Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 8
1.1. Анализ современных подходов к использованию остеопластических материалов 8
1.2 Применение остеопластических средств в пародонтологии 11
Глава II. Материалы и методы исследования 25
2.1. Характеристика объектов исследования и клинического материала 25
2.2. Методы исследования 27
2.3. Общая характеристика клинической картины у пациентов групп наблюдения 33
2.4. Методики лечения 39
2.5. Методы статистической обработки полученных данных 46
Глава III. Результаты собственных исследований 47
3.1. Результаты наблюдений в послеоперационном периоде 47
3.1.1. Состояние оперированных тканей в послеоперационном периоде 47
3.1.2. Состояние гигиены полости рта пациентов 48
3.1.3. Динамика клинических показателей состояния пародонта 51
3.2. Послеоперационные осложнения 76
3.2.1. Осложнения раннего послеоперационного периода 76
3.2.2. Осложнения позднего послеоперационного периода 78
3.3. Эффективность лечения в группах наблюдений. Клинические примеры...82
Глава IV. Результаты рентгенологических исследований 88
Заключение. Обсуждение полученных результатов 108
Выводы 120
Практические рекомендации 122
Список литературы 123
Приложения 153
- Анализ современных подходов к использованию остеопластических материалов
- Общая характеристика клинической картины у пациентов групп наблюдения
- Состояние гигиены полости рта пациентов
- Осложнения позднего послеоперационного периода
Введение к работе
Актуальность темы. Лечение заболеваний пародонта до настоящего времени остается сложной и нерешенной медицинской проблемой. В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости, особенно увеличивается число пациентов молодого и среднего возраста. Распространенность поражений тканей пародонта у лиц 35-44 лет достигает 99,3%, из них в 68% случаев отмечается наличие пародонтальных карманов различной глубины (Хамадеева A.M., Архипов В.Д., 2001). Нередко процесс осложнен частичной вторичной адентией. В сложном комплексном лечении заболеваний пародонта нуждается 44% населения данной возрастной группы, и основным видом лечения остаются хирургические методы, так как часто лишь их применение позволяет добиться ликвидации очагов воспаления, приостановить прогрессирование деструкции альвеолярной кости и добиться длительной стабилизации процесса. Однако и сами по себе эти заболевания, вызывающие увеличение резорбции кости, и радикальные мероприятия по их устранению сопровождаются локальными и генерализованными утратами костной ткани, лежащими, зачастую, за границами репаративных возможностей организма (Щепеткин И. А., 1994-1996 гг.). Особую актуальность приобретает возможность использования при этих операциях средств, воздействующих на течение репаративного остеогенеза (Грудянов А.И., Ерохин А.И., 1998; Модина Т.Н., 1999; Орехова Л.Ю., Прохорова О.В., 2002). Выявлению и разработке таких материалов посвящены исследования врачей различных специальностей (стоматологов, травматологов-ортопедов, хирургов, и т.д.).
В настоящее время применяется большое количество средств оптимизации остеогенеза, однако анализ литературы и повседневная практика показывают, что все они имеют определенные недостатки и нр существует однозначного мнения по поводу их эффективности. Все вышесказанное свидетельствует о том, что исследования, направленные на выявление, поиск, разработку и обоснование применения остеопластических средств при хирургическом лечении пародонтита, остаются крайне актуальными и в теоретическом отношении, и в практическом приложении.
Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения больных с воспалительно-деструктивными процессами пародонта с использованием остеопластической композиции порошка деминерализованного брефоматрикса и фрагментов лиофилизированной губчатой аллокости.
Задачи исследования:
1. Разработать способ пластики пародонтальных карманов с применением композиции порошка деминерализованного брефоматрикса и фрагментов лиофилизированной губчатой аллокости для хирургического лечения больных пародонтитом.
2. Провести сравнительный анализ и дать клиническую оценку процессов регенерации и репарации в ближайшие и отдаленные сроки при лоскутных операциях на пародонте с применением для заполнения костных дефектов композиции порошка деминерализованного брефоматрикса и фрагментов лиофилизированной губчатой аллокости, КоллапАна Г и без применения остеопластических материалов.
3. Разработать показания к применению композиции порошка деминерализованного брефоматрикса и фрагментов лиофилизированной губчатой аллокости при хирургическом лечении пародонтита.
4. Сравнить результаты лечения больных пародонтитом при различных типах костных дефектов
Научная новизна. Впервые разработан способ пластики пародонтальных карманов с применением композиции порошка деминерализованного брефоматрикса и фрагментов лиофилизированной губчатой аллокости. На основании комплекса клинических и рентгенологических исследований обосновано применение этрго остеопластического материала при хирургических вмешательствах на пародонте.
В динамическом наблюдении выявлены особенности регенерации пародонта при использовании для пластики пародонтальных карманов композиции из аллоимплантатов.
Разработаны показания к применению способа пластики пародонтальных карманов с использованием композиции аллоимплантатов при лоскутных операциях на пародонте в зависимости от типа костного дефекта.
Для более детального изучения состояния замыкающих пластинок альвеолярного отростка и губчатого вещества челюстей, определения распространенности процесса и степени воспалительно-деструктивных изменений пародонта предложено применять апостериорную цифровую обработку рентгенограмм.
Практическая значимость работы. Разработанный способ пластики пародонтальных карманов для хирургического лечения деструктивны;, изменений пародонта с использованием для оптимизации репаративного остеогенеза композиции порошка деминерализованного брефоматрикса и фрагментов лиофилизированной губчатой аллокости позволяет улучшить результаты лечения больных пародонтитом. Относительно низкая стоимость композиции, ее доступность, возможность изготовления индивидуальных размеров и форм, высокий остеорегенеративный эффект позволяют считать целесообразным исследование с целью широкого последующего использования этого остеотропного материала при хирургических вмешательствах на пародонте в клинической практике любых стоматологических учреждений.
Разработаны показания для применения остеопластической композиции из аллоимплантатов в зависимости от типов замещаемых костных дефектов.
Применение апостериорной цифровой обработки рентгенограмм позволит более детально изучать состояние замыкающих пластинок альвеолярного отростка и губчатого вещества челюстей, определять
распространенность процесса и степень воспалительно-деструктивных изменений пародонта.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Способ пластики пародонтальных карманов с применением композиции порошка деминерализованного брефоматрикса и фрагментов лнофилизированной губчатой аллокости, позволяет улучшить результаты оперативного лечения больных пародонтитом.
2. Более высокая эффективность оперативного лечения пародонтнта с применением предложенного способа пластики пародонтальных карманов наблюдалась при 3-х и 2-х стеночных типах костных дефектов.
3. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных пародонтитом показал, что достижение стабильной ремиссии и прогнозирование эффективности возможны только при вмешательствах на 3-х и 2-х стеночных костных дефектах.
Внедрение результатов исследования. На разработанный способ хирургического лечения хронического пародонтнта с использованием композиции порошка деминерализованного брефоматрикса и фрагментов лнофилизированной губчатой аллокости получен патент РФ на изобретение № 2207070 (от 27.06.2003). Предложенный способ лечения хронического пародонтнта с использованием в качестве остеотропного материала композиции порошка деминерализованного брефоматрикса и фрагментов лнофилизированной губчатой аллокости внедрен в лечебную практику Самарского городского пародонтологического центра, стоматологического отделения многопрофильного холдинга "Медицина", ММУ МСЧ №14 г. Самары, стоматологических поликлиник №2, №3 г. Тольятти. Теоретические положения и практические рекомендации, составившие материал диссертации, полученные результаты исследования используются в учебном процессе кафедры стоматологии ИПО Самарского медицинского университета.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных наблюдений, результатов рентгенологических исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 270 источников (отечественных авторов - 165 , зарубежных - 105). Диссертация содержит 52 рисунка и 39 таблиц.
Номер государственной регистрации 01200509677.
Апробация. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на VIII Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2002), 3-ей и 4-ой Международной конференции молодых ученых и студентов (Самара 2002, 2003), 1-ом международном форуме (6-ой Международной конференции) молодых ученых и студентов (Самара 2005).
Диссертационная работа апробирована 26 декабря 2005 года на совместном заседании коллективов кафедр челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, терапевтической стоматологии, стоматологии детского возраста, стоматологии Института последипломного образования ГОУ ВПО «Самарский государственного медицинский университет», стоматологии СМИ «Реавиз»; 12 января 2006 года на совместном заседании сотрудников научно-организационного отдела и отдела терапевтической стоматологии ФГУ «ЦНИИС Росздрава».
Публикации. По теме диссертации опубликованы 7 печатных работ, получен один патент на изобретение.
Анализ современных подходов к использованию остеопластических материалов
В сложном комплексном лечении заболеваний пародонта важнейшим видом остаются хирургические методы, так как часто лишь их применение позволяет добиться ликвидации очагов воспаления, приостановить прогрессирование деструкции альвеолярной кости и получить длительную стабилизацию процесса (Грудянов А.И., Ерохин А.И., 1998).
Однако и сами по себе эти заболевания, вызывающие увеличение резорбции костной ткани (Щепиткин И.А., 1994 - 1996 гг.; Лысенок Л.Н., 1996), равно как и радикальные мероприятия по их устранению сопровождаются локальными и генерализованными утратами костной ткани, лежащими зачастую за границами репаративных возможностей организма. В связи с этим особую актуальность приобретает возможность использования при этих операциях средств, воздействующих на течение репаративного остеогенеза (3, 33, 57, 60, 61, 66, 75, 93, 98, 153, 157, 163, 180, 181). Поэтому для восстановления костных структур при лечении заболеваний пародонта уже более 60 лет используются различные виды костных ауто-, алло-, ксенотрансплантантов (Безрукова А.П., 1989).
Внедрение в хирургическую пародонтологию остеопластнческих материалов следует рассматривать как реализацию общего для костно-реконструктивной хирургии принципа, основанного на применении различных пластических материалов, обладающих выраженной способностью стимулировать репаративное костеобразовапие и одновременно выполняющих функцию матрицы, нормализующей форму и размеры реконструируемых костных образований (Ерохин А.И., 2002).
Выбор специфического костного материала зависит от нескольких факторов, каждый их которых необходимо оценить. Несколько факторов, определяющих выбор (Bell, 1964; Schallhorn, 1976, 1988): 1) Остеоиндуктивный потенциал 2) Эффективность 3) Легкость в получении материала 4) Возможность получения достаточного количества материала 5) Безопасность А. Биологическая совместимость Б. Иммунологическая совместимость С. Минимальная реагенность - пред- и послеоперационная 6) Быстрая васкуляризация. В настоящее время используется несколько групп остеопластических материалов, причем все они обладают как рядом определенных достоинств, так и недостатков. Существует несколько классификаций остеопластических материалов. В зависимости от источников костнопластические материалы подразделяют на: 1. Аутогенные - источником материала является сам пациент; 2. Аллогенные — донор - другой человек; 3. Ксеногенные - донор - животное; 4. Аллопластические - синтетические материалы, в том числе полученные из природных источников, например, кораллов. Классификация костнопластических материалов, предложенная Edward Cohen (1988), основывается на ранжировании остеоиндуктивного потенциала материалов, подразделяя их на: остеоиндуктивные, остеокондуктивные и остеонейтральные. 1. Остеоиндуктивные - материалы, индуцирующие рост кости. I. Аутогенный костный материал a. экстраоральный - подвздошная кость, ребро; b. внутриоральный - костный трансплантат из ветви нижней челюсти, из области подбородка, бугров верхней челюсти, из зоны экстракции (костная стружка); II. Аллогенный костный материал a. аллотрансплантат нз лиофилизированной кости; b. аллотрансплантат из деминерализованной лиофилизированной кости; 2. Остеокондуктивные материалы - играют пассивную роль, используются в качестве матрикса, по которому происходит новообразование костной ткани и ее дифференциация (Urist и соавт., 1958). I. Аллогенные материалы a. аллотрансплантат из лиофилизированной кости; b. аллотрансплантат из деминерализованной лиофилизированной кости; II. Аллопластичеекке материалы a. пористый гидроксиапатит; b. непористый; c. биологически активное стекло; d. НТР - полимер; e. сульфат кальция; III. Ксеногенные материалы пористый гидроксиапатит; 3. Остеонейтральные материалы - инертные, как правило, нерезорбируемые материалы, используются для заполнения нефункциональных пространств: дурапатит, непористый. 4. Материалы для направленной тканевой регенерации (НТР) Эта классификация не применяется в практике клиницистов, в связи с тем, что она громоздка, некоторые материалы фигурируют одновременно в различных группах, т.к. ряд из них характеризуется признаками, присущими разным группам. Вышеприведенная классификация имеет скорее теоретический, нежели практический интерес. (Ерохин А.И., 2002). По мнению Mellonig (1981, 1992) использование костных материалов имеет и свои недостатки: 1. Увеличение времени лечения. 2. Длительная послеоперационная терапия. 3. Аутотрансплантацня требует создания дополнительного операционного поля. 4. Увеличение требований к послеоперационному уходу. 5. Вариабельность результата и эффективности. 6. Необходимость в проведении многоэтапной терапии-повторных операций. 7. Высокая стоимость. 8. Доступность костного материала. 1.2. Применение остеопластнческих средств в пародонтологни Эталоном результативности бесспорно являются аутотрансплантаты, пересаживаемые на сосудистой питательной ножке (Лысенок Л.Н., 1996). Нативные губчатые аутотрансплантаты, например, обладают признанными выраженными остеогенными свойствами, благодаря их биологической совместимости и высокому остеогенному потенциалу аутологичного костного мозга (Орозобеков СБ., 2002). По мнению некоторых авторов (Borghgraet С. et ah, 1973; Conge М. et al., 1978; Evers R. et al., 1980) применение в стоматологической практике при свободной пересадке гребешка подвздошной кости дает хорошие результаты, губчатая консистенция подвздошной кости способствует более быстрой ее васкуляризации и регенерации. Однако метод аутопластики достаточно широко применяемый в общей хирургии и травматологии все же слишком травматичен, а дополнительная операционная травма значительно превышает объем основного оперативного вмешательства в хирургической стоматологии.
Общая характеристика клинической картины у пациентов групп наблюдения
После проведения диагностических исследований и определения плана лечения приступали к проведению предоперационной подготовки.
Всех больных обучали правилам гигиенического ухода, проводили профессиональную гигиену полости рта, при необходимости - местную, редко общую противовоспалительную терапию. Проводили санацию полости рта (лечение кариеса зубов, коррекцию пломб и нарушенных контактных пунктов). Нормализовали окклюзионные взаимоотношения. При наличии супраконтактов и недостаточной стираемости эмалевых бугров проводили функциональное избирательное пришлифовывание.
Зубы с подвижностью 2-3 степени (если не было показаний к их удалению) шинировали или материалами на основе стекловолокна "GlasSpan" ("GlasSpan",CLUA), "Fiber Splint"("Polydentia", Швейцария), текучего композита "AeIitflo"("Bisco", США) и гибридного композита "FilteK"(CUIA), или с помощью несъемных и частичных съемных временных ортопедических конструкций. Временные протезы изготавливали также с разгружающей функцией и с целью восстановления нормальных окклюзнонных взаимоотношений. При патологии окклюзнонных взаимоотношений лечение больных осуществлялось совместно с ортодонтом. Ортодонтическая дуга выполняла также функцию шинирующего элемента. По показаниям осуществляли хирургическую коррекцию преддверия полости рта и уздечек верхней и нижней губы. После проведения всего комплекса предварительного лечения и по достижении пациентами стабильно хорошей гигиены (Ind. Green-Vermillion 1,0) приступали непосредственно к операции. Способы хирургического вмешательства. Хирургический этап включал проведение лоскутных операций по В.И.Лукъяненко в модификации, разработанной на кафедре челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМА (В.Ф.Черныш и А.М.Ковалевский, 1993). Под местной инфильтрационной или проводниковой анестезией горизонтальным разрезом по межзубным сосочкам и краю свободной десны до кости под углом 45 градусов к ней проводили частичную гингивэктомню, чем достигали частичного иссечения вросшего эпителия и грануляций (рис.2.4). Без дополнительных вертикальных разрезов с помощью распатора отслаивали и формировали измененный слизисто надкостничный лоскут с вестибулярной и оральной сторон глубже патологических десневых карманов с выходом на переходную складку(рис.2.5). Проводили тщательный гемостаз и с помощью фрезы и tissue trimer удаляли остатки вросшего эпителия с внутренней поверхности лоскута. Затем инструментально удаляли поддесневой зубной камень, бляшку и грануляции. Вручную, фрезой и алмазными пародонтальными борами удаляли поддесневой зубной камень и бактериальную бляшку с обнаженной поверхности цемента корня. Зубную бляшку с апроксималыюй поверхности зубов и в зоне фуркацин ликвидировали пародонтальными борами, кюретами Грейси, специальными насадками ультразвукового аппарата EMS. Тщательно полировали цемент корней пародонтологическими борами. В течение 5 минут проводили биомодификацию цемента тетрациклина гидрохлоридом. Затем операционную рану промывали раствором фурациллина. Завершающий этап лоскутной операции заключался в пластическом восстановлении утерянных пародонтальных тканей путем вертикального перемещения хорошо мобилизованного, подвижного кругового и слизисто-надкостничного лоскута и закрытия обнаженных шеек и корней зубов. В участках, составляющих основную группу, операцию проводили по разработанному нами способу (патент на изобретение РФ 2207070 от 27.06.2003) - в качестве остеопластического материала последовательно вводили в костные карманы, в дефекты в зоне фуркацин и в межзубные промежутки регидратированную в аутокрови (получали из операционной раны) композицию порошка деминерализованного брефоматрикса и фрагментов лиофилизированной губчатой аллокости, обеспечивая плотное соприкосновение алломатрикса с костным ложем пациента (рис.2.6 и 2.7 ). Композиция разработана в Центральной научно-исследовательской лаборатории Самарского медицинского государственного университета, директор — профессор, д.м.11. Л.Т.Волова. Предварительно был проведен анализ экспериментальных данных, полученных ранее в рамках основной тематики лаборатории- изучения воздействия различных получаемых трансплантатов на процессы репаративного остеогенеза и клинического опыта лечения пациентов со схожей патологией, В результате анализа было предложено соединить материал с выраженным остеоиндуктивным и остеокондуктивным действием, использовать для оптимизации регенераторных процессов пародонта композицию порошка деминерализованного брефоматрикса и фрагментов лиофилизированной губчатой аллокости. Входящий в композицию порошок из деминерализованного брефоматрикса содержит большое количество индуктивных протеинов (костный морфогенетический белок), способных индуцировать остеогенез, цементогенез, рост пародонталыюй связки, т.е. выполняет роль остеоиндуктора. Это способствует быстрому образованию зрелой органотипичной губчатой кости, ликвидации повреждений цемента корня за счет образования клеточного цемента, образованию в периодонте зрелой волокнистой серповидно-расположенной ткани. Вновь образованные соединительнотканные волокна вновь образованного пародонта врастают во вновь образованный клеточный цемент, образуется зубо-периодонтальное соединение на новом уровне. Деминерализованная лиофилизированная губчатая аллокость обладает гораздо меньшими остеоиндуктивными свойствами и используется как остеокондуктор-матрикс для новой кости, заполняя межзубное пространство, восполняя объем удаленных грануляций, что несколько предупреждает рецессию десны.
Состояние гигиены полости рта пациентов
Известно, что на глубину пародонталыюго кармана влияют такие факторы, как отек тканей десны, степень разрастания грануляционной ткани в области его дна, интенсивность процессов склерозирования и др. Что касается рецессии десны, то само по себе оголение шеек и корней зуба является следствием целого ряда факторов, среди которых важное место занимают склеротические процессы, протекающие на фоне воспаления в тканях пародонта. Однако главным является резорбция костной ткани. После рассмотрения изменений 2 клинических вышеприведенных параметров (глубина ПК и рецессии) становится ясно, что истинная динамика послеоперационных изменений должна оцениваться комплексно, поскольку улучшение параметров глубины ПК может являться следствием регенераторных процессов (в том числе костной ткани), развивающихся в пародонте под действием успешного лечения. С другой стороны, может иметь место и увеличение рецессии даже после видимо эффективного лечебного воздействия. Это обычно является следствием развития рубцевания на фоне затухания воспалительного процесса как формы тканевой репарации. В связи с этим мы рассмотрели еще один не менее важный клинический параметр, позволяющий оценить динамику костной деструкции: показатель костной деструкции. Убыль костной ткани как результат ее деструкции измеряют во время операции с помощью зонда от дна костного дефекта до эмалево-цементной границы. В послеоперационном периоде значения показателя получали путём сложения глубины ПК с величиной рецессии. При изучении этого показателя выявили следущее: достоверное снижение на протяжении всего периода наблюдения отмечалось в обеих возрастных категориях только в основной группе и при трехстеночных дефектах. Причем в старшей группе на 540 сутки наблюдения показатель КД уменьшился на 41,4%, а в группе 35 - 45 лет только на 34,8%. Уже при двухстеночных дефектах если в группе 35-45 лет КД уменьшалась на протяжении всего срока наблюдения и к 540 суткам составила 62,2%, что на 37,8% меньше первоначальной величины, то в старшей возрастной группе после снижения и стабилизации показателя до 61,9% на 90 180 сутки, к 365 отмечалась тенденция к увеличению показателя (до 63,1%). При одностеночных дефектах показатели достоверно снижались до 365 суток (на 33,8% в младшей и 27,9% в старших возрастных группах), затем отмечалась тенденция к увеличению (на 2 - 4%). При горизонтальных дефектах показатель снижался на 25,7 - 16,6% к 180 суткам, оставался неизменным до 365, а к 540 отмечалась незначительная тенденция к его увеличению на 1,4 - 4,6%, что может косвенно подтверждать теорию о наличии трофических проблем в пародонте с таким видом поражения (табл.3.16 - 3.21, рис.3.4 - 3.6). Обратил на себя внимание тот факт, что в 1 контрольной группе в обеих возрастных категориях при трехстеночных дефектах, на 90 - 180 сутки показатель КД был даже несколько лучше (на 4 - 12%), чем в основной группе, но так как тенденция к увеличению показателя отмечалась уже к 365 суткам, через 1,5 года после операции показатели КД увеличились и несколько превосходили показатели основной группы (на 2 - 3%). При всех остальных типах дефектов после снижения на 14 - 19% отмечался регресс показателя и к 540 суткам значения превышали таковые в основной группе на 16,5 - 31,1%, что свидетельствует о выраженном стимулирующем потенциале применяемой композиции порошка брефоматрикса и деминерализованной лиофилизированной аллокости. Во второй контрольной группе, после временного снижения, уже с 90 суток отмечался рост показателя и к концу наблюдения он превышал аналогичные данные основной группы на 20 - 38%, постепенно возвращаясь к исходным параметрам.
Осложнения позднего послеоперационного периода
Профессиональная гигиена полости рта включала снятие зубных отложений с использованием ультразвукового скалера, кюретаж пародонтальных карманов с орошением раствором хлоргекседина биглюконата 0,2 % и последующим наложением смеси гепариновой мази с метронидазолом. Пациента обучили индивидуальной гигиене полости рта, подобрали индивидуальные средства (пациент приобрел электрическую зубную щетку Oral-B с ирригатором, зубную пасту Colgate Total 12, ополаскиватель Oral-B). В течение всего предоперационного периода контролировали соблюдение пациентом гигиены полости рта. Рекомендовали полоскание полости рта препаратами на основе хлоргексидина (Корсодил или Гексорал) в течение 2 недель до операции. При лечении кариеса использовали светоотверждаемые пломбировочные материалы: "Filtek" ("3M-ESPE"), "Spectrum" ("Densplay"). Подвижные зубы шинировали с помощью "Glaspan" помещенного в бороздки, искусственно созданные на язычных и небных поверхностях, и светоотверждаемых композиционных материалов "Prima Flow" и "FilteK", старый мостовидный протез с травмирующими металлическими коронками заменили на временный пластмассовый, провели функциональное избирательное пришлифовывание. Проведенное лечение и появившаяся гигиеническая мотивация привели к улучшению гигиенических показателей (индексы Green-Wermillion = 0,5). Пациент отмечал улучшение общего самочувствия. Гноетечение из пародонтальных карманов прекратилось, кровоточивость сохранялась на уровне 0,8 по Muhlemann. По завершению комплекса предоперационной подготовки в области 44, 43, 42 зубов провели лоскутную операцию с применением композиции порошка деминерализованного брефоматрикса и фрагментов лиофилизированной губчатой аллокости. После проведения анестезии и отслаивания лоскута в области оперируемых зубов обнаружили обширный очаг костной деструкции глубиной от 6 до 12 мм. По окончании механической обработки и подготовки дефектов провели биомодификацию корней зубов лимонной кислотой в течение 1 минуты. После промывания операционной раны антисептиком корни зубов, костную рану и внутреннюю поверхность слизисто-надкостничного лоскута орошали раствором фурацилина. Композицию порошка деминерализованного брефоматрикса и фрагментов лиофилизированной губчатой аллокости поместили в костные дефекты, формируя контур утраченного альвеолярного отростка. Провели репозицию лоскутов, швы наложили "Vicryl" . Область операции закрыли пародонталыюй повязкой «Voco Pack». Ближайший послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент отмечал умеренные боли в области оперированного участка в течение первых 12 часов после операции. Боль удалось устранить приёмом 1 таблетки Кетарол.. В полости рта отёк и гиперемия тканей в области вмешательства сохранялись на протяжении первых 2 суток и практически исчезли к 5 суткам после операции. Швы сняли на 9 сутки после операции. Через 14 дней аналогичная операция была проведена в области 15, 14, 13 с закрытием вертикального дефекта альвеолярной десны пластикой круговым измененным слизисто-надкостниичным лоскутом и пластикой пародонтальных карманов композицией деминерализованной губчатой аллокости и брефоматрикса. Послеоперационный период без особенностей. Гигиена в ближайшем послеоперационном периоде несколько ухудшилась, в силу боязни чистить зубы в оперированных участках в течение месяца, но после этого гигиенический статус нормализовался. К 18 мес. наблюдения глубина карманов в области 44, 43, 42 уменьшилась на 6 - 7 , а в области 15, 14, 13 зубов на 4 - 6 мм, глубина костной деструкции - на 3,5 - 8 мм. Такие изменения нашліі своё отражение на рентгенограмме. В области оперируемЕлх зубов (44, 43, 42, 15, 14, 13) исчезла активность деструктивного процесса, появились рентгенологические уплотнения имевшихся и появление новых участков кости. Таким образом, данное клиническое наблюдение позволяет заключить, что хирургическое лечение с применением композиции порошка деминерализованного брефоматрикса и фрагментов лиофилизированной губчатой аллокости позволяет получить достаточно выраженную ремиссию. Использование композиции порошка деминерализованного брефоматрикса и фрагментов лиофилизированной губчатой аллокости позволило добиться значительного улучшения всех клинических показателей, и на фоне появляющегося регресса в контрольной группе наблюдения сохранять положительные результаты и через 1,5 года после операции. Необходимо отметить важность предоперационной подготовки больного. Как показано выше, уже на этой стадии нужно купировать воспалительный процесс и создать необходимые условия для проведения дальнейшего хирургического лечения. Успех его во многом зависел от устранения местных патогенных факторов. Устранение с помощью пришлпфовыванпя и шинирования механической травмы зубов позволило создать условия для репарации и частичной регенерации утерянной кости. Л на фоне выраженного снижения воспаления улучшилось и кровоснабжение оперированного участка, что также положительно сказалось на процессах заживления и восстановления тканей. Таким образом, мы полагаем, что для данного пациента основными звеньями успешного исхода операции явились: высокая гигиеническая мотивация самого больного; рационально проведённое предварительное лечение; устранение местных патогенных и травмирующих факторов, а также эффективное применение при хирурпічсском всмешательстве в качестве остеопластического материала композиции порошка деминерализованного брефоматрикса и фрагментов лиофилизированной губчатой аллокости. Перечисленные факторы полностью относятся и к другим пациентам, которым проводили хирургическое лечение пародонтита с использованием указанной композиции.
