Введение к работе
Актуальность проблемы
Основным видом обезболивания в амбулаторной стоматологической практике
остается местная анестезия, которая позволяет безболезненно проводить
большинство стоматологических вмешательств (Бизяев А.Ф. с соавт., 2002;
Рабинович С.А. с соавт., 2005; Зорян Е.В. с соавт., 2007; Рабинович С.А., Зорян Е.В.,
2008; Malamed S., 2004; Jakobs W., 2009). Однако местные анестетики, устраняя
боль, не снимают страх, волнение и напряжение при посещении
стоматологического кабинета (Петровская Л.В. с соавт., 2003; Грицук С.Ф., 2004; Рабинович С.А. с соавт., 2005). Согласно исследованиям Malamed S.F. (2000), более чем у 50% опрошенных взрослых американцев основной причиной нежелания лечиться у стоматолога является страх боли. В то же время, около 30% пациентов стоматологического приема имеют компенсированные общесоматические заболевания, для 84% пациентов посещение врача-стоматолога является сильным дополнительным психологическим и болевым стрессорным фактором, что может приводить к осложнениям и развитию неотложных состояний во время проведения стоматологического вмешательства (Бизяев А.Ф. с соавт., 1992; Стош В.И. с соавт., 2002; Skosnik P.D. et al, 2000; Bennett J.D. et al., 2002; Malamed S.F., 2004). Применение общего обезболивания и глубокой седации в амбулаторной стоматологии имеет ряд общеизвестных недостатков: отсутствие контакта с пациентом, токсичность используемых для их проведения медикаментов, высокая степень риска осложнений, возможность развития привыкания и лекарственной зависимости при применении психотропных препаратов, ограниченное время для вмешательства, высокая цена, недоступность для многих стоматологических клиник, не имеющих соответствующего оборудования, отсутствие в штате врачей анестезиологов-реаниматологов. Многочисленные фундаментальные и клинические исследования позволили рекомендовать в качестве активных анксиолитических препаратов производные бензодиазепина (Морган Д.Э., Михаил М.С., 2005; Серединин СБ. с соавг., 2007; Yagiela J.A. et al., 2004). Препаратами выбора для стоматологической анестезиологии стали активные быстро действующие
анксиолитики диазепам и мидазолам (Бизяев А.Ф. с соавт., 2002; Рабинович С.А. с соавт., 2003; Грицук С.Ф., 2004; Nutt D. J., 1990; Runes J., Strom С, 1996; Malamed S., 2006; Daublander M., 2006; Andre J., 2009; Ichinohe T. et al., 2009 и др.) Однако, поскольку производные бензодиазепина могут вызывать привыкание и лекарственную зависимость, их относят к группе строгого учета и контроля, и в настоящее время стоматологи в нашей стране лишены возможности назначать их самостоятельно. Это свидетельствует о необходимости дальнейшего поиска медикаментов, которые, не обладая недостатками классических транквилизаторов, позволяли бы устранять страх, волнение, напряжение, сохранять сознание пациента и его контакт с врачом во время лечения, уменьшать вероятность возникновения осложнений. Учитывая вышеизложенное, актуальным является проведение исследований, направленных на анализ эффективности и безопасности доступных для врачей-стоматологов анксиолитических препаратов различных фармакологических групп и разработка методики их применения у пациентов, испытывающих страх и тревогу перед стоматологическим вмешательством.
В литературе имеются данные о наличии анксиолитического эффекта у гидроксизина (атаракса), который для стоматологической практики может быть также полезен в связи с наличием холинолитического, противорвотного и антигистаминного действия (Морган Д.Э., Михаил Д.С., 2005; Snow J.C., 1965; Samuelian J.C. et al., 1995; Llorca P.M. et al, 2002; Yagiela J.A. et al., 2004; Faytrouny M. et al., 2007). Седативный эффект у гидроксизина менее выражен, чем у производных бензодиазепина, однако у пациентов, работа которых требует сохранения когнитивных функций в полном объеме, его следует применять с осторожностью.
Для таких пациентов, работа которых требует быстроты психомоторных реакций, представляет интерес препарат тенотен, созданный на основе сверхмалых доз аффинно-очищенных антител к мозгоспецифическому белку S100 (Эпштейн О.И., 2002; Эпштейн с соавт., 2003). Тенотен оказывает анксиолитичсскос, антидепрессивное, ноотропное, стресспротекторное, антиастеническое, противогипоксическое, нейропротекторное действие, но не обладает седативным,
миорелаксаптным и холинолитическим эффектом. В литературе имеются данные о возможности использования гидроксизина и тенотена для премедикации самостоятельно или в комбинации с другими препаратами (Морган Д.Э., Михаил Д.С., 2005; Ларенцова Л.И. с соавт., 2006; Ванчакова Н.П., Попов А.П., 2007; Никольская И.Н. с соавт., 2007; Ромасенко Л.В. с соавт., 2007; Рабинович С.А., Макашовский Ю.М. с соавт., 2008; Серова Л.Д., 2009; Samuelian J.C. et al., 1995; Llorca P.M. et al., 2002; Yagiela J.A. et al., 2004; Malamed S., 2006). Однако отсутствуют данные по сравнительному изучению анксиолитическои активности и безопасности гидроксизина и тенотена, позволяющие обосновать дифференцированный подход к индивидуальному выбору премедикации с учетом психоэмоционального и вегетативного статуса пациента.
Цель исследования
Повышение эффективности и безопасности медикаментозной подготовки на амбулаторном стоматологическом приеме у пациентов со стоматофобией, выраженным психоэмоциональным напряжением и нарушением вегетативного баланса.
Задачи исследования
1. Изучить психоэмоциональное состояние пациентов, ожидающих
амбулаторного стоматологического приема и оценить необходимость использования
премедикации.
2. Изучить особенности вегетативного статуса пациентов до, во время и после
стоматологического приема.
3. Изучить психоэмоциональное состояние пациентов до и после приема
гидроксизина и тенотена и определить показания к их применению с учетом
эмоционального и вегетативного статуса.
4. Оценить клиническую эффективность гидроксизина у пациентов с
повышенным рвотным рефлексом и гиперсаливацией.
5. Провести сравнительное изучение анксиолитическои активности
гидроксизина и тенотена в экспериментальных исследованиях.
6. Обосновать практические рекомендации для врачей-стоматологов по показаниям к применению на амбулаторном стоматологическом приеме гидроксизина и тенотена с учетом психоэмоционального состояния и вегетативного статуса пациентов.
Научная новизна
Впервые проведен сравнительный анализ эффективности и безопасности применения анксиолитиков разных фармакологических групп - гидроксизина и тенотена, не подлежащих строгому учету и контролю, на амбулаторном стоматологическом приеме. Объективность полученных результатов подтверждена в экспериментальных исследованиях с использованием методики конфликтной ситуации, которые показали, что гидроксизин и тенотен при однократном введении крысам по анксиолитической активности сопоставимы с эталонным препаратом бензодиазепинового ряда диазепамом.
У тревожных пациентов, имеющих повышенное артериальное давление и тахикардию, рекомендовано использовать в качестве средства премедикации -гидроксизин или тенотен, у пациентов с гипотонией и при необходимости сохранения когнитивных функций в полном объеме - тенотен. Показана целесообразность использования гидроксизина для медикаментозной подготовки в амбулаторных условиях пациентов с гиперсаливацией и повышенным рвотным рефлексом.
Практическая значимость работы
Проведенные исследования показали важность дифференцированного подхода к выбору адекватной премедикации с учетом психоэмоционального состояния и вегетативного статуса пациента перед проведением амбулаторного стоматологического лечения, позволили определить показания к применению и разработать практические рекомендации по использованию гидроксизина и тенотена для фармакологической седации перед стоматологическим лечением. Внедрение в практику результатов исследования позволит повысить эффективность медикаментозной подготовки пациентов, уменьшить риск возникновения
неотложных состояний на амбулаторном стоматологическом приеме и повысить безопасность и качество оказываемых стоматологических услуг. Основные положения, выносимые на защиту
1. Изучение психоэмоционального и вегетативного статуса пациентов перед
стоматологическим вмешательством позволяет обоснованно подходить к выбору
средств, используемых для премедикации.
2. Применение в качестве премедикации гидроксизина может быть
рекомендовано пациентам с повышенным уровнем тревожности, нормальным или
повышенным артериальным давлением.
Применение в качестве премедикации тенотена рекомендовано пациентам с повышенным уровнем тревожности и различными типами вегетативного реагирования на стресс.
Наличие у анксиолитика гидроксизина М-холиноблокирующего эффекта позволяет рекомендовать его применение для премедикации пациентам с повышенным рвотным рефлексом и гиперсаливацией.
Внедрение результатов исследования
Практическим результатом работы явилось внедрение в клиническую практику отделения комплексной санации полости рта Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, центра эстетической стоматологии лечебно-диагностического центра «Медеи» и стоматологического отделения ЗАО «Национальный Медицинский Сервис» г. Москвы результатов исследования, которые позволяют уменьшить риск возникновения неотложных состояний на амбулаторном стоматологическом приеме, сократить сроки проведения лечебного вмешательства, повышают эффективность и качество стоматологической помощи пациентам.
Результаты исследования используются в учебной и лечебной работе кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ в процессе обучения врачей-стоматологов.
Апробация диссертации
Основные положения работы доложены на научно-практической конференции, посвященной 45-летию ЦНИИСа (Москва, 2007); на XIV Международном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); на Конференции «Вопросы современной стоматологии», посвященной 90-летию со дня рождения профессора А.И.Дойникова (Москва, 2008); на XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2008); на 6 Всероссийском стоматологическом форуме «Дентал-ревю 2009» по объединенной тематике «Обезболивание и неотложная помощь в стоматологии»; на XIV Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2009); на Международном конгрессе стоматологических анестезиологических обществ (IFDAS) в г. Голд Косте (Австралия, 14-17 окт. 2009г.); на совместном заседании кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ, кафедры фармакологии МГМСУ, кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, отделения комплексной санации полости рта Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, лаборатории изучения боли и методов обезболивания отдела теоретических основ стоматологии НИМСИ при МГМСУ.
Личный вклад автора
Автор лично исследовал особенности эмоционально-личностной сферы пациентов с применением различных методик тестирования и провел измерения артериального давления и частоты сердечных сокращений системой для 24-часового амбулаторного мониторирования артериального давления «IEM Mobilograph» в течение стоматологического приема у 229 пациентов. Принимал участие в экспериментальных исследованиях по анксиолитическому действию изучаемых препаратов на белых крысах.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них - одна в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.
