Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Полимерные материалы для базисов съемных зубных протезов 12
1.2. Влияние базисов съемных пластиночных протезов на ткани протезного ложа 16
1.3. Биосовместимость полиметилметакрилата 24
1.4. Термопластические полимерные материалы в ортопедической стоматологии 23
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 39
2.1. Общая характеристика материала клинических наблюдений 39
2.2. Клинико-лабораторные критерии оценки состояния слизистой оболочки рта 43
2.3. Определение физико-химических свойств материала валпласт 46
2.4. Методика изготовления протезов из материала валпласт 48
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Исследование эффективности ортопедического лечения с применением съемных пластиночных зубных протезов из полиметилметакрилата 50
3.1.1. Группа 1. Процесс адаптации пациентов к зубным протезам из полиметилметакрилата ЭТАКРИЛ02 50
3.1.2. Группа 2. Состояние слизистой оболочки протезного ложа у пациентов, длительное время пользующихся съёмными зубными протезами из полиметилметакрилата 52
3.1.3. Результаты цитологических исследований: характеристика по группам наблюдений пациентов с зубными протезами из полиметилметакрилата 67
3.2. Эффективность зубного протезирования с применением валпласта 80
3.2.1. Физико-химические свойства материала валпласт
3.2.2. Клиническая и цитологическая характеристика состояния слизистой оболочки протезного ложа под протезами с базисом из валпласта 81
3.2.3. Динамика клинико-лабораторных показателей у пациентов с зубными протезами из валпласта 85
Обсуждение результатов исследования и заключение 88
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список литературы 106
Приложение 1-х
- Полимерные материалы для базисов съемных зубных протезов
- Влияние базисов съемных пластиночных протезов на ткани протезного ложа
- Клинико-лабораторные критерии оценки состояния слизистой оболочки рта
- Исследование эффективности ортопедического лечения с применением съемных пластиночных зубных протезов из полиметилметакрилата
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Вторая половина прошлого столетия ознаменовалась бурным развитием естественных наук и наукоёмких и высокотехнологичных производств. Достижения органической химии, особенно в разработке теории и практики синтеза полимерных соединений, послужили основой для внедрения полимерных материалов в практику ортопедической стоматологии. Одновременно технический прогресс, затронувший буквально все стороны жизни цивилизованного человеческого общества, дал мощный толчок развитию технической базы этой стоматологической дисциплины.
Полимерные материалы уверенно вошли в повседневную практику ортопедической стоматологии, и на определенном этапе её развития стали основным, если не единственным, типом материалов, используемых для изготовления многих видов ортопедических изделий. Наиболее приемлемыми, а потому популярными, материалами для зубного протезирования оказались полиметилметакрилаты. Они успешно применяются в практике ортопедической стоматологии как материал для съёмных частичных и полных зубных протезов.
Следует заметить, что сам процесс разработки и внедрения в практику ортопедической стоматологии полимерных материалов был весьма не прост. Начало истории разработки и внедрения в практику акриловых полимерных материалов относится к 30-м годам прошлого столетия. В 1935г появился первый акриловый материал для протезов "каллодент". Однако его выпуск (в виде заготовок) требовал сложного технического обеспечения, и этот вид полимерного материала не нашел широкого применения в стоматологической практике.
Разработчики фирмы Kulzer (153) в 1935 г впервые предложили для изготовления полимерного акрилатного протезного материала метод, основанный на обработке тестообразной акриловой массы, получаемой из
5 измельчённого полиметилметакрилата, метакриловым мономером. Вскоре в Германии был налажен выпуск акрилатного протезного материала «палладон», применение которого основывалось на этом методе. Затем в различных странах появились новые акрилатные ортопедические материалы: термолит, каллодент-222, портекс, рико, стеллан и т.д. В 1940 году в СССР Б.Н. Быниным, М.Б Выгодской и И. И. Ревзиным была разработана отечественная акриловая пластмасса (АКР-7) для базисов протезов, изготавливаемая из суспензированного полиметилметакрилата [9, 66].
В настоящее время в России и странах СНГ выпускается широкий ассортимент акриловых и сополимерных материалов: акрел, этакрил, фторакс, акронил, норакрил, синма, редонт, карбопласт и др. В клиниках ортопедической стоматологии для изготовления несъемных и съемных конструкций зубных протезов все чаще используются светоотверждаемые, материалы (за рубежом приобрели популярность такие акрилатные материалы, как Dentacolor System, Artglass, SR Spectrasit, Chromasit и др.). Особенно это относится к материалам для базисов съёмных зубных протезов. Можно говорить о существовании ряда определённых требований к стоматологическим материалам этого назначения. К таковым относятся:
химическая инертность;
высокая прочность, высокая противоударная сопротивляемость;
небольшая плотность и высокая теплопроводность;
достаточная твердость и низкая истираемость;
эластичность;
полнота и адекватные сроки полимеризации, минимизация количества остаточного мономера, либо его полное отсутствие;
низкая гидрофильность, либо полная гидрофобность;
низкая истираемость и высокая износоустойчивость;
структурная, химическая и физико-химическая стабильность;
низкая усадка, либо полное её отсутствие;
цветостойкость и устойчивость к воздействию солнечной радиации, воздуха и др. факторов окружающей среды;
стабильность в условиях биологического окружения;
медико-биологическая безопасность, в том числе отсутствие местно-патогенных эффектов (раздражающего действия, токсичности, аллергенности и т.д.);
эстетическая адекватность (максимальное приближение по внешнему виду и окраске к тканям полости рта);
технологичность (достаточная простота выполнения лабораторной фазы изготовления);
возможность коррекции, перемоделировки и ремонта;
способность подвергаться шлифовке и полировке;
постоянство формы и объема.
стоимостная доступность изделий.
Материалы акрилатной группы отличаются замечательными прочностными характеристиками, в процессе изготовления зубных протезов они позволяют добиться высоких прецессионных показателей (низкая усадка), доступны и удобны для работы в зуботехнических лабораториях. Скорость и полнота их полимеризации легко поддаётся регулированию посредством использования химических катализаторов либо физических факторов. Кроме того, они не обладают выраженными токсическими эффектами и у большинства пациентов не вызывают клинически выраженных иммунологических и аллергических реакций. То есть в целом эти материалы как будто отвечают вышеприведенным требованиям
Однако, как оказалось, протезы с базисом из полиметилметакрилата вызывают патологические изменения в тканях протезного ложа. Они оказывают механическое, химико-токсическое, сенсибилизирующее и термоизолирующее действие на слизистую оболочку полости рта, непосредственно контактирующую с базисом протеза [9, 35, 49, 75, 76]. При этом была выявлена корреляция между видом полимерного материала,
7 сроками пользования зубными протезами и состоянием слизистой оболочки протезного ложа [24, 51, 66, 73, 138].
Попытки использовать под базис из полиметилметакрилатов подкладки из эластических полимерных материалов полностью эту проблему не решили. В связи с этим во второй половине XX столетия активную поддержку получило направление разработки протезных материалов из эластических термопластических полимерных материалов: производных пропилена и нейлона. Следует подчеркнуть, что материалы из нейлона полностью лишены примесей мономеров, обладают чрезвычайно высокой эластичностью и прочностью, а также отличными эстетическими характеристиками - цветом и фактурой, приближающимися к природным для слизистой оболочки полости рта [98, 128]. Важным достоинством нейлоновых материалов при изготовлении частичных зубных' протезов является и возможность их применения без металлических фиксирующих устройств. Оказалось, что крючки и кламмеры из нейлона при высочайшей прочности малотравматичны и высокоэстетичны, в силу того, что практически неотличимы от слизистой оболочки десны [128].
Однако в России не проводились лабораторные и материаловедческие исследования, посвященные изучению клинической эффективности и безопасности нейлоновых протезов. В связи с этим о качественных характеристиках указанных материалов отечественным клиницистам приходится судить, главным образом, по информации из зарубежных источников, и, что настораживает, по релизам фирм-производителей и поставщиков, которые, как известно, далеки от объективности.
Ситуация усугубляется тем, что в России в последние годы наблюдается усиленное продвижение систем производства нейлоновых зубных протезов на рынки оказания ортопедической стоматологической помощи. В Москве, Петербурге, Новосибирске и ряде других городов России, судя по рекламе в Интернете, десятки стоматологических поликлиник предлагают зубное протезирование с применением нейлоновых материалов (речь идет о полном
8 и частичном съёмном протезировании). Стоимость этой медицинской услуги достигает 21000 рублей.
Учитывая вышесказанное, восполнение информационного пробела в отношении нейлонов, а именно - изучение клинической эффективности и определение показаний к применению зубных протезов из этого материала, -на современном этапе развития отечественной ортопедической стоматологии следует признать актуальным.
Цель исследования
Совершенствование методов ортопедического лечения вторичной адентии посредством съёмного протезирования с применением зубных протезов из термопластического материала валпласт.
Задачи исследования
Изучение состояния слизистой оболочки рта у пациентов, пользующихся съёмными зубными протезами из полиметилметакрилата методами обычного клинического обследования и с использованием цитоморфометрического метода.
Выявление наиболее частых осложнений, связанных с изменениями в состоянии слизистой оболочки рта, при ортопедическом лечении с применением съёмных зубных протезов из полиметилметакрилата.
Изучение состояния слизистой оболочки рта у пациентов, пользующихся съёмными зубными протезами из валпласта по данным клинического осмотра и результатам цитоморфометрического исследования.
Провести сравнительный анализ и оценку эффективности двух базисных материалов: полиметилметакрилата и валпласта.
Разработать показания к применению валпласта в качестве базисного материала при съёмном протезировании.
9 Научная новизна
Впервые посредством цитоморфометрического метода было проведено исследование состояния слизистой оболочки рта у пациентов, пользующихся съёмными протезами из различных материалов. Была выявлена динамика клинических и цитологических показателей у пациентов, пользующихся протезами из полиметилметакрилата и валпласта.
Полиметилметакрилат, используемый при изготовлении базисов протезов, обладает патогенными побочными эффектами. У пациентов, пользовавшихся на протяжении длительного времени протезами из полиметилметакрилата отмечено частое (до 65%) возникновение осложнений в виде воспаления слизистой оболочки протезного ложа.
Впервые продемонстрирована динамика цитологических показателей, индекса деструкции и воспалительно-деструктивного индекса, при оценке состояния слизистой оболочки протезного ложа. Установлено, что развитие неаллергического стоматита, спровоцированного ношением протезов, манифестирует о себе значимым повышением воспалительно-деструктивного индекса, что свидетельствует об увеличении количества соединительнотканных клеток с признаками цитопатологии.
Показаны особенности течения воспалительных осложнений съёмного протезирования в зависимости от механизма их инициирования. Впервые выявлено, что индекс деструкции повышается у пациентов с аллергическим стоматитом и воспалительно-эрозивным процессом в слизистой оболочке протезного ложа.
Впервые оценена, по данным клинического и цитоморфометрического исследования, эффективность применения валпласта в качестве базисного материала в сопоставлении с таковой из полиметилметакрилата. Показано стабильное исчезновение симптомов воспаления и нормализация цитологических показателей у пациентов с нейлоновым базисом протеза.
Впервые с применением цитоморфометрического метода исследования показано, что валпласт, благодаря отсутствию в нем остаточного мономера,
10 и, следовательно, аллергизирующего действия, может быть с успехом использован при съёмном протезировании у пациентов с непереносимостью к полиметилметакрилату.
Практическая значимость
Показана клиническая целесообразность использования в практике отечественной ортопедической стоматологии валпласта - нового для России базисного материала, альтернативного полиметилметакрилату. Применение валпласта может служить успешной альтернативой применению мягких подкладок к базисам из полиметилметакрилата при необходимости избежать травмирующего механического воздействия съёмных протезов.
Впервые установлены показания к применению съёмных протезов с базисом из валпласта. К ним относятся: атрофия слизистой протезного ложа, стойкие стоматиты неаллергической природы, аллергические стоматиты, высокие требования к эстетике протезов.
Предложены усовершенствования в методике контроля реакций слизистой оболочки протезного ложа на материал базиса протеза: выявление повышенной аллергенной чувствительности, проведение цитологических исследований.
Научные положения, выносимые на защиту
У пациентов, длительное время пользующихся зубными протезами из полиметилметакрилата, в значительной части случаев (65%) возникают воспалительные осложнения после ортопедического лечения, протекающие по типу неаллергического или аллергического стоматита, при которых, по данным цитологического исследования, наблюдается повышение воспалительно-деструктивного индекса (ВДИ).
Дифференциация состояния слизистой оболочки протезного ложа у пациентов, пользующихся зубными протезами из полиметилметакрилата может быть проведена с высокой степенью достоверности на основании данных клинического обследования (анамнеза,
визуального осмотра, пальпаторного обследования) и цитологического исследования отпечатков со слизистой оболочки протезного ложа, а также аллергологических проб.
3. Использование валпласта при замене зубных протезов у
пациентов со стоматитом как воспалительным осложнением ортопедического лечения приводит к исчезновению ощущений дискомфорта при пользовании зубными протезами, способствует нормализации состояния слизистой оболочки протезного ложа, нормализации цитологических характеристик снятых с неё отпечатков.
Апробация работы
Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии Российского Университета Дружбы Народов.
Основные положения работы доложены на научной конференции молодых исследователей, посвященной 96-летию В.Ю.Курлян декого (Москва, 2004).
Апробация проведена на совместном заседании кафедры стоматологической ортопедии ГОУВПО «Российский университет дружбы народов» и лаборатории патологической анатомии ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»
Внедрение результатов
Материалы проведенных исследований включены в учебный и лечебный процессы кафедры ортопедической стоматологии Российского Университета дружбы народов, используется в лекционном материале для студентов и врачей медицинского факультета ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».
Публикации
По теме диссертации опубликованы 2 научные работы, все в центральной печати.
Полимерные материалы для базисов съемных зубных протезов
Одной из центральных проблем современной ортопедической стоматологии является разработка и внедрение в практику эластичных материалов для базисов зубных протезов. Эта проблема диктуется резким повышением удельного веса старших возрастных групп в популяциях городского и сельского населения в нашей стране и за рубежом. Как известно, для пожилых людей характерны нарастающие с возрастом адентия, сначала частичная, и - в конечном счёте - полная, сопровождающаяся атрофией костных образований челюстно-лицевой области и слизистой оболочки рта, а также другими морфофункциональными нарушениями тканевого комплекса указанной области. Весьма часто при работе с такими пациентами врачам приходится иметь дело с костными выступами и экзостозами ротовой полости, покрытыми тонкой атрофичной слизистой оболочкой. Нередко наблюдается в различной мере выраженная резорбция альвеолярных гребней с образованием складок слизистой, которые служат причиной болезненности при пользовании пациентами протезами. Всё это определяет необходимость применения зубных протезов с мягким базисом из эластичных полимерных материалов.
Развитие методики ведется по двум основным направлениям: разработка и применение мягких полимерных подкладок под базисами зубных протезов [1, 43, 44, 62, 68]; разработка и применение новых эластичных полимерных материалов для изготовления съёмных частичных и полных зубных протезов [51].
В нашей стране проблема решается, главным образом, путём использования мягких подкладок под базис, тогда как за рубежом бурно развивается технология изготовления эластических зубных протезов, в том числе съёмных, частичных и полных.
В отечественной литературе, посвященной изготовлению базисов протезов, освещаются свойства следующих групп полимерных материалов: акриловых, силиконовых, полихлорвиниловых, полиуретановых, фторкаучуковых [19, 20, 68, 69].
Наиболее высокой и стабильной эластичностью и малым водопоглощением обладают силиконовые эластичные материалы [40, 61]. Имеются указания на то, что силиконы горячей полимеризации являются самыми стабильными при использовании в качестве подкладки в базисе зубных протезов. Тем не менее, в практике ортопедических отделений и зуботехнических лабораторий в нашей стране до последнего времени чаще применялась технология холодной полимеризации [4, 6, 52]. Клиническая практика показала, что силиконы в качестве эластичных подкладок имеют слабую адгезию к материалам базиса, характеризуются низкой прочностью на разрыв, плохо смачиваются, обладают более низкими усталостными характеристиками по сравнению с акриловыми и другими полимерными материалами [47]. В связи с этим силиконовые эластичные материалы применяют, главным образом, как временные, в случаях, когда пациентам с анатомо-функциональными нарушениями в области протезного ложа необходим определённый период адаптации к съемным зубным протезам. Срок, обеспечивающий функциональную эффективность этих материалов, не превышает одного года [3, 75].
Изделия из хлорвиниловых полимерных материалов привлекают легким весом и высокой эластичностью. Однако хлорвиниловые изделия обладают низкой износоустойчивостью, что связано с миграцией содержащегося в них поверхностного пластификатора [19, 20, 62, 79].
Следующей известной группой полимерных материалов являются фторсодержащие полимеры. Их отличает высокая эластичность, очень низкая влагопоглощаемость (около 0,05%) и хорошая адгезия к полиметилметакрилатным базисам зубных протезов, благодаря чему они весьма эффективных в качестве подкладок ортопедических конструкций [49, 71]. Некоторые авторы считают недостатком материалов этого типа определённую сложность технологии их использования. В частности, при изготовлении моделей в процессе гипсования требуется создание дополнительного слоя, образующего пространство для фторкаучукового полимерного материала [4]. Улучшение фиксации между эластичным полимерным материалом подкладки и акриловым базисом достигается размещением между ними слоя свежего теста базисной полимерной массы горячей полимеризации.
Известны работы, в которых предлагалось использовать для изготовления съёмных зубных протезов полиуретановые полимерные материалы [7, 8].
Протезы из акриловых смол обладают неудовлетворительными механическими свойствами, в частности, повышенной хрупкостью. На твердость базисов зубных протезов из этого материала могут отрицательно влиять многие вещества, поступающие в полость рта с пищей [52]. Более того, механические свойства акриловых смол ухудшаются и в результате сорбции воды в условиях влажной окружающей среды (каковой является полость рта) [60, 87, 138]. При этом воздействие жестких окклюзионных сил может привести к появлению трещин в базисе зубного протеза, а распространение этих трещин может, в конечном счете, привести к его поломке [88, 91]. В связи с этим было предложено несколько путей повышения прочности базисов зубных протезов, изготавливаемых из акриловых смол: добавление различных полимерных акрилатов, таких как полиметилметакрилат, полиэтилметакрилат, полиизобутилметакрилат и т.д. [1, 5]. Механические свойства этих материалов (поперечная прочность, ударопрочность, жесткость, и твердость) действительно были существенно выше [103, 145, 154].
Влияние базисов съемных пластиночных протезов на ткани протезного ложа
Одним из основных проявлений неизбежного побочного действия зубных протезов на ткани и органы жевательно-речевого аппарата, в том числе десневого края, является хроническая травма [21, 31, 67]. Травмирующими факторами являются: механическая травма десневого края и межзубного сосочка базисом съемного протеза, плечом кламмера, особенно во время глотания и жевания; баротравма, возникающая под базисом съемного протеза при его давлении на слизистую оболочку полости рта, в частности, на десневои край. При этом создается отрицательное давление в пространствах изолирующих камер базиса протеза, создаваемых при блокировании поднутрений и профилактической изоляции десневого края. В то же время увеличиение давления обусловлено жевательными микроэкскурсиями протеза, при которых слизистая оболочка начинает смещаться в зону наименьшего давления, то есть в изолирующую камеру.
Как правило, хроническому травмирующему действию подвергается также межзубной сосочек в области соединения опорной коронки и промежуточной части мостовидного протеза. Кроме того, травма десневых сосочков возможна при отсутствии полноценных контактных пунктов и изоляции межзубных сосочков при протезировании группами (блоками) коронок. При этом в меньшей степени страдает десневои край с вестибулярной и оральной поверхностями опорного зуба, поскольку он более доступен обозрению при осмотре и инструментальном контроле, а в самых неблагоприятных условиях оказываются десневой край и межзубные сосочки сохранившихся зубов при протезировании пациента как несъемными, так и съемными конструкциями [21, 38, 67].
Токсическим действием акрилатов долгое время пренебрегали, считали, что они практически безвредны. Именно в силу распространенности такого мнения материал и нашел столь широкое применение в ортопедической стоматологии [57]. Однако данные литературы свидетельствуют о том, что акриловые пластмассы, применяемые для изготовления базисов зубных протезов, содержат ряд ингредиентов (красители, пластификаторы, ингибиторы, замутнители и т.д.), способных воздействовать на ткани полости рта как аллергены [45, 58, 71]. Явления воспаления слизистой оболочки протезного ложа, по данным ряда авторов, выявляются более чем у 40% лиц, пользующихся съемными протезами [16, 37, 92]. По данным других специалистов, различную степень патологических изменений слизистой оболочки полости рта выявляли у 66,7% лиц с протезами из акриловых пластмасс [24, 27].
Как показывает опыт клинических и лабораторных исследований, одним из ведущих по частоте осложнений ортопедического лечения с применением съёмного протезирования является протезный стоматит. Чаще всего он связан с инфекционными факторами, к которым относятся кокковые формы бактерий и грибки, в частности, Candida albicans [82, 87, 117, 148, 149]. Накапливаясь на поверхности протезов, микробы образуют биоплёнку, продукты жизнедеятельности которой обладают определённым патогенным действием и способствуют развитию воспаления слизистой оболочки протезного ложа [115, 136]. В связи с этим приобретает особое значение рациональный гигиенический уход за съёмными протезами, регулярное применение разработанных опытным путём и теоретически обоснованных способов очистки поверхностей протезов и соблюдение условий их хранения [73, 77, 84, 124].
Кроме того, мощным и постоянно действующим раздражителем слизистой оболочки протезного ложа и нервно-рецепторного аппарата является механическое воздействие протеза [23, 36, 102]. Различают два основных вида механического раздражения: вертикальное давление, сопровождающееся растяжением слизистой оболочки полости рта, и трение вследствие скольжения жесткого базиса пластиночного протеза по поверхности слизистой оболочки. Травмирующее влияние жесткого базиса усиливается при наличии шероховатостей на внутренней поверхности протеза, плохой фиксации во время жевательных движений [5, 12, 35, 59, 128, 141, 152].
Обнаруживается протезный стоматит либо визуально (в случае сильного воспаления), либо путем окрашивания. Так, Трезубов и Мишнев [67] обрабатывали слизистую оболочку раствором Шиллера-Писарева с последующим нанесением 1% раствора толуидинового синего. При этом участки воспаления приобретали буро-фиолетовую окраску в отличие от слабоокрашенной нормальной слизистой [66, 70]. В другом случае [26] исследователи предложили способ раннего выявления зон механической перегрузки: покрывали край и внутреннюю поверхность базиса съемного протеза эмульсией из пищевого крахмала, окиси цинка, воды и 50%-ного водного раствора поливинилового спирта (в соотношении 1:1:4:3), которую затем подсушивали. После этого на слизистую оболочку протезного ложа наносили раствор Шиллера-Писарева и через 60 секунд фиксировали обработанный эмульсией протез в полости рта. В течение 20-30 секунд пациент производил жевательные движения, затем протез извлекали из полости рта. Зоны перегрузки были отчетливо видны на базисе [26].
Клинико-лабораторные критерии оценки состояния слизистой оболочки рта
В группе 1 у 26 пациентов, не пользовавшихся раннее съёмными зубными протезами и получавшими впервые ортопедическое лечение с примением полиметилметакрилата, и пациентам, которых протезировали с применением валпласта, контрольные клинические обследования и цитологические исследования проводили в сроки: через 7 суток, 1, 3, б, 12 месяцев после протезирования.
У пациентов, уже пользующихся протезами из полиметилметакрилата, обследование проводили однократно.
У пациентов, страдавших контактно-аллергическим стоматитом, проводили дополнительное контрольное клинико-лабораторное обследование через 7 суток после прекращения пользования протезами из полиметилметакрилата.
Методика клинических исследований. Собирали стоматологический анамнез пациентов. При опросе пациентов выявляли оценку эстетических и функциональных характеристик используемых ими протезных материалов, отмечали жалобы (наличие дискомфортных явлений, чувства жжения, возникновение спонтанных или во время еды неприятных ощущений, в том числе вкусовых, и т.д.). Отмечали субъективное восприятие качества поверхностей, удобства при пользовании, при проведении гигиенических мероприятий и т.д.
Визуально и с помощью пальпации и пальцевых нагрузок на протезы в покоящемся состоянии и при движениях челюсти, при неравномерных боковых нагрузках и т.д. исследовали плотность смыкания зубных рядов и фиксацию зубных протезов (клапанный эффект) и возможную подвижность. Пальпаторно определяли состояние костных структур, оценивали толщину и текстуру слизистой оболочки, особенно в области протезного ложа.
Визуально оценивали окраску слизистой оболочки полости рта в области протезного ложа и в целом. При обнаружении патологических изменений слизистой оболочки отмечали их характер (изменение окраски, гиперемия, отёк, изменение текстуры, наличие эрозивно-язвенных дефектов), оценивали размеры и локализацию патологически изменённых участков слизистой оболочки, при локализации в области протезного ложа определяли степень их распространения за пределы протезного ложа.
Лабораторные (цитологические) исследования. У всех пациентов в комплекс диагностического обследования, помимо клинических методов, включали цитологическое исследование протезного ложа с помощью метода цитоморфометрии, разработанного в ЦНИИСиЧЛХ Григорьяном А.С. и соавт. (28) .
Отпечатки с десны получали с помощью мишени: прямоугольного фрагмента резинки-ластика размером 1x3 мм. Мишени хранили в чашках Петри, залитых 50% раствором этилового спирта. Перед изготовлением отпечатков со слизистой оболочки рта мишень извлекали из чашки Петри, высушивали струей воздуха из воздушного пистолета и легко прижимали к поверхности слизистой оболочки в области протезного ложа. Забор цитологического материала производили сразу же после снятия зубных протезов; на верхней челюсти в 2 симметричных точках альвеолярного отростка и 2 симметричных точках твёрдого неба, на нижней челюсти - с альвеолярного отростка.
Отпечатки наносили на заранее подготовленное посредством обезжиривания предметное стекло, которое затем высушивали и окрашивали по методике Романовского-Гимза.
Цитологические препараты изучали под микроскопом, подсчитывая в 3-5 полях зрения популяции эпителиальных и соединительнотканных клеток. При подсчете эпителиальных клеток сначала устанавливали их общее число в поле. Затем в том же поле зрения производили подсчет клеток с явными признаками цитопатологии и выводили относительный (к общему числу эпителиальных клеток) показатель содержания клеток с каждым из типов цитопатологии: базофилия цитоплазмы, дистрофические изменения (вакуолизация цитоплазмы, деструкция ядра и т.д.), «фагирующие» клетки, Х-клетки. Полученные показатели (в %%) использовали для вычисления индекса деструкции (ИД). Соединительнотканные клетки: лейкоциты, моноциты, порознь сохранившие цитоплазму и голоядерные элементы, фибробласты подсчитывали в абсолютных числах, по 3-5 полям зрения выводили средние показатели, которые послужили материалом для вычисления воспалительно-деструктивного индекса (ВДИ). Величина индекса деструкции определялась по формуле: ЯД= К (F1X1+F2X2+F3X3+F4X4)/i:3ll где Х1....Х4 - порядок величин содержания эпителиальных клеток с явлениями форм цитопатологии, F]...F4 - коэффициент сопряжения, показывающий рост вклада в величину показателя ИД каждого из X с увеличением сочетаний различных форм цитопатологии, рассчитанный по формуле Fi=tj/nj+i (t; - число членов ряда, меньших ХІ5 п - число членов ряда), эп общее число эпителиальных клеток, К - коэффициент дисперсии, рассчитываемый по формуле К-= (Хтах Xmin)/ 2/ЭП Активность воспалительно-деструктивных изменений оценивали с помощью ВДИ, рассчитывавшегося по формуле: ВДИ=(Л+Г+Ф)/М, где Л - количество сегментоядерных лейкоцитов, Г - количество голоядерных мононуклеаров, Ф - количество фибробластов (и эндотелиальных клеток), М - количество неповрежденных мононуклеаров.
В норме ИД=20-650, ВДИ= 3,0-20,0 [28].
Статистическая обработка материала. Статистический анализ с оценкой достоверности данных цитологического исследования проводили по стандартной методике Стьюдента, используя статистические инструменты компьютерной программы Excel.
Кроме того, проводили графический анализ частоты встречаемости (частотный анализ) величин цитологических показателей по группам наблюдений. Это позволяло избежать нивелировки показателей при их усреднении и выявить, таким образом, наличие пиков значений цитологических показателей там, где они имели место.
Исследование эффективности ортопедического лечения с применением съемных пластиночных зубных протезов из полиметилметакрилата
Одной из задач в исследовании этой группы являлась апробация и оценка эффективности цитологического (цитоморфометрического) метода посредством сопоставлений клинической и цитологической картин в динамике после проведенного ортопедического лечения с применением съёмного протезирования с полиметилметакрилатом в качестве базисного материала.
На ранних этапах после протезирования при опросе пациентов было выявлено, что практически все пациенты испытывали в той или иной степени выраженные ощущения дискомфорта при артикуляции, движениях челюсти, жевании и даже глотании. У них искажалась речь, иногда появлялись болевые ощущения в области альвеолярного отростка и височно-нижнечелюстных суставах. Пациенты отмечали сухость во рту, либо, наоборот, усиленную саливацию. Одна из пациенток, пользующаяся протезом на верхней челюсти, жаловалась на периодическое возникновение чувства тошноты, которое исчезало тотчас после снятия протеза. Через две недели это отклонение у данной пациентки постепенно сошло на нет.
Через 2 недели после постановки зубных протезов многие пациенты этой группы ощущали повышенную возбудимость, снижение аппетита. У 7 из них в первую неделю имели место нарушения сна (четверо жаловались на трудное засыпание, трое - на пробуждения ночью). Впрочем, жалобы на плохой сон звучали неубедительно, поскольку, как выяснилось, пациенты, обратившие внимание на нарушение сна вскоре после протезирования, страдали им периодически и до ортопедического лечения, а трое из этих пациентов довольно регулярно в прошлом принимали перед сном снотворное.
При осмотре полости рта после снятия протезов на первой неделе пользования протезами отмечалась лёгкая очаговая гиперемия слизистой оболочки альвеолярного отростка. В последующем у подавляющего большинства пациентов она исчезла, и слизистая оболочка приобрела бледно-розовый цвет. У 3 (11,5%) пациентов очаговая гиперемия сохранилась до истечения двух недель адаптационного периода, а у 1 (3,8%) пациентки - до 1 месяца. Последняя жаловалась на ощущения зуда в области альвеолярного отростка, особенно к вечеру, иногда у неё появлялись болезненные ощущения во время жевания. При выраженности функциональных отклонениях зубных протезов производили их коррекцию.
К 3 месяцам после протезирования субъективные ощущения неудобства в области зубных протезов, присущие адаптационному периоду, исчезали. Лишь у 1 (3,8%) пациента жалобы на ощущения дискомфорта, лёгкую болезненность в области альвеолярных отростков под протезами сохранялись до 6 месяцев наблюдений. К 12 месяцам описанные выше жалобы, включая ощущения жжения, болезненность, возникли лишь у одной пациентки, а также один пациент жаловался на ощущение ассиметричной нагрузки при жевании (ему была назначена коррекция протеза).
Общая характеристика пациентов группы 2. Выше, в главе 2, указывалось, что в эту группу вошли 103 пациента обоего пола, пользовавшихся съёмными зубными протезами из полиметилметакрилата свыше 1 года. Их ортопедическое лечение проводилось до начала нашего исследования, и они поступали на приём и обследование как пациенты, нуждающиеся либо в квалифицированном совете по поводу эксплуатации уже изготовленных ортопедических конструкций (обычно гигиенических приёмов ухода за ними), либо с жалобами (на дискомфорт, плохую фиксацию протезов, болевые ощущения и чувство жжения и т. д.).
У пациентов этой группы основными причинами, приведшими их на прием к ортопеду, явились: 1. Обеспокоенность и неудовлетворённость пациентов собственными гигиеническими навыками и осознание необходимости овладения ими. 2. Жалобы, возникшие в ходе пользования протезами из полиметилметакрилата - 77 (74,8%) человек (некоторые из них были направлены к врачу-ортопеду с терапевтического приёма). Среди жалоб были следующие: ? на кариозные полости, а в части случаев - боли в сохранившихся зубах с кариозными полостями (пульпит) - 14 (13,6%) пациентов, 2 пациента с острым пульпитом (1,9%); ? на проявления заболевания пародонта в области сохранившихся зубов, опухание дёсен, их болезненность, кровоточивость, запах изо рта, подвижность зубов и т.д. - 19 (18,4%) пациентов; ? на дурной запах изо рта - 29 (28,2%) пациентов; ? на ухудшение фиксации и подвижность протезов - 68 (66%) пациентов; ? на ощущения дискомфорта и боли при жевании - 39 (37,9%) пациентов; ? на чувство жжения в слизистой оболочке в области протезного ложа-57 (55,3%) пациентов (табл. 4, 5).
У 68 (66%) пациентов, длительное время пользовавшихся зубными протезами из полиметилметакрилата, на момент обследования имело место неудовлетворительное качество зубных протезов: сильное и неравномерное истирание искусственных зубов, нарушение их симметрии, деформация базиса и других частей протеза, нарушение клапанных качеств, резкое повышение подвижности.
