Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 .Обзор литературы 6
1.1. Особенности восстановления депульпированных зубов 6
1.2. Обзор пост-систем 8
1.3. Выбор поста 24
1.4. Культя как элемент пост-системы 28
1.5. Реставрация как элемент пост-системы 31
ГЛАВА 2. Материал и методы 36
2.1. Экспериментальная часть 37
2.2. Клиническая часть 47
ГЛАВА 3. Результаты исследования 63
3.1. Результаты экспериментальных исследований 63
3.2. Результаты клинических исследований 72
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов 81
Выводы 86
Практические рекомендации 87
Список литературы 89
- Обзор пост-систем
- Реставрация как элемент пост-системы
- Экспериментальная часть
- Результаты экспериментальных исследований
Введение к работе
Восстановление зуба после эндодонтического лечения является актуальной проблемой стоматологии. Возрастает значение сохранения целостности депульпированного зуба в связи с растущими эстетическими запросами
населения.
Современные методы эндодонтического лечения дают возможность
использовать запломбированный корневой канал для ретенции.
Прогноз эндодонтического лечения зависит не только от качественного пломбирования корневого канала, но и от правильного выбора пост-системы и основанной на ней реставрации (А.Ж.Петрикас, 2000).
Большинство депульпированных зубов, которые возможно восстановить, направляются на удаление. Так, по данным Ю.М.Максимовского (2001), восстанавливаются только 2% разрушенных эндодонтически леченных зубов, пригодных для реставрации.
Депульпированные зубы требуют особого подхода при восстановлении из-за потери свободной воды и твердых тканей в процессе эндодонтического лечения. Эти процессы взаимосвязаны и ведут к разрушению зуба, чаще в области шейки.
Шейка депульпированного зуба, по-видимому, является самым слабым его местом, а, следовательно, требует дополнительного упрочнения при восстановлении.
Согласно современной концепции восстановления депульпированного зуба (А.Ж.Петрикас, 1994) наружное упрочнение должно обеспечиваться реставрацией, охватывающей шейку зуба наподобие кольца.
В настоящее время лишь одна пост-система - «литая штифтовая вкладка / искусственная (литая, металлокерамическая) коронка» - полностью отвечает современной концепции восстановления. Сегодня эта пост-система является самой популярной, так как наиболее эффективно решает проблему
4 длительного сохранения коронковой части зуба после депульпирования, хотя при ее использовании возможны проблемы повреждения пародонта и неудовлетворительной эстетики.
Остальные варианты пост-систем игнорируют принцип «кольца».
Необходимо отметить, что современная концепция восстановления депульпированного зуба не рассматривает кольцо как самостоятельный элемент реставрации. В научной литературе мы не встретили упоминаний о кольце как отдельном элементе реставрации и возможности его изготовления из неметалла, например, «волоконного» композита.
Целью настоящего исследования является улучшение прочностных и эстетических характеристик восстановленного зуба в результате разработки концепции «кольца» как самостоятельного элемента пост-системы и анализ его эффективности в упрочнении зуба.
Для достижения намеченной нами цели были поставлены следующие задачи:
Разработать способ хранения удаленных зубов, обеспечивающий сохранение основных физико-химических характеристик твердых тканей.
Разработать оригинальную пост-систему, включающую неметаллическое кольцо, охватывающее шейку зуба.
По результатам лабораторных исследований оценить кольцо как элемент пост-системы.
Провести клиническую апробацию разработанной пост-системы с дальнейшим применением в клинике.
Разработать критерии оценки пост-системы.
5 6. Оценить ближайшие и отдаленные результаты восстановления
разрушенного депульпированного зуба различными вариантами постсистем.
Научная новизна
Впервые представлена концепция кольца как упрочняющего элемента реставрации коронковой части зуба.
Впервые разработана оригинальная пост-система, отличающаяся наличием упрочняющего кольца из «волоконного» композита.
Проведена клиническая и лабораторная оценка неметаллического кольца как элемента пост-системы.
Впервые разработан способ хранения удаленных зубов, обеспечивающий относительное постоянство основных физико-химических характеристик твердых тканей. Для хранения удаленных зубов впервые применен раствор сорбиновой кислоты (пищевой консервант).
Практическая значимость.
Разработанная пост-система может использоваться стоматологами как на терапевтическом, так и на ортопедическом приеме.
Разработанный способ хранения удаленных зубов может применяться для проведения экспериментальных исследований.
Разработанный способ хранения удаленных зубов может использоваться в учебных целях для создания фантомных моделей.
Основные положения, выносимые на защиту
Шейка является наиболее слабым местом депульпированного зуба.
Неметаллическое кольцо в составе пост-системы обеспечивает наружное укрепление восстановленного зуба с удовлетворительным эстетическим эффектом.
Апробация. Внедрение результатов исследования.
Диссертационная работа апробирована 26 ноября 2003 года на межкафедральном заседании Тверской государственной медицинской академии.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, авторское свидетельство на полезную модель «Устройство для восстановления коронковой части зуба» (RU 20449 Ш; 7 А 61 С 5/ 00). Работа выполнена в соответствии с планом НИР ТОДНГМА.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц, 64 рисунка, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 273 источника.
Обзор пост-систем
Восстановление зуба после эндодонтического лечения является актуальной проблемой стоматологии. Возрастает значение сохранения целостности депульпированного зуба в связи с растущими эстетическими запросами населения. Современные методы эндодонтического лечения дают возможность использовать запломбированный корневой канал для ретенции. Прогноз эндодонтического лечения зависит не только от качественного пломбирования корневого канала, но и от правильного выбора пост-системы и основанной на ней реставрации (А.Ж.Петрикас, 2000). Большинство депульпированных зубов, которые возможно восстановить, направляются на удаление. Так, по данным Ю.М.Максимовского (2001), восстанавливаются только 2% разрушенных эндодонтически леченных зубов, пригодных для реставрации. Депульпированные зубы требуют особого подхода при восстановлении из-за потери свободной воды и твердых тканей в процессе эндодонтического лечения. Эти процессы взаимосвязаны и ведут к разрушению зуба, чаще в области шейки. Шейка депульпированного зуба, по-видимому, является самым слабым его местом, а, следовательно, требует дополнительного упрочнения при восстановлении. Согласно современной концепции восстановления депульпированного зуба (А.Ж.Петрикас, 1994) наружное упрочнение должно обеспечиваться реставрацией, охватывающей шейку зуба наподобие кольца. В настоящее время лишь одна пост-система - «литая штифтовая вкладка / искусственная (литая, металлокерамическая) коронка» - полностью отвечает современной концепции восстановления. Сегодня эта пост-система является самой популярной, так как наиболее эффективно решает проблему длительного сохранения коронковой части зуба после депульпирования, хотя при ее использовании возможны проблемы повреждения пародонта и неудовлетворительной эстетики. Остальные варианты пост-систем игнорируют принцип «кольца». Необходимо отметить, что современная концепция восстановления депульпированного зуба не рассматривает кольцо как самостоятельный элемент реставрации. В научной литературе мы не встретили упоминаний о кольце как отдельном элементе реставрации и возможности его изготовления из неметалла, например, «волоконного» композита. Целью настоящего исследования является улучшение прочностных и эстетических характеристик восстановленного зуба в результате разработки концепции «кольца» как самостоятельного элемента пост-системы и анализ его эффективности в упрочнении зуба. Для достижения намеченной нами цели были поставлены следующие задачи: 1. Разработать способ хранения удаленных зубов, обеспечивающий сохранение основных физико-химических характеристик твердых тканей. 2. Разработать оригинальную пост-систему, включающую неметаллическое кольцо, охватывающее шейку зуба. 3. По результатам лабораторных исследований оценить кольцо как элемент пост-системы. 4. Провести клиническую апробацию разработанной пост-системы с дальнейшим применением в клинике. 5. Разработать критерии оценки пост-системы. 6. Оценить ближайшие и отдаленные результаты восстановления разрушенного депульпированного зуба различными вариантами постсистем. Научная новизна 1. Впервые представлена концепция кольца как упрочняющего элемента реставрации коронковой части зуба. 2. Впервые разработана оригинальная пост-система, отличающаяся наличием упрочняющего кольца из «волоконного» композита. 3. Проведена клиническая и лабораторная оценка неметаллического кольца как элемента пост-системы. 4. Впервые разработан способ хранения удаленных зубов, обеспечивающий относительное постоянство основных физико-химических характеристик твердых тканей. Для хранения удаленных зубов впервые применен раствор сорбиновой кислоты (пищевой консервант). Практическая значимость. 1. Разработанная пост-система может использоваться стоматологами как на терапевтическом, так и на ортопедическом приеме. 2. Разработанный способ хранения удаленных зубов может применяться для проведения экспериментальных исследований. 3. Разработанный способ хранения удаленных зубов может использоваться в учебных целях для создания фантомных моделей. Основные положения, выносимые на защиту 1. Шейка является наиболее слабым местом депульпированного зуба. 2. Неметаллическое кольцо в составе пост-системы обеспечивает наружное укрепление восстановленного зуба с удовлетворительным эстетическим эффектом. Апробация. Внедрение результатов исследования. Диссертационная работа апробирована 26 ноября 2003 года на межкафедральном заседании Тверской государственной медицинской академии. Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, авторское свидетельство на полезную модель «Устройство для восстановления коронковой части зуба» (RU 20449 Ш; 7 А 61 С 5/ 00). Работа выполнена в соответствии с планом НИР ТОДНГМА. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц, 64 рисунка, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 273 источника.
Реставрация как элемент пост-системы
Наиболее распространенный из лабораторных методов — исследование прочностных характеристик реставрированного зуба. Для кратковременного хранения удаленных зубов, необходимых для эксперимента, B.I.Cohen et al. (1992) использовали дистиллированную воду, D.Dietschi et al. (1996) -изотонический раствор при температуре 4С. М. Kern применял 0,1% тимол (1993). 10% раствор формалина пригоден для хранения зубов только при гистологических исследованях (H.L. Donald, 1997). R.T.Bex (1992) рекомендует хранить удаленные зубы в растворах, подобных слюне. При анализе литературы, посвященной проблемам восстановления депульпированных зубов, были сделаны следующие выводы: 1. Наиболее распространенным методом лабораторной оценки постсистем является изучение их прочностных характеристик на удаленных зубах. 2. Вопрос длительного хранения удаленных зубов мало освещен в литературе. 3. В литературе подробно рассмотрены разнообразные типы постов, приведены результаты клинических и лабораторных исследований. 4. В литературе широко представлены сведения о различных материалах для культи, а также результаты ее лабораторной и клинической оценки. 5. В литературе подробно освещены материалы для фиксации постсистем, рассмотрены различные классы цементов, приведена их подробная клиническая и лабораторная характеристика. 6. В литературе упомянут лишь один вариант циркулярного упрочнения зуба при восстановлении современной пост-системой - «кольцо» искусственной коронки. 7. В литературных источниках «кольцо» не рассматривается как отдельный элемент реставрации зуба. В связи с этим, целью настоящего исследования является улучшение прочностных.и эстетических характеристик реставрации в результате разработки концепции «кольца» как элемента пост-системы. Работа состоит из экспериментальной и клинической части. Экспериментальная часть проводилась на базе кафедры терапевтической стоматологии Тверской Государственной Медицинской Академии, кафедры сопротивления материалов и кафедры технологии полимерных материалов Ярославского Государственного Политехнического Университета, Центральной лаборатории Ярославского Нефтеперерабатывающего завода. Клиническая часть работы проводилась на базе стоматологической поликлиники МКУЗ МСЧ НПЗ г. Ярославля. Использованные в нашей работе методы исследования представлены в таблице 15. В работе исследовано 2702 удаленных зуба. Для получения точных результатов эксперимента с использованием удаленных зубов необходимо сохранение их физико-химических свойств. Эксперимент № 1. Определение содержания свободной воды в удаленных зубах в зависимости от способа и длительности хранения. Вода, содержащаяся в твердых тканях зуба, подразделяется на свободную и ионизированную, выделяющуюся при 100-110С; а также связанную в составе гидроксиапатита, выделяющуюся при 600 С. Содержание свободной воды в твердых тканях является важным фактором, определяющим устойчивость зуба к жевательной нагрузке. Heifer et al. (1972) выявили уменьшение содержания свободной воды в депульпированных зубах по сравнению с интактными. Содержание свободной воды определялось методом гравиметрического анализа с применением термостата "WSU 200" (температура 100С в течение 6 часов). Измерение массы проводилось на аналитических весах "WA - 34".
Экспериментальная часть
Все три метода реставрации эндодонтически леченного зуба являются высоко эффективными. Применение поста с композитом для реставрации сопровождалось осложнениями чаще. Вместе с тем, в случае использования системы «пост + композит» гингивит наблюдался реже, чем в группах, где пост-система включала упрочняющее кольцо - металлическое или неметаллическое. Пост-система «пост + композит» не затрагивает биологическую ширину, однако вызывает настороженность возникновение кариеса, особенно в пришеечной области.
Дефекты восстановления и явления гингивита были ведущими осложнениями при восстановлении пост-системами во второй и третьей группе. В первой группе основным осложнением являлся гингивит, сопровождающийся усиленной экссудацией десневой жидкости. Осложнения начинали проявляться к полугоду и далее нарастали.
Кариес наблюдался только во второй группе в 6% случаев на различных поверхностях, в том числе в двух случаях в пришеечной области. Кариес возникал у лиц с высокой интенсивностью кариеса по Niciforuk (1985) (экстенсивный или крайне распространенный). Кариес пришеечной области имел место в случаях, когда эндодонтическое лечение проводилось задолго до восстановления зуба пост-системой (1 год). В большинстве случаев гингивит возникал у пациентов с относительно низким уровнем гигиены полости рта. В третьей группе в течение первой недели после восстановления происходило уменьшение выделения десневой жидкости в области восстановленного зуба, что, по-видимому, может быть результатом незначительной ишемии десны под воздействием сложных диметилакриловых мономеров композитов. На основании проанализированных нами источников научной литературы и результатов собственных исследований мы хотели бы высказаться по следующим вопросам: 1. Вопросы сохранения удаленных зубов для научных и учебных целей. 2. Прочностные свойства депульпированных зубов. 3. Проблема «кольца». 4. Анализ эффективности восстановления разрушенных депульпированных зубов с кольцом и без кольца. 1. Хранение удаленных зубов. Вопрос о способах длительного хранения удаленных зубов практически не освещен в научной литературе. Правильное хранение удаленных зубов обеспечивает точность результатов экспериментальных исследований. К сожалению, отсутствует методика сохранения зубов для использования в учебных целях. Чаще всего удаленные зубы хранятся в сухом виде. Сухими они оказываются и на фантомных моделях. При препарировании таких зубов регулярно наблюдаются их фрактуры. Затрудняется создание нужной формы полости. Западные школы используют пластмассовые зубы, чтобы уйти от этой проблемы. Нами доказано, что сухие зубы наиболее подвержены фрактурам. Использование перекиси водорода для хранения зубов, как показали наши исследования, ведет к не меньшей потере прочности (таблица № 16, 17). Оптимальным способом длительного хранения удаленных зубов является хранение в любом из водных растворов, в частности сорбиновой кислоты. Использование спиртовых растворов нецелесообразно для хранения зубов более двух недель из-за быстрого снижения прочности, связанного с потерей свободной воды. Сохранение воды в твердых тканях зуба, следовательно, является главным фактором поддержания прочностных характеристик. Нами выявлена положительная корреляция между содержанием свободной воды в твердых тканях зубов и их прочностью на сжатие (0,97) (рис. 60). Клиницисты A. R. Heifer (1972) и J.W.Robbins (1996) также связывают уменьшение прочности депульпированного зуба с обезвоживанием. Прочностные характеристики депульпированных зубов. Результаты проведенных экспериментов на удаленных зубах по исследованию механической прочности, а именно ее снижение и высокая частота повреждения шейки у депульпированных зубов (89%) по сравнению с интактными (25%), подтверждают уязвимость шейки депульпированного зуба (рис. 61). Шейка депульпированного зуба, а, следовательно, и соединение «корень -реставрация» восстановленного депульпированного зуба является его слабым звеном, так как подвергается максимуму деформационных воздействий, приходящихся на эту область (рис. 62). С одной стороны, шейка является анатомически узким местом, «талией» зуба, а, с другой стороны, при препарировании эта область - устья каналов — подвергается наибольшему иссечению. Эти факторы сочетаются с общим снижением прочности, обусловленным потерей свободной воды (глава 3, раздел З.1.).
Результаты экспериментальных исследований
Наиболее слабое звено депульпированного зуба, по которому происходит разрушение зуба после депульпации - шейка. 2. Наружное кольцо - важный укрепляющий (резистенционный) элемент реставрации депульпированного зуба. 3. Кольцо из волоконного композита может успешно использоваться в пост-системах как самостоятельный элемент, позволяющий решить эстетические задачи. 4. Применение кольца из волоконного композита, изготовленного непрямым методом, наиболее целесообразно. 5. При хранении зубов для научных и педагогических целей следует использовать водные растворы антисептиков. Предложенный нами способ хранения удаленных зубов заключается в следующем: 1. Дезинфекция - 3 часа в 3% растворе перекиси водорода. 2. После дезинфекции удаленные зубы помещаются в бюкс с притертой крышкой с 0,05% водным раствором хлоргексидина (0,5 % водным раствором сорбиновой кислоты, физиологическим раствором). Восстановление пост-системой с кольцом из волоконного композита.
Для изготовления кольца мы рекомендуем использовать волокно "Fiber Splint" в виде ленты. При необходимости лента может быть распределена на отдельные волокна, что позволяет изготавливать «кольцо» любой толщины. Целесообразно применять непрямой метод изготовления «кольца». Прямой метод трудоемок и не предотвращает микропросачивания.
Перед восстановлением частично разрушенного депульпированного зуба важно оценить состояние оставшихся твердых тканей коронки. Они должны иметь толщину не менее 1/3 диаметра корня восстанавливаемого зуба при отсутствии кариозного поражения. В противном случае оставшиеся ткани коронки сошлифовываются. После фиксации в пост-канале стандартного поста и моделировки культи из композита на поверхности корня препарируется круговой уступ шириной около 1 мм с погружением под десну на 0,5 - 1 мм. На область уступа накладывается ретракционная нить на 40 минут, после чего производится снятие двойного оттиска (основная и корригирующая массы). Ретракционная нить удаляется перед внесением корригирующего слоя. После дезинфекции оттиска отливается разборная модель из супергипса. Изготовление кольца из «волоконного» композита проводится на модели. В качестве изолятора мы рекомендуем использовать глицерин. Подготавливается лента необходимой длины (удвоенный диаметр корня восстанавливаемого зуба на уровне десны) и распределяется на отдельные волокна. Волокна пропитываются сначала ненаполненным композитом, а затем композитом низкой вязкости. Отображенные на модели уступ и культя обрабатываются глицерином. На поверхность уступа и прилежащую к нему поверхность культи наносится тонкий слой гибридного композита (светополимеризация не проводится). Пропитанные композитом низкой вязкости волокна укладываются вдоль уступа. После укладывания каждого «витка» проводится светополимеризация в течение 5-10 секунд. Кольцо моделируется высотой не менее Vz высоты культи. После укладки волокон на наружную поверхность кольца наносится гибридный композит с последующей полимеризацией. Толщина кольца, включая защитный слой гибридного композита, должна быть равна ширине уступа. После моделировки кольцо снимается с модели, проверяется на наличие пор. В случае необходимости поры или неровности пломбируются гибридным композитом. Далее кольцо подвергается термообработке -кипячению в дистиллированной воде в течение 20 минут по методике О.А.Петрикаса(2001).
После термообработки кольцо припасовывается на модели и полируется. После примерки кольца во рту пациента кольцо фиксируется на композитнизкой вязкости. В это же посещение изготавливается прямая реставрация из композита.
Мы рекомендуем проводить контрольные осмотры после восстановления пост-системой с неметаллическим «кольцом» через 1 месяц, далее 1 раз в год с тщательным контролем состояния гигиены полости рта и проведением при необходимости профессиональной гигиены полости рта.
Похожие диссертации на Эффективность восстановления эндодонтически леченных зубов с помощью внутриканальных ретенционных систем
