Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Задачи по сохранению стоматологического здоровья населения в политике здравоохранения в России и в мире
1.1. Подходы к охране здоровья полости рта в Европе 15
1.2 Организация стоматологической помощи населению России
ГЛАВА 2. Методология и организация проведения исследования
ГЛАВА 3. Тенденции и региональные особенности здоровья населения России
3.1. Тенденции здоровья и смертности населения в России 86
3.2. Территориальная типология по характеристикам здоровья в социально-экономическом контексте
3.3. Тенденции здоровья и смертности населения в регио- 125 нах, репрезентативно представляющих группы территорий по состоянию здоровья населения (Ханты-Мансийский АО, Самарская
и Калининградская области)
ГЛАВА 4. Распространение стоматологических заболеваний в регионах с разным уровнем оказания медицинской помощи
4.1. Сравнительная характеристика оказания стоматологической помощи населению ХМАО, Самарской и Калининградской областей
4.2. Обращаемость за медицинской стоматологической помощью населения ХМАО, Самарской и Калининградской областей
4.3. Возрастные особенности стоматологической заболеваемости населения ХМАО, Самарской и Калининградской областей
ГЛАВА 5. Влияние сопутствующей патологии на развитие стоматологических заболеваний
5.1. Распространение стоматологических заболеваний в разных возрастных группах населения в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний
5.2. Стоимость лечения стоматологических заболеваний в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний
ГЛАВА 6. Разработка стратегии оказания стоматологическои помощи на основе интегрированной модели
6.1. Стоматологическая служба ХМАО на начало исследования
6.2. Оценка предотвратимости потерь стоматологического здоровья на основе социологического опроса населения и врачей-стоматологов
6.3. Стратегия оказания стоматологической помощи населению
Заключение 274
Выводы 286
Рекомендации 290
Список литературы
- Организация стоматологической помощи населению России
- Территориальная типология по характеристикам здоровья в социально-экономическом контексте
- Обращаемость за медицинской стоматологической помощью населения ХМАО, Самарской и Калининградской областей
- Стоимость лечения стоматологических заболеваний в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний
Введение к работе
Актуальность исследования. В настоящее время, по данным ВОЗ, в мире нет стран, где бы люди не страдали от болезней полости рта. Однако распространение этих болезней имеют значительные различия в разных частях мира, регионах, странах (Костлан Я., 1982; Боровский Е.В., Леус П.А., Леонтьев В.К. и др., 1985; Безруков В.М., Алимский А.В., Азрельян Б.А., 1995; Бутова В.Г., 2004; Максимовский Ю.М., 2005; Гринин В.М., 2007; Вагнер В.Д., 2008; Ahrens G., Bublitz К.А. , 1987; Dahllof G., Bjorkman S., Lindvall K. et all. 1991; Flemmig T.F., Shanahan F., Miyasaki K.T., 1991; The World Oral Health Report, 2003; Petersen P.E., 2005). Признанной является концепция, что здоровье полости рта определяется взаимодействием социально-поведенческих факторов, факторов окружающей среды и состоянием стоматологического обслуживания населения, что сближает это видение с концепцией детерминации популяционного здоровья.
Новым направлением исследований и разработки эффективных стратегий охраны здоровья полости рта является акцент взаимосвязи болезней полости рта с неинфекционными заболевания и общим соматическим состоянием человека, вклад этих болезней в общую заболеваемость и качество жизни (Гришкян А.Р., 2008; Кржижановская Ю.А., 2008; Антонов А.Н., 2008; Современные достижения в стоматологии. Доклад Комитета экспертов ВОЗ, 1994; Материалы 53 сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения, 2000; Глобальная стратегия ВОЗ в области рациона и режима питания, физической активности и здоровья…2003; The World Oral Health Report …2003).
Здоровье полости рта является составной частою общего здоровья человека. Пациенты, страдающие многими неинфекционными хроническими заболеваниями, находятся также в группе риска по болезням полости рта, а болезни полости рта, в свою очередь, ухудшают их общее состояние. Так, болезни пародонта связаны, в частности с сердечно-сосудистыми заболеваниями и диабетом. Чаще всего из-за больных зубов обостряется гайморит, болезни желудка, кишечника, почек, бронхиальная астма, возникают боли в суставах и позвоночнике. Кроме того, некоторые медикаменты и терапевтические процедуры, применяемые для лечения общих заболеваний, могут ухудшить состояние здоровья полости рта (Русакова Е.Ю., Бессонова С.И., Бевз А.А., 2008; Козлов В.А., 2008; Лещева Е.А., Машкова Н.Г., Соловьева А.Л., 2009; Гаврилова О.А., Зюзькова С.А., Иванова О.В., 2010).
Состояние здоровья полости рта является важной составляющей качества жизни человека. Чувство боли, абсцессы, проблемы с приемом пищи, отсутствие зубов и их повреждение - все эти факторы отрицательно сказываются на ежедневном состоянии человека. Так, зубная боль резко снижает не только работоспособность человека, но и значительно ухудшает общее самочувствие. Отсутствие зубов не только затрудняет процесс жевания и нарушает пищеварение, но вызывает психологический дискомфорт из-за невозможности полноценно улыбаться и выполнять социальные коммуникациионные функции. Высокий уровень заболеваемости зубочелюстной системы, плохое состояние зубов снижает самооценку человека и восприятие его социальным окружением (сказывается на возможности трудоустройства, может вызвать социальное отчуждение и т.п.) (Щербаков А.С. и соавт., 1998; Яковлев О.Г. и соавт., 1998; Леонтьев В.К. и др., 2001; Комов Е.В. 2005; Симоновская О.Е., 2008; Фабрикант Е.Г., Смирнягина В.В., Гуревич К.Г., 2008). Наиболее актуальна эта проблема для развитых стран и стран со средним уровнем дохода (World Oral Health Report…2003).
Убедительно доказано, что как неинфекционные заболевания, так и заболевания полости рта имеют ряд общих факторов риска, таких как питание, курение, злоупотребление алкоголем, которые в обоих случаях связаны с поведением человека. Также общими являются и социально-экономические детерминанты: условия жизни, бедность, образование, культурные традиции (Хлынин С.В., Элланский Ю.Г., Худоногов И.Ю., 2010; Голубь А.А., Чемикосова Т.С., Гуляева О.А., 2010; Richards N.D., Cohen L.K., 1971; Cohen L.K., Bryant P.S., 1984; Chen M., 1995; Petersen P.E., 2005).
В пользу общности факторов риска говорит и то, что при ведении здорового образа жизни и борьбе с основными факторами риска у населения, как правило, снижается не только общий уровень заболеваемости неинфекционными заболеваниями, но и улучшается здоровье полости рта. Это убедительно доказано на примере развитых стран мира (World Oral Health Report…2003). С другой стороны, хороший уровень профилактики заболеваний полости рта, как правило, связан с хорошим уровнем развития и доступности стоматологических служб в стране/местности, которые включены в общее первичное медико-санитарное обслуживание население (амбулаторную помощь) и где также хорошо проводится и профилактика основных неинфекционных заболеваний (Petersen P.E., 1990; Современные достижения в стоматологии…1994; Vigild M., 1996; Rootman I., Goodstadt M., Hyndman B., 2001).
Таким образом, исследования подтверждают единство большинства детерминант здоровья полости рта и основных неинфекционных заболеваний населения. Взаимная связь между этими факторами и повышением риска кариеса, болезней пародонта, инфекций полости рта, черепно-лицевых повреждений, рака полости рта и др. показывает, что возникает необходимость принять единый общий подход к охране здоровья полости рта и соматического здоровья. Общие факторы риска дают возможность интегрировать программы поддержания здоровья полости рта в программы поддержания общего здоровья. Такой подход является более эффективным, чем программы, направленные на определенные болезни или состояния (World Oral Health Report…2003).
Появившееся в последние годы значительное количество работ, посвященных оптимизации стоматологической помощи населению России можно разделить условно на четыре большие группы:
1. Работы, направленные на развитие концепции семейного стоматологического обслуживания, ставящие во главу угла вопросы профилактики – организационный аспект (Бородина Т.В., 1994; Леонтьев В.К. и др., 1996; Дубинина Л.М., 2008; Шестаков В.Т., 2008 и Кустов И.Н., 2008; Леонтьев В.К., 2010; Беленова И.А., Калинина Е.С., Кумирова О.А. и др. 2010).
2. Исследования, касающиеся стоматологического здоровья отдельных групп населения и мероприятий по их совершенствованию – клинический аспект (Алимский А.В., Бартенева Т.В., 1996; А.А. Агаджанян с соавт., 1999; В.К.Леонтьев, Ю.В.Шиленко, 1999; Димарчук В.А., 2004; Сорокин В.Н., 2006; Зайцева И.Н., 2007; Петрова Т.Г., Цырендоржиев Д.Д., Ефремов А.В. и др,, 2008; Янушевич О.О. с соавт., 2010).
3. Публикации, отражающие экономическую составляющую деятельности стоматологических поликлиник (Леонтьев В. К., 1995; Мчелидзе Т. Ш., 2001; Бутова В.Г., 2004; Максимовский Ю.М., 2005; Гринин В.М., 2007; Вагнер В.Д., 2008).
4. Результаты, обобщающие опыт применения новых медицинских технологий и лекарственных средств (Барер Г.М.,1998; Вударт К., 1998; Базюра О.Ю.с соавт., 2003; Сабирзянова Э.К., Фархутдинова Л.В., 2009).
При этом пока даже в научной литературе не рассматриваются никакие направления интеграции или взаимодействия стоматологической службы с учреждениями первичной медико-санитарной помощи. Вопрос об объединении усилий в плане организации мер первичной профилактики заболеваний и способов улучшения охраны здоровья населения также не обсуждается. В общей Концепции развития здравоохранения (проект Концепции до 2020 г.) стоматологическая помощь по-прежнему рассматривается как отдельная изолированная служба. В Законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ проблема стоматологической помощи не обсуждается. Концепции профилактики стоматологических заболеваний в масштабах России, а также объединения стоматологической помощи в общую медицинскую сеть не разработано. Все это свидетельствует о необходимости проведения научных исследований, направленных на поиск аргументации и обоснование целесообразности восприятия европейского опыта развития стоматологической помощи населению в тесном взаимодействии с системой охраны здоровья населения в целом, что определило цель и задачи настоящего исследования.
Целью исследования разработка стратегии оказания стоматологической помощи, интегрированной в систему первичной медицинской помощи на муниципальном уровне, направленной на снижение предотвратимых потерь здоровья полости рта взрослого населения.
Задачи исследования:
1. Определить подходы к охране здоровья полости рта населения в европейских странах и оценить степень их восприятия в российской науке, законодательной и нормативной практике.
2. Изучить тенденции и территориальные особенности соматического здоровья населения России, как фона развития заболеваний полости рта.
3. Разработать классификацию территорий и обосновать выбор регионов, репрезентативно представляющих группы с хорошим, средним и недостаточным уровнями оказания стоматологической помощи населению.
4. Установить особенности обращаемости населения за стоматологической помощью в регионах исследования в зависимости от уровня развития стоматологической помощи.
5. Определить распространенность, структуру и стоимость лечения стоматологических заболеваний в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний в регионах, отличающихся по социально-экономическому положению и финансированию здравоохранения
6. Изучить риски стоматологических вмешательств в зависимости от соматического здоровья пациентов и пути их снижения на основе опросов населения и врачебного сообщества в различных муниципальных образованиях Ханты-Мансийского АО
7. Разработать стратегию оказания стоматологической помощи населению, интегрированной в систему первичного звена здравоохранения, направленной на снижение предотвратимых потерь здоровья
Предметом исследования явились основные тенденции, заболеваемости, инвалидности и смертности взрослого населения России и закономерности, отражающие его стоматологическое здоровье.
Объект исследования. Организация стоматологической помощи взрослому населению изучена на основе анализа данных, характеризующих его состояние здоровья, материально-технические и кадровые ресурсы стоматологических учреждений и данных социологического опроса пациентов (потребителей) и врачей (производителей) медицинских услуг.
Научная новизна.
Обоснована методология изучения стоматологического здоровья населения в контексте формирования общего здоровья населения, что определяет разработку стратегии оказания стоматологической помощи населению с позиций ее интеграции в систему первичного звена здравоохранения.
Определены основные проблемные зоны соматического здоровья населения России, формирующие фон сдвигов в здоровье полости рта. Они заключаются в том, что, во-первых, позитивные тенденции всех характеристик здоровья за последние пять лет пока не могут компенсировать груза накопленной патологии уже в активных трудоспособных возрастах, и, во-вторых, существенная региональная вариация параметров здоровья определяет неравномерность в распространении стоматологических заболеваний, обратную развитию стоматологической помощи на данных территориях.
Установлены закономерности обращаемости населения за стоматологической помощью, являющиеся индикаторами уровня социально-экономического развития территории и финансирования здравоохранения: охват населения плановыми осмотрами; санация полости рта в процентах от числа нуждающихся; удельный вес осложнений кариеса в структуре заболеваемости; возрастная структура пациентов с различной патологией, свидетельствующая о сроках обращения за помощью от начала заболевания; различия заболеваемости по полу, свидетельствующие о доле запущенных случаев; соотношение расходов на обращения к стоматологам в детских и трудоспособных возрастах, свидетельствующие о своевременном обращении за помощью и профилактическом характере обращений.
Доказано влияние соматического здоровья на распространение стоматологических заболеваний и тяжесть их течения во всех возрастных группах мужчин и женщин. Выявлена возрастная и нозологическая специфика риска для основных стоматологических заболеваний. Универсальность данных закономерностей подтверждается их проявлением на территориях с разным уровнем социально-экономического развития, финансирования здравоохранения и развития стоматологической помощи (Ханты-Мансийский АО, Самарская и Калининградская области).
Установлена роль стоимостных аспектов оказания стоматологической помощи как индикаторов реакции на соматическое здоровье пациентов. При разной стоимости лечения одних и тех же стоматологических заболеваний, которая определяется возможностями регионального здравоохранения, зависимость ее от наличия сопутствующих заболеваний практически отсутствует, причем и на территориях с высоким и на территориях с низким уровнем финансирования стоматологической помощи.
Определены риски оказания стоматологической помощи, связанные с распространением соматической патологии в населении, составляющие по данным экспертного опроса врачей-стоматологов от 9 до 30% при различных заболеваниях, в связи с чем большинство экспертов (более 60%) считают необходимым иметь полную и достоверную информацию о здоровье пациента, что позволит предотвратить не менее 16% осложнений стоматологических вмешательств, связанных со здоровьем пациента.
Разработана стратегия оказания стоматологической помощи населению, интегрированной в систему оказания первичной помощи на муниципальном уровне, которая включает:
- новую цель - снижение предотвратимых потерь здоровья полости рта;
- модель реализации, состоящую из 4 взаимосвязанных блоков: системообразующего, организационного, информационного, технологического;
- мониторинг и оценка результатов.
Разработана методика медицинского аудита стоматологического учреждения, направленная на выявление проблемных зон в ресурсном и кадровом обеспечении и показателях деятельности с позиций предотвратимости потерь здоровья полости рта.
Научно-практическая значимость работы.
Органам управления муниципального здравоохранения предложена интегрированная модель стоматологической помощи, направленная на повышение ее качества и доступности.
Подготовлены методические рекомендации в соавторстве для врачей-стоматологов и организаторов здравоохранения «Особенности организации стоматологической помощи взрослому населению» по оптимизации стоматологической помощи населению на муниципальном уровне. Подготовлены методические рекомендации в соавторстве для врачей-стоматологов «Предотвратимость запущенных случаев стоматологических заболеваний» по сокращению рисков стоматологических вмешательств у пациентов с различными соматическими заболеваниями. Подготовлено учебное пособие в соавторстве для организаторов стоматологической помощи и врачей-стоматологов «Возможность снижения доли запущенных случаев стоматологических заболеваний» по профилактике стоматологических заболеваний во взрослом населении.
Издана монография в соавторстве «Подходы к оценке предотвратимых потерь здоровья в стоматологии», ориентированная на врачей – терапевтов, стоматологов и организаторов здравоохранения. Издана монография в соавторстве «Стоматология России в цифрах и фактах», ориентированная на врачей-стоматологов и организаторов здравоохранения. Издана авторская монография «Влияние сопутствующей патологии на развитие стоматологических заболеваний», ориентированная на врачей-стоматологов. Материалы монографий могут быть использованы в качестве учебного пособия в системе постдипломной подготовки специалистов.
Материалы диссертационного исследования используются в системе дополнительного профессионального образования для врачей-стоматологов в: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ», в Ставропольской государственной медицинской академии; в ЛПУ г. Нижневартовска, г. Лангепаса ХМАО-Югра Тюменской области, г. Королев Московской области.
Основные положения, выносимые на защиту:
Основные проблемные зоны соматического здоровья населения России, формирующие фон сдвигов в здоровье полости рта, заключаются в накопленном грузе патологии уже в трудоспособных возрастах и существенном региональном разнообразии ситуации со здоровьем населения.
Особенности обращаемости населения за стоматологической помощью (возрастные, гендерные, нозологические) являются четкими индикаторами уровня развития соответствующей службы на территории.
Соматическое здоровье населения влияет на распространение стоматологических заболеваний и тяжесть их течения во всех возрастных группах мужчин и женщин, независимо от уровня развития стоматологической помощи на территории.
Стоимость, а, следовательно, технология лечения стоматологических заболеваний не зависит от наличия у пациента сопутствующей соматической патологии, несмотря на высокую оценку врачами-экспертами рисков стоматологических вмешательств при большинстве распространенных соматических заболеваний.
Стратегия оказания стоматологической помощи населению, интегрированной в систему оказания первичной помощи на муниципальном уровне включает: новую цель - снижение предотвратимых потерь здоровья полости рта; модель реализации, ориентированную на взаимодействие стоматологических и общесоматических поликлиник, создание здоровьесохраняющей стоматологической среды за счет первичной профилактики и влияния на факторы риска заболеваний полости рта; мониторинг и оценку результатов.
Личный вклад автора.
Автором самостоятельно разработана программа и план комплексного изучения состояния стоматологического здоровья населения, в том числе с учетом сопутствующей соматической патологии, проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработан инструментарий опроса населения и экспертов (анкеты, инструкции) по соответствующим направлениям исследования. Автор непосредственно участвовал в сборе первичного материала, составлении программы обработки данных и ее реализации, осуществил обобщение и статистический анализ результатов исследования. Наряду с подготовкой ряда методических документов и материалов, автор является разработчиком предложений по сокращению рисков стоматологических вмешательств у пациентов с различными соматическими заболеваниями, а также по оптимизации стоматологической помощи взрослому населению, подготовленных в виде монографий, методических рекомендаций, учебных пособий, программ для ЭВМ, докладов.
Внедрение результатов исследования в практику. Материалы диссертационного исследования использованы при разработке учебного пособия по предотвратимости запущенных случаев стоматологических заболеваний, методических рекомендаций для организаторов стоматологической помощи и врачей-стоматологов по оптимизации стоматологической помощи взрослому населению, при разработке компьютерной программы «Сопутствующий контроль» и «Регистр стоматологический». Результаты исследования используются в учебном процессе на циклах последипломного образования врачей-стоматологов МГМСУ. По теме диссертации опубликовано 29 научных работ, в том числе 15 работ в изданиях рекомендованных ВАК, главы в двух коллективных монографиях, авторская монография, выступления на врачебных и научно-практических конференциях, в том числе международных.
Апробация. Результаты диссертационного исследования доложены на Научно-практической конференции «Повышение качества стоматологического здоровья населения» (Сургут, 2008); Научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения А.И. Дойникова «Вопросы современной стоматологии» (Москва, 2008 г.); Международной научной конференции «Современная медицинская техника и новейшие технологии в здравоохранении» (Москва, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Обезболивание и оказание неотложной помощи в стоматологии» (Сургут, 2009 г.); Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии» (Санкт-Петербург, 2009 г.); VI Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объявленной тематике «Обезболивание в стоматологии» (Москва, 2009 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Модернизация и повышение качества стоматологической помощи населению» (Москва, 2010 г.); Всероссийской научно-практической конференции: «Демографическое развитие России: задачи демографической политики и усиления социальной поддержки населения» (Москва, 2011 г.); Всероссийской научно-практической конференции: «Экономические аспекты здоровья и здравоохранения» (Москва, 2011 г.); Научно-практической конференции «Реформирование стоматологической помощи» (Хантымансийск, 2011); «Актуальные вопросы стоматологии» Научно-практическая конференция (Нижневартовск, 2011); а также на совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ, кафедре госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, кафедры общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ, научных сотрудников ФБГУ ЦНИИОИЗ, и лаборатории по изучению боли и методов обезболивания отдела основ стоматологии НИМСИ МГМСУ.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 304 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и предложений, двух приложений, а также списка литературы, включающего 234 источника (151 отечественных и 83 зарубежных авторов), иллюстрирована 42 таблицами, 29 рисунками и 5 схемами.
Организация стоматологической помощи населению России
Исследования последних десятилетий убедительно доказывают связь возникновения кариеса зубов с поведенческими факторами риска (Richards N.D., Cohen L.K., 1971; Cohen L.K., Bryant P.S., 1984; Chen M., 1995; Petersen P.E., 2005). Так, на заболеваемость населения кариесом влияет пищевой рацион. В настоящее время убедительно доказана связь кариеса и употребления в пищу продуктов, богатых сахарозой. Четко установлена роль сахарозы в процессе имплантации, колонизации и метаболической активности кариогенных бактерий. Однако при одинаковой диете, богатой сахарозой, риск возникновения кариеса зубов различен у лиц, подвергающихся частому и редкому воздействию препаратов фтора. Точные механизмы возникновения и развития кариеса все еще не совсем ясны, однако очевидно, что современный уровень знаний позволяет обеспечить контроль кариеса зубов и даже устранить его (Современные достижения в стоматологии.., 1994).
Оценка какого-либо одного этиологического фактора не позволяет количественно измерить риск развития кариеса для конкретного человека, но может идентифицировать факторы, которые укажут на более высокую опасность болезни для определенной группы людей. Например, больший риск имеют лица с высоким содержанием кариогенных стрептококков и лактобактерий, потребляющие большое количество сахарозы, страдающие ксеростомией или не соблюдающие правил гигиены полости рта.
P.E.Petersen (2005) отмечает, что до сих пор зубной кариес является одной из основных нозологии среди болезней полости рта в развитых странах. В странах Азии, Африки и Латинской Америки эта болезнь еще более распространена среди всех возрастных групп. Особенно остро эта проблема стоит в странах Африки, где население потребляет все больше продуктов, содержащих сахар, при недостаточном фторировании питьевой воды. При этом в последние годы развитые страны имеют положительный тренд в снижении распространенности кариеса и росте показателей сохранности зубов в старших возрастных группах. В то время, как в развивающихся странах распространенность кариеса растет из-за недостаточного проведения профилактических программ и высокой цены на стоматологическое обслуживание, которая недоступна большинству населения.
Одним из самых сложных и актуальных вопросов современной стоматологии является проблема, связанная с заболеваниями пародонта. Во многих странах мира распространенность заболеваний пародонта у лиц 40-50 лет составляет 80% (J. Anderson, 1986; К. George, 2000; Фрэнк Ф. Пападопулос, 2001). По данным World Oral Health Report (2003), от 5 до 15% населения мира имеют тяжелый парадонтоз. Согласно сводным данным, пародонтопатии выявлены более чем у 50% населения земного шара (L.Benamghar, J.Martin 1985; T.Weitle 1987). Данные ВОЗ, представленные по 35 странам, дают следующую распространенность заболеваний пародонта среди лиц в возрасте 35-44 года: очень высокую заболеваемость - 75% (в 7 странах), высокую заболеваемость- 40-75% (в13 странах), умеренную заболеваемость - менее 40% (в 15 странах). По данным Henry с соавт. (1979) у 75% населения США наблюдалась та или иная форма заболеваний пародонта. Высокий процент заболеваемости пародонтитом подтверждают исследования, проведенные С.В.Латышевым (1992), который заключает, что 85% обслуживаемого населения нуждается в пародонтологиче-ской помощи, 30% необходима профилактика, а 55% нуждаются в лечении патологии пародонта.
В настоящее время доказано, что на уровень распространенности заболеваний пародонта оказывают влияние многие социально - биологические факторы: пол, возраст, профессия, уровень и образ жизни, климато-географические условия и др. На распространенность и тяжесть поражения ей пародонта влияет также неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта, курение, злоупотребление алкоголем, характер питания и многие другие факторы. В последние годы одним из основных факторов риска развития парадонтоза называют курение, особенно в развивающихся странах (The World Oral Health Report, 2003, Ismail A.I., Hurt B.A., Eklund S.A., 1983; Petersen P.E., 2005).
Важную роль в развитии гингивита, а в последующем и пародонтита оказывают и местные факторы: патология прикуса, зубной камень, неправильно поставленные пломбы, нарушенное носовое дыхание, эндокринные изменения в организме (J. Dvorak, L.Mrklas, 1986; W.Kosa 1986).
Многочисленные эпидемиологические исследования по изучению распространенности заболеваний пародонта проводили в разных странах. Исследователи применяли различные методики при сборе данных и установлении диагноза, отличались также критерии отбора, что осложняло сравнение результатов (ВОЗ, 1987; H.Okamoto, T.Genevame, J.Lindee, 1988). Несмотря на различие данных, обусловленных различными методическими подходами авторов к изучаемой проблеме, прослеживаются некоторые закономерности.
Заболевания пародонта встречается чаще у мужчин. По данным различных авторов, интенсивность прироста больных с пародонтитом в возрасте 35-44 года у мужчин в 12,2 раза выше, чем у женщин (И.А. Головня, 1985). Юношеский пародонтит чаще встречается у девушек в отношении 2-4:1 (Е. Иоффе, 1997).
Существенное влияние на распространенность и интенсивность заболеваний пародонта оказывает место проживания. Так, пародонтит у городского населения выявляется в 30% случаев, у сельского значительно чаще - в 51% (О.Р. Курбенов, 1991).
Из анализа литературных данных четко прослеживается зависимость уровня распространенности основных стоматологических заболеваний от возраста. Так, полученные данные свидетельствуют о высокой распространенности заболевания пародонта в возрасте свыше 35 лет и усугубление течения заболевания с возрастом (ВОЗ. Серия технических докладов.., 1980). Исследования, проведенные Фрэнк Ф. Пападопулос в Австралии отмечает, что у 50-80% детей в группе до 13 лет наблюдается проявление разных форм гингивита. С возрастом частота гингивита снижается, одновременно увеличивается распространенность пародонтита, проявления которого, начиная с 35-40 лет, достигают почти 100%. Пародонтиты легкой и средней степени, по данным R.S.Hunt, S.M.Levy, J.D.Beck (1990), зафиксированы у большинства пожилых пациентов, в то время как примерно 15% имеют тяжелую деструкцию пародонта. Как правило, данная патология требует комплексного лечения (E.Kronauer, G.Bersa, S.P.Bang 1986). С возрастом прогрессирование деструкции пародонта приводит к увеличению глубины зубодесневых карманов, прогрессирующей потере костной ткани альвеолярного отростка, и как следствие, значительной потере зубов (I.R.Eshleman, P.C.Moon, R.F.Barnes 1984). Так, в 1986 году в Японии зарегистрировано 44% лиц, не имевших зубов в возрасте старше 75 лет, и 30,0% в возрасте 60-74 лет (H.Miyazaki, J.Ohtani, N.Abe, T.Ansai, Y.Katoh, S.Sakao, T.Takehara, N.Shimada, T.Pilot 1995).
Территориальная типология по характеристикам здоровья в социально-экономическом контексте
Л.Бабаджанов (1990) отмечает более высокий процент поражаемости па-родонтитом сельского населения. Так в возрастной группе 20-29 лет данная патология встречается в 5,34±1,11% , в 30-39 лет - 27,59±2,26%, 40-49 лет 41,04±3,10%, 50-59 лет 46,22±3,32%, 60 лет и старше 41,96±3,30%. У мужчин пародонтит встречается в 2 раза чаще, чем у женщин, и более половины мужчин 40 лет и старше страдают пародонтитом.
В структуре обращаемости населения по поводу стоматологических заболеваний только 0,8% выпадает на долю патологии пародонта, что указывает на крайне низкий уровень обращаемости и санитарных знаний у населения (А.А.Епишова, Р.Г.Гуща, В.Г.Антропова, М.Н.Новикова, 1986; А.Холбаев, А.Г.Воробьевская, А.Я.Якутилов, С.Хамраев, 1989).
По данным Л.Е.Леоновой, Н.А.Раскопиной и Н.Л.Сафир (1980), в молодых студенческих коллективах довольно широко распространена патология пародонта: уже в 25 летнем возрасте и старше поражаемость составляет 75,8%. При изучении состояния пародонта у лиц в возрасте 12-21 года выявлены заболевания тканей пародонта у 41,0% обследованных (Т.А.Мельничук 1984). Зарубежные авторы приводят несколько другие цифры: установлено, что частота поражения тканей пародонта значительно увеличивается с возрастом, составляя от 30-35% у школьников (L.Blomlof, L.Hammarotrom, H.Lindskog, 1986; S.M.Levy, KA.Baker, T.P.Semla, F.S.Kohont, 1998) до 85-98% у пожилых лиц (A.I.Ismail, B.A.Hurt, S.A.Eklund 1983; L.N.Ross 1984).
По данным Епишовой с соавт. (1986) установлено, что в структуре стоматологической заболеваемости ведущая роль принадлежит кариесу зубов (80,4%). У женщин пораженность зубов кариесом, как правило, выше, и они чаще обращаются за лечением, чем мужчины (Т.Н.Подольская 1984; В.И.Яковлева с соавт., 1989).
К 15 годам индекс КПУ и распространенность кариеса увеличивается, и среднее количество пораженных зубов достигает 8 (О.И.Адмакин 1998; Э.М.Кузьмина 1995). На высокую распространенность кариеса среди лиц молодого возраста указывает ряд авторов (С.А.Руссак, Р.А.Васар 1987; И.Н.Чупрунова, И.Д.Киняпина, Н.Л.Короткова 1985). К 35-44 годам поражен-ность кариесом в ряде городов достигает практически 100%, а интенсивность в этой возрастной группе составляет 11,1. Еще более выраженные изменения наблюдаются у лиц 65-74 лет, в среднем у каждого пожилого человека в полости рта осталось лишь 5-6 зубов (О.И.Адмакин 1998; Э.М.Кузьмина 1995). На увеличение индекса КПУ с возрастом указывает и И.К.Луцкая (1995): в возрастной группе 50-59 лет на одного человека приходится 9,9±0,57 пораженных зуба, 60 -69 лет - 14,4±0,62, 70 - 79 лет - 19,97±0,70, а в группе старше 80 лет- 24,9±1,12. В южных широтах пораженность кариесом составляют от 94,8% до 95,7%о (Л.Н.Максимовская, Э.М.Кузьмина, М.У.Дахкильгов, 1999).
Изучение А.К.Глейзнис и А.И.Шурна (1988) состояния жевательного аппарата у 930 человек пожилого и старческого возраста позволяет установить потерю жевательной эффективности (по Агапову) в группе лиц 60 летнего возраста и старше равную 82,3%; полное отсутствие зубов на обеих челюстях у 30,5% обследованных. Другие авторы (Л.А.Волк 1982; Я.М.Збарж, М.И.Белянский, Б.Г.Кукер 1987) нашли отсутствие зубов у 49,0% и пародонто-патии - у 93,9% лиц пожилого возраста. Таким образом, в условиях старения населения увеличивается число лиц, нуждающихся в качественной ортопедической стоматологической помощи. Вышеизложенная ситуация выдвигает ряд важных социально-гигиенических и медицинских проблем, так как данный вид помощи приобретает массовый характер. При этом дефекты зубных рядов с течением времени приводят к деформациям челюстно-лицевой области (С.И.Криштаб, А.И.Довбенко 1984). Одни авторы указывают на устранение деформаций перед протезированием, другие отвергают это мнение, третьи утверждают о необходимости сочетать протезирование с ортодонтическим лечением (Е.И.Гаврилов 1984). Отсутствие профилактической работы в этом направлении своевременного рационального протезирования зубных рядов приводит к увеличению доли взрослого населения, нуждающегося не только в протезирова ний, но и в комплексном лечении сопутствующих деформаций (А.С.Щербаков, О.А.Петрикас 1987).
При исследовании рабочих промышленных предприятий, по данным Л.Б.Треймане с соавт. (1988), было выявлено отрицательное влияние отсутствия протезирования на состояние желудочно-кишечного тракта. Одновременно с этим обращено внимание на необходимость организации стоматологических кабинетов на территории промышленных предприятий.
Дефекты зубных рядов различной этиологии, локализации, протяженности возникают не только у пожилых, но уже и в детском возрасте (Дмитриенко СВ., Иванов Л.П., Мельник В.М., Сорокоумова Г.В., 1993). Интерес представляют исследования, посвященные изучению аномалий зубочелюстной системы у детей и подростков в период формирования прикуса (М.А.Зайцева 1989; А.Н.Константинов 1984), а также работы, касающиеся последствий преждевременного удаления молочных и постоянных зубов и влиянию происходящих изменений на другие органы и системы организма (Scholz J., 1986; J.Staudt, H.Merker 1990). Ряд авторов указывают на тот тревожный факт, что в подростковом возрасте в структуре индекса КПУ преобладают удаленные зубы и это обусловливает высокую потребность в ортопедическом лечении (Алимский А.В., Бартенева Т.В., 1996; Проценко Н.И., 1986).
Как указывает Т.В.Шарова с соавт. (1991), в период сменного прикуса почти у каждого шестого ребенка дефекты зубных рядов обусловлены удалением первых постоянных моляров. Ранняя потеря зубов и последующее возникновение деформаций прикуса расширяют показания в ортопедической помощи. О важности изучения нарушении функциональной способности жевательного аппарата среди подростков и распространенности их, обусловленных потерей зубов, указывается в публикациях ряда зарубежных авторов (KJager, А.Вогаег, C.Graber 1987; HJeani, A.Schurek, A.Hgeorgiag 1987; A.Motsch 1985; A.P.Vandoras 1987; L.Wojeisk, H.Anholcer 1986).
Обращаемость за медицинской стоматологической помощью населения ХМАО, Самарской и Калининградской областей
Завершая анализ региональных особенностей смертности, следует отметить следующее. Региональный профиль смертности за 2000-2009 г. практически не претерпел изменений (коэффициент корреляции больше 0,9) с сохранением состава полюсных групп с минимальными и максимальными значениями смертности. Территориальная вариация также существенно не изменилась (прежде всего, у мужчин), поскольку темпы изменения смертности лишь в небольшой степени были связаны с исходными уровнями: несколько более высокими темпами сокращалась смертность в неблагополучных территориях. Устойчивый регион неблагополучия — это Северо-Запад и Центр Европейской России, где высокие уровни смертности усугубляются демографически старой возрастной структурой населения. Регион благополучия объединил регионы с низкой смертностью и/или молодой возрастной структурой населения (столичные города, территории Дальнего Востока).
Нозологическая структура дает дополнительную информацию для характеристики степени благополучия ситуации со смертностью в регионе. Сверхвысокая доля экзогенных и внешних причин, приводящая к повышению ранга этих причин в структуре смертности, - свидетельство неблагополучия ситуации, даже, невзирая на низкие показатели общей смертности. Еще одно свидетельство неблагополучия - неадекватно высокая доля неточно обозначенных состояний, в результате чего они выходят на 2-5 места в структуре причин смерти.
Между региональным распределением инвалидности и смертности сложились средние по силе корреляционные зависимости (коэффициент 0,4), что обусловлено общностью ведущих причин утраты здоровья: болезней системы кровообращения и злокачественных как и распределение инвалидности и заболеваемости, поскольку структура основных причин новообразований. Вместе с тем, региональное распределение заболеваемости и смертности населения практически не связано, также заболеваемости, с одной стороны, инвалидности и смертности, - с другой, - принципиально различна.
В заключении рассмотрим сдвиги в основных показателях здоровья населения в социально-экономическом контексте. В качестве обобщенного показателя социально-экономического развития региона выберем валовой региональный продукт на душу населения, который также как и валовой внутренний продукт для стран в наиболее концентрированном виде характеризует экономические возможности государств или регионов. Поскольку показатель валового внутреннего продукта рассчитывается не для всех регионов РФ, в анализ включены только 79 территорий, по которым присутствуют данные и за 2000 и за 2009 г. В частности, валовой продукт рассчитывается суммарно для Тюменской области без выделения Ханты-Мансийского и Ямало-Ненецкого АО.
Для получения комплексной характеристики состояния здоровья населения и его изменений в связи с социально-экономическими факторами использованы уровни заболеваемости, первичной инвалидности и смертности населения, а также показатели валового регионального продукта на душу населения в 2000 и 2009 г., что позволяет судить о сдвигах соответствующих параметров за ушедшее десятилетие.
По результатам классификации выделилось 8 групп территории, что отражает существенную региональную вариацию как показателей здоровья, так и экономических возможностей регионов России.
Наиболее благополучная ситуация по всем параметрам отличает два региона России: Москву и Тюменскую область (7 класс), где на фоне среднедушевого валового продукта, вчетверо более высокого, чем в среднем по стране, отмечается низкая смертность и первичная инвалидность взрослого населения, а также средняя по стране первичная заболеваемость, что свидетельствует о своевременном выявлении патологии населения и ее адекватном лечении, ведущем к сокращению потерь здоровья.
По экономическим показателям в 2009 г. к регионам - лидерам примыкает Сахалинская область и Чукотский АО (8 класс). Однако на этом все сходство и заканчивается. С одной стороны, экономические возможности этих регионов росли в прошедшее десятилетие вдвое более высокими темпами, в сравнении и с Россией, и с регионами - лидерами. С другой стороны, на этом фоне относительное положение регионов по всем характеристикам здоровья не улучшилось, как можно было ожидать, но существенно ухудшилось. Так, в 2000 г. уровни первичной инвалидности в этих территориях составляли лишь треть от среднероссийских, тогда как в 2009 г. они составляют уже 2/3. Что касается смертности, то в 2000 г. показатели для мужчин составляли около 80%, а для женщин -около 65% среднероссийского уровня, тогда как в 2009 г. для мужчин они достигли среднероссийского уровня, а у женщин увеличились до 80% от него.
Еще одна группа территорий: Камчатская, Магаданская, Мурманская области и Саха Якутия (6 класс), - выделилась по признаку более высокого, чем в России, валового регионального продукта на душу населения. В отличие от предыдущего класса, темпы роста ВРП в среднедушевом исчислении здесь были ниже, чем в среднем по стране, в результате чего в 2000 г. экономические возможности были почти вдвое выше, чем по России, а в 2009 г. - уже не более, чем в 1,5 раза выше. Что касается показателей здоровья, то, как и в предыдущей группе относительное положение территорий за прошедшее десятилетие ухудшилось, несмотря на величину и позитивную динамику валового регионального продукта. Так, первичная инвалидность взрослого населения составляла в 2000 г. около 60% среднероссийского уровня, тогда как в 2009 г. - около 70% его. Что касается смертности, то в 2000 г. показатели мужчин и женщин составляли 80-65% среднероссийского уровня, в 2009 г. - 85-75% соответственно
Стоимость лечения стоматологических заболеваний в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний
Существенным образом в анализируемых субъектах различается возрастная структура отложений на зубах (рис. 24). В Калининградской области стоматологи диагностируют отложения на зубах практически только у детей, доля обращений с этим диагнозом взрослого населения мала. В ХМАО обращаемость населения с этой причиной равномерно представлена на всей возрастной шкале, в Самарской области - среди взрослого населения. Возможно, эти наблюдения можно связать с большей загруженностью на приеме стоматологов Калининградской области, у которых не остается времени на профилактические мероприятия.
Таким образом, при сравнении возрастной структуры обращаемости населения регионов с разным уровнем оказания медицинской помощи во всех случаях наблюдаются различия в значениях доли обращения трудоспособного населения.
Наибольшие различия между уровнями заболеваемости населения сравниваемых субъектов наблюдаются для возрастной группы 20-49 лет. Если заболеваемость детей в возрасте до 5 лет в Самарской области превышает уровень заболеваемости детей ХМАО в 1,8 раз, то заболеваемость взрослых 20-49 лет — в 4,5 раза. Аналогичное сравнение ХМАО и Калининградской области дает показатели 2,2 и 3,4.
Тендерные различия заболеваемости внутри рассматриваемых субъектов также касаются этой возрастной группы. В ХМАО заболеваемость девочек до 5 лет практически равна уровню заболеваемости мальчиков, а заболеваемость двух возрастных групп женщин (20-49 и 50-74 лет) в 1,6 раз больше заболеваемости мужчин. В Самарской области заболеваемость девочек меньше заболеваемости мальчиков на 5,8%, заболеваемость женщин 20-49 лет в 1,6 раз больше заболеваемости мужчин, заболеваемость женщин 50-74 лет - в 1,4 раза. В Калининградской области заболеваемость девочек меньше заболеваемости мальчиков на 9,2%, заболеваемость женщин 20-49 лет в 2,1 раз больше заболеваемости мужчин, заболеваемость женщин 50-74 лет - в 1,6 раза. То есть, с повышением уровня оказания медицинской помощи наряду со снижением уровня заболеваемости уменьшаются тендерные различия, а среди детей до 5 лет уровень заболеваемости мальчиков и девочек уравнивается.
Проведенный анализ позволил получить следующие основные результаты.
Сравнение структуры стоматологической службы, объемов и результатов оказываемой в государственных учреждениях стоматологической помощи позволило охарактеризовать уровень оказания стоматологической помощи в ХМАО как хороший, в Калининградской области - как недостаточный, в Самарской области - как средний.
Полученные результаты свидетельствуют, что в регионах с недостаточным уровнем оказания медицинской помощи система профилактики слабая, охват населения плановыми осмотрами мал, санация полости рта проводится далеко не у всех нуждающихся в ней, что часто приводят к развитию осложнений кариеса. Больные поздно обращаются за медицинской помощью как из-за отсутствия выраженной симптоматики или бессимптомного течения заболеваний, так и из-за недостаточной доступности медицинской помощи для большой доли населения. Кроме того, в регионах с недостаточным уровнем оказания медицинской помощи также высок уровень заболеваемости хроническими соматическими заболеваниями, которые часто провоцируют развитие стоматологических заболеваний из-за понижения иммунного статуса населения.
Расходы на охрану здоровья населения существенным образом влияют на уровень оказания медицинской помощи, который в свою очередь определяет уровень и структуру стоматологической заболеваемости населения. Недостаточное финансирование здравоохранения и недостаточный охват населения стоматологическими плановыми осмотрами приводят к хронизации стоматологических заболеваний. С повышением уровня оказания медицинской помощи уровень заболеваемости снижается, тендерные различия уменьшаются.
Для России характерна высокая распространенность соматических болезней, что существенно снижает статус здоровья населения (Ю.В.Михайлова, и др., 2007). Стоматологическое здоровье также находится на низком уровне (В.М.Гринин, и др., 2009), высок уровень госпитализации больных и регулярно отмечаются смертные случаи, обусловленные стоматологической патологией (С.М.Айрапетян, Т.П. Сабгайда, 2010). Сформирован порочный круг: стоматологические заболевания являются фактором риска развития ряда соматических заболеваний, а наличие соматических заболеваний усиливает формирование стоматологических проблем. Было проанализировано, одинаково ли разные классы заболеваний влияют на развитие стоматологических заболеваний в разных возрастных группах населения, сказывается ли взаимное влияние соматической и стоматологической патологии на популяционном уровне, влияет ли наличие сопутствующей патологии на стоимость лечения стоматологических заболеваний.
Анализ данных ОМС позволил определить спектр соматических заболеваний у пациентов поликлиник, обратившихся в течение года за медицинской помощью к стоматологам. Структура стоматологической заболеваемости при отсутствии и наличии пяти классов сопутствующих заболеваний анализировалась внутри шести отдельных возрастных групп мужчин и женщин: дети до 5 лет, дети в возрасте 5-14 лет, подростки 15-19 лет, взрослые в возрасте 20-49 лет, 50-74 года, 75 лет и старше.
![Определение нуждаемости и организация пародонтологической помощи населению в условиях межрегиональной миграции (на примере коренного населения и мигрантов Хабаровского края) [Электронный ресурс]](/i/i/4415/213220.png "Определение нуждаемости и организация пародонтологической помощи населению в условиях межрегиональной миграции (на примере коренного населения и мигрантов Хабаровского края) [Электронный ресурс] Троценко Константин Геннадьевич")
