Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Литературный обзор С. 8
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования С. 40
2.1. Критерии включения и исключения С.40
2.2. Методы исследования С. 42
2.2.1. Клинико-психопатологический С. 42
2.2.2. Клинико-диагностический С. 42
2.2.3. Психометрический С. 43
2.2.4. Структура исследования С. 49
2.2.5. Статистические методы С. 49
2.3. Материал исследования С. 50
2.3.1. Пациенты первой основной и контрольной групп С. 56
2.3.2. Пациенты второй основной и контрольной групп С. 56
ГЛАВА 3. Клинико-психопатологические и психологические особенности пациентов на этапах операции экстракции катаракты и межслойной кератопластики С. 60
3.1. Клинико-психопатологические и психологические особенности пациентов первой основной группы С. 60
3.2. Клинико-психопатологические и психологические особенности пациентов второй основной группы С. 91
Глава 4. Динамика уровня депрессии и тревоги до и после операции экстракции катаракты С. 107
4.1. Динамика показателей тревоги и депрессии у пациентов с астено-депрессивной симптоматикой С. 109
4.2. Динамика показателей тревоги и депрессии у пациентов с тревожно-фобической симптоматикой С. 112
4.3. Динамика показателей тревоги и депрессии у пациентов с тревожно-депрессивной симптоматикой С.114
4.4. Межгрупповые отличия в динамике показателей тревоги и депрессии до и после операции экстракции катаракты С. 116
Заключение С. 126
Выводы С. 136
Практические рекомендации С. 138
Список литературы С. 139
- Критерии включения и исключения
- Клинико-психопатологические и психологические особенности пациентов первой основной группы
- Динамика показателей тревоги и депрессии у пациентов с астено-депрессивной симптоматикой
- Межгрупповые отличия в динамике показателей тревоги и депрессии до и после операции экстракции катаракты
Введение к работе
Актуальность исследования С. 3
Цель и задачи исследования С. 5
Научная новизна С. 5
Практическая значимость С. 6
Основные положения, выносимые на защиту С. 6
Личное участие автора С. 7
Апробация и внедрение результатов работы С.7
Структура и объем диссертации С.7
Публикации С.7
Критерии включения и исключения
Обследовано 80 пациентов различных этапах проведения операции удаления катаракты (в предоперационном периоде, непосредственно перед операцией, после операции) - 1-ая основная группа, и выполнено катамнестическое исследование 21 больного, которым проведена операция межслойной рефракционной кератопластики (2-ая основная группа). Были сформированы две группы контроля, сопоставимые по возрасту и полу с пациентами основных групп, но не имеющих офтальмологической патологии, пациенты групп контроля набирались из лиц, проходящих диспансерное обследование. В исследование не были включены пациенты, страдающие алкоголизмом, наркоманией, тяжелыми органическими поражениями головного мозга, эндогенными заболеваниями, а также из исследования исключались пациенты, которые ранее проходили лечение в психиатрических учреждениях или относительно которых имелись сведения о наличии в анамнезе психотических и тяжёлых невротических расстройств.
Все больные первой основной группы (страдающие катарактой) находились в возрасте от 50 до 82 лет. Средний их возраст составил 72,2±7,2лет (рисунок 2.1). Среди обследованных было 27 (33,7%) мужчин и 53 (66,3%) женщины. В первую контрольную группу включено 20 офтальмологически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту с пациентами первой основной группы. Средний возраст в этой группе составил 71,8±5,6 лет. Среди них было 6 (30,0%) мужчин и 14 (70,0%) женщин.
Во вторую основную группу были включены пациенты, которым проводилась межслойная кератопластика (21 пациент). Пациенты были в возрасте от 23 до 57 лет, средний возраст составил 36,4±9,4 (рисунок 2.2). Среди них было 7 мужчин (33,3%) и 14 женщин (66,7%). Во вторую контрольную группу было включено 20 пациентов, не страдающих офтальмологической патологией. Средний возраст обследованных составил 35,3±8,7 лет. Среди них было 8 (40,0%) мужчин и 12 женщин (60,0%).
Офтальмологическое обследование пациентов проводилось д.м.н. профессором кафедры глазных болезней РУДН Фроловым М.А. Средняя длительность основного заболевания составила 18,2±5,3 лет.
Всем пациентом было проведено клинико-психопатологическое обследование. Особое внимание уделялось анамнестическим сведениям, изучению преморбидных особенностей личности больных, периоду возникновения психотравмирующей ситуации (ухудшение зрения и информирование о необходимости проведения операции). Оценивалась реакция пациентов на снижение зрения, её продолжительность, интенсивность, связь с личностными особенностями. Психический статус оценивался на этапе подготовки к операции, в раннем послеоперационном периоде, через две недели и через месяц после проведения операции.
Оценивались результаты офтальмологического обследования больных, проводившегося д.м.н. профессором кафедры глазных болезней РУДН Фроловым М.А. Оценивался офтальмологический статус (в том числе измерялось внутриглазное давление) перед операцией и через неделю после её выполнения. Для объективизации оценки наблюдающихся расстройств в работе были использованы опросники. Для определения уровня тревоги в динамике был взят опросник Тейлора, обладающий высокой надежностью, валидностью, отличающийся удобством в использовании. Уровень депрессии вдинамике определялся при помощи опросника Бека, также зарекомендовавшего себя в качестве надёжного и валидного метода. Особое внимание было уделено определению личностных особенностей. Для этих целей нами было выбрано два опросника. Опросник СМИЛ использовался нами для многофакторной оценки обследуемых. Он был выбран в связи со своей высокой информативностью, надёжностью, адаптированностью к российской популяции. В тоже время, в связи с большим количеством шкал и трудностью оценки подобный опросник не может быть использован в практической деятельности врачей-офтальмологов. В связи с этим нами был также использован более удобный в практической деятельности опросник Айзенка, являющийся надёжным средством для определения личностных особенностей и отличающийся простотой использования и относительной лёгкостью оценки в связи с малым количеством шкал. Кроме прочего, выявляемые при его помощи особенности помогают определить склонность к невротическим реакциям.
Опросник Taylor использовался для оценки уровня тревоги. Опросник состоит из 50 утверждений, на которые следует дать ответ "да" или "нет". Оценка результатов исследования по опроснику производилась стандартным образом путем подсчета количества ответов обследуемого, свидетельствующих о тревожности. 40-50 баллов рассматривается как показатель очень высокого уровня тревоги; 20-40 баллов свидетельствуют о высоком уровне тревоги;
Клинико-психопатологические и психологические особенности пациентов первой основной группы
К первой группе с астено-депрессивной симптоматикой было отнесено 23 человека (28,75%). У этих пациентов после установления диагноза катаракты и прогрессирования ухудшения зрения в течение некоторого времени наблюдалось снижение настроения, нарушение сна и аппетита. Пациенты много времени проводили в постели, переставали видеть смысл в жизни, считали себя инвалидами. Появлялись быстрая утомляемость, раздражительность, плаксивость. У части пациентов (у 12 -52,2%) наблюдалось снижение массы тела на 2-3 кг. Основной темой переживаний являлось снижение зрения, однако, у некоторых пациентов депрессивные переживания носили более генерализованный характер, наблюдалось видение всей своей жизни в негативных тонах. Пациенты считали, что «жизнь не удалась в целом», «что ухудшение зрения поставит крест на и без того несчастной жизни». Пациенты были фиксированы на своих переживаниях, трудно переключались на другие темы. Они требовали от родственников повышенного внимания, часто обвиняли их в чёрствости, неблагодарности. Чаще с близкими разговаривали только о своём самочувствие и зрении, не проявляли интереса к их жизни. У некоторых больных проявлялась повышенная обидчивость. Нередко появлялась раздражительная слабость, после вспышек раздражения больные могли расплакаться. Важным стрессорным фактором для данной группы пациентов было нарушение возможностей привычного времяпрепровождения, снижение возможности читать, писать, смотреть телевизор. Особенно тяжело протекал этот период у пациентов, для которых снижение зрения делало невозможным продолжение привычной работы. У большей части пациентов этой группы (у 19 - 23,75 %) это расстройство настроения длилось в течение 1-2 месяцев, что позволяло классифицировать его как кратковременную F 43.20 (у 10 пациентов) и пролонгированную F 43.21 (у 9 пациентов) депрессивные реакции, обусловленные расстройством адаптации по МКБ-10. Стабилизация психоэмоционального состояния была связана с адаптацией к новым условиям жизни. Больные находили другие способы провождения досуга (слушали радио, аудиокниги, больше времени посвящали общению с родственниками и сверстниками). Для многих больных важным условием адаптации было признание нарушения зрения «как распространённого возрастного недуга», «неизбежного спутника старения». Некоторые больные особо отмечали, что «катаракта стала первой встречей со старостью». Средний срок между началом заметного понижения зрения и операцией составил 16,8±4,8 месяцев. В стационаре перед операцией настроение обычно ухудшалось после разговоров с соседями по палате, в которых обсуждались возможные последствия операции. После бесед с лечащим врачом больные становились спокойнее. У большинства пациентов снижение настроения было более выраженным к вечеру, особенно в те дни, когда они проходили много диагностических процедур и утомлялись. Они были раздражительными и плаксивыми, предъявляли жалобы на соседей по палате. Наблюдалась повышенная утомляемость, истощаемость при разговоре. После операции астено-депрессивная симптоматика быстро нивелировалась. На следующий день после операции у больных чаще всего было повышенное настроение.
Жалобы на снижение зрения; быструю утомляемость; снижение настроения; отсутствие аппетита; нарушение сна (трудности с засыпанием и частые пробуждения); головокружения по утрам; частые эпизоды подъема АД. Анамнез: Родился первым ребёнком из четырёх. Наследственность психопатологически не отягощена. О ходе беременности и родов пациент не знает. Раннее развитие без особенностей. Посещал детский сад, держался особняком, предпочитал играть в одиночку. В школу пошёл с 7 лет. Учился на «3» и «4». По характеру был спокойным, замкнутым. Увлекался нумизматикой, историей, много читал. Закончил 11 классов (общеобразовательной и вечерней школ). В армии служил в Германии, личным водителем. С начальством соблюдал дистанцию, считался хорошим работником. Однако с сослуживцами общался мало, держался несколько свысока, считал себя лучше других. В свободное время в одиночестве посещал музеи, «созерцал красоту». После возвращения из армии работал водителем в министерстве. С работой справлялся хорошо. В 28 лет женился по настоянию матери. Отношения с женой были ровными, хорошими, но несколько отгороженными. От брака имеет дочь 34 лет. Нумизматикой увлекается до сих пор, имеет большую коллекцию, посещает нумизматические клубы. В 1998г. умерла жена больного. Смерть жены переживал тяжело, наблюдалось снижение настроения, апатия, быстро уставал, залеживался в постели. Это состояние сохранялось в течение 1 месяца и окончилось после выхода пациента на работу. В 2000 году начал встречаться с женщиной, увлекающейся антиквариатом. Отношения ровные. В апреле 2007г. заметил, что начало снижаться зрение. Был обеспокоен этим, обратился к окулисту. Была диагностирована катаракта. После того как снижение зрения стало более выраженным, больному стало трудно водить машину, он был вынужден уволиться с работы. После увольнения начал ощущать слабость, быструю утомляемость, утром долго не мог проснуться. Появились мысли о своей никчёмности, ненужности. Целыми днями лежал, домашней работой занимался по необходимости. Мало ел, аппетита не было. Проходил лечение в санатории, после которого чувствовал себя хорошо. Вместо чтения большую часть времени проводил за прослушиванием музыки, аудиокниг. Стал больше посещать собрания нумизматов. Морально готовился к операции. Тщательно исполнял врачебные рекомендации, вёл размеренный образ жизни. Большую часть времени проводил со своей гражданской женой. За неделю до операции начал беспокоиться о результатах и, хотя было желание «вернуть зрение, боялся, что станет ещё хуже». С начала госпитализации снова нарушился сон, появились раздражительность, быстрая утомляемость, наблюдались эпизоды повышения АД. Пропал аппетит. После операции чувствовал эйфорию, был рад, «что всё пришло в норму». Строил планы на будущее.
Динамика показателей тревоги и депрессии у пациентов с астено-депрессивной симптоматикой
У 2 (9,5%) пациентов наблюдалась тревожная симптоматика, которая проявлялась высоким уровнем тревоги, страхом операции, ипохондричностью, бессонницей. Пациенты жалели о решении провести операции, ярко представляли возможные тяжёлые осложнения. Во сне видели кошмары (F 51.5 по МКБ-10) о предстоящей операции. Больные боялись, что во время операции может проявиться тяжёлое сердечное заболевание или какая-либо другая патология. Весь период, предшествовавший операции, больные проводили в поиске информации о самой операции, о возможных осложнениях. Настроение пациентов сильно зависело от того, какую именно информацию они получили в этот день. Пациенты становились очень мнительными. В то же время, сохранялось критическое отношение к своему поведению. У этих больных наблюдались тревожные черты в личности, в СМИЛ выявлялось повышение значений 7-ой шкалы (67; 65), что свидетельствует о повышенной личностной тревожности (рис.3.18).
У 3 (14,3%) пациентов наблюдались тревожно-депрессивные реакции. Во всех трёх случаях у пациентов наблюдалась повышенная личностная тревожность, склонность к тревожным реакциям в прошлом. Снижение настроения появлялось за 2-3 недели до операции, сопровождалось тревожностью, страхами. На фоне пониженного настроения появлялись фобические и ипохондрические расстройства. У одного из пациентов перед операцией наблюдался подъём артериального давления до 150/100 мм.рт.ст., сопровождавшийся выраженной тревожностью, затруднением дыхания. Приступ прекратился после того, как врач вызванной бригады СМП сделала инъекцию реланиума. У этих пациентов наблюдалось повышение показателей по 1 (71; 67; 75), 2 (65; 68; 64) и 7(59;73; 75) шкалам (рис.3.19). Причём по 1 и 7 шкалам у 2 пациентов показатели были выше 70 Т. Подобный профиль СМИЛ свидетельствует о высокой личностной тревожности и склонности к соматизации тревожных реакций.
Клинический пример. Пац. А-ев Р.Д., 23года. Жалобы на сниженное зрение в течение нескольких лет. Анамнез. Родился в Москве, первым ребёнком из двух. Наследственность психопатологически не отягощена. Беременность и роды у матери протекали без осложнений. До года наблюдался у невропатолога в связи с гипотонусом. Посещал детский сад. В первое время плакал, скучал по маме. Через некоторое время адаптировался. Однако при смене воспитательницы долго не мог привыкнуть, отказывался ходить в детский сад. В школу пошёл с 7 лет. Учился на «хорошо» и «отлично». В начальных классах обнаружилось снижение зрения. Необходимость носить очки переживал тяжело. В младших классах часто подвергался насмешкам со стороны некоторых одноклассников. Перед тем как идти в школу часто беспокоился о возможных нападках с их стороны. С учителями отношения были ровными. К учёбе относился ответственно. Увлекался рисованием. Дружил с несколькими одноклассниками. В старших классах после ссоры с девушкой длительное время (около месяца) был подавлен, снизился аппетит, вспоминал об обстоятельствах разрыва. После окончания школы поступил в техникум, специальность - художник-мультипликатор, учиться нравилось. Во время учёбы работал оператором в компании «Корбина». Проживает с родителями. Матери 48 лет, по характеру мягкая, тревожная, работает кассиром в банке; с матерью отношения несколько отстранённые. Отцу 49 лет, по характеру властный, бескомпромиссный, работает автомехаником; с пациентом отношения тёплые. Сестре 20 лет, по характеру весёлая, взбалмошная; учится на переводчика, проживает отдельно; с пациентом отношения ровные. Из-за плохого зрения не мог полноценно заниматься в техникуме, что очень огорчало пациента. В связи с этим принял решение об операции. Однако перед оперативным вмешательством (за 2-3 недели) снизилось настроение. Возник страх полной слепоты, сомневался в успешном исходе операции. Нарушились сон и аппетит. Стал опасаться, что проведение операции спровоцирует развитие других заболеваний. Отмечал неприятные ощущения в области живота, которые расценивал как возможное проявление заболевания печени. Был тревожен, ощущал внутреннее напряжение. После оперативного вмешательства вышеописанная симптоматика нивелировалась. В настоящее время занимается фотографией (оборудована домашняя студия). Перенесённые заболевания: детские инфекционные. Наличие в анамнезе ЧМТ, гепатитов, судорожных припадков, полостных операций отрицает. Психический статус: Контактен, охотно беседует о проведенной операции, о собственных ощущениях. Одет опрятно. На руках кольца. Настроение ровное, шутит, улыбается. Говорит, что перед операцией «был очень напуган, думал, что могу умереть». Речь быстрая. Полностью ориентирован во времени, месте и собственной личности. Увлечённо рассказывает о своих занятиях фотографией. Несколько тревожится о возможных профессиональных трудностях. Склонен к пессимистической оценке перспектив. Острая психопатологическая симптоматика отсутствует. Память не нарушена. Изменений мышления на момент обследования не выявлено. Мнестико-интеллектуальные функции в норме. Двигательных нарушений на момент осмотра нет. Сон и аппетит в норме. Результаты тестов. Уровень тревоги по Тейлору — 14 баллов (норма); уровень депрессии по Беку - 9 баллов; Айзенк — тревожность 18 баллов (тревожность средняя, допустимого уровня), невротизм — 8, психотизм — 5; по СМИЛ повышение показателей по шкалам 1 (ипохондричность 71 балл), 2 (пессимистичность 65 баллов), 7 (тревожность 59 баллов).
Межгрупповые отличия в динамике показателей тревоги и депрессии до и после операции экстракции катаракты
Известно, что снижение зрения у взрослого человека приводит к определенной перестройке психики и поведения. На начальных этапах этот процесс сопровождается резко отрицательными психологическими проявлениями, наличием внутреннего дискомфорта. В психологическом состоянии любого человека, страдающего заболеваниями глаз, независимо от степени угрозы потери зрения, всегда присутствует страх стать слепым.
Существует много работ, связанных с изучением соматогений при различных заболеваниях внутренних органов. Вместе с тем психиатрические, психологические, психотерапевтические и психопрофилактические аспекты оперативных вмешательств у больных с катарактой либо аномалиями рефракции до настоящего времени мало изучены.
В работе выполнен анализ результатов различных методов исследования (психопатологический, анкетирования, катамнестический, психометрический (определение уровней тревоги и депрессии, личностно-типологических особенностей) и статистический) 80-ти пациентов до и после операции по удалению катаракты (1-ая основная группа) и 21 пациента после проведения операции межслойной рефракционной кератопластики (2-ая основная группа) в течение 2006-2009гг. Больные первой основной группы (страдающие катарактой), находились в возрасте от 50 до 82 лет, средний возраст составил 72,2±7,2лет, из них 27 (33,7%) мужчин и 53 (66,3%) женщин. Больные второй основной группы, после операции межслойной кератопластики, были в возрасте от 23 до 57 лет, средний возраст 36,4±9,4, из них 7 (33,3%) мужчин и 14 (66,7%) женщин.
Всем пациентом было проведено клинико-психопатологическое, психометрическое обследование (с использованием опросников Тейлора, Бека, личностных опросников Айзенка и Бехтеревского института (ЛОБИ), стандартизированного многофакторного метода исследования личности (СМИЛ). Особое внимание уделялось анамнестическим сведениям, изучению преморбидных особенностей личности больных, периоду возникновения психотравмирующей ситуации (ухудшение зрения и известие о необходимости проведения операции), оценивалась реакция пациентов на снижение зрения, её продолжительность, интенсивность, связь с личностными особенностями. Психический статус оценивался на этапе подготовки к операции, в раннем послеоперацинном периоде, через две недели и через месяц после проведения операции.
Было оценено состояние 80 пациентов до и после операции экстракции катаракты. Практически у всех пациентов перед операцией наблюдалась тревожная симптоматика различной степени выраженности: от лёгкой ситуационно обусловленной тревоги до выраженного тревожного расстройства. У части пациентов перед операцией наблюдались снижение настроения, нарушения сна и аппетита. У некоторых пациентов депрессивная и/или тревожная симптоматика реакции наблюдалась при снижении зрения до принятия решения об оперативном вмешательстве. В целом, для большей части пациентов снижение зрения и необходимость проведения операции являлись сильным стрессогенным фактором. Средние показатели невротизма и экстраверсии по Айзенку у больных катарактой не отличались от таковых в контрольной группе. Однако у некоторых пациентов были отмечены показатели невротизма, превышающие норму.
Анализ психопатологической симптоматики, наблюдавшейся до и после операции экстракции катаракты, позволил выделить несколько основных групп: без психопатологической симптоматики, астенодепрессивную, тревожно-фобическую, тревожно-депрессивную. У 30 (37,5%) обследованных не было выявлено психопатологической симптоматики. У этих пациентов наблюдались волнение и незначительное снижение настроения непосредственно перед операцией, которые быстро нивелировалось после проведения операции. Эти пациенты были хорошо адаптированы к изменившимся после снижения зрения условиям жизни. Уровень невротизма по Айзенку у них составил 10,7±2,1 и не отличался от 127 показателей в контрольной группе. По уровню экстраверсии различий с контрольной группой также не выявлялось (12,1± 3,9 vs 10,5± 4,0; р 0,05). Среди этих пациентов чаще всего наблюдалось гармоничное отношение к болезни (18 чел. -22,5% пациентов). К первой группе пациентов с астено-депрессивной симптоматикой было отнесено 23 человека (28,75%). У этих пациентов после установления диагноза катаракты и прогрессирования ухудшения зрения в течение некоторого времени наблюдалось понижение настроения, нарушение сна и аппетита, быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность. Важным стрессорным фактором для данной группы пациентов было нарушение возможностей привычного времяпрепровождения, снижение возможности читать, писать, смотреть телевизор. Особенно тяжело протекал этот период у пациентов, для которых снижение зрения делало невозможным продолжение привычной работы. У большей части пациентов этой группы (у 19 — 23,75 %) это расстройство настроения длилось в течение 1-2 месяцев, что позволяло классифицировать его как кратковременную F 43.20 (у 10 пациентов) и пролонгированную F 43.21 (у 9 пациентов) депрессивные реакции, обусловленные расстройством адаптации по МКБ-10. Стабилизация психоэмоционального состояния была связана с адаптацией к новым условиям жизни. Больные находили другие способы времяпровождения (слушали радио, аудиокниги, больше времени посвящали общению с родственниками и сверстниками). Практически у всех пациентов данной группы (22 чел. - 95,6%) астено-депрессивная симптоматика наблюдалась и перед операцией. Она развивалась за 3-4 недели до операции, у части больных после госпитализации. После операции астено-депрессивная симптоматика быстро нивелировалась. На следующий день после операции у больных чаще всего было повышенное настроение. Пациенты данной группы не отличались от пациентов контрольной группы по показателям экстраверсии и невротизма. Наиболее характерным для них были меланхолический и неврастенический типы отношения к болезни.
