Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Морфологические изменения в твердых тканях и пульпе при одонтопрепарировании 9
1.2 Использование депульпированных зубов под металлокерамическими протезами 15
1.3 Качество пломбирования корневых каналов 22
Собственные исследования
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 Характеристика клинического материала 25
2.2 Методы исследования 30
Глава 3. Состояние опорных зубов под несъемными ортопедическими конструкциями
3.1 Частота депульпирования опорных зубов под несъемные ортопедические конструкции 33
3.2 Качество пломбирования корневых каналов зубов под несъемные ортопедические конструкции 37
3.3 Состояние периодонта опорных зубов под несъемными ортопедическими конструкциями 50
3.4 Зависимость качества эндодонтического лечения от выбора пломбировочного материала 55
3.5 Сравнительный анализ качества пломбирования корневых каналов опорных зубов под металлокерамикой в государственных и частных учреждениях 59
Глава 4. Качество пломбирования каналов при депульпировании зубов с целью протезирования металлокерамическими конструкциями
4.1 Качество пломбирования корневых каналов специально депульпированных зубов 65
4.2 Состояние периодонта специально депульпированных зубов в сроки до и более 3 лет 71
4.3 Сравнительная характеристика качества пломбирования специально депульпированных зубов в государственных и частных учреждениях 75
4.4 Качество припасовки в корневых каналах литых культевых вкладок 78
Обсуждение результатов 80
Выводы 86
Практические рекомендации 87
Список литературы 88
- Использование депульпированных зубов под металлокерамическими протезами
- Качество пломбирования корневых каналов зубов под несъемные ортопедические конструкции
- Сравнительный анализ качества пломбирования корневых каналов опорных зубов под металлокерамикой в государственных и частных учреждениях
- Качество пломбирования корневых каналов специально депульпированных зубов
Использование депульпированных зубов под металлокерамическими протезами
Вопрос об использовании депульпированных зубов в практике ортопедической стоматологии до сих пор остается открытым. Нет определенных данных о выносливости периодонта этих зубов при использовании их под опору зубных протезов. Существуют весьма противоположные мнения по этому вопросу.
На основании клинического и рентгенологического контроля И.Г.Лукомский еще в 1955 году сделал вывод , что депульпированние зубов нарушает физиологические процессы в тканях зуба и может явиться причиной возникновения очага хронической инфекции в периапикальных тканях.
М.П.Жаков (1955) упорно настаивал, лечение «мертвых зубов» не приносит успеха. Очаги скрытой инфекции возникают не только после консервативного лечения депульпированных зубов, но и после неправильного несъемного протезирования. Автор считал каждый депульпированный зуб , особенно многокорневой, потенциальным очагом патологического раздражения, поэтому, при обследовании пациентов , прежде всего приходится решать вопрос о том, сохранилась ли в зубе живая пульпа или нет. Очень часто возможны случаи покрывания коронками депулышрованных зубов с незапломбированными каналами , что часто ведет к возникновению инфекции около верхушки корня.
М.Г.Бусыгина (1970) отмечала, что остался нерешенным вопрос о выносливости к жевательной нагрузке зубов с хроническим или гранулематозным периодонтитом.
Б.Баянов и Т.Христозов (1962), указывали, что при депульпировании прекращаются процессы обмена. При этом стремление вылечить одно заболевание нередко создает условия для проявления одонтогенной фокальной инфекции. Депульпирование , считают они , нарушает нормальное физиологическое взаимоотношение составных частей пародонта. Высказано мнение, что депульпированные зубы выносят меньшую нагрузку, чем живые и могут давать обострение при увеличении функциональной нагрузки на них , даже при отсутствии отрицательных рентгенологических и клинических проявлений патологии в периапикальных тканях (Reinwald V. 1966, Kirsch Т. 1991, Schroder 1997).
М.Б.Князева (1997) при применении металлокерамических протезов не рекомендует депульпировать здоровые зубы. Сохранение живой пульпы предупреждает развитие патологических протезов в верхушечном периодонте и нарушение эластичности твердых тканей. Зубы с живой пульпой , как в механическом, так и в биологическом отношении имеют явные преимущества перед депульпированными.
Также автор считает , что при разрешении этого вопроса необходимо учитывать следующие факторы: возраст пациента, характер и степень выраженности аномалии развития и положения зубов у взрослых , степень выраженности зубоальвеолярного удлинения и угол наклона зубов в какую-либо сторону (мезиальную, дистальную, вестибулярную, оральную) или поворота зуба по оси, глубина патологической стираемости твердых тканей зубов, а также толщину стенок и крыши полости передних и жевательных зубов, а также биологическую реакцию на глубокое препарирование.
При решении вопроса о депульпировании зубов под металлокерамику необходимо обратить внимание на данные Н.Г.Аболмосова (1967) о зонах безопасности передних зубов.
По его данным толщина стенок полости зуба у лиц 20-24 лет у режущего края центральных резцов верхней челюсти составляет 3,05 ± 0,57мм, боковых резцов 2,61± 0,62 мм, клыков 2,82 ± 0,43мм, центральных резцов нижней челюсти- 2,13 ± 0,57мм, боковых резцов 2,63 ±0,41, клыков 2,80 ±0,86.
По данным Б.С.Клюева (1972) у лиц в возрасте 20-24 лет толщина стенок полости зуба по жевательной поверхности премоляров и моляров составляет от 4,28 ±1,19 до 5,07 ± 1,43. С возрастом толщина этой стенки в области бугров уменьшается, а в области фиссур -увеличивается.
Исследования Е.И.Гаврилова (1979) показали, что толщина твердых тканей над пульпой после одонтопрепарирования должна быть не менее 0,6-1,0 мм.
Такая толщина , по его мнению, обеспечивает достаточную защиту пульпы и необходимую твердость зуба. По данным исследования М.Б.Князевой (1997) при толщине твердых тканей над пульпой менее 0,6 мм после препарирования зуба под металлокерамическую коронку возникает травматический пульпит. При невозможности сохранения допустимой толщины твердых тканей над пульпой после препарирования зубов под металлокерамическую коронку такие зубы депульпировали перед началом ортопедического лечения. На основании результатов клинических исследований , а также морфологических исследований М.Б.Князева с соавт.(1995); Лебеденко Ю.И.,( 2001) определили показания к депульпированию зубов: 1) выраженное зубоальвеолярное длинение: показанием к депульпированию передних зубов является их выдвижение на 1,0-1,5 мм, а премоляров и моляров на 1,5-2,0 мм; 2) значительный наклон зубов в сторону дефекта зубного ряда; 3) аномалии формы, величины и положения передних зубов у взрослых; 4) патологическая стираемость зубов II и III степени и значительное разрушение коронок естественных опорных зубов, когда показано изготовление литых культевых штифтовых вкладок.
Согласно мнению A.Schroder (1997), депонированные зубы с хроническими периапикальными очагами воспаления лишены нормальной физиологической устойчивости.
W.Reither (1977,1997) отметил, что зуб, леченный по поводу хронических форм периодонтита, является ослабленным и выносливость его к жевательной нагрузке значительно снижена.
И все же большая часть стоматологов считают целесообразным изготовление несъемных протезов с опорой на депульпированные или леченные по поводу хронических форм периодонтитов зубы [ 64,68,82,146].
Депульпированные зубы легки в обработке- препарировании. Они дают возможность сконструировать мостовидный протез там, где витальные зубы этой возможности не имеют.
H.Bieglo (1996), Klotzer (1994) наряду с выносливостью пародонта к вертикальной нагрузке витальных зубов, исследовали депульпированные и витальные зубы, использованные при несъемном протезировании. Особой разницы в выносливости пародонта между ними они не заметили.
Г.К.Бородин (1966) на основании клинико-рентгенологических наблюдений считает возможным использовать зубы с леченными корневыми каналами как опору при мостовидном и консольном протезировании.
I.Bock,1987, А.А.Седунов (1967); пришли к выводу, что после обтурации корневых каналов, зуб становится физиологически полноценным, в смысле его жевательной нагрузки.
K.Eichner (1999) и др. утверждают, что наилучших результатов при протезировании можно добиться , используя в качестве опоры зубы с леченными корневыми каналами; использование депульпированных зубов может дать хороший эстетический эффект.
Многие авторы (A.Klughardt ,1981, W.T.Klotzer, 1994) считают: в связи с тем , что препарирование зуба вызывало опасность инфицирования и ожога пульпы и чтобы не допустить перехода инфекции из пульпы в пародонт, зубы перед ортопедическими вмешательствами следует депульпировать. Васильева М.В. с соавт.(1981) указывают на то, что разрушенная коронковая часть депульпированного зуба восстанавливается путем вкладки со штифтами , введенными в каналы корня. По мнению авторов, при выполнении предлагаемой методики восстановления коронки, повышенные затраты труда и времени, полностью окупаются ее клинической эффективностью.
V.Rheinwald (1985) указывает, что пломбирование каналов до верхушки корня оказывает лечебный эффект и способствует восстановлению функциональной полноценности зуба. На основании клинических и рентгенологических исследований автор делает выводы о том , что зубы, леченные по поводу хронического периодонтита , могут служить опорой несъемного протеза, т.к. выносливость периодонта к жевательной нагрузке ничем не отличается от выносливости периодонта интактного зуба.
Качество пломбирования корневых каналов зубов под несъемные ортопедические конструкции
В настоящее время общепризнанно, что пломбирование корневых каналов должно осуществляться до физиологического сужения канала, то есть на 1,0-1,5 мм не доходя до верхушки корня. При неполном заполнении канала пломбировочным материалом имеется вероятность того, что в апикальной части канала сохраняются дентинные стружки и инфицированные фрагменты пульпы, обеспечивающие условия для персистирования инфекции. Из апикальной части корневого канала микроорганизмы могут проникать в периапикальные ткани.
Основным требованием к качеству данного этапа эндодонтического лечения является надежность герметизации корневого канала, исключающая возможность его сообщения с периодонтом и полостью зуба, поэтому к неудовлетворительной обтурации следует отнести заполнение канала с неоднородным распределением материала.
Особое значение приобретает качество пломбирования корневых каналов при подготовке зубов к ортопедическому лечению, поскольку от полноценной обтурации каналов зависит успех последующего протезирования.
На основании рентгенографических данных была проведена оценка качества пломбирования корневых каналов опорных зубов, находящихся под несъемными ортопедическими конструкциями. Полученные результаты представлены в таблице 7.
Как следует из представленных данных, из 1055 депульпированных зубов, находящихся под металлокерамическими конструкциями, качественно запломбированы были 682, что составляло 64,7% (рис. 9). Процент качественно запломбированных зубов под штампованными конструкциями был несколько ниже (56,5%), но величина достоверности этого различия невелика (по критерию хи-квадрат р - 0,05).
При детальном изучении качества пломбирования зубов, находящихся под металлокерамическими протезами, было выявлено, что лучше всего пломбировались корневые каналы зубов фронтальной группы, а самый низкий процент полноценной обтурации каналов отмечался при депульпировании моляров (по критерию хи-квадрат р = 0,02).Таблица 8.
Так, из 206 резцов верхней челюсти были запломбированы до верхушек 155, что составляло 75,2% (табл. 8). В 48 зубах (23,3%) была выявлена неудовлетворительная обтурация корневых каналов, в 3 зубах (1,5%) отмечалось выведение материала за верхушку.
Корневые каналы резцов нижней челюсти были запломбированы до верхушки в 80% случаев, частично - в 20%. Представить полноценные данные о количестве запломбированных каналов в нижних резцах затруднительно из-за частого наложения на рентгенограмме одного корневого канала на другой, что заставляет задуматься об истинных данных качественного депульпирования в этой группе зубов.
Из 118 клыков верхней челюсти 100 были запломбированы до апикального отверстия (84,8%), в 16 зубах выявлена частичная обтурация корневых каналов (13,5%) и в 2 зубах (1,7%) отмечалось выведение материала за верхушку корня (табл. 9).
Из 158 премоляров верхней челюсти только 106 запломбированы до верхушек, что составляло 67,1%, каналы 51 зуба (32,3%) были обтурированы частично и 1 зуб (0,6%) - с выведением материала за верхушку (табл. 10). Следует отметить, что за качественное пломбирование первых премоляров верхней челюсти считалась полная обтурация двух каналов.
Из 149 премоляров нижней челюсти 96 зубов были с качественной обтурацией корневых каналов, что составило 64,4%; 50 зубов (33,6%) - с частичной обтурацией и 3 зуба (2,0%) - с выведением пломбировочного материала за верхушку.
Из 140 моляров верхней челюсти лишь в 56 зубах каналы были обтурированы до верхушек, что составило 40,0% (табл. 11).
В процессе исследования моляров нижней челюсти установлено, что из 175 зубов у 81 зуба корневые каналы были запломбированы до верхушки, что составило 46,3%, а в 94 зубах (53,7%) наблюдалась частичная обтурация корневых каналов. За частичную обтурацию считали наличие хотя бы одного частично запломбированного канала.
В задачи нашего исследования входило дать сравнительную характеристику заполнения корневых каналов моляров, где не все корневые каналы обтурированы до верхушек. Полученные данные представлены в таблице 12.
Как следует из таблицы 12 при изучении рентгеновских снимков 84 моляров верхней челюсти, имеющих хотя бы один частично запломбированный корневой канал, были получены следующие результаты: наиболее высокий процент качественной обтурации отмечался в небных каналах - 58,3%. Передне-щечные каналы были запломбированы до верхушки в 9,5% случаев, задне-щечные каналы имели полную обтурацию в 27,3%. Больше половины щечных каналов были запломбированы на Уг и менее своей длины.
В 94 молярах нижней челюсти, имеющих хотя бы один частично запломбированный канал, дистальный канал был запломбирован до верхушки в 35,1% случаев, передне-язычный - в 9,6%, передне-щечный - в 10,6%о. Обтурация на Уз длины в дистальных каналах выявлена в 27,7% случаев, в передне-язычных - в 17,0%, в передне-щечных - в 18,1%. На Уг и менее длины дистальные каналы были запломбированы в 37,2% случаев, передне-язычные - в 73,4%, передне-щечные - в 71,3% (табл. 13).
Необходимо отметить, что на рентгеновских снимках не обнаружили ни одного первого моляра верхней челюсти с четырьмя запломбированными каналами, хотя по общепринятым данным 4-й канал встречается в 65% случаях в первом моляре верхней челюсти. Это значит, что при выявлении 3 X каналов производилось их пломбирование, в то время как попытка обнаружить, пройти, обработать и запломбировать 4-й канал не предпринималась. Такие результаты свидетельствуют о низком уровне профессионализма.
Низкий процент качественного пломбирования корневых каналов, по нашему мнению, обусловлен техническими ошибками, в частности, неправильным раскрытием и формированием полости зуба. Отсутствие полноценного доступа к корневым каналам не позволяет провести качественную обработку и гарантированную обтурацию корневых каналов, особенно в случаях их сложного строения,
По нашим данным, из 210 мостовидных конструкций из металлокерамики у ПО конструкций ( 52,4%) опорные зубы с периодонтальными изменениями. Из 541 одиночных коронок 96 ( 17.7 %) зубов с воспалительными процессами в периодонте. Иначе говоря, 64,3% мостовидных протезов и 17,7% одиночных коронок подлежат замене из-за возможного обострения воспалительного процесса в периодонте в результате неполноценной обтурации корневых каналов.
Клинический случай №1.
Пациент П. обратился в клинику с целью протезирования. Ранее 7-9 лет назад было проведено ортопедическое лечение металлокерамическими мостовидными протезами с опорами на 13, 16 ; 23, 26; 35, 37 зубы и одиночная коронка на 43 зуб. Из анамнеза узнаем о периодически возникающей боли в области 43 зуба. Из данных опроса выясняется , что проводилось депульпирование перед протезированием, однако, рентгеновских снимков на руки пациенту не выдали. При клиническом обследовании 43 зуб положительно реагирует на перкуссию.
Сравнительный анализ качества пломбирования корневых каналов опорных зубов под металлокерамикой в государственных и частных учреждениях
В последние годы в отечественной стоматологии получила развитие негосударственная форма оказания помощи. Это привело к повышению требований к качеству лечения, в то время как в государственных стоматологических учреждениях продолжают применяться прежние методы лечения (Каламкаров Х.А., 1996; Попова И.И., 2003).
Для сравнения было определено качество пломбирования корневых каналов опорных зубов под металлокерамические конструкции в государственных и в частных клиниках.
Всего в данном разделе было изучено 874 зуба, из них 383 зуба, запломбированных в государственных учреждениях, в том числе 143 фронтальных, 115 премоляров, 125 моляров, и 491 - в частных клиниках, в том числе 227 фронтальных зубов, 128 премоляров, 136 моляров (табл. 20).
В процессе исследования было установлено, что при депульпировании зубов в государственном учреждении из 143 фронтальных зубов верхней и нижней челюстей полная обтурация корневого канала отмечалась в 102 зубах, что составляло 71,3% (табл. 21). Из 58 премоляров верхней челюсти каналы были запломбированы до верхушек у 30 (51,7%), а из 57 премоляров нижней челюсти - у 29 (50,9%). Из 60 моляров верхней челюсти качественно запломбированы были 10, что составляло 16,7%, а из 65 моляров нижней челюсти полная обтурация корневых каналов отмечалась в 15 зубах (23,1%).
При изучении рентгенограмм пациентов, которым лечение осуществлялось в частных клиниках, оказалось, что из 227 фронтальных зубов верхней и нижней челюстей полноценное пломбирование корневых каналов отмечалось в 211 (93%). Из 67 премоляров верхней челюсти с полной обтурацией корневых каналов были 52 зуба (77,6%), а из 61 премоляра нижней челюсти корневые каналы запломбированы до верхушек у 50 (82,0%).
Из 57 моляров верхней челюсти корневые каналы были обтурированы до верхушки в 35 зубах (61,4%), а из 79 моляров нижней челюсти - в 58 (73,4%).
Таким образом, в частных клиниках качественное пломбирование корневых каналов опорных зубов отмечалось в 82,7% случаев (рис. 15), в то время как в бюджетном учреждении - лишь в 48,6% (рис. 16), причем особенные различия выявляются в группе моляров и премоляров (по критерию хи-квадрат р 0,00001), что указывает как на материальные возможности госучреждений, так и на уровень профессионального мастерства.
Качество пломбирования корневых каналов специально депульпированных зубов
При изучении качества депульпирования были получены следующие данные. Из 121 резца верхней челюсти полная обтурация корневых каналов выявлена у 102 зубов (84,3%), обтурация на % длины канала отмечалась у 6 зубов (5,0%), на Уг и менее длины - у 10 (8,2%)) перепломбированы - 3 зуба (2,5%).
На нижней челюсти из 49 резцов каналы были запломбированы до верхушки у 41 зубов, что составляло 83,7%, на % длины - у 2 зубов (4,1%)) на У2 и менее длины - у 6 зубов (12,2%) (табл. 23).
Из 80 клыков верхней челюсти полноценная обтурация корневых каналов отмечалась в 76 (95,0%), на % длины канала - в 2 (2,5%), на У2 и менее длины канала - в 1 (1,25%), выведение материала за верхушку - в 1 (1,25%) (табл. 24).
В группе клыков нижней челюсти из 42 зубов были обтурированы до верхушки 37 зубов (88,1%), на Уз длины канала - 4 (9,5%), на Уг и менее длины канала - 1 (2,4%))
Из 95 премоляров верхней челюсти 30 составляли первые премоляры и 33 - вторые. Из 33 вторых премоляров только в 7 зубах четко определялись два корневых канала. В общей сложности из 95 премоляров только 63 имели полную обтурацию корневых каналов, что составляло 66,3%, 11 зубов были запломбированы на Уз длины каналов (11,6%), 18 - на Уг и менее (18,9%) и в 3 зубах (3,2%) отмечалось выведение материала за верхушку (табл. 25).
Из 74 премоляров нижней челюсти 51 зуб был запломбирован до верхушки, что составляло 68,9%, в 22 зубах (29,7%) отмечалась частичная обтурация, в 1 (1,4%) - выведение материала за верхушку.
Как видно из таблицы 26, из 89 моляров верхней челюсти только 34 зуба (38,2%) были обтурированы до верхушек. Из 86 моляров нижней челюсти качественно запломбировано 47 зубов, что составляло 54,5%. За частичную обтурацию мы считали зубы хотя бы с одним незапломбированным каналом. Различия качества пломбирования каналов зубов верхней и нижней челюстей, оцениваемого по частотам обтурации до верхушки, для всех групп зубов (резцов, клыков, премоляров и моляров) по критерию хи-квадрат были незначимы (р 0,05).
Сравнительный анализ качества пломбирования каждого из корневых каналов в многокорневых зубах показал, что в 55 молярах верхней челюсти с частичной обтурацией хотя бы одного корневого канала, небный канал с полной обтурацией встречался в 66,0% случаев, передне-щечный - в 9,1%, задне-щечный - в 27,3% (табл. 27). На Уз длины корневого канала небный был запломбирован в 16,4% случаев, передне-щечный - в 32,7%, задне-щечный - в 14,5%. На Уг и менее длины небный канал был обтурирован в 23,6% случаев, передне-щечный и задне-щечный - в 58,2% случаев. Уровень значимости различий частот случаев некачественного пломбирования по критерию хи-квадрат для передне-щечных и задне-щечных каналов составил р = 0,04, во всех остальных случаях различия были существенно более выражены: р 0,001. Таким образом, более трудными для пломбирования оказываются передне- и задне-щечные каналы, тогда как пломбирование небных каналов обычно оказывается более успешным.
При определении уровня обтурации корневых каналов в 39 молярах нижней челюсти были получены следующие результаты: дистальный канал был запломбирован до верхушки в 35,9% случаев, передне-язычный - в 10,3%, передне-щечный - в 10,3% случаев. Обтурация на % длины встречалась в дистальном канале - в 28,2% случаев, в передне-язычном и передне-щечном в 17,9%. На 1А и менее длины дистальный канал был запломбирован в 35,9%, передне-язычный и передне-щечный в 71,8% случаев каждый (табл. 28).
Таким образом, из 636 зубов, депульпированных специально с целью протезирования металлокерамическими конструкциями, 451 (70,9%) имели обтурацию корневых каналов до физиологической верхушки, в то время как 185 (29,1%) были запломбированы некачественно (рис. 17).
