Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Частота и структура аномалий прикуса.
1.2. Основные термины и понятия при систематизации современных алгоритмов аппаратурно-хирургического лечения аномалий и деформаций прикуса .
1.2. Классификация зубочелюстных аномалий.
1.3. Современные представления о развитии и росте челюстей.
1.4.Теории роста челюстей:
1.5. История развития хирургических методов коррекции нарушений прикуса.
1.6. Изучение анатомического строения челюстей.
1.7. Этиология нарушения роста челюстей.
1.8. Показания к проведению комбинированного лечения.
1.9. Возможности ортодонтического компонента в комплексной реабилитации пациентов с зубо-челюстно-лицевыми аномалиями.
1.10. Возможности хирургического лечения в комплексной реабилитации пациентов с зубо-челюстно-лицевыми аномалиями.
1.11. Операции на верхней челюсти.
1.12. Операции на нижней челюсти.
1.13. Осложнения при выполнении реконструктивных операций.
1.14. Состояние полости носа и верхнечелюстных пазух после операций на верхней челюсти.
1.15. Этапность при планировании комплексного лечения. Варианты схем реабилитации.
1.16. Оценка стабильности результата проведенного лечения
1.17. Оценка качества проведенного лечения. Качество медицинской помощи.
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования .
2.1. Клиническая часть исследования.
2.2. Оценка отдаленных результатов
2.3. Рентгено-анатомическое исследование нижнечелюстного канала .
2.4. Оценка качества медицинской реабилитации.
2.5. Использование дистракционного остеогенеза для коррекции формы альвеолярных частей челюстей.
Глава 3. Результаты собственных исследований.
3.1. Ретроспективный анализ состояния проблемы лечения больных с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями в клинике ЧЛХ СПбГМУ им акад. И.П.Павлова.
3.2. Новый подход к решению ряда вопросов по совершенствованию диагностики, планирования, ортодонтического и хирургического лечения, оценки комплексной реабилитации больных с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями и деформациями (СЗЧЛА и Д). Стандартные схемы лечебно-реабилитационных мероприятий
3.3. Совершенствование классификации СЗЧЛА и Д с учётом возросших возможностей изменения архитектоники лица.
3.4. Совершенствование методов оценки качества лечения больных с СЗЧЛА и Д.
3.5. Совершенствование планирования комплексной реабилитации больных с СЗЧЛА и Д на основе учёта данных многофакторного ситуационного анализа.
3.6. Сравнительный анализ результатов остеотомии нижней челюсти, выполненных разными методами.
3.7. Совершенствование техники выполнения реконструктивных операций на нижней челюсти на основании уточненных данных рентгено-анатомического исследования .
3.8. Комплексная оценка состояния полости носа и верхнечелюстных пазух после реконструктивных операций на верхней челюсти.
3.9. Совершенствование способов коррекции протрузии зубов. Сравнительный анализ результатов лечения.
3.10. Разработка компрессионно-дистракционного метода коррекции незаращения альвеолярного отростка верхней челюсти.
Выводы
Практические рекомендации
Приложения
- Основные термины и понятия при систематизации современных алгоритмов аппаратурно-хирургического лечения аномалий и деформаций прикуса
- Рентгено-анатомическое исследование нижнечелюстного канала
- Новый подход к решению ряда вопросов по совершенствованию диагностики, планирования, ортодонтического и хирургического лечения, оценки комплексной реабилитации больных с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями и деформациями (СЗЧЛА и Д). Стандартные схемы лечебно-реабилитационных мероприятий
- Совершенствование техники выполнения реконструктивных операций на нижней челюсти на основании уточненных данных рентгено-анатомического исследования
Введение к работе
Актуальность исследования определяется, в первую очередь, высокой распространенностью зубочелюстно-лицевых аномалий и деформаций (СЗЧЛАиД), которые выявляются при обследовании у 36,9% - 69,7% лиц детского, юношеского и зрелого возраста (Ужумецкене И.И., 1973; Гооге А.А., 1977; Profit W.R., 2000; Reyneke J.P., 2010). По данным Л.К. Хетагурова (2006), зубочелюстно-лицевые аномалии занимают третье место по частоте встречаемости среди стоматологических заболеваний после кариеса и заболеваний пародонта. Х.А. Каламкаров с соавт. (1981), обобщая результаты ряда исследований, пришли к выводу, что распространенность зубочелюстно-лицевых аномалий достигает 33% - 41%. Последние исследования свидетельствуют об ухудшении ситуации с этой патологией. Так распространенность сочетанных зубочелюстно-лицевых аномалий и деформаций в некоторых регионах России, по данным разных авторов, колеблется от 30,9% до 76,5% (ВакушинаЕ.А, 1999; Косырева Т.Ф., 1999; Шакирова P.P., 2003), а в странах Евросоюза - до 59% (Гунненкова И.В., Смолина Е.С., 2007). Нуждаемость в хирургическом лечении взрослых больных сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями, по данным В.А.Сукачева (1984), составляет 4,45±0,84%, по данным ВОЗ (1984) - от 5 до 15%.
По мере потери зубов, к аномалиям присоединяются зубочелюстные деформации, в связи с чем у лиц зрелого возраста частота зубочелюстно-лицевых аномалий и деформаций возрастает до 95% (Кудрявцева О.А., 2010).
Во-вторых, актуальность исследования обусловлена сложностью реализации комплексного подхода к реабилитации этой категории больных, требующего координации деятельности различных специалистов, участвующих в процессе лечения: ортодонта, хирурга, ортопеда, пародонтолога, оториноларинголога. Строгое выполнение намеченного плана лечения и преемственность на этапах реабилитации служат залогом получения хороших стабильных результатов лечения. В зависимости от вида проводимых операций задачи, стоящие перед ортодонтом, могут меняться (Арсенина О.И., 1998; Гунько В.И., 2003; Arnett W., McLaughlinR., 2004).
В-третьих, в условиях развития страховой системы здравоохранения вопросы оценки качества оказания медицинской помощи приобретают особое значение. Выработка стандартов комплексного многоэтапного лечения является важным условием обеспечения высокого уровня результатов лечения. Подобные разработки в стоматологии носят единичный характер (Чинчук, 2007).
Цель исследования: повысить качество лечения больных с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями и деформациями за счет системного подхода к диагностике, планированию реабилитационных мероприятий, совершенствованию хирургического этапа лечения с использованием последних достижений стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
Для достижения этой цели потребовалось решить следующие задачи:
-
Провести ретроспективный анализ состояния проблемы лечения больных с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями в клинике челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им акад. И.П. Павлова в период с 1987 по 1997 год с целью получения данных, которые можно использовать как базовые для оценки эффективности внедрения в клиническую практику новых технологий.
-
Провести анализ состояния проблемы лечения больных с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями в клинике челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова за период с 1998 по 2012 год. Проследить, как отразилось внедрение новых технологий диагностики, планирования реабилитационных мероприятий, ортодонтического и хирургического лечения на составе больных с зубочелюстно-лицевыми аномалиями, на структуре реализуемых схем реабилитации и некоторых показателях эффективности их применения, на частоте осложнений.
-
Уточнить и дополнить классификацию зубочелюстно-лицевых аномалий и деформаций, включив в нее параметры, имеющие существенное значение для выбора рациональной лечебной тактики.
-
Разработать алгоритмы рационального подхода к планированию комплексной реабилитации больных сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями с учетом: а) индивидуальной архитектоники лица и стадии развития лицевого отдела черепа; б) психологического и социально-экономического статуса больного; в) последних достижений медицины в области лучевой диагностики, компьютерных технологий;
г) последних достижений ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии;
д) состояния специализированной стоматологической помощи и
челюстно-лицевой хирургии в регионе, где постоянно проживает
больной, и ее доступности.
-
Разработать критерии оценки качества комплексного лечения больных с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями и деформациями.
-
Усовершенствовать ряд методик хирургической коррекции формы и положения нижней челюсти в пространстве с учётом данных проведённого рентгеноанатомического исследования.
-
Андреищев, А.Р., Волков, И.Г. Сравнительный анализ вариантов коррекции протрузии зубов // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2009. - №3(30). - С. 59-65.
-
Соловьев, М.М., Фадеев, Р.А., Кудрявцева, Т.Д., Андреищев, А.Р., Махлин, И.А. Место рентгеноцефалометрического анализа в планировании реконструктивных операций у больных с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями // Пародонтология. - 2009. - №4 (53). - С. 48-56.
-
Андреищев, А.Р., Моураова, Л.Б. Наш опыт проведения операций по коррекции формы лба // Пластическая хирургия и косметология. -2010.-№2.-С. 185-190.
-
Волков, И.Г., Андреищев, А.Р. Алгоритм лечебной тактики в отношении третьих моляров // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2010. - №2. - С. 66-70.
-
Андреищев, А.Р. Опыт проведения резекции углов нижней челюсти при гипертрофии жевательных мышц // Пластическая хирургия и косметология. - 2010. - №4. - С. 527-538.
-
Андреищев, А.Р., Чеботарёв, С.Я., Ко, В.Ю. Срединная остеотомия нижней челюсти при сочетанных зубочелюстно-лицевых аномалиях и деформациях: современные возможности, показания и прикладные аспекты // Институт стоматологии. -2010. - №3. - С. 48-49.
-
Андреищев, А.Р., Бунгов, В.В. Способ лечения врожденной расщелины верхней челюсти и устройство для его реализации. Регистрационный номер 2010146528. Входящий номер 067176 от 15.11.2010.
-
Фадеев, Р.А., Исправникова, А.Н., Куприянов, Е.Ю., Андреищев, А.Р., Исправникова, Е.Н. Орто-Эксперт. Свидетельство Роспатента о государственной регистрации программы ЭВМ №2011615185 от 01.07.2011 // Программы для ЭВМ. Базы данных. Топология интегральных микросхем. Программа зарегистрирована в реестре программ для ЭВМ РФ №4 20.12.2011 (стр.6).
-
Clement, A., Andreishchev, A.R., Maladiere, Е., Solovyov, M.M. Comparatif des pratiques d'avulsion des troisiemes molars mandibulares en France et en Russie //Dela Societe FrancaiseDe Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale. 46 eme Congres, Paris.: 2011. - 51 -Co-Ch2a. - P. 66-67.
-
Андреищев, A.P., Герасимов, А.С. Современные возможности использования индивидуальных лицевых имплантатов при проведении операций контурной пластики // Пластическая хирургия и косметология. - 2011. - №1. - С. 19-26.
-
Андреищев, А.Р., Соловьев, М.М. Дифференцированный подход к планированию аппаратурно-хирургической коррекции асимметрий челюстей. Часть 1 // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2007. - №3. - С. 32-40.
-
Андреищев, А.Р., Соловьев, М.М. Дифференцированный подход к планированию аппаратурно-хирургической коррекции асимметрий челюстей. Часть 2 // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2007. - №4. - С. 42-50.
-
Андреищев, А.Р. Сочетанные зубочелюстно-лицевые аномалии и деформации. - М.: «Синтезбук», 2008. - 256 с.
-
Соловьев, М.М., Андреищев, А.Р., Ко, В.Ю., Раад, З.К. Сравнительный анализ структуры реконструктивных операций на челюстях по поводу зубочелюстно-лицевых аномалий и деформаций за последние 20 лет // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2008. - №2(25). - С. 39-42.
-
Соловьев, М.М., Андреищев, А.Р. Принципы планирования корригирующих операций у пациентов с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями и деформациями. (Часть 1) // Пародонтология. - 2008. - №2 (47). - С. 54-64.
-
Соловьев, М.М., Андреищев, А.Р. Принципы планирования корригирующих операций у пациентов с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями и деформациями. (Часть 2) // Пародонтология. - 2008. - №3 (48). - С. 52.
-
Соловьев, М.М., Андреищев, А.Р. Лечение асимметричных зубочелюстно-лицевых аномалий // ДенталЮг. - 2008. - №10(59). -С. 24-27.
-
Соловьев, М.М., Волков, И.Г., Андреищев, А.Р., Ко, В.Ю. Сравнительный анализ частоты и структуры осложнений инфекционно-воспалительного характера, патогенетически связанных с молярами верхней и нижней челюсти // Пародонтология. - 2008. - №4 (49). - С. 62-65.
-
Герасимов, С.Н., Андреищев, А.Р., Паршина, М.А. Возможность прогнозирования результатов аппаратурно-хирургического лечения пациентов с мезиальным прикусом // Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Материалы научно-практической конференции. Тверь, 2008. - С. 355-358.
-
Чибисова, М.А., Госьков, И.А., Фадеев, Р.А., Андреищев, А.Р., Соловьев, М.М., Махлин, И.А. Особенности топографии нижнечелюстного канала по данным дентальной компьютерной томографии // Институт Стоматологии. - 2008. - №4. - С. 102-104.
-
Разработать дифференцированный подход к выбору алгоритма ортодонтического лечения больных с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями и деформациями в предоперационном и послеоперационном периоде с учетом вида аномалии, деформации и особенностей планируемого хирургического вмешательства.
-
Разработать способы аппаратурно-хирургической коррекции протрузии зубов и устранения врождённых дефектов альвеолярного отростка верхней челюсти, основанные на использовании принципов компрессионно-дистракционного остеогенеза.
-
Разработать способы профилактики осложнений, возникающих на этапах реабилитации у больных с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями.
Научная новизна:
-
Разработана и апробирована система комплексной оценки качества лечения больных сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями.
-
Разработаны количественные показатели медицинской результативности лечения по данным экспертной оценки зубочелюстного аппарата и эмоционально-эстетической оценки лица пациента до начала лечения и после его завершения.
-
Предложены дополнения к классификации аномалий и деформаций прикуса, учёт которых на стадии обследования больного и планирования лечения позволяет повысить его эффективность.
-
Впервые проведено изучение состояния полости носа и верхнечелюстных пазух после остеотомии верхней челюсти с применением трехмерной дентальной компьютерной томографии, эндоскопической риноскопии.
-
Разработаны и апробированы оригинальные методики аппаратурно-хирургической коррекции протрузии зубов и устранения дефектов альвеолярного отростка верхней челюсти.
-
Разработаны показания к проведению различных вариантов реконструктивных операций на челюстях у больных с нарушениями прикуса.
-
Изучены осложнения, возникающие во время проведения реконструктивных операций и в послеоперационном периоде, предложены мероприятия по их профилактике.
-
Разработана автоматизированная система оценки тяжести аномалий прикуса.
Научно-практическая значимость работы:
-
Разработана методика оценки качества комплексной реабилитации пациентов с зубочелюстно-лицевыми аномалиями и деформациями.
-
На основании изучения результатов реабилитации больных сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями и деформациями разработаны рекомендации по планированию комплексной реабилитации, проведению ортодонтического лечения и выполнению реконструктивных операций на челюстях.
-
Предложены новые методики реабилитации больных с протрузией зубов и врождёнными дефектами альвеолярной части верхней челюсти, основанные на принципах компрессионно-дистракциоиного остеогенеза.
-
Предложенные дополнения к классификации аномалий и деформаций прикуса легли в основу разработанного алгоритма «пошагового» обследования и планирования лечения больных с несимметричными аномалиями и деформациями челюстей.
-
Разработаны рекомендации по профилактике интра- и послеоперационных осложнений.
Положения, выносимые на защиту:
1. Планирование индивидуальной схемы комплексной реабилитации
больного сочетанной зубочелюстно-лицевой аномалией должно
базироваться на результатах многофакторного анализа, учитывающего:
жалобы и пожелания больного, его возраст, социально-психологические особенности;
характер и выраженность морфофункциональных нарушений, фоновую органную и системную патологию;
- готовность и возможность пациента реализовывать весь комплекс
рекомендованных лечебно-профилактических мероприятий.
-
Планирование хирургического этапа реабилитации больных с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями должно основываться на данных клинико-рентгенологического исследования, компьютерного моделирования и прогнозирования результатов лечения и учета: характера, тяжести аномалии; фазы формирования и состояния зубочелюстного аппарата; индивидуальных особенностей архитектоники лицевого отдела головы.
-
Учет индивидуальных особенностей анатомического строения лицевого отдела головы, использование современной аппаратуры, инструментов, материалов для остеосинтеза и строгое соблюдение
-
Соловьев, М.М., Андреищев, А.Р., Кудрявцева, Т.Д., Фадеев, Р.А., Раад, 3. Дифференцированный подход к планированию аппаратурно-хирургического лечения пациентов с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями // Стоматология. - 2006. -№6. - С. 31-32.
-
Герасимов, С.Н., Андреищев, А.Р. Аппаратурно-хирургический метод лечения пациента с сочетанной зубочелюстно-лицевой аномалией // Ортодонтия. - 2006. - № 4(36).- С. 21-31.
-
Андреищев, А.Р., Волков, И.Г. Способ аппаратурно-хирургического лечения протрузии зубов // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2007. - №1. - С. 16-21.
-
Андреищев, А.Р., Федосенко, Т.Д. Осложненное прорезывание зубов. // «Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области: руководство по клинической стоматологии». Под редакцией А.К.Иорданишвили. - СПб.: Спецлит, 2007. -С. 115-146.
-
Андреищев, А.Р., Волков, И.Г., Ко, В.Ю. Опыт лечения ретенции третьих моляров // Пародонтология. - 2007. - № 1(42). - С.61-72.
-
Андреищев, А.Р., Волков, И.Г. Способ аппаратурно-хирургического лечения протрузии зубов. Патент на изобретение № 2297194 от 20.04.2007.
-
Соловьев, М.М., Андреищев, А.Р., Фадеев, Р.А., Кудрявцева, Т.Д., Раад, 3. Наш взгляд на принципы планирования аппаратурно-хирургического лечения нарушений прикуса. (Часть 1) // Институт стоматологии. - 2007. - № 1 (34). - С. 52-55.
-
Андреищев, А.Р., Калакуцкий, Н.В., Петропавловская, О.Ю., Чеботарев, С.Я. Принципы планирования реабилитации пациентов с дефектами челюстей и нарушением прикуса // Материалы XII конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. СПб., 2007. - С.23.
-
Андреищев, А.Р., Соловьев, М.М., Ко, В.Ю. Профилактика осложнений остеотомии нижней челюсти у пациентов с нарушениями прикуса // Материалы XII конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. СПб., 2007. - С. 23-24.
-
Соловьев, М.М., Андреищев, А.Р., Фадеев, Р.А., Кудрявцева, Т.Д., Раад, 3. Наш взгляд на принципы планирования аппаратурно-хирургического лечения нарушений прикуса. (Часть 2) // Институт стоматологии. - 2007. - № 2 (35). - С. 40-41.
-
Соловьев, М.М., Андреищев, А.Р. Взаимосвязь прорезывания верхних третьих моляров и формирования мезиального прикуса // Стоматология. - 2005. - №3. - С. 54-57.
-
Соловьев, М.М., Андреищев, А.Р., Ко, В.Ю., Волков, И.Г. Анализ структуры осложнений, патогенетически связанных с молярами нижней челюсти // Материалы X международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. СПб., 2005. - С. 168.
-
Андреищев, А.Р. Опыт применения современных конструкций внутриротовых накостных компрессионно-дистракционных аппаратов // Стоматология детского возраста и профилактика. -
2005. - № 1-2. - С. 46-48.
-
Арсенина, О.И., Тартур, Г.Н., Андреищев, А.Р., Волков, И.Г. Эффекты влияния лечения аппаратом Гербста на условия для прорезывания третьих моляров // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2005. - № 3-4. - С. 38-42.
-
Андреищев, А.Р., Герасимов, С.Н. Тактика в отношении нижних третьих моляров у пациентов с формирующимся мезиальным прикусом. (Часть 2) // Институт стоматологии. - 2005. - №4. -С. 82-84.
-
Андреищев, А.Р. Современные возможности коррекции «десневой улыбки» // Пародонтология. - 2006. - №1. - С. 26-32.
-
Андреищев, А.Р. Альтернативная схема планирования комплексного лечения нарушений прикуса. // Материалы XI конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. СПб., 2006. - С. 10.
-
Соловьев, М.М., Андреищев, А.Р.. Ко, В.Ю. Сравнение эффективности методик остеотомии нижней челюсти по Dal Pont и Obwegeser II Стоматология детского возраста и профилактика. - 2006. - № 1-2. - С. 16-23.
-
Калакуцкий, Н.В., Андреищев, А.Р., Приходько, В.И., Чеботарев, С.Я., Петропавловская, О.Ю., Калакуцкий, И.Н. Комплексное (хирургическое, ортодонтическое, ортопедическое) лечение пациента с амелобластомой нижней челюсти и сочетанной зубо-челюстно-лицевой аномалией (клиническое наблюдение) // Пародонтология. - 2006. - №3 (40). - С. 16-21.
-
Андреищев, А.Р., Соловьев, М.М. Сравнение результатов лечения при различных схемах использования ортодонтических дуг на хирургическом этапе комбинированного лечения аномалий прикуса // Стоматология детского возраста и профилактика. -
2006. - № 3-4. - С. 80-89.
протокола операции позволяют снизить частоту послеоперационных осложнений и сократить сроки стационарного лечения и продолжительность межчелюстной фиксации без ущерба для конечного результата лечения.
4. Применение разработанных методик аппаратурно-хирургического лечения, основанных на реализации принципа компрессионно-дистракционного остеогенеза, эффективно при лечении больных с врожденным дефектами альвеолярного отростка верхней челюсти.
Апробация работы. Результаты исследования доложены: на 10, 11 съездах ортодонтов России (Москва, 2006, 2007); заседаниях научного общества стоматологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2006, 2007, 2010, 2011); XI конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов СПб (2006); III научно-практической конференции «Современные методы лучевой диагностики и качество стоматологической помощи» (СПб, 2008); XIX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии (Москва, 2008,2010); 8 съезде Европейской ассоциации лингвальных ортодонтов (Cannes. France, 2008); первом обучающем курсе международной ассоциации эстетической и пластической хирургии (ISAPS first international training course. SPb, 4-6 June 2011); IV international congress «Head & Neck Tumor» Baikal 2011. 2-3 September 2011; международной конференции ортодонтов и ортогнатических хирургов. СПб, 2013; III международном обучающем курсе-тренинге для косметологов по не хирургическим методам омоложения. СПб, 2013; 49 конгрессе французского общества стоматологов и челюстно-лицевых хирургов. Версаль (Франция), 2013.
Публикации. Опубликовано 55 печатных работ, из них 28-в центральной печати, 1 монография, 1 глава в книге. Получено 3 патента на изобретение (№ 2297194 от 20.04.2007; № 2011615185 от 01.07.2011; №2010146528 от 15.11.2010); свидетельство регистрации программы ЭВМ №2011615185 от 01.07.2011.
Личный вклад автора
Хирургическое и ортодонтическое лечение большей части пациентов исследуемой группы, анализ отдаленных результатов, статистическая обработка данных выполнены автором.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 359 страницах машинописного текста. Состоит из введения, трех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 557 источников (439 отечественных, 118 зарубежных), и приложений. Работа иллюстрирована 710 рисунками и 20 таблицами.
Основные термины и понятия при систематизации современных алгоритмов аппаратурно-хирургического лечения аномалий и деформаций прикуса
Несмотря на большое количество исследований, посвященных этому вопросу, до сих пор сохраняется много белых пятен в наших знаниях о развитии и росте челюстей. Считается, что развитие лицевого отдела черепа определяется сочетанием трех факторов роста [377]:
1. Niemann и Shicher - теория детерминирования швов: рост предопределен генетически, а внешние и мышечные факторы ответственны лишь за его модификации - аппозицию и резорбцию.
2. Scott (1956) - теория хрящевого роста: первичными центрами роста служат синхондрозы и хрящи (носовая перегородка, основание черепа, суставные головки нижней челюсти). Швы же являются вторичными центрами роста, не обладающими независимыми потенциалами роста, и активируется в ответ на стимуляцию, исходящую из синхондрозов [339,340].
3. Van der Klaaw и Moss (1972) - теория функциональных матриц (теория функциональных составляющих черепа): определяющим фактором является давление мягких тканей, тяга мышц, баланс давления в полости рта, носа и его придаточных пазухах.
4. Petrovic (1982) - теория сервосистемы: важнейшее условие для гармоничного развития лицевого скелета - окклюзия. Сагиттальное положение верхнего зубного ряда определяется гормонально (соматотропин и соматомедины) и давлением языка. При устойчивых множественных фиссурно-бугорковых контактах рост нижней челюсти следует синхронно. При недосточной плотности окклюзионных контактов нижняя челюсть получает избыточную свободу и отвечает усилением роста мыщелковых отростков. При чрезмерном выдвижении нарушается крово- и лимфообращение в мыщелковом отростке, что замедляет рост. Второй уровень регулирования роста происходит на уровне центральной нервной системы.
Если глобальные теории, описывающие принципы роста лицевого отдела черепа, до сих пор вызывают активные дебаты, то непосредственные механизмы изучены лучше. Для того чтобы составить свое мнение о формообразовательных процессах, протекающих в челюстях, необходимо иметь представление о структурных изменениях костной ткани челюстей на микроскопическом уровне.
В эмбриональном периоде и в первые годы жизни ребенка плоские кости, к которым относятся и челюсти, состоят из скопления множества костных балочек, не имеющих четкой организации. Между балками определяются прослойки рыхлой соединительной ткани. По периферии отсутствует компактная кость. Ее роль выполняет толстый слой надкостницы [75].
"Поскольку костные балочки не соединены, и каждая из них окружена прослойками соединительной ткани, то естественно, что имеется огромная "свободная" поверхность для деятельности остеобластов и остеокластов, иными словами, имеются прекрасные условия для быстрого построения большой массы кости, и в то же время условия, обеспечивающие возможность быстрой перестройки архитектоники челюстных костей. Благодаря балочному строению ... и отсутствию компактного футляра по периферии ... при повышении давления развивающимися зачатками зубов, на стадии формирования эмалевых органов, возможно, локальное "раздвижение" костных пластинок.
Слияние костных балочек и образование непрерывной компактной пластинки ранее всего происходит в боковых, затем во фронтальном и по мере построения кости в дистальном участке челюстей..." [75].
Увеличение в размерах костей лицевого отдела черепа связывают с функционированием зон роста. Под зонами роста принято понимать не постоянные, строго анатомически ограниченные участки, а места, где в данный период времени остеопластические элементы находятся в состоянии повышенной функциональной активности. Исключением до некоторой степени являются дистальные отделы как верхней, так и нижней челюстей [75].
Рост костей может идти путем эндохондрального построения и аппозиционного наслоения. Когда на одной поверхности усиливается наслоение, то на другой -резорбция. Однако количественно они не одинаковы. [75,147,334,425].
Некоторые авторы высказывают мнение, что наряду с оппозиционным ростом костей происходит их интерстициальный рост, причем зоны роста находятся в зубных зачатках [182,203,417].
Важнейшее значение для роста лицевого скелета имеет формирование основания черепа. Удлинение передней черепной ямки происходит за счет швов между лобной и решетчатой, решетчатой и основной костями. Окончание этого роста приходится на 10-11 лет, что объясняет стабильность размеров этого образования [339,340,402]. В дальнейшем происходит лишь пневматизация лобной кости и аппозиционное костеобразование на ее внешней поверхности (до 13 лет - у девочек, до 14 - у мальчиков) [169,275].
Увеличение ската (clivus) происходит благодаря активности сфеноокципитального синхондроза. Параллельно идет рост в sutura sfeno-petrosa и sutura petro-occipitalis. При этом определяется дистализация задней черепной ямки, височных костей с впадинами височно-нижнечелюстных суставов, а, следовательно, и нижней челюсти [169,275].
В ходе роста основания черепа происходит уменьшение базилярного угла - угла между передней и задней черепными ямками, что отражает эволюционную тенденцию, связанную с переходом к прямохождению. Это явление объясняет преобладание вертикальных размеров лица современного человека над горизонтальными [133,275].
При различных видах прикуса величина базилярного угла и длина ската различны: при мезиальном - они уменьшены: суставные впадины с головками мыщелковых отростков, а следовательно, и вся нижняя челюсть занимают переднее положение; при дистальном - увеличены: нижняя челюсть смещена кзади [275].
В тесной взаимосвязи с основанием черепа находится рост костей средней зоны лица. Их увеличение происходит в области швов. Кости средней зоны лица развиваются непосредственно из мезенхимы (первичное костеобразование). Границы каждой плоской кости предопределяются надкостницей. Надкостница ребенка состоит из трех слоев: наружного - фиброзного, среднего - сосудистого и внутреннего камбиального, представленного слоем остеобластов. У взрослого ввиду снижения активности процессов остеогенеза выражены только два наружных слоя. В местах соединений отдельных костей надкостница участвует в построении шовных соединений. Шовное соединение костей средней зоны лица включает 5 слоев, являющих собой место соприкосновения надкостницы двух костей, при этом их внешние слои объединены.
Однако основное, направляющее, действие оказывает давление, развиваемое носовой перегородкой. Именно оно стимулирует зоны роста в области швов. Так перегородка "раздвигает" кости средней зоны лица (Scott Y., 1956, Baume L.J., 1968). Стимулирующее влияние перегородка оказывает до наступления минерализации хрящевых сошника и вертикальной пластинки решетчатой кости [168]. Преждевременная оссификация швов может служить объяснением развития часто встречающихся искривлений носовой перегородки при сохранении ее ростковой активности.
Преимущественное направление роста объясняет тенденцию перемещения дна носовой полости. Так горизонтальный тип роста перегородки характерен для дистального и глубокого прикусов, а вертикальный - для мезиального и открытого [446,448].
Помимо шовного роста для верхней челюсти характерно еще и аппозиционное костеобразование за счет напластования кости со стороны надкостницы. Резорбтивной является передняя поверхность челюсти, аппозиционной - небная поверхность альвеолярного отростка и бугор верхней челюсти [339,340]. Таким образом, аппозиционное костеобразование приводит к тому, что весь верхнечелюстной комплекс растет кзади. Однако смещение его происходит кпереди за счет роста в швах и раздвигающего действия носовой перегородки (рис. 1). В пазухах идет увеличение объема за счет резорбции стенок.
Рентгено-анатомическое исследование нижнечелюстного канала
Причины возникновения нарушений прикуса чрезвычайно многообразны. Их влияние может быть опосредованным и отсроченным. Зачастую встречается комбинация нескольких патогенных факторов, наслаивающихся друг на друга, что осложняет увязывание клинической ситуации с действием одного фактора. Тем не менее, выяснение причины аномалии или деформации может быть полезно для рационального планирования лечения и предупреждения возникновения рецидива.
Наиболее частые этиологические факторы:
1 - нарушение носового дыхания. Недостаточное стимулирование роста верхней челюсти за счет перепадов давления в воздухоносных полостях на вдохе и выдохе приводит к сужению верхней челюсти. При этом происходит удлинение верхней челюсти. Крыльные хрящи оказываются недоразвитыми, мышцы, напрягающие крылья носа, атоничными.
2 - парафункция языка. Нерациональное приложение давления языка является мощным фактором, определяющим скорость, направление и степень прорезывания определенных групп зубов. Опосредованно деформируются альвеолярные части и вся челюсть в целом.
3 - снижение тонуса мимической мускулатуры, в первую очередь - круговой мышцы рта. Нарушение миодинамического равновесия сил, воздействующих на зубы со стороны преддверия и полости рта, вызывает вестибулярное отклонение передних зубов и альвеолярных частей. Клинически это проявляется в виде протрузии, веерообразного расхождения зубов вплоть до декомпенстированной формы (появление вертикальной межрезцовой щели - открытого прикуса). Выявляется это нарушение простейшей пробой: к губам пациента в состоянии покоя прикасаются пальцем. В случае снижения тонуса круговой мышцы рта губы сразу разомкнутся.
4 - гормональные нарушения, обусловливающие нарушения обмена костной ткани, изменения ее биомехенических свойств, нарушение темпов прорезывания зубов. Наиболее часто приходится сталкиваться с нарушением обмена витамина D (рахит), реже - соматотропного гормона (акромегалия). Эндокринные нарушения носят, как правило, системный характер, т.к. в ответ на обнаруженные нарушения высший центр регуляции - гипоталамус - оперативно реагирует, перестраивая свою работу для сохранения гомеостаза. В результате этого изменения затрагивают не только зубо-челюстной, а весь опорно-двигательный аппарат. - повреждение зон роста после травм и воспаления. Как результат нарастание деформации по мере дальнейшего роста челюстей (рис. 1.4).
Рентгенограммы больного К., 4 лет, на этапах лечения и диспансерного наблюдения с деструктивным одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти слева, перешедшим в хроническую стадию заболевания [325]. А. через 1 месяц после заболевания; Б. спустя 1,5 месяца после заболевания; В. спустя 2 года после заболевания; Г. спустя 8 лет после заболевания. 6 - врожденные и наследственные факторы. Под врожденными факторами подразумеваются воздействия на этапе эмбрионального развития. Примером являются врожденные незаращения губы, неба и альвеолярного отростка. Наследственные факторы предполагают генетические нарушения. Например, болезнь Дауна, одним из проявлений которой является отсутствие зачатков постоянных зубов.
Даже на основании этого небольшого перечня становится очевидным, что в подавляющем большинстве случаев (за исключением последней категории) выявление этиологического фактора является важнейшей задачей при лечении детей и подростков. У взрослых же это имеет меньшее значение. Тем не менее, с точки зрения профилактики рецидива нарушения прикуса, эта информация тоже может быть полезной.
Показания к проведению комбинированного лечения. Подходы к определению показаний к проведению реконструктивных операций на челюстях могут существенно различаться. Одни авторы ставят главной задачей нормализацию соотношения челюстей [141]. Другие рекомендуют основываться на данных цефалометрического анализа [346,375]. Третьи основываются на ожидаемых изменениях эстетики лица и улыбки [442,518,533].
Если первые два подхода не рассматривать ввиду их механистически-упрощенного подхода, то, по большому счету, существует два основных показания к проведению реконструктивных операций на челюстях. Первое - диспропорция лица, вызывающая эстетические и психологические нарушения. Второе — невозможность ортодонтическим путем решить возникшие проблемы.
Сагиттальные нарушения оцениваются в профиль (рис. 1.5). В норме кожные точки nasion (Кп), subnasale (Ksn) и supramentale (Kspm) либо расположены на одной линии (развернутый угол), либо образуют слабо выпуклый угол. Значительные изменения угла выпуклости мягких тканей лица могут свидетельствовать о серьезных сагиттальных нарушениях соотношения челюстей. В случае резко выпуклого профиля речь идет о тенденции к дистальному прикусу. Если профиль прямой или вогнутый, то, скорее всего, это указывает на мезиальный прикус. Более чем в 80% случаев именно эстетическая диспропорция является основным мотивом для пациентов, принимающих решение о проведении комбинированного лечения [216]. Но не всегда отмечается четкая корреляция между выраженностью несоответствия соотношения челюстей и диспропорцией мягких тканей.
Вертикальные нарушения включают нарушения пропорций лица. В первую очередь это касается соотношения верхней, средней и нижней высот лица. В норме они должны быть примерно равны [546] (рис. 1.5).
Немаловажное значение имеет рельеф мягких тканей, во многом определяющий эстетический облик Важнейшие параметры: выраженность шейно-подбородочного угла, губо-подбородочной складки, носо-губного угла, соотношение губ и плоскости, касательной к губам. Значительные изменения формы профиля в данных областях имеют большое диагностическое значение. Сглаженность шейно-подбородочиого угла свидетельствует либо о недоразвитии нижней челюсти и подбородка, либо об изменении мягких тканей данной области: липотрофии подподбородочной области, возрастных изменениях передней поверхности шеи. Акцент или сглаженность губ о-подбородочной складки отражают глубину резцового перекрытия (рис. 1.7)
Новый подход к решению ряда вопросов по совершенствованию диагностики, планирования, ортодонтического и хирургического лечения, оценки комплексной реабилитации больных с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями и деформациями (СЗЧЛА и Д). Стандартные схемы лечебно-реабилитационных мероприятий
Согласно решению Американской Стоматологической Ассоциации [450] считается значимым возникновение после операции перманентного (непроходящего) состояния при частоте 0,5% и временного нарушения при частоте 5%. В случае превышения этого лимита пациент до начала лечения должен быть проинформирован о возможности возникновения такого состояния. В России такого законодательно закрепленного регламента не разработано.
Вопрос о величине кровопотери при проведении остеотомии активно обсуждался на этапе внедрения этих операций в широкую клиническую практику. В своем литературном обзоре Reichenbach Е. с соавт. [516] дают ссылку на 4 случая переливания крови после проведения ортогнатический операций и 1 случай перевязки наружной сонной артерии. В литературе встречаются указания на кровопотерю до 2275 мл при проведении сочетанной операции на обеих челюстях [264].
В.И.Гунько (1987) детально исследовал этот вопрос, проводя оценку содержания гемоглобина в операционном аспирате слюноотсоса и проводя подсчет со взвешиванием мокрых операционных салфеток [116]. Им установлено, что в среднем объем кровопотери составляет порядка 559-789 мл (разброс значений от 150 до 1800 мл) [125]. В настоящее время внесение большого количества новшеств (применение контролируемой гипотонии, использование гемостатических препаратов), укорочение длительности операции (стандартизация вариантов вмешательств, четкое предоперационное планирование, разработка наборов специальных инструментов, широкое внедрение высокоскоростных физиодиспенсеров с принудительным водяным охлаждением) позволило добиться существенного снижения объемов кровопотери [442,518]. Это привело к тому, что ранее активно обсуждавшаяся в литературе идея предварительного забора аутокрови у пациентов для последующей трансфузии в конце операции, не нашла дальнейшего развития.
Увеличение объема кровопотери обычно является следствием двух факторов: снижение свертываемости крови и повреждение крупных сосудистых стволов. Первый фактор можно предотвратить тщательной предоперационной подготовкой, направленной на контроль показателей свертываемости крови, и сбором анамнеза о приеме препаратов, способных повлиять на систему гемостаза.
Второй может являться следствием как объективных, так и субъективных причин. К объективным относятся анатомические особенности пациента и наличие сосудистых новообразований, несовершенство используемого инструментария. К субъективным - нарушение техники выполнения операции.
Отлом компактной пластики или перелом челюсти, несоответствующий протоколу операции, так же могут быть следствием объективных причин: малая толщина кости, выраженный рельеф кортикальной пластинки, слабая выраженность губчатого слоя, остеопороз, изменение структуры кости, связанные с ранее перенесенными оперативными вмешательсвами, наличием ретенированных зубов. Субъективно, причиной перелома может послужить неаккуратная работа хирурга, несоблюдение техники операции, попытка форсировать проведение вмешательства.
Повреждение сосудисто-нервного пучка часто отождествляется с нарушением иннервации соответствующего региона. Возможности компенсации денервации мягких тканей ограничены, и нарушения являются стойкими. Серьезных последствий повреждение сосудистого компонента пучка не вызывает Это связано со значительными возможностями компенсации гемодинамики: некротических изменений в кости и пульпе зубов не возникает [58,122,210].
Поэтому именно расстройство иннервации имеет клиническое значение: чаще всего приходится сталкиваться с нарушением чувствительности - нижней губы и подбородка при проведении сагиттальной остеотомии. Общепринятым является мнение об обязательном восстановлении чувствительной иннервации при сохранении целостности нерва и невозможности восстановления при разобщении его культей. На практике, ситуация несколько сложнее: нередко приходится сталкиваться со случаями, когда, при гарантированно сохраненном нижнечелюстном сосудисто-нервном пучке у пациента сохраняется анестезия/парестезия [122,516], что связывается с перерастяжением и компрессией нервного ствола в области костного кольца нижнечелюстного отверстия [124,266,346,533].
Совершенствование техники выполнения реконструктивных операций на нижней челюсти на основании уточненных данных рентгено-анатомического исследования
Выписка из истории болезни 13. Пациент М.Н., 32 лет. Диагноз: мезиальный двусторонний перекрестный прикус. Генерализованный пародонтит тяжелой степени. Веерообразное расхождение нижних передних зубов (рис.3.23.1-3). У пациента длительный консультативно-диагностический анамнез: на протяжении нескольких лет пациент неоднократно обращался за помощью в различные стоматологические организации. Но в лечении пациенту было отказано: пародонтологи указывают на необходимость исправления аномалии, а ортодонты и хирурги отказывают в лечении ввиду выраженности деструкции пародонта (рис.3.23.4-6).
На наш взгляд, возможно 3 варианта разрешения имеющихся проблем.
1: ортодонтическое исправление формы нижнего зубного ряда, закрытие трем, дистализация нижних передних зубов за счет закрытия промежутков от ранее удаленных 36 и 46. Этот вариант был отвергнут из-за необходимости значительного ортодонтического перемещения зубов и неизбежного усугубления травматической окклюзии при дистальном отклонении нижних резцов.
2: хирургический этап предполагал удаление полоски кости на ширину трем между резцами до нижнего края тела челюсти. Но сужение тела нижней челюсти путем резекции может вызвать нарушения анатомических взаимоотношений в височно-челюстных суставах. Для предупреждения этого осложнения может потребоваться проведение компенсаторной остеотомии ветви. Если же проводить остеотомию ветвей, то логично осуществить еще и дистальное перемещение нижнего зубного ряда. Но в этом случае оба этапа операции вызывали бы уменьшение объема полости рта, что недопустимо у пациента с веерообразным расхождением зубов, особенно при столь выраженной пародонтопатии. Кроме того, фрагментация челюсти на 5 частей способна не лучшим образом сказаться на репаративных процессах даже у пациентов с интактным пародонтом. А гарантировать четкое позиционирование нижних зубов в правильные окклюзионные взаимоотношения при множественной остеотомии очень сложно.
3; проведение фрагментарной остеотомии альвеолярного края челюсти от бокового резца до второго премоляра с двух сторон. Фрагменты сближаются до контакта медиальных поверхностей центральных и боковых резцов. Тем самым проводится хирургическая коррекция формы нижнего зубного ряда. Нормализация же соотношения челюстей осуществляется за счет выдвижения верхней челюсти.
Мы отдали предпочтение последнему варианту. Лечение начато с установки аппаратуры на верхний зубной ряд и доведено до этапа завершающей стальной дуги (рис.3.23.7-9). Далее на нижней челюсти на 2 месяца установлена дуга 0,17х0,25 Cu-Nii. Во время операции сразу после закрепления фрагментов нижней челюсти эта дуга была заменена на 0,17x0,25 стальную дугу. Тем самым мы облегчили себе условия для работы во время операции: мягкая дуга не препятствовала манипуляциям с перемещением фрагментов нижнего зубного ряда. А сразу после операции -обеспечили максимальный контроль положения зубов и их неподвижность, что позволило уменьшить нагрузку на пародонт после операции (рис.3.23.10).
По завершении остеотомии верхней челюсти сквозь слизистую в костную ткань альвеолярных частей были установлены шурупы для межчелюстной фиксации в течение трех недель. После операции проводилось лигатурное связывание, обеспечившее условия для консолидации зубных рядов (рис.3.23.11).
Составление плана лечения с учетом состояния пародонта предупредило деструкцию при проведении реконструктивного лечения. За 3 месяца до завершения ортодонтического лечения установлены имплантаты в области 36 и 46 зубов (рис.3.23.12-14). Лечение завершено протезированием (1 месяц ретенции) (рис.3.23.15-20). Спустя 24 месяца после снятия аппаратуры, у пациента отмечены стабильные окклюзионные контакты в области боковых зубов. В области нижних резцов отмечены существенные изменения - уменьшение глубины резцового перекрытия, увеличение вестибулярного отклонения (протрузия) на фоне усугубления пародонтита (рис.3.23.21-26). При этом пациент регулярно наблюдался у пародонтолога: пациенту проводилась профессиональная гигиена полости рта, выполнено шинирование передних зубов.
1. Не существует одной универсальной схемы лечения, оптимальным образом разрешающей проблемы при всех клинических ситуациях. В некоторых случаях использование разных схем реабилитации позволяет добиться лучшего или более быстрого результата, модифицировав традиционный протокол.
2. Наиболее распространенная и популярная трехэтапная схема реабилитации, которую общепринято рассматривать как предпочтительную, в нашей выборке применялась только в 61,55% случаев. По нашим данным, четыре других варианта также позволяют получать стабильно хорошие в функциональном и эстетическом отношении результаты. Эти схемы неприменимы во всех случаях. Но в некоторых клинических ситуациях их использование имеет определенные преимущества перед классической трехэтапной схемой реабилитации больных с СЗЧЛА и Д.
Вопрос о терминологии и классификации нарушений прикуса является одним из наиболее дискуссионных в ортодонтии. Обсуждение этого вопроса в литературе обычно начинается с классификации Angel E.N. [439]. Далее следует череда классификаций, предложенных разными авторами на протяжении более чем ста лет, с выделением преимуществ и недостатков каждой из них. В настоящее время это обсуждение имеет преимущественно исторический интерес. В 1989 г. на 43 ассамблее ВОЗ в Женеве была пересмотрена ранее опубликованная систематизация болезней, включающая раздел «Болезни органов пищеварения» [250].
Поскольку закон (в данном случае классификация) вышестоящего органа не может быть отменен нижестоящим, только ВОЗ может отменить эту классификацию. Таким образом, любые предложения в вопросах классификации аномалий прикуса могут носить только дополняющий или уточняющий характер.
Одним из таких предложений явилась классификация СПбГМУ [365], представляющая собой дополненную классификацию ВОЗ X пересмотра. Нам представляется, что эта классификация наиболее удобна для практического применения как в ортодонтии, так и в челюстно-лицевой хирургии.
Похожие диссертации на «Реабилитация больных с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями при использовании различных схем комбинированного лечения»
