Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
1.1. Туберкулез и туберкулезное инфицирование 11
1.2. Взаимосвязь туберкулёзной инфекции со стоматологическими заболеваниями 13
1.3. Заболеваемость дошкольников и факторы риска развития основных стоматологических заболеваний у детей 17
1.4. Состояние общей резистентности организма и местного иммунитета полости рта при инфицировании М.tuberculosis и при различных стоматологических заболеваниях 24
Глава 2. ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 32
2.1. Характеристика объекта исследования 32
2.2. Методы социологических исследований 33
2.3. Методы клинических исследований 33
2.4. Клинико-лабораторные методы исследования 34
2.5. Методы статистической обработки данных 36
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 37
3.1. Факторы риска заболеваний у дошкольников 37
3.1.1. Медико-биологические факторы риска 37
3.1.2. Социально-бытовые факторы риска 45
3.2. Состояние полости рта дошкольников обследуемых групп 53
3.3. Влияние туберкулёзного инфицирования на повышение
риска развития кариеса у детей 61
3.4. Состояние реактивности организма дошкольников обсле
дуемых групп 68
3.4.1. Общая резистентность организма детей 68
3.4.2. Состояние местного иммунитета полости рта детей 71
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 84
ВЫВОДЫ 91
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 92
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 93
- Туберкулез и туберкулезное инфицирование
- Клинико-лабораторные методы исследования
- Факторы риска заболеваний у дошкольников
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Неблагоприятные изменения социально-экономического положения и ухудшение здоровья населения, произошедшее в последнее десятилетие, способствовали увеличению распространённости стоматологических заболеваний детей, особенно - кариеса зубов и его осложнений [9, 26, 43, 73, 75, 76, 89, 91, 124].
С другой стороны, ухудшение условий жизни, миграция населения из регионов, традиционно неблагополучных по туберкулёзу, обеспечили ухудшение эпидемиологической ситуации. Туберкулёз является одним из серьезных заболеваний человека, резко активизировавшимся в последнее десятилетие [8, 10, 14, 19, 119, 158]. Основным последствием ухудшения эпидемиологической ситуации среди взрослого населения является увеличение числа детей, впервые инфицированных туберкулёзом. Показатель заболеваемости туберкулёзом детей в нашей стране имеет тенденцию роста с 1991 г., число впервые инфицированных детей увеличилось более чем в 2 раза и ежегодно составляет более 2% всего детского населения. Пик заболеваемости приходится на возраст от 3 до 6 лет, что составляет 150%, по сравнению с общим показателем заболеваемости детей: 27,0 и 17,9 на 100 000 детского населения [4,146,157].
Первым этапом заболевания является туберкулезное инфицирование, или вираж, - впервые положительная туберкулиновая реакция у практически здорового ребенка (без симптомов интоксикации и локальных изменений). Вираж туберкулиновых проб редко сопровождается клинической симптоматикой, проявление инфекции может ограничиться параспецифическими изменениями и функциональными нарушениями, без исхода в локальный туберкулез [20, 129, 152, 190].
В то время как взаимосвязь туберкулеза и стоматологических заболеваний у детей и взрослых описана в немногочисленных работах 60-70 годов XX века [2, 35, 36, 71, 103, 104], состояние полости рта у детей, находящихся в периоде первичного туберкулезного инфицирования не изучалось.
В возникновении туберкулезного процесса играют роль не только особенности биологического развития организма ребенка, но и многочисленные факторы внешней среды: неудовлетворительные условия жизни, питания, гигиены и др. [20, 34, 38, 66, 67].
Многие из этих факторов могут приводить к возникновению заболеваний полости рта детей [9, 21, 28, 43, 78, 89, 91, 183, 195, 199, 201]. Однако ранее не проводилось изучение факторов риска развития стоматологических заболеваний у детей, находящихся в периоде первичного туберкулезного инфицирования. Не изучено влияние туберкулезного инфицирования на состояние полости рта детей, имеющих благоприятный биологический анамнез и хорошие социально-бытовые условия жизни.
Известна роль местного иммунитета полости рта в возникновении кариеса зубов, заболеваний пародонта и слизистой [3, 16, 41, 57, 88, 100, 137, 154, 176, 223].
Однако, взаимосвязь общей и местной (в полости рта) реактивности организма детей, находящихся в периоде первичного туберкулезного инфицирования, не исследовалась. Не изучено также влияние на состояние местного иммунитета полости рта длительности заболевания, лечения и степени активности кариеса зубов у детей, что актуализирует важность изучения проблемы взаимосвязи первичного туберкулезного инфицирования и состояния полости рта у детей.
Цель исследования: установить влияние первичного туберкулёзного инфицирования на состояние полости рта детей 3-6 лет и оценить изменения местного иммунитета полости рта в зависимости от длительности инфицирования, лечения и степени активности кариеса.
Задачи исследования:
Изучить медико-биологические и социально-бытовые факторы риска развития стоматологических заболеваний у детей 3-6 лет, находящихся в периоде первичного туберкулёзного инфицирования.
Изучить стоматологический статус детей, находящихся в периоде первичного туберкулезного инфицирования, по сравнению с детьми, не имевшими в анамнезе виража туберкулиновой пробы.
Оценить влияние туберкулезного инфицирования на повышение риска развития кариеса зубов у детей.
А. Изучить состояние общей резистентности организма детей, находящихся в периоде первичного туберкулёзного инфицирования.
Изучить гуморальные факторы иммунитета полости рта у детей, находящихся в периоде первичного туберкулёзного инфицирования.
Оценить изменения местной реактивности организма детей в зависимости от длительности туберкулезного инфицирования, лечения и степени активности кариеса зубов.
Научная новизна исследования.
Впервые получены данные о структуре стоматологических заболеваний у детей 3-6 лет, состоящих на учёте у фтизиатра с диагнозом «период первичного туберкулёзного инфицирования». Впервые установлено увеличение распространенности основных стоматологических заболеваний у дошкольников, находящихся в периоде первичного туберкулезного инфицирования.
На основании комплексного исследования у дошкольников выявлена высокая распространенность неблагоприятных медико-биологических и соци- ально-бытовых факторов риска, способствующих развитию как туберкулеза, так и основных стоматологических заболеваний. Впервые установлена роль первичного туберкулезного инфицирования в повышении риска развития кариеса зубов у детей, как с неблагоприятным, так и с благоприятным медико-биологическим анамнезом и социально-бытовыми условиями жизни.
Впервые у дошкольников, находящихся в периоде первичного туберкулезного инфицирования, на фоне выраженных изменений общей иммунологической реактивности выявлен иммунный дефицит полости рта, проявляющийся угнетением синтеза Ig класса А и повышением уровней Ig G и Ig М.
Впервые установлена зависимость нарушений иммунитета организма детей от длительности туберкулезного инфицирования, лечения и степени активности кариеса зубов.
Научно-практическая ценность результатов исследования.
Полученные данные о более высокой распространенности и интенсивности кариеса зубов у дошкольников, находящихся в периоде первичного туберкулезного инфицирования, обосновывают важность применения целевых кариеспрофилактических программ для этой группы детей.
Результаты клинико-лабораторных исследований позволили дать характеристику гуморальных факторов защиты полости рта детей в зависимости от длительности туберкулёзного инфицирования, применения этиотропной терапии и степени активности кариеса.
Обоснована необходимость включения в комплексное лечение методов и средств, направленных на нормализацию не только общей реактивности, но и местного иммунитета полости рта детей, находящихся в периоде первичного туберкулезного инфицирования.
Обоснована необходимость разработки и внедрения социальных и профилактических программ, направленных на улучшение социально-бытовых условий детей, инфицированных M.tuberculosis, повышение качества стоматологического обслуживания этой категории детей.
Основные положения, выносимые на защиту.
Дошкольники, находящиеся в периоде первичного туберкулезного инфицирования, имеют более высокую стоматологическую заболеваемость, чем дети, не имевшие в анамнезе виража туберкулиновой пробы.
Большинство детей, находящиеся в периоде первичного туберкулезного инфицирования, имеют неблагоприятный медико-биологический анамнез и социально-бытовые условия жизни. Туберкулезное инфицирование повышает риск развития кариеса зубов у дошкольников, как с неблагоприятным, так и с благоприятным медико-биологическим анамнезом и социально-бытовыми условиями жизни.
У дошкольников, находящихся в периоде первичного туберкулезного инфицирования, на фоне выраженных изменений иммунологической реактивности организма развивается иммунный дефицит полости рта. Нарушения иммунитета зависят от длительности туберкулезного инфицирования, лечения и степени активности кариеса зубов ребенка.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в работу МУЗ Детская поликлиника №2, МУЗ Детский санаторий для больных туберкулёзом №4. Материалы диссертационного исследования используются при проведении практических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами кафедры стоматологии детского возраста Волгоградского государственного медицинского университета.
Апробирование результатов исследования. Основные положения работы доложены на научно-практических конференциях сотрудников Волгоградского государственного медицинского университета (2000-2003 гг.), II международной научно-практической конференции (Геленджик, 2002), X научно-практической конференции (Москва, 2003), 4-й научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2003). Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр стоматологии детского возраста, терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии, ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний и кафедры стоматологии факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета (25.03.2004).
Публикации.
По теме диссертационного исследования опубликовано пять научных работ, из них 2 в центральной печати.
Туберкулез и туберкулезное инфицирование
По данным экспертов ВОЗ, 1999, туберкулёз в современном мире является проблемой, требующей безотлагательных действий в глобальных масштабах [184]. Во многих странах мира отмечено увеличение заболеваемости туберкулезом и повышение числа лиц, резистентных к традиционной терапии [19, 64,161,164,188,205, 207, 208, 220].
В России эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу крайне напряжённая [5, 10, 70]. Впервые за последние 30 лет отмечен рост показателя заболеваемости и смертности [158]. С 1991 года регистрируется постепенное увеличение заболеваемости туберкулёзом детей. За последние 10 лет количество впервые инфицированных детей в нашей стране увеличилось более чем в 2 раза, и ежегодно составляет более 2% всего детского населения страны [157]. При этом наиболее неблагополучным является преимущественное поражение туберкулёзом детей дошкольного возраста. «Пик» заболеваемости приходится на возраст от 3 до 6 лет, что в 1,5 раза превышает общий показатель заболеваемости детей: 27,0 и 17,9 на 100 000 детского населения [4] .
Патоморфологические и клинические проявления туберкулёза отличаются большим многообразием. Диагноз «туберкулёз» не даёт конкретного представления о характере процесса и состоянии больного. По этой причине созданы классификации туберкулёза, выделяющие на основании конкретных признаков отдельные формы заболевания, имеющие особое течение и требующие специальных методов лечения [20,152,190];
Патогенез первичного туберкулезного инфицирования, согласно существующим теориям, представляется следующим образом. После проникновения M.tuberculosis в организм происходит их размножение и распространение по тканевой жидкости и лимфатической системе, а затем фиксация преимущественно в органах, богатых ретикулоэндотелиальной тканью. Поэтому микобактерии туберкулёза обнаруживаются в лимфатических узлах, костном мозге, селезёнке, печени и лёгких. В дальнейшем, вследствие бактериемии, происходит сенсибилизация тканей организма и появляется «вираж» туберкулиновой пробы. Начальный период инфицирования туберкулёзом, или вираж, квалифицируется как впервые положительная туберкулиновая реакция у практически здорового ребёнка (без симптомов интоксикации и локальных изменений) [20, 129,152, 190].
Появление виража туберкулиновой пробы (период первичного туберкулезного инфицирования) редко сопровождается клиническими проявлениями, изменения в организме человека ограничиваются неспецифической симптоматикой и функциональными нарушениями, признаков локального туберкулёза нет [20,129,152,190].
Однако, отсутствие химиопрофилактики на ранних стадиях инфекционного процесса, тесный контакт с бацилловыделителем, а также воздействие факторов, снижающих реактивность организма, способствуют развитию первичного туберкулёзного комплекса.
В возникновении и развитии туберкулёзного процесса, наряду с ана-томо-физиологическими особенностями, определяющими сопротивляемость детского организма, играют роль и многочисленные факторы внешней среды, обуславливающие реактивность организма [46,114].
Неудовлетворительные условия жизни, неблагоприятные экологические факторы, локальные военные конфликты и увеличившаяся миграция населения из регионов, традиционно неблагополучных по туберкулёзу, наиболее сильно отражаются на детях [106, 119]. Медико-биологическими факторами, способствующими инфицированию микобактериями туберкулёза и влияющими на сопротивляемость организма, являются частые простудные и сопутствующие хронические заболевания, отсутствие или некачественная иммунизация, гиперергическая чувствительность к туберкулину [34, 38].
Клинико-лабораторные методы исследования
Для определения состояния местного иммунитета полости рта нами было изучено 129 иммунограмм слюны детей 1 группы и 60 иммунограмм слюны детей 2 группы. Пробы слюны получали из полости рта детей при помощи стерильной пипетки. Объём слюны для анализа составлял примерной - 1,5 мл. Для дифференциации различных классов иммуноглобулинов G, М, A, slgA использовали диагностические наборы «ИМУ - ЛА - ТЕСТ IT - Ig G 2x1; IT - Ig A 2x1; IT Ig sA 2x1; IT - Ig M 2x1 мультистандарт» (MSS 3x1) фирмы «Lachema» (Brno, Чехия).
Анализ слюны на концентрацию различных кланов иммуноглобулинов проводили иммунотурбидиметрическим методом по модификации «Система единого реактива», создавая оптимальный состав реакционной смеси: «исследуемый материал (слюна) - диагностический препарат» в соответствии с инструкцией к каждой серии препарата. Время инкубации реакционной смеси составляло 15 - 20 минут при температуре +37С.
Измерение оптической плотности полученного (образовавшегося) иммунного комплекса в жидкой фазе проводили на программируемом спектрофотометре с проточной кюветой Microlab - 200 (Merck, Германия) при длине волны 340 нм. Полученные значения выражали в г/л [51, 53].
Принцип иммунотурбидиметрического метода основан на взаимодействии исследуемого материала со специфическим антителом - антииммуноглобулином препарата, вследствие которого возникают иммуноком-плексы, при их преципитации, пропорционально концентрации аналита, повышается мутность системы, т.е., оптическая плотность реакционной смеси, которая регистрируется на фотометре.
Дополнительно особенности биосинтеза иммуноглобулинов различных классов изучались по классической методике радиальной диффузии по Манчини (1965) [200];
Состояние общей резистентности организма детей было изучено у 41 ребенка 1 группы и 10 детей 2 группы. Критериями оценки иммунного статуса являлось определение содержания иммунокомпетентных клеток на проточном цитометре фирмы Becton Dickinson. Использовался набор «Siraultest IMK Plus» for in Vitro Diagnostic Use этой же фирмы для двухцветного прямого иммунофлюоресцентного метода при выявлении относительного содержания зрелых клеток в визированной крови T-(CD3+) лимфоцитов, B-(CD19+), хелперов-индукторов (CD4+) и супрессоров -цитотоксических клеток (CD8+), а также определении хелперно-супрессорного коэффициента. Обработка полученных данных проводилась на компьютере этой же фирмы по программе Simul Set.
Оценка функции макрофагального звена заключалась в определении фагоцитарного показателя, фагоцитарного числа, индекса завершённого фагоцитоза, а также окислительно-восстановительной функции нейтро-филов (спонтанной и индуцированной пирогеналом). Функциональную активность В-клеток определяли по синтезу иммуноглобулинов класса А, М, G, Е по Манчини. Для определения циркулирующих иммунных комплексов использован антиген неспецифический метод преципитации ЦИК в растворе полиэтилен гликоля - 6000.
Данная часть работы была выполнена на базе клинико-диагностического лабораторного отделения Волгоградского областного кардиологического центра под руководством заведующего отделением д.м.н., профессора А.Т. Яковлева.
Факторы риска заболеваний у дошкольников
При изучении медико-биологических и социально-бытовых факторов риска заболеваний у дошкольников были проанализированы данные анкетирования родителей детей, находящихся в периоде первичного туберкулезного инфицирования (1 группа), по сравнению с данными детей, не имевших в анамнезе виража туберкулиновой пробы (2 группа).
Для выявления медико-биологических факторов риска развития заболеваний мы изучили неблагоприятные факторы, действовавшие в период внутриутробного развития ребёнка, после его рождения, в первые годы жизни и в настоящее время.
Исследование особенностей течения беременности мам показало, что большинство женщин в обеих группах в период беременности страдали анемией, перенесли различные заболевания, чаще всего - простудные. Однако физиологическое течение беременности достоверно (р 0,001) реже встречалось у матерей детей 1 группы. У матерей детей 1 группы, по сравнению со 2 группой, в анамнезе чаще встречался токсикоз первой половины беременности - 35,23±3,29% и 23,52±2,96% (р 0,01); они чаще страдали рвотой беременных - 32,38±3,22% и 21,56±2,87% (р 0,05); у них чаще встречалась угроза выкидыша - 32,38±2,87% и 10,29±2,12% (р 0,001), (таб. 3.1.1.1).
Беременность мам детей 1 группы достоверно чаще, чем во 2 группе, сопровождалась экстра генитальной патологией 66,19±3,26% и 40,69±3,44% (р 0,001); они почти в 2 раза чаще принимали различные медикаменты - 56,19±3,42 % и 30,88±3,23 %, соответственно (р 0,001), (таб. 3.1.1.1, рис. 3.1.1.1).
Большинство детей 1 и 2 групп родились в срок, однако срочные роды достоверно реже встречались у матерей детей 1 группы - 81,42±2,68% и 93,13±1,77% (p 0,001). Грудное и смешанное вскармливание, со слов родителей, в первый год жизни получали, соответственно, 92,39±1,82% и 96,57±1,27% детей, но у детей 1 группы чаще, чем во 2 группе, грудное вскармливание прекращалось в течение первых трёх месяцев жизни: 43,32±3,41% и 29,4±3,18% (р 0,01), (рис. 3.1.1.2.).
