Содержание к диссертации
Список условных обозначений и сокращений , 4
Введение 5
ЧАСТЬ L
Глава 1 Современные представления о этиопнтогекезе н лечении острых гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей чслюстно- лнцсвой области (обзор литературы)
1.1 Особенности течения острых гнойно-воспалитсльных процессов
челюстно-лицевой области в современных условиях 10
1-2 Морфологические и патофизиологические аспекты течения раневого процесс« 16
1.3. Роль оксида азота н бноенстемах и раневом процессе 23
I 4 Методы усовершенствования хирургической обработки гнойных
ран... 28
Глава 2, Материал и методы исследования
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений ._„„ 40
2.2. Методы исследования 45
-
Бактериологический метод исследования ...... 45
-
Цитологические исследования .. 46
-
Цитохимические леелслования 47
-
Морфологические нсследовашм (гистологические н иммуноги-
сгохимнчеекне) 48
2,3- Статистическая обработка результатов исследований 50
2.4 Характеристика воздушно-плазменного аппарата «ПЛАЗОН » 51
2,5- Методы лечения больных—.„.„„.„ „., 53
ЧАСТЬ II СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Глава 3. Результаты комплексного лечения больных с абсцессами и флегмонами лина и шеи с применением стандартных методов
ЗЛ Клнннколабораторная характеристика течения гнойно
воспалительного процесса у бальных группы сравнения 57
3,2, Изменение цитологических и цитохимических показателей ране*
вого экссудата а пронес« лечения - 66
3,3 Морфодсинческне изменения а тканях гнойной раны больных
группы сравнения 71
3.4. Иммуногистохнмичсскне особенности распределения NOS в тканях гнойной раны больных группы сраднсшзя 75
Глава Результаты комплексного лечения больных с абсцессами и флегмонами лица и шен с использованием воздушно-плазменного потока
4.1 Клнннко-лабор игорная характеристика течения гнойно-
воспалительного процесса у больных основной группы 78
4 2 Изменение цитологических и цитохимических показателей раневого экссудата а процессе лечения 38
4.3. Морфологические изменения в тканях гнойной раны больных ос-
ноаной группы 95
4 4 Иммуиогнстохимические особенности распределения {NOS в тканях гнойной раны больных основной группы 100 4.5. Обоснование программы комплексного лечения больных с использованием воздушноплазменного потока 102 Обсуждение результатов исследования НО
Выводы 123
Практические рекомендации 124
Список литературы 125
Приложение
СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление
АлТ - аланинаминотрансфераза
АсТ - аспартатамннотрансфераза
ВПП - воздушно-гшпмскны й поток
КБ - катонные белки
ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации
ЛКТ - лизосомально-катионный тест
НИЛИ - низкошгтененвное лазерное излучение
ПХУ - шэдменная хирургическая установка
ПЯЛ - гюлнморфко-ялерные лейкоциты
СМ - средине молекулы (пептиды средней массы)
СРБ - С-рсактивный белок
СЦК - средний цитохимический коэффициент
УЗИ - ультразвуковое исследование
цАМФ - циклический аденозннмонофосфат
цГМФ - циклический гуаннзинмонофосфат
ЧЛО - челостчо-л нцевая область
ЭКГ - электрокардиография
ЭП УВЧ - электрическое поле ультравысокой частоты
cNOS - конститутивная -»илоте;шальная чзоформа фермента NO-еннтаза
НЬ - гемоглобин
HbNO - соединение гсмоглобнн-NO
iNOS - индуцнбельная иэофорыа фермента NO-cmrma
nNOS - конститутивная нейрональная изоформа фермента NO-сшггаза
NOS - NO-синтеза
ppm - относительная единица концентрации вещества, равная числу частиц вещества в миллионе других частиц у-ГТ- гамма глутамилтранепептидаза
Введение к работе
Количество больных с воспалительными заболеваниями челюстно- л пневой области продолжает расти и, к сожалению, не имеет тенденции к существенному снижению [63,143,158]
Данное положение обусловлено рядом причин I Изменилась патоген- ность н вирулентность микроорганизмов, а также возросла юс резистентность к антибиотикам. 2. В значительной мере изменилась иммунологическая реактивность макрооргшнзма. 3. Большую роль в рашшш вогнал цельных заболеваний лица и шеи играет низкий уровень профилактики и оказания стоматологической помощи населению, позднее обращение за медицинской помощью [42, 56, 3&8] Все это утяжеляет течение гнойно-воспалнтсльных процессов чс- люстно-лнцевой области (ЧЛО), а также затрудняет их лечение
Лечение больных с абсцессами и флегмонами ЧЛО проводят комплексно. оперативное вмешательство, местное лечение гнойной раны, антибактериальная, дезинтокенкашюнная терапия, нммунокоррскция, физиолчение Тактика хирургического лечения в настоящее время определена достаточно полна Она включает в себя вскрытие гнойно-воспалительного очага путем послойного рассечения тканей над ним, а также дренирование операционной раны с целью создания условий для эвакуации гнойного экссудата, содержащего возбудителей заболевания, продукты их жизнедеятельности и распада тканей [157,172]
Проведение антибактериальной терапии зачастую проводится нерационально, длительным курсом, без бактериологического контроля (33), что, в свою очередь, приводит к развитию осложнений, аллерппаннн организма, нарушает микробиоциноэ кишечника [53, 208,2551.
В связи с этим, в последние годы в клинической практике все большее внимание уделяется немедикаментозным методам лечения больных с воспалительными заболеваниями, особое место среди которых занимают методы фн- ч «четкого воздействия Однако применение фмзнчоеккх факторов, даже таких современных, как высоко- и ннзкожсргстические лазеры, магнитол азерюя терапия. ультразвук, озонотераиня и лр, дня лечения больных, не всегда ощутимо скатывается на достижении желаемого результата [30] Поэтому поиск новых физиотерапевтических, патогенетически обоснованных, методов лечения гнойно-воспалительных заболеваний лниа и шеи продолжает оставаться актуальным.
Открытие эндогенного оксида азота, который вырабатывается н организме человека различными клетками с помощью NO-сннтаз (NOS), стало одним ш крупнейших событий в биологин и медицине [26]. Оксид азота (N0) - химическое соединение, являющееся свободным радикалом, рассматривается в настоящее время как сигнальная молекула, играющая роль универсального регулятора многих физиологических процессов в организме человека и животных 1142] N0, вырабатываясь в одних клетках (эидотелиальных, нервных, макрофагах и др.), проникает через мембраны и регулирует функции других клеток, оказывая влияние на сосудистый тонус, агрегацию тромбоцитов, свертывание крови, функции макрофагов и нейтрофнлов, регенерацию тканей, нервную проводимость и т_д [258].
Учитывая, что именно эти патогенетические звенья играют ключевую роль в раневом процессе, а также наличие дефицита NO в гнойной patte [226, 232, 266, 285], для лечения ран было предложено использование экзогенного оксида аюга... получаемого азазмохимическим способом [198]
К настоящему времени проведен ряд экспериментально-клинических исследований, в которых был подтвержден выраженный ранозяжнвляюпщй эффект при обработке гнойных и длительно незаживающих ран охлажденным воздушно-плазменным потоком, содержащим оксид азота [38, 125, 137, 138]. Это явилось основанием для появления нового направления в медицине - NO-терапии ран и воспалительных процессов
Однако ло сих пор NO-терапия в чслюстмо-лицевой хирургии не применялась Остаются неизученными вопросы, связанные с воздействием воздушно-плазменного потока, содержащего N0» на течение гнойных ран лица н шеи, выбором методики, дозы и времени экспозиции с учетом аиатомо- фкзиологических особенностей челюстио-лицевой области. Вес это послужило поводом к проведению данного исследования
ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ является улучшение результатов лечения больных с абсцессами и флегмонами дни» и шеи путем включения в комплексную терапию воздушно-плазменного потока
Для достижения этой цели нами были поставлены следующие ЗАДАЧИ.
Изучить клинические особенности течения гнойно-воспалительного процесса в чслюстно-лнцевой области при воздействии на гнойную рану воздушно-плазменным потоком
Оценить эффективность сочетанного применения воздушно-плазменной коагуляции и NO-терапин на основавши результатов цитологического, цитохимического н бактериологического методов исследования
Провести анализ морфологических [вменений в тканях раневой зоны при использовании потока воздушной плазмы
Оценить уровень экспрессии фермент - нндуцибельной NOS в тканях гнойной раны челюстио-лицевой области при воздействии воздушно- плазменным потоком с помощью иммуногмстохимического исследования и морфометрического анализа
На основании полученных результатов исследования усовершенствовать программу комплексного лечения больных с абсцессами и флегмонами лица и шеи с использованием воздушно-шазменной коагуляции и NO- герапни
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые в челюстио-лицевой хирургии для лечения больных с острыми г иойно-воспал тельными заболеваниями мягких тканей челюстио-лицевой области применено сочстаннос воздействие воздушно-плазменной коагуляции и NO-терапнн и доказано, 'гто данный метод лечения способствует ускорению очищения раны от гнойно-некротических масс, гибели раневой азробной микрофлоры, активизирует пролифератнвный процесс н сокращает сроки заживления раны
Впервые hjn чены морфологические [вменения в тканях гнойной раны челюстно-лннсвой области, подвергнутые обработке воздушно-плазменным потоком, которые проявлялись в активации макрофагальной реакции, ускорении роста и созревания грануляционной ткани, ранней зпителшацин
Впервые с помощью нммуногнстохнмического исследования и морфо- метрического анализа дана опенка динамики уровня экспрессии фермента NOS в тканях гнойной раны челюстио-лицевой области при воздействии на нес воздушно-племенным потоком и установлено, что включение потока воздушной плазмы в лечебный комплекс способствует стойкой и выраженной экспрессии фермента iNOS в тканях раны, подтверждающей раннюю стимуляцию процессов регенерации тканей
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Определены показания к использованию в комплексной терапии больных с острыми гнойно-воспалнтельнымн заболеваниям и мягких тканей челюсти о-лнцсвой области воздушно-плазменной коагуляции н NO-терапнн в соответствии с фазами заболевания
Предложено «Ограничительное устройство для манипулятора аппарата «ПЛАЗОН» (удостоверение № 1472, выданное 23.06.2005 г БРИЗСГМА), позволяющее строго контролировать температурный режим воадушио- плазменного потока и регулировать конца лрацюо оксида азота в этом потоке.
Разработан «Модифицированный манипулятор аппарата «ПЛАЗОН» для челюстно-лнцевой хирургии (удостоверение № 1475, выданное 20.09.2005 г. БРИЗ СГМА), предназначенный для выполнения адекватной плазменной обработки анатомически сложных гнойных ран челюстно-лицсвой области
Внедрение программы комплексного лечения больных с абсцессами и флегмонами лица и гаен с использованием сочетаниого воздействия воздушно- плазменной коагуляции н NO-терапии в работу отделения челюетт ю-лицевой хирургии Смоленской областной клинической больницы позволило сократить сроки стационарного лечения в среднем на 4f9-5,07 койко-дней по сравнешпо со стандартными методами терапии пациентов с данной патологией, что в свою очередь привело к значительному снижению затрат на лечение больных н повысило экономическую эффективность
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫ П НА ЗАЩИТУ NO-содержазцнй воздушно-плазменный поток благоприятно влияет на течение раневого процесса в чслюстно-лнцсвой области способствует ускорению очищения раны от некротических тканей, оказывает бактерицидное действие на раневую аэробную микрофлору, активизирует процесс регенерации н ускоряет заживление гнойной раны
Включение сочетанного применения воздушно-плазменной коагуляции и NO-терапии в программу комплексного лечения больных с абсцессами и флегмонами лица и шея позволяет значительно улучшить результаты и сократить сроки стационарного лечения
Приношу глубокую благодарность своим учителям: Заслуженному врачу РФ, профессору, доктору медицинских наук A.C. Забелину и доктору' медицинских наук С,Ю Абросимову за всестороннюю помощь и консультации при выполнении данной работы
10 Часть I
