Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса о применении перекрывающих съемных протезов (обзор литературы)
1.1. Общие сведения о съемных протезах 9
1.2. Виды и сравнительная характеристика перекрывающих протезов ... 13
Глава 2. Материалы и методы исследований
2.1. Материалы и методы лабораторных исследований 30
2.2. Материалы и методы клинических исследований 42
Глава 3. Сравнительная характеристика перекрывающих съемных протезов с различными способами фиксации и стабилизации
3.1. Результаты лабораторных исследований 55
3.2. Результаты клинических исследований 61
3.2.1. Результаты изучения процессов адаптации к перекрывающим протезам 61
3.2.2. Клинико-рентгенологическая оценка состояния корней опорных зубов 70
3.2.3. Состояние гемодинамики пародонта зубов, используемых для фиксации и стабилизации перекрывающих протезов 74
3.2.4. Состояние гигиены полости рта больных, пользующихся перекрывающими протезами различных конструкций 79
3.2.5.Результаты изучения атрофических процессов альвеолярных отростков 82
Глава 4. Обсуждение результатов собственных исследований 106
Выводы 116
Практические рекомендации 117
Список литературы
- Виды и сравнительная характеристика перекрывающих протезов
- Материалы и методы клинических исследований
- Результаты изучения процессов адаптации к перекрывающим протезам
- Состояние гигиены полости рта больных, пользующихся перекрывающими протезами различных конструкций
Виды и сравнительная характеристика перекрывающих протезов
Отрицательные воздействия нестирающихся пластиночных протезов ограничивают сроки пользования ими и снижают эффективность восстановления функции жевания. Так, если средний срок пользования мосто-видными протезами составляет 8 лет, то для пластиночных протезов он находится в пределах 4,7 лет (Дойников А.И., Жарков А.И., 1981; Варес Э.Я., Павленко А.В., 1984). По данным же СИ. Жадько и К.Г. Кушнир (2002), реально этим требованиям соответствует лишь 18-28 % съемных пластиночных протезов. Причем последние требуют замены по причине поломки у 15 % пациентов уже в течение первого года эксплуатации, у 41% больных - через 3 года, у 36% - через 4-5лет. По данным Г.И. Оскольского и соавт. (2000), средняя продолжительность годности съемных протезов составляет 2-3 года. В соответствии со сказанным, В.А. Разумный (1998) считает, что замену таких протезов следует проводить через каждые 3 года.
В клинике ортопедической стоматологии для механической фиксации съемных протезов применяется большое количество разнообразных клам-мерных систем и приспособлений. Но, несмотря на это многообразие, как отмечают Н.М. Балалаев и К.И. Чернова (1988), А.П. Коновалов (1994), і 20-25% больных вообще не пользуется изготовленными съемными протезами именно из-за неудовлетворительной фиксации.
По данным В.И. Шилова (1962), удерживающие кламмеры во время наложения и выведения протеза оказывают значительное (около 1,5-2,0 кг), хотя и кратковременное горизонтальное давление на зубы, что вызывает необходимость объединять их в шинирующую жесткую систему.
Проблема ослабления негативного воздействия базиса съемного протеза на ткани протезного ложа до сих пор остается нерешенной. Распространение дуговых (бюгельных) протезов привело к созданию опорно-удерживающей системы, сочетающей в себе элемент и опоры и фиксации. Эти конструкции способствуют распределению жевательной нагрузки на слизистую оболочку протезного ложа и периодонт опорных зубов, что позволяет повысить их функциональную ценность и уменьшить границы базиса протеза (Перзашкевич Л.М. и соавт., 1974; Криштаб СИ., 1986; Ком-лев А.Г., Тимченко А.А., 1988; Матвеева А.И. и соавт., 1990; Вазир Г.Ж., 1993; Смагина Н.В., 1998; Гладких Л.М. и соавт., 1999; Kerschbaum Th., 1986). Однако бюгельные протезы показаны при наличии не менее 6-8 естественных зубов и эстетически не всегда совершенны.
В последние годы в практике ортопедической стоматологии значительно возрос интерес к телескопическим, балочным и замковым системам. По данным Н. Spiekermann et al. (1995) в Германии из 47% съемных протезов на нижней и 58% - на верхней челюсти 15,3% фиксировались аттачме-нами; 53,1% посредством телескопических коронок и лишь 36% - с помощью обычных кламмеров.
Наиболее часто применяемой является телескопическая система фиксации, представляющая собой сочетание двойных коронок. Внутренняя коронка неподвижно укрепляется на опорном зубе цементом, а вторая наружная, соответствующая его анатомической форме, соединяется с базисом протеза. Телескопические коронки плотно входят одна в другую, и разъе 12 динение их возможно только в направлении выведения протеза.
При такой конструкции жевательное давление передается в основном соответственно продольной оси зуба, что является наиболее выгодным для периодонта, как отмечают МИ. Пясецкий (1975), В.В. Воротягин (1989), П.С. Флис (1989), В.М. Зотов и соавт. (1998), С.А. Якубанис (2001), Т. Fabian (1980), S. Minagi et al. (1999). Для лучшей фиксации, по мнению В.Н. Копейкина и соавт. (1998), А.П. Перегудова (1998, 1999), следует применять телескопические коронки с фрикционными штифтами.
Особое место среди различных видов креплений съемных протезов занимает балочная система фиксации. Это обусловливается тем, что балка является одновременно и средством иммобилизации (шинирования) оставшихся зубов и фиксирующим элементом съемного протеза (Липшиц Д.Н., 1975; Чижов Ю.В., 1981; 1983; Жердев СВ., 1986; Сельчуков С.Г., 1991; Белов С.А., 1997; Жулев Е.Н., 2000; Kasiske К., Knak G., 1980; Hahn P.P., 1973,1981; Mohler H., Kollmorgen D., 1982; Williamson R.T., 1994; Iijima M. et al., 1998; Дзуккини H., Тадини Д., 2000).
В настоящее время все более широкое распространение получают замковые системы крепления (аттачмены). Под аттачменами (от англ. attachment - прикрепление, присоединение) понимают механические приспособления, предназначенные для фиксации и стабилизации протезов и состоящие из двух частей - матричной и патричной. Аттачмены удачно соединяют в себе достаточную функциональную устойчивость съемного протеза с высокой эстетичностью (Долбнев И.Б., Сирунянц B.C., 1990; Свиридов М.В., 1990; Матвеева А.И., Канатов В.А., 1991; Петрович О.Р. 1991; Терехин А.Ф., Гооте А.В., 1993; Савченко О., 1999; Супрунов С.Н. и соавт., 1999; Жулев Е.Н., 2000; Хапилина Т.Э., 2000; Цимбалистов А.В. и соавт., 2000; Бахминов А., 2001; Лебеденко И.Ю. и соавт., 2001, Kratochvil F.J. et al., 1981; Burns D.R., Ward J.E., 1991; Тадини Э. и др., 1993, 1999, 2000; Нарди Э., 1999).
Материалы и методы клинических исследований
Далее по известной методике изготавливали восковой базис с соблюдением границ, производили постановку искусственных зубов и обратным способом загипсовывали в кювету. После выплавления воска из кюветы матрицу снимали с патрицы, все поднутрения последней заполняли силиконом и до его кристаллизации вновь накладывали матрицу. По окончании кристаллизации силикона его излишки срезали таким образом, чтобы наружная поверхность металлического ложа матрицы оставалась свободной. После этого по обычной методике проводили формовку пластмассы в кювету и ее полимеризацию. До обработки протеза извлекали из него патричную часть аттачмена и вводили её в корневой канал зуба, укрепленного в искусственной альвеолярной лунке. Затем производилась отделка, шлифовка и полировка протеза, в котором оставалось металлическое ложе с эластичной матрицей. Протез припасовывали на созданном искусственном протезном ложе. Затем фиксировали в корневом канале патричную часть аттачмена фосфат-цементом и одновременно, до его затвердевания, накладывали протез. После окончательной кристаллизации цемента начинали лабораторные испытания по определению силы ретенции протеза.
При изготовлении протезов 2 и 3 группы балки со штифтовыми конструкциями также припасовывали по вышеописанной методике, устанавливали на пластмассовой модели и получали оттиски эластичным материалом. При этом патричные части протезов "переходили" в оттиск и затем на получаемую гипсовую модель. Матрицы устанавливали на балки.
Следует отметить, что в протезах 2 группы на балку накладывали не окончательную эластичную матрицу, а специальную матрицу для дублирования, с которой получали оттиск силиконовым материалом и по нему отливали огнеупорную модель. На последней моделировали из воска ложе для матрицы и путем литья заменяли на металл. В полученное металлическое ложе вводили окончательную эластичную матрицу и накладывали на
Далее последовательность изготовления протезов во 2 и 3 группе аналогична, а именно: по обычной методике изготавливается восковой базис, производится постановка зубов и загипсовка модели в кювету со всеми частями протеза (патрица и матрица). Следует отметить, что после выплавления воска из кюветы, матрицы снимали с балок, все поднутрения патриц заполняли жидким силиконом и вновь накладывали матрицы. При этом необходимо обращать внимание, чтобы в протезах 2 группы металлическое ложе для матрицы оставалось свободным. В протезах же 3 группы края металлической матрицы должны быть покрыты силиконовой массой. После этих манипуляций производили полимеризацию пластмассы, извлечение балки (патрицы), отделку, шлифовку и m лировку протеза. Последний припасовывали на созданное искусственное протезное ложе.
Далее фиксировали в корневых каналах штифты с колпачками и балкой фосфат-цементом и одновременно, до затвердевания цемента, накладывали протез. После окончательной кристаллизации цемента начинали лабораторные испытания по определению силь ретенции протеза.
Испытание ретенционных свойств пер - .тающих съемных протезов с различными способами фиксации проводили на лабораторной установке МР-05. Для этого в протезах всех 3 групп в области межзубных промежутков 34 и 35, 44 и 45 зубов просверливали симметричные отверстия 0 3,2 мм, в которых при помощи болтов 0 3,0 мм с гайками укрепляли с двух сторон протеза металлические пластинки, соединяющиеся между собой проволокой, закрепляемой в специальном фиксаторе прибора. Сила ретенции измерялась динамометром ДОР-01 через систему стержней, шарнирно прикрепленных к протезу (рис. 7).
Начальное измерение силы ретенции проводили сразу после припасовки и наложения протеза на модель, а затем через каждые 360 движений типа "снять-надеть", что имитировало 3-месячный срок пользования протезом. Расчет производился с учетом того, что перекрывающий съемный про более тщательного соблюдения гигиены и очищать его следует после каждого приема пищи и перед сном, то есть минимум 4 раза в сутки. Таким образом, учитывая, что в течение суток производится 4 снятия и наложения протеза, а в месяц 120 снятий, мы рассчитали эквивалент двухгодичному сроку пользования протезом, который составил 2880 движений типа "снять-надеть".
Образец лабораторного исследования силы ретенции перекрывающего съемного протеза в установке МР-05 с динамометром ДОР-01.
Каждое измерение силы ретенции проводили 3 раза и в протокол заносили среднее арифметическое. Всего проведено по 6 серий лабораторных испытаний в каждой группе.
Испытанные эластичные матрицы (после 2880 снятий) в протезах 1 и 2 групп высверливали из наружных металлических матриц шаровидным бором и на их место специальным стержнем устанавливали новые эластичные. Замену штампованных металлических матриц в протезах 3 группы после каждой серии испытаний производили аналогичными, укрепляя их в
Принимая во внимание, что в аттачменах с пластмассовой матрицей ретенционная способность постепенно начинает снижаться и через 2 года пользования требует замены, мы предложили в качестве метода выбора оригинальную конструкцию ригельного фиксатора для ретенции перекрывающего съемного протеза. Нами получено удостоверение на рационализаторское предложение «Способ фиксации съемного протеза» (№1419 от 15.02.2001 г. в соавторстве с Аболмасовым Н.Н., Киреенковым Д.О.) Несъемная часть предлагаемого фиксатора (патрица) представляет собой кольцо, расположенное на колпачке со штифтом, который входит на 2/3 в канал опорного корня. Съемная часть фиксатора (матрица) расположена в базисе перекрывающего протеза.
Результаты изучения процессов адаптации к перекрывающим протезам
Полученные данные показывают необходимость соблюдения особенно тщательной гигиены полости рта при пользовании перекрывающими протезами. Под нашим наблюдением находились в основном пациенты среднего, пожилого и старческого возраста, у которых индивидуальные гигиенические процедуры, приемлемые в молодом возрасте, не достаточны для профилактики стоматологических заболеваний. Поэтому до лечения и в процессе курации всем пациентам разъяснялось значение гигиены полости рта, их так же информировали по поводу современных профилактических программ, методик, гигиенических средств. Пациентам рекомендовали снимать протезы после каждого приема пищи, промывать под проточной водой и ополаскивать в растворе с добавлением антисептических средств . ополаскивателей, эликсиров, бальзамов. Протезы рекомендовали снимать на ночь (таким образом, протезы при 3-разовом питании должны сниматься не реже 4 раз в сутки), чистить зубной щеткой с пастой (кроме поверхности, прилежащей к протезному ложу) и хранить в емкости с водой и добавлением антисептических средств для ухода за полостью рта. Пациентам, у которых базис перекрывающего протеза контактировал непосредственно с поверхностью сошлифованных зубов, рекомендовалось применение фтор-содержащих паст и эликсиров. Чистку зубов с массажем десен рекомендовали проводить 2 раза в сутки. Все пациенты обучались правильному гигиеническому уходу за полостью рта и протезами. Если у лиц с первоначально неудовлетворительной гигиеной полости рта состояние не изменялось, то лечение с применением перекрывающих протезов не проводилось. Результаты определения гигиены полости рта в процессе пользования съемными протезами различных конструкций представлены на диаграмме (рис. 24).
Исследование состояния гигиены полости рта у пациентов до протезирования показало, что у 73,5 % из них оно было "удовлетворительным", у 26,5 % - "неудовлетворительным". В процессе курации постоянно проводились беседы о необходимости соблюдения гигиены полости рта с наглядной демонстрацией и контролем на этапах изготовления протезов. Результатом этого было удовлетворительное состояние гигиены полости рта у всех пациентов в день окончательного наложения протезов. Однако, уже через 1 неделю после протезирования "неудовлетворительное" состояние гигиены полости рта наблюдалось у 11,8 % пациентов, через 1 месяц у 14,7 %, через 3 месяца - у 20,6 % пациентов, через 1 год - у 38,3 % пациентов. Таким образом, состояние гигиены полости рта пациентов, пользующихся съемными протезами, в том числе и перекрывающими, имеет тенденцию к ухудшению в связи с увеличением срока пользования протезами (рис. 24), а в связи с этим и риск возникновения заболеваний пародонта опорных корней. Полученные данные свидетельствуют о необходимости диспансерного наблюдения за пациентами, пользующимися перекрывающими протезами.
При осмотре через 1 год после протезирования пациентов, у которых базис перекрывающего протеза контактировал непосредственно с поверхностью сошлифованных корней, патологических изменений твердых тканях зубов не обнаружено.
Альвеолометрические исследования проведены у 28 пациентов основных групп и 21 пациента групп сравнения. На контрольных моделях верхней и нижней челюстей проводили измерения высоты и ширины основания альвеолярных отростков до лечения и через 1 год после протезирования и определяли характер изменения указанных параметров результаты которых приведены в таблице 11.
Приведенные в таблице 11 данные свидетельствуют о том, что через 1 год после протезирования происходит снижение высоты и уменьшение ширины альвеолярных отростков обеих челюстей при пользовании всеми протезов. Достоверно однако, установлено, что в основных группах атрофические процессы менее выражены, чем в контрольных. Так снижение высоты альвеолярного отростка верхней челюсти во II группе пациентов составило 0,53±0,06 мм против 0,84±0,05 мм в контрольной, уменьшение ширины было 0,51 ±0,07 мм и 0,93±0,06 мм соответственно, различия статистически достоверны (р 0,05).
Снижение высоты альвеолярной части нижней челюсти в I основной группе составило 0,43±0,04 мм против 0,76±0,04 мм в контрольной, а уменьшение ширины альвеолярной части 0,48±0,04 мм против 0,86±0,04 мм соответственно, различия статистически достоверны (р 0,05). Во II основной группе снижение высоты альвеолярной части нижней челюсти составило 0,38±0,05 мм, во Па контрольной 0,87±0,04 мм, а уменьшение ширины 0,43±0,04 мм и 0,85±0,06 мм соответственно, различия статистически достоверны (р 0,05). Таблица 11. Величина ны только у двух пациентов, поэтому достоверных данных о характере произошедших изменений не получено. Одним из показателей, косвенно характеризующим скорость атрофии альвеолярного отростка является срок перебазировки протеза. У каждого пациента через 1 год после протезирования при помощи коррегирующей пасты типа "Alphasil", мы определяли степень соответствия базиса протеза протезному ложу для решения вопроса о необходимости перебазировки.
При этом у пациентов основных групп необходимости в проведении перебазировки не было, в то время как в контрольных группах перебазировка была проведена у двух пациентов. Полученные данные свидетельствуют, что сохранение корней зубов и использование перекрывающих протезов способствует замедлению атрофии альвеолярных отростков. Для иллюстрации результатов лечения приводим выписки из историй болезни.
Пациентка К., 40 лет, инвалид I группы (с синдромом Дауна), мать которой обратилась в клинику ортопедической стоматологии 20.10.2000 г., так как была обеспокоена отсутствием у ее дочери зубов, затрудненным откусыванием и пережевыванием пищи. С этими жалобами она неоднократно обращалась в различные лечебные учреждения стоматологического профиля и везде ей предлагали удаление всех корней на нижней челюсти. От этого лечения мать категорически отказывалась, будучи неуверенной в эффективности последующего протезирования. Следует отметить, что обычный съемный протез с удерживающими кламмерами был неприемлем из-за недееспособности пациентки.
Состояние гигиены полости рта больных, пользующихся перекрывающими протезами различных конструкций
В решении проблемы фиксации съемных протезов при частичном и полном отсутствии зубов, а следовательно, восстановления функции жевания, речи и эстетических норм большую роль играет сохранение корней и одиночно стоящих зубов. Вопрос о целесообразности использовании корней зубов в целях протезирования на всем протяжении развития отечественной и зарубежной стоматологии оставался, да и в настоящее время остается, весьма спорным и противоречивым.
Анализ данных специальной литературы свидетельствует о том, что для протезирования, в основном штифтовыми конструкциями, используется лишь около 2% корней, хотя пригодны для этих целей свыше 60% (Ес-лямгалиев Г.Т. и Кусаинов З.У., 1987; Неспрядько В.П., 1988; Маннанов Р.З., 1996; Аболмасов Н.Н. 2000 и др.). Мы солидарны с точкой зрения названных клиницистов, но в тоже время следует отметить, что процент сохранения корней при лечении съемными протезами еще меньше.
Иную позицию некоторых авторов, особенно более ранних публикаций, сторонников радикального отношения к корням зубов, или иными словами, их удаления, можно, по-видимому, объяснить низким уровнем материально-технического оснащения. Они недооценивают, по мнению А.С. Пиликина (1982), Н.В. Калининой и В.А. Загорского (1990), морфологические и функциональные особенности периодонта, который регулирует, трансформирует, амортизирует жевательное давление, замедляет процессы атрофии альвеолярного отростка.
Полученные нами результаты анализа степени атрофии альвеолярных отростков показали, что сохранение корней зубов и использование перекрывающих конструкций способствует ее замедлению, по сравнению с обычными съемными протезами.
Так, снижение высоты альвеолярной части нижней челюсти через 1 год после протезирования в основных группах составило 0,40±0,05 мм против 0,82±0,04 мм в контрольных, а уменьшение ширины 0,46±0,04 мм против 0,86±0,05 мм, различия статистически достоверны (р 0,05). На верхней челюсти снижение высоты альвеолярного отростка во II основной группе пациентов составило 0,53±0,06 мм и 0,84±0,05 мм в контрольной, уменьшение ширины произошло на 0,51 ±0,07 и 0,93±0,06 мм соответственно, различия статистически достоверны (р 0,05).
После удаления последнего зуба или корня челюсть становится беззубой и фиксация протезов, особенно на нижней челюсти, крайне проблематична. Мы полностью согласны с мнением И.С. Рубинова (1970), А.И. Дов-бенко (1986), Н.Н. Аболмасова (2000), которые считают, что отсутствие зубов "выключает" одну из основных сенсорно-моторных систем - перио-донто-мускулярный рефлекс, а следовательно, силу и время сокращения жевательной мускулатуры регулируют только рецепторы слизистой оболочки протезного ложа. В результате этого процесс адаптации к жевательному давлению у беззубых пациентов значительно удлиняется, так как регуляция его происходит уже не за счет периодонто-мускулярного, а при помощи гингиво-мускулярного рефлекса.
Применение перекрывающих протезов позволяет в определенной степени приблизиться к положительному решению этой проблемы, так как названные конструкции улучшают жевательную эффективность, по нашим данным, на 17,1% при наличии кнопочной и балочной систем и несколько меньше (7,5%) при подготовке корней по типу "short-coping" и "long-coping". Полученные цифровые данные практически совпадают с литературными. Так Н.В. Калинина, В.А. Загорский (1990) отмечают повышение жевательной эффективности на 12-17 %, хотя и не указывают конкретной конструкции в плане взаимоотношения базиса и корней. Н.М. Кривов (1990), характеризуя полные перекрывающие протезы на нижней челюсти с магнитными фиксаторами, установил повышение жевательной эффективности на 10,3 %.
Наряду с увеличением эффективности протезирования, период адаптации, наоборот, уменьшается. Процессы адаптации были изучены на основании субъективных ощущений пациентов, данных речевых и жевательных проб. Согласно субъективным ощущениям пациентов адаптация к перекрывающим протезам с кнопочной и балочной системами фиксации (I основная группа) наступала через 6,2 ± 0,7 суток. Привыкание к перекрывающим протезам с подготовкой корней по типу "short-coping" и "long-coping"(II основная группа) происходило через 9,3±1,3 суток.
Адаптация к частичным нестирающимся пластиночным протезам и полным съемным в контрольных группах (1а и Па группы) наступала через 10,0 ± 1,5 и 14,2 ± 2,2 суток соответственно. То есть, отчетливо прослеживается значительно более быстрая адаптация пациентов в основных группах (I и II), чем в соответствующих контрольных (1а и Па). Различия статистически достоверны, р 0,05.
Для более объективной оценки сроков адаптации проводили жевательные пробы. Количественными критериями служили жевательная эффективность и жевательный индекс, имеющий обратную зависимость от времени жевания и прямую - от массы пережеванной пищи. Полученные в результате исследования данные показали, что при лечении перекрывающими протезами адаптация к ним происходит значительно быстрее (1-2 недели против 2-3 недель в контрольных группах).
Быструю адаптацию у пациентов с перекрывающими протезами можно объяснить их лучшей фиксацией и стабилизацией, сохранением более естественного и обширного рецепторного поля (периодонто-мускулярный рефлекс), уменьшением границ базиса.
