 2 варианта анкет: «Гигиена» и «Обучающая» (см Приложение 1 и 2). В каждой анкете соответственно содержалось 28 и 25 вопросов. В анкеты входили самые разнообразные вопросы, позволяющие получить исчерпывающую информацию о детях и их гигиене полости рта. Обучающую анкету пациенты уносили с собой. Через анкетирование были проанализированы факторы риска, отношение воспитанников коррекционных учреждений разных возрастных групп к гигиене полости рта. Анкета позволила уточнить уровень стоматологических знаний у детей-инвалидов относительно вопросов профилактики стоматологических заболеваний. В процессе анкетирования в ходе диссертационного исследования была сделана попытка выявить уровень мотивации иметь здоровую ротовую полость, уровень побуждения и отношения детей-инвалидов к гигиене полости рта, профилактическому и своевременному посещению врача-стоматолога.
Оценка качества жизни пациентов проводилось до начала исследования и через 6 месяцев после лечения. Оценку проводили с помощью специализированного стоматологического опросника OHIP-14. Он был разработан Slade G.D. (1997), а его русскоязычная версия апробирована в исследовании (Барер Г.М. и соавт., 2007).
Методы определения интенсивности кариеса зубов (КПУ/КПУ+кп) и гигиенического состояния полости рта (ГИ) Первичный осмотр проводили до обучения воспитанников коррекционных учреждений гигиене полости рта и лечебно профилактических манипуляций комплексной программы профилактики стоматологических заболеваний.
Беседа с ребенком в условиях стоматологического кабинета при первичном осмотре Интенсивность поражения зубов кариесом у детей в возрасте 6 лет и 12 лет со сменным прикусом оценивалась по индексу КПУ+кп (К- кариозный зуб, П- пломбированный, У- удаленный, к- кариес временного зуба, п-пломба временного зуба). У воспитанников исследуемых учреждений в возрасте 15 и 18 лет интенсивность поражения кариесом зубов определялась по индексу КПУ. Для оценки гигиенического состояния полости рта у детей в 6 лет мы использовали индекс гигиены (ГИ) Ю.А.Федорова, В.В. Володкиной (1976)[126].Оценивали площадь окрашиваемой поверхности шести передних зубов нижней челюсти раствором Шиллера-Писарева. Наличие налета оценивали по пятибалльной шкале:
Оптимизация эндогенной профилактики кариеса зубов
Дети легко воспринимают мотивационные методы гигиены полости рта. Слуховая, зрительная, обонятельная и тактильная мотивации оптимизируют и интенсифицируют гигиену ротовой полости детей-инвалидов. Поэтому разработанная нами комплексная программа профилактики подразумевает стоматологическое просвещение, разработку и раздачу соответствующих проспектов и брошюр гигиены. Вызвав у детей-инвалидов желание и стремление получения информации о предметах и средствах гигиены полости рта, игровые формы проведения уроков, обучение правильной чистки зубов, задействовав все виды мотивационной деятельности, все это помогают сегодня добиться высоких показателей гигиены полости рта, а значит, и стоматологического здоровья в целом.
Оптимизация и интенсификация гигиены полости рта доступна детям-инвалидам и преподавателям коррекционных школ в любом возрасте. Для оптимизации гигиены необходимо использовать все мотивационные формы работы с детьми-инвалидами.
Оптимизация и интенсификация гигиены полости рта у детей-инвалидов заключалась в целенаправленном использовании мотивационных методов гигиенического воспитания воспитанников коррекционных учреждений, проведении им профессиональной гигиены полости рта, использовании клинически и экономически эффективных современных лекарственных препаратов.
Необходимо быть ориентированным на личностное своеобразие каждого ребенка [112, 114].
Каждая из выше перечисленных мотиваций имеет свое место и играет свою особенную роль в жизни детей-инвалидов, но следует заметить, что совокупность всех видов мотивационной деятельности будет иметь эффект. Только мотивированные формы ухода за полостью рта у детей-инвалидов позволят довести ритуал чистки зубов до автоматизма и закрепить его в памяти детей.
Разные возрастные группы детей характеризуются различным уровнем зрелости мотивационной сферы [52]. В возрасте 13-18 лет ведущим мотивационным фактором среди детей является обоняние. Именно обонятельная мотивация как фактор свежего дыхания имеет большое значение в оптимизации гигиены полости рта [208]. По нашему мнению, для каждого возраста в прерогативе своя мотивация: зрительная и слуховая мотивации работают с 2х лет; тактильная с 14,5 лет у девочек и с 16 лет у мальчиков; обонятельная мотивация актуальна с возраста 12 лет у девочек и 14 лет у мальчиков.
Галитоз - устойчивый неприятный запах изо рта [209]. Несвежее дыхание обусловлено наличием в выдыхаемом воздухе летучих сернистых соединений (сероводород, метилмеркаптан, диметилсульфид), аминов (диметиламин, кадаверин, аммиак), органических кислот (маслянная, изовалериановая). В большинстве случаев амины и кислоты лишь дополняют картину галитоза, а летучие сернистые соединения создают основу галитоза. Из биохимии известно, что летучие сернистые соединения являются продуктом анаэробного микробиологического расщепления серосодержащих аминокислот, которые находятся в слюне и десневой жидкости в свободном состоянии. Уровень продукции летучих сернистых соединений в полости рта зависит от наличия специфической микрофлоры, наличия белкового субстрата, уровня рН, низкого содержания кислорода.
Наиболее пахучим из всех представленных одорантов (от лат. “odor”-запах), связанных с оральным галитозом, является метилмеркаптан. Доказано, что метилмеркаптан в концентрации 50 ppb нарушает метаболизм в соединительной ткани, повреждает структуру и функцию фибробластов, ингибирует рост и пролиферацию эпителиальных клеток, вмешивается в иммунологические реакции тканей периодонта на антигены налета, приводя к повреждению тканей за счет выделения ими цитокинов, интерлейкинов и простогландинов [131].
Роль этиологического фактора орального галитоза отводят грамотрицательным анаэробным микроорганизмам, содержащимся в зубном налете. Около 60-90% общего количества летучих сернистых соединений производится на задней трети спинки языка, поэтому языку отводят роль первостепенного «галитозиндуцирующего» фактора. Развитию галитоза могут способствовать условия, когда ротовая жидкость приобретает высокую рН и теряет кислород (гипо-, гиперсаливация). Рацион питания, режим питания, вредные привычки, стресс, гормональные колебания, стоматологические заболевания, заболевания лор-органов, ЖКТ, применение лекарственных препаратов также являются этиологическими факторами развития галитоза. Просвещение пациента относительно причин и условий формирования галитоза, выбор препаратов, предметов и средств гигиены полости рта, мотивация к самопомощи и обучение основным ее методам - основные аспекты лечения галитоза. Стоматологические усилия для предупреждения орального галитоза сводятся к первичной, вторичной и третичной профилактике основных стоматологических заболеваний. Современные лечебно-профилактические мероприятия и препараты позволяют эффективно предупреждать и устранять оральный галитоз. Борьба с галитозом, основанная на обонятельной мотивации пациента, является актуальной в профилактике кариеса зубов и болезней пародонта [129]. Рациональная гигиена полости рта с постоянным контролем качества ее проведения в профилактике основных стоматологических заболеваний имеет ведущее значение.
Результаты определения активности лизоцима
Важно отметить, что две трети детей-инвалидов являются подростками. Этот возраст относится к критическим периодам роста и развития ребенка, так как активно происходит гормональная перестройка, половое созревание, происходит становление личности и социализация ребенка.
Дети-инвалиды, имеющие проблемы стоматологического характера, становятся менее включенными в социальную среду, поэтому решение проблем стоматологического здоровья среди детей-инвалидов является актуальным и необходимым. Процесс адаптации детей в жизнь общества возможен за счет: 1. деятельности – у ребенка развиваются задатки и способности, происходит их реализация; 2. общения, которое возникает во всех сферах жизнедеятельности, развиваются коммуникативные способности, способности взаимодействия с окружающими, ровесниками; 3. самосознания, сознания и понимания самого себя, в развитии правильной самооценки. Очень долго данная проблема считалась в основном медицинской и ее решение являлось прерогативой врачей. Однако, с развитием общества, науки и техники проблема инвалидности становилась общественной.
В современных условиях подходы к изучению проблем, связанных с инвалидностью, становятся более дифференцированными. В частности, М.Н. Реут вскрывает особенности социализации неслышащей молодежи, Д.В. Ильичев социальную реабилитацию лиц с комплексным дефектом – слепоглухота. Появился целый ряд работ по проблемам детей – инвалидов и исследованию семьи, в которой воспитывается «особый ребенок» (О.Ю. Иванова, Л.Ю. Савина, А.А. Хачирова, Е.В. Шлогова, Е.Р. Ярская – Смирнова).
На данный момент, произошли существенныенегативные тенденции в состоянии здоровья школьников, как правило, обусловленные высокими учебными нагрузками, хроническим стрессом, гиподинамией и ухудшением качества питания, а, значит, и здоровья школьников в целом.
Актуальность проблемы исследования определена ростом численности детей-инвалидов и обострением проблем их здоровья и реабилитации. По данным Росстата на июль 2014 года численность детей с ограниченными возможностями составляет 580 тысяч человек.
Рост числа инвалидов происходил, преимущественно, за счёт лиц подросткового возраста (10-17 лет включительно). В настоящее время их доля среди детей-инвалидов достигла 65,7%. Если в 1996 году инвалидом был один ребенок из 70 детей в возрасте до 15 лет, то в настоящее время - это 1 – из 52 человек.
Инвалидность в 34,5% формируется в результате тяжёлого течения инфекционных заболеваний или соматической патологии. Психические расстройства являются причиной инвалидности у 21,2% детей, болезни нервной системы – у 20,6%, врождённые аномалии развития – у 18%.
По мнению ВОЗ, главными нарушениями, приводящими к ограничению жизнедеятельности, у детей-инвалидов являются висцеральные и метаболические изменения, а также расстройства питания, которые составляют более 25% от всех нарушений. Они, как правило, являются тяжёлыми последствиями имеющейся у ребёнка соматической патологии и в 63% случаев формируются к 10 – 17 годам.
Исход хронического заболевания в инвалидность чаще всего связаны с недостаточным уровнем профилактической, реабилитационной и оздоровительной работами с детьми. Не уделяется должного внимания восстановительному лечению детей со сформировавшейся инвалидностью, но обладающих высоким реабилитационным потенциалом, что снижает возможности их социально – психологической адаптации.
Низкий уровень реабилитационной помощи во многом связан с недостаточной сетью медицинских реабилитационных учреждений для детей-инвалидов. В системе здравоохранения Российской Федерации действует не более 200 специализированных реабилитационных учреждений и медицинских центров, в структуру которых входят реабилитационные отделения, кабинеты.
Данные учреждения преимущественно ориентированы на проведение реабилитации детям-инвалидам с неврологической патологией. Практически отсутствует система реабилитационной помощи детям с тяжёлой хронической патологией, в том числе с тяжело текущими соматическими болезнями. В нашей стране постоянно сокращается число специализированных и многопрофильных санаториев, необходимых для осуществления санаторного этапа реабилитации.
Эффективность имеющейся системы реабилитации инвалидов тормозит также отсутствие необходимых условий для разработки, апробации и внедрения современных организационных и медицинских технологий восстановительного лечения детей, особенно, страдающих тяжёлой хронической соматической патологией.
Решение проблем детей-инвалидов сегодня является государственной задачей, о чем свидетельствует программа “Доступная среда” на 2011-2015 года: «Создание полноценных условий для активной жизни детей-инвалидов должно стать приоритетом при реализации новой государственной программы» [2]. «Инвалидность» рассматривается с учетом ее медицинского, социального, нравственного и экономического значения.Проблема охраны здоровья детей является актуальной, так как от формирования здоровья в детском возрасте зависит здоровье взрослого населения.[58]
Похожие диссертации на Стоматологическая помощь в системе комплексной реабилитации и социальной адаптации детей-инвалидов
