Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 16
1.1 Эпидемиология лицевых болей. Вопросы классификации. Клиническая картина. Патогенез лицевых болей 16
1.2.Современные представления об интеграции зубочелюстной системы с другими системами организма 30
1.3. Концепции постурального равновесия мышечно-скелетной системы и ее биомеханические аспекты. Патобиомеханические аспекты постурального дисбаланса 35
Глава 2. Материал и методы исследования 50
2.1. Клиническая характеристика групп больных 50і
2.2. Методы исследования 52
2.2.1. Стоматологическое обследование 53
2.2.2. Диагностика функционального состояния опорно-двигательного аппарата 61
2.2.3. Клиническое постурологическое обследование 64
2.2.4. Тензоалгометрия (измерение порогов болевой чувствительности методом механической стимуляции) триггерных точек в мышцах и реперных точек в проекции швов черепа 71
2.2.5. Компьютерная оптическая топография опорно-двигательного аппарата. 74
2.2.6. Электромиография 76
2.2.9. Компьютерная стабилометрия 77
2.3. Статистический анализ результатов исследования 78
ГЛАВА 3. Результаты исследования. характер влияния структурно-функциональных изменений зубочелюстнои системы на нарушения постурального равновесия у пациентов с неврогенными пароксизмальными лицевыми болями . 80
3.1. Клиническая характеристика больных с неврогенными пароксизмальными лицевыми болями (краниальными невралгиями) 80
3.2. Коморбидные расстройства 86
3.3. Результаты стоматологического обследования пациентов с неврогенными пароксизмальными лицевыми болями (основная группа) 86
3.4. Результаты клинической диагностики функционального состояния зубочелюстной системы 90
3.5. Результаты визуальной диагностики опорно-двигательного аппарата 94
3.6: Результаты исследования клинических постуральных тестов 95
3.7. Результаты мануальной диагностики 101
3.8. Результаты функциональной рентгеновской зонографии ВНЧС 104
3.9. Результаты магнитно-резонансной томографии ВНЧС 106
ЗЛО. Результаты стабилометрического исследования 107
3.11. Результаты оценки состояния опорно-двигательного аппарата методом компьютерной оптической топографии 109
3.12. Результаты электромиографического исследования 111
3.13. Результаты исследования болевой чувствительности мягких тканей в проекции швов черепа методом тензоалгометрии 117
ГЛАВА 4. CLASS Результаты. Корреляционного и факторного анализа взаимосвязи зубочелюстной и постуральнои систем у пациентов с неврогенными пароксизмальными лицевыми болям CLASS и 121
Заключение 131
Выводы ошибка! Закладка не определена.
Практические рекомендации .ошибка! Закладка не определена.
Список литературы 139
- Эпидемиология лицевых болей. Вопросы классификации. Клиническая картина. Патогенез лицевых болей
- Тензоалгометрия (измерение порогов болевой чувствительности методом механической стимуляции) триггерных точек в мышцах и реперных точек в проекции швов черепа
- Результаты клинической диагностики функционального состояния зубочелюстной системы
- Результаты исследования болевой чувствительности мягких тканей в проекции швов черепа методом тензоалгометрии
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
К числу недостаточно изученных проблем нейростоматологии относятся лицевые боли. Теоретические обобщения имеющихся клинических данных относительно причин возникновения не позволяют в полной мере сформулировать единые представления об их этиологии и патогенезе.. Большой удельный вес болевых синдромов лица одонтогенного и неврогенного происхождения, их мучительный характер, трудности диагностики и лечения - предопределяют значимость этой патологии как в научном, так и в практическом плане. Огромные усилия не только со стороны специалистов: неврологов, стоматологов, но и фундаментальных медико-биологических дисциплин направлены на поиск патогенетически обоснованных способов профилактики и лечения пароксизмальных лицевых болей. (Михеев В.В., Рубин Л.Р.", 1966; Ерохина Л.Г., 1973; Карлов В.А., Савицкая О.Н., 1990; Карлов В.А., 1990, 1991; Майер Г., 2002; Степанченко А.В. и др., 1994, 2003, 2005; Камчатнов П.Р., 2005, 2006, 2007; ReidP.D., 1998).
Из многочисленных факторов патогенеза лицевых болей большая роль принадлежит дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) или заболеванию ВНЧС по МКБ-10 (Степанченко А.В. и соавт., 2005). Патологические состояния, характеризующиеся современной клинической медициной, как синдром дисфункции ВНЧС, являются достаточно распространенными (Петросов Ю.А., 1996; Баданин В.В., 2001; Abou-Atme Y.S. et al., 2006; Gal-don M J. et al., 2006; Haketa Т., 2006; Sato F. et al, 2006; Tomas X., 2006). По данным ряда авторов, нарушения ВНЧС невоспалительного характера составляют до 80% всех случаев суставной патологии (Петросов Ю.А. и соавт., 1996; Хватова В.А., 1982, 1985, 1999; Гринин В.М., Максимовский Ю.М., 1995, 1997, 1998; Reid P.D., 1998; Газинский В.В., 2005; Helkimo М., 1976; Benoliel R., Sharav Y., 2006; Hirsch С, et al., 2006; Takemura M. et al., 2006).
Несмотря на то, что дисфункция ВНЧС нередко сочетается с морфологическими изменениями в структурных элементах сустава, некоторые авторы усматривают причину дисфункции ВНЧС вне суставных сочленений (Трезубов В.Н., Булычева Е.А., 2001; Статовская Е.Е. с соавт.,2005). В основе дисфункции, считают вышеуказанные авторы, лежат, прежде всего, функциональные нарушения.
Законы функционирования здорового организма, равно как и патогенетические механизмы возникновения и развития заболеваний нуждаются в детальном изучении и глубоком концептуальном осмыслении. В течение жизни происходят возрастные изменения жевательных мышц, челюстей и зубов (стираемость, разрушение, их утрата) и всех элементов ВНЧС. У большинства людей ВНЧС и мышцы челюстно-лицевой области обладают большими компенсаторными возможностями, поэтому такая перестройка протекает более или менее спокойно. Однако, в ряде случаев, незначительные изменения во взаимоотношениях зубов и челюстей, окклюзионные нарушения, стрессовая ситуация, приводят к болезненному спазму жевательных мышц, являющихся основой формирования нейростоматологических заболеваний (Хвато-ва В.А., 2001; Турбина Л.Г., 2003). Важностыструктурных изменений в гене-зе лицевых болей подчеркивается также в исследованиях О.Н. Савицкой и соавт. (1971), В.А. Карлова (1991), Большинство исследователей анализируют, как правило, регионарные структурно-функциональные нарушения в челюстно-лицевой области.
Сложные для изучения, но чрезвычайно важные в практическом плане системы организма, демонстрируют наличие множества физиологических связей, как внутри самих себя, так и с топографически отдаленными элементами. Исследования, выявляющие тонкие, подчас неочевидные, механизмы взаимосвязи органов^ и систем являются своевременными и необходимыми. Одной из подобных систем, исследование которых актуально, является система контроля и сохранения позы человека — постуральная система. Множество афферентных путей позволяют центральной нервной системе контроли-
ровать постуральную систему и поддерживать некоторое оптимальное динамическое равновесие (Granata К.Р., England S.A., 2006).
Современные научные данные позволяют утверждать, что постуральная система находится в тесной интегративной взаимосвязи со многими органами и системами организма в целом а, значит, находится в определенной зависимости от состояния этих систем (Гамбурцев В.А., 1973; Arjmand N., Shirazi-Adl А., 2005; De-Nunzio A.M. et al., 2005; Giacomini P.G. et al., 2005; Granata K.R., Bennett B.C., 2005; Morningstar M. W. et al, 2005; Mentzelopoulos S.D. et al., 2006; Morris S.L., Allison G.T., 2006). Так, координированное мышечное сокращение, лежащее в основе поддержания позы, участвует также во многих физиологических процессах в организме, таких как локомоция, жевание,, и др. (Dankaerts W. et al., 2006; Fryer G. et al., 2006; Okumus M. et al., 2006; OvSullivanP et al., 2006; Soto O. et al., 2006; Wakeling J.M. et al., 2006.
В последние годы возросло- внимание специалистов, работающих в различных областях медицины, к нарушениям в постуральной системе при различных патологических процессах. Влияние окклюзии зубов на функциональное состояние постуральной системы отмечает Capurso U. (1990),« А.В: Цимбалистов и соавт. (2004, 2005),Салагай О.О. (2006). Вопросам взаимосвязи нарушений прикуса, зубочелюстных аномалий и нарушений осанки, а также разработке методов их параллельной коррекции большое значение придают и ортодонты - Л.С. Персии (1999), Ф.Я. Хорошилкина (2000). В< доступной литературе мы не встретили работ, содержащих комплексный анализ стоматологического статуса и изменений в постуральной системе при нейростоматологических заболеваниях, посвященных изучению механизмов и способов адаптации опорно-двигательного аппарата к изменяющимся условиям функционирования при развитии структурно-функциональных нарушений в ВНЧС и окклюзии зубов, осложненных пароксизмальными лицевыми болями.
Постоянно увеличивающийся арсенал лекарственных средств и методов физиотерапии, используемых для лечения пароксизмальных неврогенных
лицевых болей, не всегда приводит к желаемому результату. Поиск новых эффективных способов лечения лицевых болей в настоящее время является одной из самых тяжелых и актуальных проблем неврологии и нейростомато-логии.
Ставшие классическими, накопленные В.В. Михеевым, Л.Р. Рубиным (1966) факты, убедительно свидетельствуют о тесной связи лицевых болей с изменениями в ВНЧС, обусловленными нарушениями прикуса, причем при невралгии тройничного нерва эта связь является бесспорной. Однако, несмотря на высокую частоту функциональных и структурных изменений в ВНЧС в популяционных исследованиях (Okeson G.P., 2003), до настоящего времени нет четкого ответа на вопрос: «Почему нарушения окклюзии зубов в одних случаях приводят к типичной клинической картине пароксизмальных-лицевых болей, в других - так называемых, - «нетипичных невралгий», а в третьих - к сочетанию типичной невралгии с вегетативными прозопалгия-ми».
Исходя из вышеизложенного, представлялось важным изучить патогенетическую взаимосвязь нарушений функционального состояния зубочелю-стной и постуральной систем при пароксизмальных лицевых болях, и обосновать необходимость нового алгоритма лечения, который представлял бы реальную альтернативу имеющимся.
Цель исследования
Изучить патогенетическую взаимосвязь функционального состояния зубочелюстной и постуральной систем у пациентов с пароксизмальными лицевыми болями для оптимизации диагностического процесса и разработки алгоритма лечения.
10 Задачи исследования
Изучить стоматологический статус и оценить функциональное состояние зубочелюстной системы у пациентов с пароксизмальными невро-генными лицевыми болями.
Исследовать функциональное состояние постуральной системы у пациентов с пароксизмальными лицевыми болям и разработать алгоритм диагностики нарушений функционального состояния зубочелюстной системы в патогенезе постуральных расстройств при изучаемой патологии.
На основании постуральной диагностики, стабилометрии, компьютерной оптической топографии, электромиографии и тензоалгометрии выявить патобиомеханические изменения в опорно-двигательном аппарате при неврогенных пароксизмальных лицевых болях, возникающие вследствие нарушения окклюзии зубов и биомеханики ВНЧС и уточнить их'патогенетическое значение.
4'. Разработать способ инструментального измерения порогов боле-
вой чувствительности (тензоалгометрии) в проекции швов лицевого И МОЗГО- }
вого черепа при лицевых болях.
5. Обосновать необходимость комплексной терапии постуральных
нарушений в совокупности с ортопедической стоматологической коррекцией окклюзионных нарушений у пациентов с пароксизмальными лицевыми болями.
Изучаемые явления
Стоматологический статус пациентов с пароксизмальными невро-генными лицевыми болями
Функциональное состояние зубочелюстной системы.
Постуральное равновесие при пароксизмальных неврогенных лицевых болях.
Патобиомеханические изменения в ВНЧС и опорно-двигательном аппарате в целом.
' 11
5. Взаимосвязь функционального состояния зу бочелюстной системы и опорно-двигательного1 аппарата в целом; при пароксизмальных неврогенных лицевых болях:.
Объект иобъем исследования
Исследования; проводились вї процессе: лечебной'работы с представительной- группой? пациентов, страдающих пароксизмальнымш лицевыми, болями (44 человека), 50? пациентов-с дисфункцией BHH.G, протекавшей^ латентно. Ві качестве сравнения использовались, здоровые; добровольцы без клинических признаков нарушения; функционального состоянияїзубочелюстг ной?системы.(30человек);
Научная новизна исследования?
Впервые на основе большого числашаблюдений доказано взаимовлияние: функционального? состояния? зу бочелюстной? системы; и; опорно-двигательного? аппарата в<. целом; у пациентов; с: пароксизмальными невроген-ными лицевыми болями..
Разработан алгоритм обследования постуральных, нарушений при ней-ро-стоматологических заболеваниях..
Впервые на обширном; клиническом' материале- с использованием современных методов исследования постуральноЙ! системы и функционального состояния опорно-двигательного аппарата получены данные, позволившие уточнить роль функционального состояния зу бочелюстной системы в патогенезе пароксизмальных неврогенных лицевых болей.
Изучен характер; влияния патобиомеханических изменений в ВНЧС и окклюзионных нарушений; на функциональное состояние постуральной системы т опорно-двигательного аппарата; в> целом; в зависимости, от; степени тяжести;дисфункции*ВНЧС;; описаны^ клинические синдромы поражения>постуральной? системы, и установлена» их тесная- взаимосвязь, с нарушениями окклюзии зубов при пароксизмальных неврогенных лицевых болях.
Разработан авторский способ объективизации данных пальпаторного обследования напряжения и болезненности мышечно-фасциальных образований в проекции швов черепа методом тензоалгометрии.
Научно обоснована целесообразность совместной работы врачей различных специальностей: неврологов, врачей-стоматологов ортопедов и ортодонтов в комплексном лечении-и профилактике нейростоматологических заболеваний.
Практическая значимость
Результаты комплексного клинико-инструментального обследования пациентов*, с пароксизмальными лицевыми болями показали патогенетическую взаимосвязь,между окклюзионной и мышечно-суставной- дисфункцией зубочелюстной системы, системными патобиомеханическими нарушениями в опорно-двигательном аппарате и постуральным* дисбалансом. Это существенно расширяет представления об этиологии лицевых болейи дает возможность осуществлять их патогенетическое лечение, являющееся наиболее эффективным
Предложенные критерии диагностики: модифицированные клинические постуральные тесты, позволяющие уточнить влияние функционального состояния зубочелюстной системы на постуральное равновесие, и тензоалго-метрия в проекции краниальных швов, - дают возможность объективно оценить эффективность различных терапевтических мероприятий, том числе и рациональность стоматологического лечения при пароксизмальных лицевых болях.
Є практической точки зрения важным является клиническое подтверждение необходимости введения в стандарт оказания медицинской помощи пациентам с лицевыми болями обязательной консультации врача-стоматолога с целью выявления патогенетических факторов со стороны зубочелюстной системы.
Основные положения, выносимые на защиту
Патологические процессы в зубочелюстной системе: окклюзион-ные нарушения и дисфункция ВНЧС являются важным патогенетическим звеном в развитии пароксизмальных лицевых болей, так как способствуют развитию постурального дисбаланса во всем в опорно-двигательном аппарате.
Диагностика функционального состояния зубочелюстной системы и клиническое постурологическое обследование имеют важное значение в изучении патогенеза лицевых болей и уточняют роль этих факторов в нарушении межсистемной интеграции.
Алгометрическое исследование, а именно тензоалгометрия, является объективным методом оценки функциональных нарушений периосталь-ных, мышечно-фасциальных структур, краниальных швов, стадии развития болевых синдромов любой локализации, в том числе и лица.
Разработанный- авторский комплексный алгоритм диагностических и лечебно-восстановительных мероприятий для пациентов с пароксиз-мальными неврогенными лицевыми болями, обусловленными нарушениями функционального состояния зубочелюстной системы, должен- включать проведение рационального стоматологического лечения, а также методы мануальной диагностики и мануальной терапии, направленные на устранение выявленных патобиомеханических нарушений ВНЧС и постуральной коррекции опорно-двигательного аппарата. Актуальным является комплексный подход в лечении с участием врачей различных специальностей.
Внедрение в практику результатов исследования
Разработана новая медицинская технология «Методы мануальной терапии в лечении больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава» (Регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития № ФС-2006/083 от 10.05.2006.)
Результаты исследований используются в лечебной работе кафедры ортопедической стоматологии факультета последипломного образования, кафедры рефлекторной и мануальной терапии факультета последипломного образования МГМСУ, поликлиники восстановительного лечения №7, отделения восстановительного лечения поликлиники № 20 г. Москвы, при чтении лекций и практических занятий на факультете последипломного образования МГМСУ.
Личное участие автора
Автором единолично проведена серия клинических обследований стоматологического статуса, клинического постурологического исследования, электромиографии, стабилометрии и тензоалгометрии 124 включенных в исследование пациентов. В ходе сбора материала соискателем проводились анализ и оценка результатов исследования, полученных методами лучевой диагностики.
Автором самостоятельно проведен статистический анализ полученных результатов, написаны статьи, текст диссертации и автореферат, подготовлен доклад для апробации и защиты.
Апробация работы
Результаты исследований доложены и обсуждены на:
Российской научно-практической конференции с международным участием «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли». 28-30 мая 2003г. - г. Нижний Новгород. Доклад: «О взаимном влиянии болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и дисфункции опорно-двигательного аппарата».
Российской научно-практической конференции с международным участием «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли». 28-30 мая 2003г. - г. Нижний Новгород. Доклад: «Мануальная терапия в комплексном лечении болевого синдрома в области лица, обусловленного невралгией крылонебного узла».
X съезде ортодонтов России: 13-16 мая; 2006г..-г. Москва: Доклад: «Обоснование применения мануальной- терапии в коррекции: постуральных нарушений при дисфункции височно-нижнечелюстного'су става».
Международном; конгрессе «Рефлексотерапия'и мануальная; медицина в XXI; веке». 19-21 мая'2006г. - г. Москва: Доклад: «Остеопатическое лечение нейростоматологических заболеваний».
5; На VI Всероссийском научно-практическом форуме «Дентал Ре
вю -2009» «Образование; наука и практика в?стоматологии» по объединенной
тематике «Обезболивание в стоматологии» 10-13февраля 2009т. -г. Москва.
Доклад: «Постуральное равновесие, поза и; окклюзия зубов в концепции на-
пряженнойщелостности». . ,
6. Совместном^ заседании:: кафедры ортопедической* стоматологии
ФШДО; кафедры, стоматологии? общей? практики* ФПДО; кафедрьг нервных
болезнеш стоматологического факультета;.кафедры,нервных болезнетлечеб
ного факультета; кафедры рефлекторной^ ит мануальной! терапиш ФЙДОШОУ
ВПОМІМСУ 30декабряі2008года; . V
Публикации:
Flo материалам; диссертации опубликовано 12 научных работ, в^том; . числе: 5 - в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки России, получен, патент на полезную модель и патент на изобретение.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 165 страницах, в том числе 138 страниц текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов^ и- методов исследования; двух глав результатов собственных исследований; заключения; выводов, практических рекомендаций; содержит 22' рисунка; 22'.' таблицы: Список литературы включает 284 источника, из і которых 141 - нерусском; и 143-на иностранных языках.
Эпидемиология лицевых болей. Вопросы классификации. Клиническая картина. Патогенез лицевых болей
В академической неврологии и нейрофизиологии хроническая боль рассматривается как самостоятельное заболевание с первичным процессом в соматической сфере и вторичной дисфункцией в периферической и центральной нервной системе при участии личностно-психологических механизмов (Яхно Н.Н. и соавт., 2000; Bonica J., 1957). Хроническая боль снижает уровень социально-трудовой адаптации, обуславливает значительные материальные, социальные и нравственные потери для общества (Laskin D.M., 1969; Blau J.N., MacGregor Е.А., 1994). Борьба с головной болью, как наиболее распространенной формой болевого синдрома, до настоящего времени остается одной из актуальных и чрезвычайно сложных проблем медицины. Головные боли - самая частая жалоба, с которыми больные обращаются к врачам, в том числе к врачам общей врачебной практики. Однако, эффективная медицинская помощь таким пациентам представляется проблематичной. По образному выражению R.C. Paccard (1979) «Человек, страдающий головной болью является медицинским сиротой. Он проходит путь от офтальмолога к отоларингологу, невропатологу, стоматологу, ортопеду, хиропракту. Ему назначают массу анализов и дают огромное количество лекарств, а, в конечном итоге он остается один на один со своей головной болью».
Считается, что качество жизни у пациентов с хронической головной болью сравнимо с уровнем качества жизни больных сахарным диабетом, с хронической сердечной недостаточностью или перенесенным инфарктом миокарда. (Турбина Л.Г., 2003, 2004)
Международная классификация головных болей, краниальных невралгий и лицевых болей (Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain) впервые была опубликована в 1988 году, в 1992 году была принята ВОЗ и включена в МКБ-10. В 2004 году опубликовано 2-е издание Международной классификации головной боли (Cephalalgia, 2004, vol. 24 (S.l), 70 р.) Классификация охватывает основные типы головных болей, краниальных невралгий и лицевых болей. Она включает своеобразный перечень диагностических критериев, пользуясь которыми врач может определить ту или иную форму болевого синдрома у пациента, чтобы затем провести необходимое обследование и применить наиболее адекватное лечение. Согласно этой классификации выделяют самостоятельные патологические формы головной боли (мигрень, кластерная ГБ, хроническая паро-ксизмальная гемикрания, головная боль напряжения) и симптоматические головные боли. Наиболее часто, по данным A.M. Вейна и соавт. (1982, 1998, 1999), люди страдают от головной боли напряжения и мигрени.
Пунктом 11 в этой классификации числятся головные и лицевые боли при патологии черепа, шеи, глаз, ушей, носа, придаточных пазух, зубов, рта или других. Подпункт 11.6 выделяет лицевые боли патогенетически обусловленные зубами, челюстями и связанными с ними структурами. Подпункт 11.7 выделяет в качестве самостоятельного вида болей, боли, обусловленные патологией ВНЧС. Адекватная терминология имеет принципиальное значение, так как неправильная терминология препятствует поиску причин заболевания и проведению успешного лечения.
К хроническим неврогенным пароксизмальным лицевым болям по МКБ — 10 относятся: типичная невралгия тройничного нерва, постгерпетическая невралгия тройничного нерва, периодическая мигренозная невралгия, кластер-тик — переходная форма между периодической мигренозной и триге-минальной невралгиями, SUNCT-синдром (Шток В.Н., Левин О.С., 2006). Другой разновидностью, значительно большей по распространенности и численности являются мышечно-фасциальные лицевые боли (Турбина Л.Г., 2002, 2004).
В целом, при различных видах лицевых болей доминируют расстройства в той или иной системе. Например, при постгерпетической невралгии тройничного нерва ведущими являются нарушения в периферическом звене ноцицептивной системы, при периодической мигренозной невралгии и SUNCT-синдроме превалирует функциональная недостаточность серотони-нергической системы, а при кластер-тике - сочетание периферических и центральных механизмов реализации боли. Однако, при различных видах лицевых болей в той или иной степени заинтересованными оказываются все звенья ноцицептивной системы (Степанченко А.В. и соавт., 2004, 2005).
Клиническая картина типичной невралгии тройничного нерва складывается из пароксизмов боли стреляющего характера, сравниваемой с «ударом электрического тока», продолжительностью не более 2 минут (чаще 10-15 секунд). Два пароксизма всегда разделяются светлым промежутком, который нивелируется лишь во время і невралгостатуса. Область боли определяется границами, корешково-сегментарной иннервации тройничного нерва, чаще вовлекаются II и III ветви. Характерны триггерные зоны, расположенные, как правило, вокруг рта, крыльев носа, альвеолярном отростке. Типично болевое поведение: во время приступа больные не плачут, не кричат, а замирают в той позе, в которой их застал пароксизм; иногда растирают зону боли или совершают чмокающие движения. Больные депрессивны. При типичной невралгии тройничного нерва отсутствуют симптомы выпадения в неврологическом статусе (Карлов В.А., 1991).
Тензоалгометрия (измерение порогов болевой чувствительности методом механической стимуляции) триггерных точек в мышцах и реперных точек в проекции швов черепа
С целью объективизации данных пальпаторного исследования при изучении болезненности мягких тканей в проекции швов черепа всем пациентам основной и контрольной групп проводили определение порога боли (ПБ) с помощью тензоалгометра (рис. 2.2.) (Патент на полезную модель от 20 июля 2005 года по заявке № 2005111572/22) собственного изготовления на основе реконструированных пружинных бытовых весов с ценой деления 0,1 кг.
Использовали насадку со стержнем диаметром 3,2мм. Механические свойства пружины позволяют развить усилие до 6 кг. Измерение ПБ проводили при плавно нарастающем давлении стержня на тестируемый участок поверхности. Точки измерения определены в соответствии с краниальной концепцией Сазерленда о биомеханике черепа (Magoun H.I., 1976).
Измерение порога боли проводил независимый исследователь, не посвященный в результаты пальпаторного обследования. Локализация точек измерения указана в таблице 2.4 и на рисунке 2.3.
1- пружина: 2-подвижный механизм; 3-фиксированная пластина; 4-щул, 5-наконечник из ПВХ; &-корпус 7-стрелка закрепленная на шесетенке
№ Локализация
А. Парные точки
1 В проекции венечного (лобно-теменного) шва, в месте изменения направления скосов лобной и теменной кости.
2 В проекции клиновидно-чешуйчатого шва, над скуловым отростком височной кости, где изменяется направление скоса шва.
3 В проекции чешуйчатого (теменно-височного) шва, над верхушкой уха.
4 В проекции теменно-сосцевидного шва, где изменяется направление его скоса.
5 В проекции затылочно-сосцевидного шва, в месте изменения его скоса.
6 В проекции лямбдовидного (теменно-затылочного) шва, где изменяется направление его скоса.
7 В проекции середины скуловерхнечелюстного шва.
В. Непарные точки
8 В проекции вентральной части сагиттального шва, на 2 см. кзади от венечного шва.
9 В проекции дорсальной части сагиттального шва, на 2 см. кпереди от лямбдовидного шва. оптическая топография опорно-двигательного аппарата.
С целью объективной оценки состояния опорно-двигательного аппарата пациентам проводилась компьютерная оптическая топография на аппарате "ТОРО V7.1 2002" Новосибирского НИИТО, оценка выраженности деформации дорсальной поверхности туловища осуществлялась в соответствии с методическими рекомендациями (Сарнадский В.Н. и соавт., 2002, 2003).
Вся обследуемая дорсальная поверхность туловища пациента, от границы корней волос на шее до середины ягодиц освобождалась от любых предметов, затеняющих или прикрывающих поверхность кожи (длинных волос, цепочек, пластырей, бинтовых повязок, нижнего белья). При обследовании пациент находился в положении свободной стойки, что позволило оценить его привычную осанку и выявить деформаций позвоночника в трех плоскостях. В момент съемки пациент по команде фиксировал свою позу на 1-2 сек., на втором этапе исследование проводилось при волевом смыкании зубов.
Для получения максимально достоверных топографических результатов обследований съемку больных проводили в первой половине дня, причем пациенты не должны были подвергаться перед этим большим физическим нагрузкам. При обследовании во второй половине дня пациент перед съемкой принимал горизонтальное положение на 10-15 минут для того, чтобы дать разгрузку позвоночнику.
Для привязки дорсальной поверхности туловища к скелету использовалась маркировка анатомических ориентиров светоотражательными маркерами:
вершина остистого отростка С7;
линия остистых отростков через каждый второй или третий позвонок (в зависимости от формы фронтальной деформации) от уровня С7 до L3; левая и правая задние верхние подвздошные ости таза (ЗВПО) слева и справа.
На спину пациента, установленного перед эталонной плоскостью, проецируется изображение картины полос. Это изображение полос на теле пациента, как это видно на рисунке 2.4, деформируется пропорционально рельефу поверхности его тела. Такое изображение несет в себе полную и детальную информацию о форме обследуемой поверхности в виде фазовой модуляции полос. После ввода этого изображения с помощью ТВ камеры компьютер создает цифровую модель восстановленной формы обследуемой поверхности, показанную на рисунке, в каждой точке введенного исходного изображения пациента.
По восстановленной поверхности и выделенным на ней анатомическим ориентирам костных структур рассчитывались параметры, описывающие количественно форму дорсальной поверхности туловища и оценивающие деформацию позвоночника в трех плоскостях.
формы поверхности; г) препарат кривизны горизонтальных сечений восстановленной формы поверхности.
Для оценки деформации позвоночника в своей работе мы использовали основные топографические параметры:
угол (в градусах) латеральной асимметрии дуги искривления (LA);
общий интегральный индекс нарушений формы дорсальной поверхности (PTI);
интегральный индекс нарушений формы дорсальной поверхности во фронтальной плоскости (PTI-F);
интегральный индекс нарушении формы дорсальной поверхности в горизонтальной (PTI-G);
интегральный индекс нарушений формы дорсальной поверхности в сагиттальной плоскости (PTI-S).
Всего было обследовано в динамике 16 пациентов основной группы и« 12 представителей группы сравнения.
Результаты клинической диагностики функционального состояния зубочелюстной системы
При клинической скрининговой диагностике функционального состояния зубочелюстной системы у всех обследованных пациентов использовался алгоритм «Гамбургского теста». Результаты исследования, представленные в таблице 3.5, показали, что при пароксизмальных лицевых болях (краниальных невралгиях) имеют место те или иные отклонения со стороны функционального состояния зубочелюстной системы и ВНЧС.
Из таблицы 3.5 следует, что частота всех шести учитываемых клинических признаков дисфункций зубочелюстной системы («Гамбургского теста») в группе больных с неврогенными пароксизмальными лицевыми болями достигает 5,75 признака, что составляет 97,7 % от общей, численности этой группы. В группе сравнения, у пациентов с дисфункцией ВНЧС без клинических признаков лицевых болей, средняя частота учитываемых признаков была равна 2,48. Указанное обстоятельство является свидетельством важной роли нарушения функционального состояния зубочелюстной системы как причины развития лицевых болей.
При анализе степени выраженности клинических проявлений дисфункции ВНЧС установлено, что у пациентов с неврогенными пароксизмальными лицевыми болями, как правило, встречается тяжелая степень нарушения функции ВНЧС (табл.3.6 и рис. 3.3).
Изучено распределение больных с прозопалгиями в зависимости от вида окклюзии зубных рядов (табл. 3.7). При анализе характера смыкания зубных рядов у обследованных пациентов основной группы ортогнатический прикус встречался в 2 случаях (4,5 %).
Среди выявленных аномалий прикуса преобладал дистальный прикус, который отмечен в 27 случаях (61,4 %) в общей структуре обследованных.
Следующим по частоте встречаемости был перекрестный прикус 8 человек (18,2 %). Прогения встречалась реже - 4 человека (9.1,5 %). Аномалии зубных рядов диагностированы у 12 человек,(27,3 %), в том числе отмечалась скученность зубных- рядов и аномалии положения- отдельных зубов. У большинства обследованных диагностированы дефекты зубных рядов различной1 топографии и- протяженности (частичная вторичная адентия): у 40 (90,9 %) пациентов:
Таким образом, проведенные нами исследования показали, что практически у всех обследованных пациентов определялись выраженные изменения ВНЧС, обусловленные изменениями прикуса, частичной вторичной аденти-ей. Однако, даже при-интактных зубных рядах, наблюдались аномалии прикуса или выраженные дисфункциональные изменения в ВНЧС. Постоянство этого факта, а также высокая частота тяжелых клинических форм пароксиз-мальных лицевых болей при тяжелом течении дисфункции ВНЧС, позволяет утверждать, что структурно-функциональные нарушения зубочелюстной системы в патогенезе неврогенных пароксизмальных лицевых болей.меют большое значение.
Результаты исследования болевой чувствительности мягких тканей в проекции швов черепа методом тензоалгометрии
При клиническом исследовании нами установлено, что лицевые боли, протекающие на фоне структурно-функциональных нарушений в зубочелю-стной системе, сопровождаются значительными патобиомеханическими нарушениями Bt опорно-двигательном аппарате, а также выраженным напряжением и болезненностью мягких тканей в проекции швов-черепа; наиболее часто пальпаторно выявлялась, болезненность на швах височной кости. Для объективизации результатов? пальпаторного исследования швов черепа у пациентов с пароксизмальными лицевыми болями нами; разработан и применялся метод тензоалгометрии. Проведен сравнительный анализ пальпаторного исследования и тензоалгометрии, изучено- распределение порогов боли при дисфункции ВНЧС, осложненной пароксизмальными лицевыми болями.
Средние показатели измерения порогов боли у пациентов основной группы на стороне болевого синдрома (А) и на противоположной (В) в сравнении с контрольной группой практически здоровых лиц представлены в таблице 3.15. Из анализа данных следует, что у испытуемых контрольной группы болевой порог во всех точках измерения был примерно одинаковый (3,7±0,34 кг/см ). Асимметрия между сторонами не превышала 10%.
В основной группе, нами было выявлено снижение ПБ в проекции краниальных швов, с преобладанием на стороне клинических проявлений пароксизмов. Асимметрия средних показателей тензоалгометрии на стороне локализации пароксизмов по сравнению с противоположной составила 24±8 %, тогда как в контрольной группе всего лишь 6±4 %. Наиболее значимое снижение порогов боли наблюдалось в точках, расположенных на швах височной кости. Данные тензоалгометрии в 98 % случаев совпадали с результатами пальпаторного исследования мягких тканей в проекции швов черепа, что можно объяснить воздействием на одни и те же рецепторы - механорецепто-ры.
Таким образом, тензоалгометрия является объективным методом оценки функциональных нарушений различных структур, паттернов боли и стадий развития болевых синдромов любой локализации, в том числе и в области лица. Результаты тензоалгометрического исследования (по специально разработанному алгоритму) в проекции швов черепа позволяют утверждать, что своеобразие иррадиации болей при краниальных невралгиях, наряду с особенностями периферической иннервации системы тройничного нерва, связано с напряжением периостальных фасциальных образований в области швов черепа и мышечно-фасциальных структур, прикрепления которых имеют отношение к височной кости.
Нарушения функционального состояния зубочелюстной системы имеют большое значение в патогенезе прозопалгий. В? результате клинической скрининговой диагностики функционального состояния зубочелюстной системы у пациентов с прозопалгиями, установлено, .что в 98 % случаев имеют местооллклюзионные нарушения и дисфункцияВНЧС.
Клиническое постурологическое исследование доказало, что системные патобиомеханические изменения-в, опорно-двигательном аппарате при про-зопалгиях являются следствием адаптации организма- к первичным проприо-цептивным постуральным нарушениям; возникающим в результате окклюзи-онной дисгармонии зубных рядови дисфункции ВНЧС.
Патобиомеханические нарушения в ВНЧС создают условия для формирования компенсаторной перестройки постуральной системы, а по мере нарастания степени тяжести окклюзионных нарушений - к срыву ее компенсаторных возможностей.и развитию постурального дисбаланса.
Постуральный дисбаланс усугубляет тяжесть клинической картины лицевых болей. Стереотипные движения, с помощью которых пациенты с па-роксизмальными неврогенными прозопалгиями пытаются купировать приступ; всевозможные позы, в которых они застывают во время приступа, являются попыткой сбалансировать, нарушения в постуральной системе, а изменением положения туловища или его отдельных частей, обрести вновь по-стуральное равновесие.
Диагностика функционального состояния постуральной системы клиническими постуральными тестами облегчает обследование пациентов, позволяет уточнить значение фактора структурно-функциональных нарушений в зубочелюстной системе в патогенезе прозопалгий и составить схему проведения лечения.
Тензоалгометрия является объективным методом оценки функциональных нарушений различных структур, паттернов боли и стадии развития болевых синдромов любой локализации, в том числе и лица. Результаты тензоал-гометрического исследования в проекции швов черепа, позволяют утверждать, что своеобразие иррадиации болей при прозопалгиях, наряду с особенностями периферической иннервации системы тройничного нерва, связано с напряжением периостальных фасциальных образований в области швов черепа и мышечно-фасцйальных структур, прикрепление которых имеет отношение к височной кости, в том числе и собственно жевательных, мышц, управляющих механикой движений ВНЧС.
Лечение пароксизмальных неврогенных лицевых болей должно быть комплексным и направлено на компенсацию состояния постуральной системы через устранение выявленных патобиомеханических изменений, как в зубочелюстной системе, так и во всем опорно-двигательном аппарате, коррекции нарушений постурального равновесия, нормализации биомеханики ВНЧС и всего опорно-двигательного аппарата, что способствует купированию болевого синдрома.
