Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава 1. Обзор литературы 1 CLASS 1
1.1. Общие вопросы имплантологии остеопластических материалов 11
1.1.1. Биологические основы остеорепарации и минерального обмена кости 13
1.2. Костные материалы/заменитель кости 18
1.3. Аутогенные трансплантаты 19
1.3.1. Внутриротовые трансплантаты 19
1.3.2. Внеротовые трансплантаты 22
1.4. Аллогенные материалы 23
1.5. Ксеногенные имплантаты 24
1.6. Аллопластические материалы 25
1.6.1. Гидрооксиопатит (ГА) 26
1.6.2. Бета-трикальпий фосфат 31
1.6.3. Полимеры 32
1.6.4. Биологически активное стекло 32
1.7. Направленная тканевая регенерация (НТР) 33
1.7.1. Кондиционирование поверхности корня 3 4
1.7.2. Факторы роста 35
1.7.3. Эмалево матричные протеины 36
1.7.4. Методы оценки результатов использования в пародонтологии остеопластических материалов 37
1.7.5. Использование «Колострум» в пародонтологии . 38
CLASS Глава 2. Материалы и методы исследования 4 CLASS 3
2.1. Структура используемых материалов. 44
2.2. Экспериментальные исследования 45
2.3. Клинические исследования 48
2.4. Гигиенические индексы 54
2.5. Функциональные методы исследования 56
2.6. Цитоморфометрия, лазерная доплеровская флоуметрия, реопародонтография . 60
2.7. Методика исследования интепроксимальной внутриротовой рентгенограммы по Раперу 62
2.8. Определение глубины пародонтального кармана 63
2.9 Статистический анализ результатов исследования 63
CLASS Глава 3. Результаты собственных исследований 6 CLASS 4
3.1. Результаты экспериментального исследования 64
3.2. Результаты клинических исследований 84
3.2.1. Течение послеоперационного периода 84
3.2.2. Динамика клинических показателей 85
3.2.3. Динамика показателей глубины пародонтальных карманов и уровня потери зубодесневого соединения . 87
3.2.4. Результаты функциональных исследований 98
3.3. Динамика показателей цитоморфометрического исследования 104
3.4. Результаты рентгенологического исследования 106
3.5. Клинические примеры результатов использования 108 биокомпозиционного материала «Остеоматрикс» и «Биоматрикс»
Глава 4. Обсуждение результатов 123
Заключение 129
Выводы 132
Практические рекомендации 134
Список литературы 135
- Общие вопросы имплантологии остеопластических материалов
- Костные материалы/заменитель кости
- Цитоморфометрия, лазерная доплеровская флоуметрия, реопародонтография
- Динамика показателей глубины пародонтальных карманов и уровня потери зубодесневого соединения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Распространенность воспалительных заболеваний пародонта чрезвычайно высока и достигает по данным различных авторов от 70 до 98%.В связи с этим, совершенствование методов диагностики и лечения данных заболеваний представляет собой серьезную проблему стоматологии.
Начало современному этапу развития пародонтологии как клинической дисциплины положили фундаментальные исследования о влиянии зубной бляшки на состояние пародонта (Н.Ф.Данилевский и др. 19930).
В настоящее время благодаря разработанным технологиям проведения местной и , общей противовоспалительной терапии, методикам профессиональной и индивидуальной гигиены полости рта, материально-технической базе, обеспечивающей качественное проведение перечисленных выше мероприятий, удаётся добиться ремиссии, как правило, на всех стадиях заболевания.
Продолжительность ремиссии зависит от нескольких факторов, среди которых ведущее место занимает степень деструкции тканей пародонта.
На первый план в комплексном лечении выдвигается хирургический метод, как единственно способный обеспечить восстановление структурно-функционального комплекса тканей пародонта, необходимого- для осуществления полноценного акта жевания (А.П.Безрукова, 1987; А.И.Грудянов, 2002).
Регенерация костной ткани как физиологическая, так и посттравматическая, осуществляется за счет тканевых элементов, которые участвуют в перестройке костной ткани: клеток надкостницы, ткани каналов остеонов и губчатого вещества. В норме остеогенные клетки обеспечивают невысокую интенсивность костеобразования, достаточную для моделирования, т.е. восстановление того количества ткани, которые резорбируются в физиологических условиях. Остеогенные резервы резко
6 повышаются при формировании костной мозоли после травмы кости. Исследованиями отечественных авторов показано, что самым глубоким резервом костной регенерации являются стволовые клетки- длительно самоподдерживающиеся остеогенные предшественники, обладающие высоким пролиферативным потенциалом.
В 60-х годах XX века наметился прогресс в лечении костной и тканевой деструкции пародонтальных тканей, связанный прежде всего, с началом широкого применения в клинической практике остеопластических материалов. Тем не менее, несмотря на всю широту спектра материалов для костной пластики, используемых в пародонтологии, на сегодняшний день ни один из них не отвечает всем требованиям современной реконструктивной хирургии, что диктует необходимость активного поиска новых и совершенствования уже существующих материалов.
Базовыми требованиями к остеопластическим материалам являются биологическая совместимость, бактериальная, и вирусная безопасность, отсутствие токсичности и аллергенности. Однако, основное внимание исследователей приковано к высокой остегенной активности, наличие которой, собственно, и определяет клиническую эффективность реконструктивных вмешательств.
Включение в состав остеопластического материала компонентов межклеточного матрикса является одной из наиболее перспективных попыток повышения его биологической активности.
Межклеточный матрикс костной ткани на 90% состоит из коллагена 1 типа, коллаген других типов занимает не более 5% от общей массы. Белковополисахаридными комплексами, основной структурной еденицей которых являются гликозаминогликаны представляют 5% оставшегося вещества от общей массы.
Коллаген, введенный в рану, активирует синтез кислых гликозаминогликанов и фибриллогенез. Исследования показали, что коллаген 1 типа необходим для дифференцирования остеобластов и
.7 минерализации остеоида (Friess W., 1998; Lucas Р.А., Syftestad G.T.,Golberg
V.M.,Caplan F.I; 1989).
Важнейшим компонентом; межклеточного матрикса являются
. гликозаминоглшсаньї. G ними связываются: такие процессы, как подавлние
активности провоспалительных медиаторов и антигенных детерминант,
*' межклеточная сигнализация и регуляция активности факторов роста^ в» том
числе, и фактора роста фибробластов:
Отечественные биокомпозиционые .. остеопластические материальБ
«Биоматрикс» и «Остеоматрикс», созданные на основе- человеческих
гликозаминогликанов и коллагена? 1 типа, обладают уникальными
физическими и биохимическими: свойствами; В^ экспериментальном
исследовании показана высокая эффективность данного материала при
замещенииискусствеїшо'созданньгх костных дефектов:
В меньшей:степени обобщен? опыт их использования в пародонтологии:
Отсутствуют материалы сравнения их эффективности прт проведении
пародонгологических вмешательств.
Исходяизвьіше уїсазанногоі сформулирована цель и задачи настоящей
работы.
Целью исследования явилось обоснование целесообразности применения отечественных биокомпозиционных остеопластических материалов' «Биоматрикс» и «Остеоматрикс» при лечении пациентов, . страдаюпшхпародонтитом в зависимости от клинической ситуации.
Задачи исследования:
1. По данным морфологического изучения: в сравнительном аспекте дать характеристику репаративных процессов в пародонте при лечении экпериментальных. дефектов; с использованием биопластических материалов «Остематрикс»ик<Биоматрикс».
На основании данных функциональной диагностики оценить состояние тканей пародонта при применении «Остематрикс»-а и «Биоматрикс»-а в комплексном лечении пародонтита.
Разработать методику лечения пародонтита с помощью отечественных сульфатированных гликозамингликаносодержащих (с-ГАГ) остеопластических материалов «Остематрикс» и «Биоматрикс».
Оценить возможности использования «Остеоматрикс» и «Биоматрикс» в качестве альтернативы пародонтальным мембранам при лечении пародонтита.
В сравнительном аспекте по данным клинического исследования определить эффективность применения отечественных сульфатированных гликозоаминклюканов (с - ГАГ) «Остеоматрикс» и «Биоматрикс» в комплексном лечении пародонтита в зависимости от клинической целесообразности.
Научная новизна.
В результате проведенных исследований впервые дана морфологическая оценка регенирации периодонтальных структур при применении отечественных (с-ГАГ) - содержащих остеопластических материалов при лечении пародонтальных дефектов в эксперименте. Установлено, что под действием «Биоматрикс» происходит активная регенерация периодонтальной связки зуба, а использование «Остеоматрикс» активно влияет на процессы созревания костной ткани.
Впервые получены данные функциональных изменений в пародонте под действием «Остематрикс» и «Биоматрикс» по данным реопародонтографии и доплеровской флоуметрии.
Установлена возможность применения «Остеоматрикс» и «Биоматрикс» в качестве пародонтальных мембран.
9 Доказано, что использование «Остеоматрикс» и «Биоматрикс» в комплексном лечении пародонтита приводит к усилению репаративных процессов не только в костной ткани, но и периодонтальной связки.
Практическая значимость.
Разработана методика применения «Остеоматрикс» и «Биоматрикс» в комплексном лечении пародонтита.
Установлена возможность применения «Остеоматрикс» и «Биоматрикс» в качестве пародонтальных мембран.
Основные положения, выносимые на защиту.
Дифференцированное воздействие «Остеоматрикс» и «Биоматрикс» на кость, периодонтальную связку и десну при лечении пародонтальных дефектов в эксперименте.
Высокая эффективность, применения отечественных с ГАГ -содержащих остеопластических материлов «Остеоматрикс» и «Биоматрикс» в комплексе лечебных мероприятий при пародонтите.
Возможность использования «Остеоматрикс» и «Биоматрикс» в качестве остеопластического материала и пародонтальной мембраны при проведении хирургических вмешательств.
Целесообразность применениея «Колострум» в комплексном лечении пародонтита.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практику лечения пародонтита на кафедре терапевтической стоматологии ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ, в стоматологической клинике «Президент — СК-2».
10 Личное участие автора.
Автором лично проведены эксперименты на животных, анализ микрофотограмм данных функциональных исследований, курация пациентов на протяжении всего периода лечения и реабилитации.
Апробация состоялась 24.12.2007гг. на совместном заседании кафедр терапевтической стоматологии; пародонтологии, и геронтостоматологии ФПДО, факультетской терапевтической стоматологии ГОУ ВПО МГМСУ и компании «Конектбиофарм»).
Полнота опубликования в печати.
Основное содержание диссертационного исследования достаточно полно отражено в автореферате и в 5 работах соискателя, в том числе в? 4 работах-в журналахрекомендованных ВАК Минобрнауки России: Г. Кострюков Д.А.,БаишеваВШ, РайновН.А., Махова Ф;М. Сравнительное морфологическое изучение использование материалов* «Остеоматрик» и «Биоматрикс» при пародонтологических вмешательствах в эксперименте// Пародонтология.-2007.-№2(43). .22-27:
2. Дмитриева Л.А., Баишева В:И., Райнов Н.А., Махова Ф:М-Экспериметальное обследование применения эмалево-матричного протеина и фибрин-фибронектинового адгезива при хирургическом вмешательстве на пародонте//Пародонтология.-2007.-№3 (44) - С. 23-27. 3. Кострюков ДА., Махова Ф.М. Сравнительное клиническое исследование эффективности использования биокомпозиционных материалов в комплексном лечении заболеваний пародонта// Российский стоматологический вестник.-2007- №6 - С. 25-27.
4. Кострюков Д.А., Махова Ф.М. Сравнительная оценка» применения остеопластических материалов «Биоматрикс» и «Остеоматрикс» в комплексном лечении пародонтита// Материалы VIII ежегодного научного форума «Стоматология 2006»-С. 152-153.
11 5. Кострюков Д.А., Махова Ф.М. Сравнительное клиническое исследование эффективности использования биокомпозиционных материалов в комплексном лечении заболеваний пародонта. (Отдаленные результаты). Пародонтология. - 2008 №1 (46). - С. 16-19.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав: «Материалы и методы исследования», «Собственные исследования», «Обсуждение результатов», «Выводы», «Практические рекомендации». Указатель литературы содержит 345 источников, из них 134 отечественных и 211 иностранных. Текст диссертации изложен на 168 страницах. Работа иллюстрирована 47 рисунками, 11 таблицами.
Общие вопросы имплантологии остеопластических материалов
В настоящей главе представлен критический обзор различных типов костных материалов и заменителей кости используемых для регенерации при терапии внутрикостных дефектов. Особое внимание уделяется гистологическим доказательствам, полученных в ходе исследований. Имеющиеся данные показывают, что применение аутогенной кости, деминерализованной лиофилизированной кости ксеногенных дериватов бычьей кости может привести к регенерации пародонта.
Лечение заболеваний пародонта и связанные с этим проблемы регенерации утерянных тканей, профилактического сохранения костной структуры альвеолярной кости, устранения и коррекции дефектов для создания благоприятных условий эстетического протезирования, приобрели не только теоретическое, но, что более важно, большое прикладное значение для стоматологов, и является не только стоматологической, экономической, психологической проблемой (Н.К.Логинова., А.И.Воложин 1995).
В оценке развития заболевания, выбора плана лечения, прогноза полученных результатов необходимо, по мнению большинства авторов, сопоставление клинических, рентгенологических и морфологических показателей при пародонтальных деструктивных поражениях, которые наиболее информативно определяют наличие острого воспалительного процесса, скорость и степень потери кости, наличие очагов остеопороза.
В настоящее время существует множество классификаций костных дефектов, однако с клинической точки зрения, наиболее удобная морфологическая классификация внутриальвеолярных костных дефектов по Голдману, которая различает деструкцию пародонта в зависимости от локализации и степени тяжести процесса.
Известны классификации остеопластических материалов в зависимости от воздействия на процессы регенерации кости, степени выраженности индуктивного потенциала, биосовместимости, признака реакции организма на введенный имплантат, от происхождения материала, химического состава.
Регенерацией принято считать репродукцию или реконструкцию утраченной или поврежденной ткани с восстановлением формы и функции (Wikesjo и Salvig, 1999; Caton и Greenstein,l 993 ;Machtei, 1996). Цель регенеративного пародонтологического лечения заключается в предсказуемом восстановлении поддерживающего аппарата зуба, утраченного в результате пародонтита или травмы. Гистологически, такое лечение должно приводить к формированию нового цемента корня с прикрепленными к нему коллагеновыми волокнами, новой пародонтальной связки и новой альвеолярной кости (Абакумова Е.А., 1972.; Абоянц Р.К.,1996.; Арутюнова В.А.,1976). Нехирургическое и традиционное хирургическое пародонтологическое лечение обычно приводит к успешному клиническому результату, характеризующемуся уменьшением глубины пародонтальных карманов при зондировании и увеличению клинического прикрепления. Однако гистологически такие виды терапии характеризуются формированием длинного прикрепленного эпителия вдоль обработанной поверхности корня без формирования цемента и пародонтальной связки (Арсеньев П. А, 1996) Несмотря на то, что в некоторых случаях традиционное пародонтологическое лечение приводит к росту кости, гистологические исследования ясно показывают, что между поверхностью корня и вновь сформированной костью образуется эпителиальная выстилка.
Известно, что только гистологическое исследование позволяет предоставить объективные доказательства регенерации пародонта (Абаянц Р.К.; Истратов Л.П.; Шехтер А.Б, 1996). В течение нескольких последних десятилетий был предложен целый ряд методов лечения, направленных на достижение регенерации пародонта. В целом, эти методы представляли собой различные типы хирургических вмешательств, включающих протравление поверхности корня, имплантацию различных видов костных материалов, направленную тканевую регенерацию (НТР), использование эмалевых матричных протеинов и факторов роста. В настоящее время специалисты, соглашаются в том, что для; доказательства регенерации пародонта в результате проведения какой-либо манипуляции необходимо соблюдение ряда критериев, приведенных ниже:
1. Гистологические: данные, полученные в ходе контролируемых исгіьітаний на животных, должны демонстрировать формирование нового цемента, новой пародонталъной связки неновой альвеолярной кости.
2. Контролируемые клинические исследования должны показывать увеличение уровня клинического прикрешіения(УКП) и альвеолярной кости.
3. Необходимо, чтобы, гистологические данные, полученные в ходе клинических исследований; показывали формирование нового цемента, новой пародонтальнои связки и новой альвеолярной кости; на поверхности корня:
Далее представлен обзор материалов, используемых при проведении ; регенеративного пародонтологического лечения; внутрикостных дефектов; причем особенное внимание уделяется наличию доказательств; полученных в; ходе клинических исследований;
Развитие костной ткани - остеогенез или оссификация начинается в мезенхимальной эмбриональной ткани, содержащей капилляры; (Быков В.Л,2001.; Иванов С.Ш.; Кузнецов Р.К.; Чайлахян Р.К,2000) .
Кость растет путем оппозиционного роста на одной или нескольких поверхностях или в зоне рассасывания (резорбции) более старой поверхности. При этом, округлые стволовые клетки-мезенхимы в течении 3-5 дней в зависимости от дифференциренцировки проходят через стадию остеогенных клеток дифференцируясь в остеобласты (Панин A.M., 2004).
Последние окружают себя органическим матриксом, формируют лакуны и, в конечном счете 15% трансформируются в остеоциты.
Органический матрикс костной ткани состоит, в основном, из коллагена I типа, протеогликанов, гликопротеинов и гликолипидов, Коллаген протеогликановый матрикс сразу обызвествляется (кальцинируется) сложным минеральным компонентом - гидроксиапатитом (СаЮ(Р04)6(ОН)2. Коллаген выполняет механическую и морфогенетическую функцию, а также обладает действием оказывать влияние на секреторную, миграционную функцию, способность к росту и дифференциации клеток.
Прочность этой структуры усиливается за счет того, что спираль коллагена более вытянута, на каждый ее виток приходится три аминокислотных остатка. Поскольку каждый из них — глицин-пролин- гидроксипролин, у которых нет боковой цепи, спирали максимально приближены в этих точках друг к другу. Дополнительная стабилизация осуществляется благодаря образованию водородных связей между гидроксилированными остатками лизина и пролита (поперечные сшивки). Молекулы собираются в филаменты и образуют фибриллы или сети, взаимодействующие с другими белками межклеточного вещества. Участки, где молекулы коллагена соединяются друг с другом, служат местами первоначального отложения кристаллов гидроксиапатита. Для усиления механических свойств, коллаген может подвергаться ферментативной модификации, при которой возникают ковалентные связи между остатками лизина в концевых отделах тропоколлагена. Молекулы коллагена отличаются количественным и качественным составом аминокислот, порядком их чередования в а-цепи. 90% органического вещества костной ткани составляет коллаген I типа, 5% -коллагена других типов—IV, V, XI, ХШ.
Костные материалы/заменитель кости
Использование костных материалов, или заменителей кости основывается на преположении о том, что такие материалы могут приводить к формированию новой кости, новой пародонтальной связки и цемента корня посредством одного из следующих механизмов: 1. Остеогенез (если материал содержит образующие кость клетки). 2. Остеокондукция (материал служит каркасом для формирующейся кости). 3. Остеоиндукция (материал содержит вещества, стимулирующие рост кости).
Все виды костных материалов и заменителей кости,можно распределить на следующие группы: 1. Аутогенные трансплантаты- материалы, которые пересаживают из одной части тела в другую в пределах одного индивида. Такие трансплантаты могут быть получены из внеротовых (например, гребень подвздошной кости) и внутриротовых (например, бугры верхней челюсти или ретромолярная область нижней челюсти) источников. 2. Аллогенные имплантаты (аллоимплантаты) - материалы которые пересаживают в пределах одного вида от одного генетически отличного индивида другому. 3. Ксеногенные имплантаты (ксеноимплантаты) - материалы, полученные от особей другого вида. 4. Аллопластические материалы - синтетические или неорганические материалы, которые могут быть использованы в качестве заменителей кости.
Аутогенные трансплантаты могут содержать некоторое количество жизнеспособных клеток, способных влиять на заживление кости посредством остеогенеза . или остеокондукции. Такие материалы постепенно резорбируются и замещаются новой жизнеспособной костью.
Трансплантаты могут быть получены в области участков адентии, бугров верхней челюсти, в ретромолярной области нижней челюсти или из подбородка. Гистологическая оценка биопгатов человека показала формирование цемента корня, пародонтальной связки и альвеолярной кости после аутогенной трансплантации из внутриротовых источников (Ross и Cohen, 1968; Nabers et аГД978; Hiatt et al, 1978; Stahl et al,l983).
Биологические материалы
Наиболее подходящим для имплантации и последующей биоинтёграции, несомненно, являются аллотрансплантаты (т.н. «золотой стандарт»), которые готовятся из собственной кости пациента и этим полностью исключаются основные иммунологические и большинство инфекционных осложнений; Однако такой материал должен использоваться непосредственно перед трансплантацией, в противном случае клиника должна иметь костный банкддя хранения, что в реальности доступно только крупным специализированным учреждениям из-за очень высокой стоимости приготовления и консервации такого рода продукции. Кроме того, возможности получения значительных количеств аутоматериала весьма ограничены, а его получение связано с проведением дополнительных травм и неудобств для пациента.
Внедрению костной аллопластики в широкую отечественную клиническую практику препятствует техническая и организационная сложность получения консервированного костного материала, и отсутствие его централизованной заготовки.
К биологическим материалам относят материалы, полученные из тканей различных животных (ксеноматериалы), человека (ауто и алломатериалы) и биологически активные молекулы. Эти препараты, как правило, получают путем обработки различных видов соединительной ткани—кожи, сухожилий, костей, хряща и твердой мозговой оболочки белковой и не белковой природы, обладающие свойствами факторов роста.
К хорошо изученным и широко применяемым биологическим материалам в практической медицине относится коллаген.
В связи с этим в 70-х годах в ігоактическойхирургиипародонта получили распространение материалы из коллагена фирмы Collagen Corp.—Ziderm и Zyplast, который применяли для заполнения пародонтальных карманов. Наибольшее распространение получил раствор кожного коллагена фирмы Collagen Corp.(Palo-Alto USA)—Zyderm (G. Krekel). Этот материал получают из кожи телят путем кислотно-щелочной обработки. Препарат полностью растворяется в слабых кислотах и применяется в виде геля, который после стерилизации вводят в полость или дефект (Т.И.Ибрагимов, 1993; С.Ю.Иванов, Р.К.Кузнецов, Е.В.Ларионов, А.Ф.ПанасюкДООО, C.A.Babbush.; W.B.SaundersCo.,Philadelphia,2000).
В настоящее время в большинстве случаев коллаген используют в композиционных материалах и при изготовлении мембран для направленной костной регенерации (M.R.Urist et al.,1967; K.N.Rateitchak & E.M.Rateitchak,1989).
Цитоморфометрия, лазерная доплеровская флоуметрия, реопародонтография
С помощью цитоморфометрического метода (Григорьян А. С. и соавт., 1998) определяли активность метаболических процессов, интенсивность воспаления и деструктивных проявлений на основании воспалительно-деструктивного индекса (ВДИ) и индекса деструкции (ИД). Материал для исследования брали из пародонтальных карманов, делали отпечатки на предметном стекле один - с зуба, другой - с десны. Отпечатки исследовали в лаборатории патологической анатомии МГМСУ.
Результаты оценивали относительно показателей нормы, составляющих от 0 до 20 единиц ВДИ и от 0 до 1000 единиц для ИД (Григорьян А.С. и соавт., 1999).
Григорьян А.С. с соавторами разработали принципеально новый цитологический метод диагностики заболеваний пародонта по отпечаткам десны. Этот метод предусматривает выявление в клетках цитограмм в процессе микроскопического изучения отпечатков характерных проявлений цитопатологии с подсчетом относительного содержания таких клеток в различных популяциях общего клеточного пула цитограмм.
В основу нового цитоморфометрического метода положено определение 2 цитологических индексов, индекса диструкции (ИД), отражающего относительное содержание в эпителиальной популяции клеток с признаками цитопатологии, и воспалительно-деструктивного индекса (ВДИ), который основывается на отношении клеток, входящих в состав воспалительного инфильтрата на различных этапов его развития. Они отражают характер и тяжесть воспалительного процесса в пародонте, позволяют осуществлять с высокой точностью динамические наблюдения на этапах лечения, а так же проводить сопоставление эффективности различных средств и методов лечения. Отпечатки с десны получают с помощью мишени: клиновидного фрагмента резинки-ластика с размером узкой части не более 1мм. Мишени хранятся в чашках Петри, залитых 50% раствором этилового спирта. Перед изготовлением отпечатков с десны, мишень иссушивают струей воздуха. Отпечатки следует брать с язычной поверхности из области зубодесневой борозды, через 4±1 часа после чистки зубов.
Мишень плотно прижимают внутренней щечкой к поверхности зуба, а наружной щечкой к симметричному участку десны. Отпечатки наносят на обезжиренное предметное стекло, на отмаркированные в соответствии с областью забора отпечатков: «з» - зуб, «д» - десна. На каждом стекле удается поместить отпечатки с 4-6 зубов; по 3-4 отпечатка в каждом квадранте. Стекло высушивают, окрашивают по методике «Романовского Гимзе». ,
Основным компонентой клеточного ряда цитограмм являются плоскоэпителиальные клетки. Они присутствуют в цитограммах как в норме, так и при различных формах патологии пародонта. К основным типам этих клеток относят: базальные клетки, молодые плоскоэпителиальные клетки глубоких слоев шиповатого слоя, ядросодержащие поверхностные клетки, ороговевшие клетки. В небольшом количестве могут обнаружиться сёгментоядерные лейкоциты и моноциты.
В качестве показателя патологического сдвига в характеристике эпителиальной популяции цитограмм выступают клетки с признаками раздражения, дистрофии и некробиоза, а так же фагирующие эпителиальные клетки. Цитологические препараты изучаются под микроскопом при больших увеличениях с помощью окуляров х10 (или х20) и объектива х40. Посчет клеток проводят в двух основных популяциях цитограмм: эпителиальной и соеденительнотканной. Полей при этом должно быть от 3-5. Воспалительно деструктивный индекс (ВДИ) - отражает воспалительно-инфильтративные проявления в пародонте. ВДИ = Л+Г+Ф м где: Л- количество сегментоядерных лейкоцитов; Г- количество голоядерных мононуклеаров; Ф- количество фибробластов (и эндотелиальных клеток); М- количество неповрежденных мононуклеаров. ИД= К (Fi-Xi-K..+F;-X;+...+Fn- X,) І ЭП.
где: ХьХі,Хп-порядок (возрастающий) величин содержания эпителиальных клеток с явлениями различных форм цитопатологии. Fi -коэффициент сопряжения, показывающий рост вклада в величину показателя индекс дисструкции каждого из показателя X с увеличением сочитаний различных форм цитопатологии; К - коэффициент дисперсии 2 эп - общее число эпителиальных клеток. В статистических репрезентативных группах наблюдений были определены показатели ИД и ВДИ, соответствующие различным состояниям пародонта - норма, пародонтит: В норме: ИД=20-650, ВДИ=0-20,0; При пародонтите: ИД=1100-6000, ВДИ=9,0-50,0
Динамика показателей глубины пародонтальных карманов и уровня потери зубодесневого соединения
Учитывая тесную связь возникновения пародонтита с микробным фактором, который вполне обоснованно расценивать как зубной налёт, в своей работе для объективизации уровня гигиены полости рта (ГПР) мы применяли индексы Green-Wermillion (G-W) и Silness-Loe (S-L). Динамика изменений этих показателей прослежена на сроках до операции, через 1,5, 3, 6 и 12 месяцев после неё (таблица 4, рис. 21). Необходимо отметить, что поддержание гигиены на должном уровне во многом зависит от личной гигиенической мотивации пациента. Поэтому на всех этапах работы мы уделяли особое внимание обучению и последующему контролю ГПР, при необходимости проводили местную противовоспалительную терапию.
Изменение индексов даёт наглядную картину о состоянии ГПР на этапах лечения. В дооперационный период уровень гигиены в обеих группах был неудовлетворительным (S-L - 1,44±0,23 и 1,38±0,19; G-W - 1,83±0,25 и 1,78±0,24). К моменту операции, благодаря проведению лечебно-профилактических подготовительных мероприятий, гигиеническое состояние полости рта у пациентов обеих групп оценивалось как удовлетворительное. Однако при осмотре, проведенном через 2 недели после операции, наблюдалось ухудшение уровеня ГПР в обеих группах (S-L - 1,28±0,18 и 1,56±0,24; G-W - 1,78±0,18 и 0,82±0,12) в группе №1 и группе №2 соответственно. Через 1,5 месяца после операции показатели гигиенического состояния полости рта пациентов обеих групп достоверно улучшились и были схожими: G-W - 1ДЗ±0Д1 - в группе №1 и 1,24±0,14 - в группе №2; S-L - 0,75±ОДО и 0,67±0Д0 соответственно. При дальнейшех осмотрах уровень ГПР у всех пациентов оставался удовлетворительным. Такая динамика показателей индексов ГПР объясняется несколькими обстоятельствами. С одной стороны, это связано с отсутствием гигиены оперированных зубов из-за рекомендации не чистить зубы в оперированном участке несколько дней. С другой стороны, тщательный гигиенический уход за зубами, подвергшимися операции, был затруднён в связи с необходимостью щадящего ухода в этих областях, использованием только мягких щёток, отказом от применения межзубных ёршиков и флоссов. Кроме того, практически все пациенты отмечали неуверенность при соблюдении правил ГПР в связи со страхом травматизации швов. Однако какого-либо дискомфорта в области операционного поля никто не отмечал, боли при гигиенической обработке отсутствовали, не было выявлено случаев нарушения фиксации лоскутов.
Говоря о гигиене и микробном факторе, необходимо отметить, что мы, как и ряд других авторов (Yoshinari N. и др., 1998, Zucchelli G. и др., 1998, Zucchelli G. и др., 2000), столкнулись с проблемой инфицирования десны. Однако налёт и, соответственно, микробные контаминации захватывали только внешнюю поверхность тканей, тогда как её внутренняя часть оставалась свободной от микробного налёта. Динамика воспаления, проявляющегося в виде кровоточивости, наглядно отражена в изменениях индекса Muhlemann (таблица 5, рис. 22). В дооперационном периоде значения индекса у пациентов обеих групп были достаточно высокими, однако уже через 1,5 месяца после операции происходило их достоверное снижение, более выраженное на нижней челюсти (до 0,65±0,09 в первой группе и до 0,70±0,09 во второй группе), чем на верхней (0,72±0,11 и 0,79±0,14 соответственно). При последующих осмотрах регистрировалось дальшейшее снижение показателей кровоточивости десны, более выраженное в участках, где применяли «Остеоматрикс», что свидетельствует о более выраженной противовоспалительной эффективности данного препарата по сравнению с «Биоматрикс».
