Введение к работе
Актуальность темы
Оказание хирургической стоматологической помощи пациентам с заболеваниями кроветворной системы, количество которых составляет 5 случаев на 1000 населения (бюллетень Население и общество, № 331- 332, 2008), является важной и до конца не решенной проблемой в практической стоматологии. Особенно проблематичным является проведение оперативных вмешательств у пациентов с нарушениями гемостаза.
Сосудисто-тромбоцитарному гемостазу принадлежит ведущая роль в предупреждении и остановке кровотечений из артериальных сосудов и из наиболее ранимых сосудов малого калибра - до 100 мкм (Воробьев А.И. и соавт., 2005, Васильев С.А., 2011). Нарушения тромбоцитарного гемостаза могут быть обусловлены как количественным изменением тромбоцитов (тромбоцитопении, тромбоцитемии), так и нарушениями их функциональных способностей (тромбоцитопатии) (ColmanR.W., Callum J., 2008).
При проведении хирургического лечения у пациентов с нарушениями гемостаза существует опасность возникновения выраженного и длительного интра- и послеоперационного кровотечения. Кровоточивость при нарушениях тромбоцитарного гемостаза носит микроциркуляторный характер. Слюна в полости рта обладает фибринолитической активностью, что усиливает риск развития кровотечения (Воробьев А.И. и соавт., 2005г., Kasper D.L., Braunwald E., eds, 2005).
Тромбоциты содержат факторы роста и вазоактивные вещества, которые оказывают влияние на тканевую репарацию. Количество и функциональная активность тромбоцитов оказывают непосредственное влияние на нормальное заживление ран. Кроме того, медикаментозное лечение гематологических больных с нарушениями тромбоцитарного гемостаза включает в себя назначение глюкокортикоидов или цитостатических препаратов, которые нередко вызывают иммуносупрессию, оказывают негативное влияние на процессы репарации и регенерации, способствуют возникновению послеоперационных осложнений воспалительного характера (Волкова А.М. и соавт., 2001., Воробьев А.И., 2005, Сорока Н.Ф., 2010).
В настоящее время стоматологическая помощь больным с нарушениями гемостаза, оказывается в основном по обращаемости, обусловленной острой болью. Хирургические стоматологические вмешательства в большинстве случаев принято проводить в условиях стационара после предварительной медикаментозной подготовки, с применением местных гемостатических средств (Веретник Г.И., 2000, Масчан А.А., Румянцев А.Г., 2009). Часто стоматологи отказывают таким пациентам в необходимой помощи из-за опасения развития кровотечения (Попов С.А. и соавт., 1999).
Следовательно, актуален поиск новых подходов при оказании хирургической стоматологической помощи пациентам с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза.
Для оптимизации оказания помощи пациентам с данной патологией целесообразно оценить возможность применения лазерных технологий. Интерес к лазерным технологиям объясняется рядом их преимуществ перед альтернативными методами. Прежде всего, рассекая ткани, лазерный луч одновременно коагулирует сосуды на стенках раны, способствуя гемостазу. Кроме того, минимальным оказывается послеоперационный отек, снижается интенсивность интраоперационного и послеоперационного болевого синдрома (Аббас Н.,2005, Рейханьян А., 2007). Излучение лазера оказывает бактерицидное действие на патологическую микрофлору в операционной зоне, за счет чего уменьшается вероятность послеоперационных осложнений, стимулирует репарацию и регенерацию тканей (Тарасенко С.В. с соавт. 2009).
Представляет интерес изучить возможность применения хирургического лазера у пациентов с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза, т.к. это может способствовать сокращению длительности и объема предоперационной медикаментозной терапии, снижение риска развития вторичного кровотечения, осложнений воспалительного характера. Кроме того, даст возможность оказывать хирургическую стоматологическую помощь пациентам с патологией кроветворной системы на качественно новом уровне.
Цель исследования: повысить эффективность хирургического стоматологического лечения больных с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза с использованием лазерных технологий.
Задачи исследования:
-
Оценить выраженность и характер интраоперационного кровотечения у пациентов с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза при хирургических стоматологических вмешательствах.
-
Оценить эффективность гемостатического свойства эрбиевого лазера у пациентов с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза при оперативных вмешательствах в полости рта.
-
Изучить течение послеоперационного периода у пациентов с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза при проведении оперативного вмешательства с применением эрбиевого лазера.
-
Провести сравнительный анализ заживления послеоперационных ран и лунок удаленных зубов по данным клинического исследования у пациентов без сопутствующей патологии после проведения традиционного метода лечения и у пациентов с нарушением тромбоцитарного звена гемостаза после хирургического стоматологического лечения с помощью лазеров.
-
Сравнить состояние микроциркуляции и регенерации соединительной ткани по количеству содержания гомоцистеина и фактора роста фибробластов после удаления зубов у пациентов с нарушением тромбоцитарного звена гемостаза при применении эрбиевого лазера и у пациентов контрольной группы при традиционной методике лечения
-
Оценить эффективность применения эрбиевого лазера при проведении хирургического стоматологического лечения пациентов с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза.
Научная новизна работы. Впервые проведена оценка эффективности гемостатического свойства эрбиевого лазера при проведении хирургических стоматологических вмешательств у пациентов с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза. Впервые изучены показатели гомоцистеина и фактора роста фибробластов смешанной слюны в пред- и послеоперационном периоде у пациентов с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза.
Проведен сравнительный анализ заживления послеоперационных ран и лунок удаленных зубов по данным клинического исследования и иммуноферментного анализа смешанной слюны у пациентов с нарушением тромбоцитарного звена гемостаза после хирургического стоматологического лечения с помощью лазеров и у пациентов контрольной группы при проведении традиционного метода лечения.
Впервые разработан алгоритм оказания хирургической стоматологической помощи пациентам с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза. Обоснована целесообразность применения лазерных технологий для хирургического стоматологического лечения пациентов с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза.
Практическая значимость работы. Применение эрбиевого лазера позволило повысить эффективность оказания хирургической стоматологической помощи пациентам с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза. За счет гемостатического эффекта лазера, минимальной травмы тканей, незначительного болевого синдрома, стимуляции репарации и регенерации тканей при применении лазерных технологий возможно проведение оперативного вмешательства в амбулаторных условиях, без длительной медикаментозной подготовки у пациентов с легкой и средней тяжестью патологии кроветворной системы. Отсутствие выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде позволяет избежать назначения нестероидных противовоспалительных препаратов, влияющих насосудисто-тромбоцитарный гемостаз, а бактерицидный эффект лазерного излучения способствует заживлению лунок удаленных зубов и ран без развития гнойно-воспалительных осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту:
1). Применение эрбиевого лазера позволяет достигнуть надежного гемостаза при проведении хирургического стоматологического лечения у пациентов с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза.
2). После воздействия излучения эрбиевого лазера у пациентов с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза в послеоперационном периоде болевой синдром и коллатеральный отек не выражены, эпителизация послеоперационных ран и лунок удаленных зубов наступает в более ранние сроки.
3). По результатам биохимического исследования смешанной слюны процессы восстановления микроциркуляции и промежуточного матрикса у пациентов с патологией тромбоцитарного звена гемостаза при вмешательствах с применением эрбиевого лазера сопоставимы с таковыми у пациентов контрольной группы, не имеющих нарушений гемостаза.
Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и представлены на конференции «БГМУ: 90 лет в авангарде медицинской науки и практики» в октябре 2011 года в Минске (Белоруссия), на первом этапе XXXIII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ в 2011 году, на ХIII конгрессе Всемирной Федерации лазеров в стоматологии в апреле 2012 года в Барселоне (Испания), на ХХI Конгрессе Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов в сентябре 2012 года в Дубровнике (Хорватия), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» в Москве 17 сентября 2013.
Внедрение результатов в практику. Хирургическое стоматологическое лечение пациентов с патологией тромбоцитарного звена гемостаза с применением излучения эрбиевого лазера внедрено в практику амбулаторного хирургического отделения Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Материалы диссертации используются в лекционном курсе кафедры челюстно-лицевой хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, кафедры факультетской хирургической стоматологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, в ФГБУ Гематологическом Научном Центре Миздрава России.
Личный вклад. Автором проведено обследование и лечение 74 пациентов: 31 пациента с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза и 43 пациентов контрольной группы, нуждающихся в хирургическом стоматологическом лечении. В ходе сбора и исследования материала соискателем освоены и использованы биохимические методы исследования слюны (иммуноферментный анализ) и экспресс-методы лабораторного исследования крови (определение длительности кровотечения по Duke и времени свертывания цельной крови), проведена статистическая обработка материала.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 5 – в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 126 страницах машинописного текста. Диссертация включает введение и четыре главы: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, который включает 143 источника, из них 91 отечественных и 52 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 44 рисунками.
