Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления об этиопатогенезе и методах лечения синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (обзор литературы)
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
ГЛАВА 3. Клинические и психофизиологические особенности синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
ГЛАВА 4. Методические подходы по применению низкочастотной высокоинтенсивной транскраниальной магнитной стимуляции в комплексе лечения синдрома болевой дисфункции височно- нижнечелюстного сустава .
Анализ эффективности проведенного лечения
Заключение
Выводы и предложения
Список литературы
- Современные представления об этиопатогенезе и методах лечения синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (обзор литературы)
- Материалы и методы исследования
- Клинические и психофизиологические особенности синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
- Методические подходы по применению низкочастотной высокоинтенсивной транскраниальной магнитной стимуляции в комплексе лечения синдрома болевой дисфункции височно- нижнечелюстного сустава
Введение к работе
Актуальность проблемы. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) относятся к категории часто встречающихся заболеваний и по данным различных авторов наблюдаются у 27,5 – 56% населения. Однако при этом также известно, что у большинства пациентов (95,3%), которые обращаются за медицинской помощью по поводу патологии ВНЧС, причиной обращения является болевая дисфункция ВНЧС мышечного генеза (Карлов В.А., Савицкая О.Н., 1980 – 1997; Пузин М.Н. и соавт., 1989 – 2002; Степанченко А.В., 1999; Хитров В.Ю., Савельева Е.Н., 2007; Loeser J.D., 2004).
Вместе с тем, синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (СБДВНЧС), оставаясь самым частым поражением височно-нижнечелюстного сочленения, по-прежнему создаёт значительные трудности, как для диагностики, так и при лечении.
При этом, по мнению специалистов, изучающих ВНЧС, несвоевременная диагностика и низкая эффективность традиционно провидимых лечебных мероприятий приводят к тому, что БДВНЧС по истечении определенного времени трансформируется в различные органические изменения структурных элементов ВНЧС, проявляющимися выраженными нарушениями функций всей зубочелюстной системы и имеющими особую резистентностью к лечению. Поэтому проблема поиска новых, более эффективных методов лечения СБДВНЧС остаётся актуальной и значимой (Мингазова Л.Р, 2005; Назаров В.М. и соавт., 2008).
С этих позиций представляется перспективным для лечения болевой дисфункции ВНЧС применение метода транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС).
ТМС – современный лечебный метод, в основе которого лежит способность импульсных магнитных полей индуцировать электрическое поле и посредством последнего воздействовать на нервную и мышечную ткани. Эффективность метода обусловлена значительно большей, по сравнению с постоянным и переменным магнитными полями, чувствительностью организма человека к импульсному магнитному полю и, что особо важно, ТМС отличают простота применения и отсутствие зафиксированных значимых побочных эффектов (Mills K.R. et al., 1987 – 1997).
Ряд авторов (Степанченко А.В., Мамедов Т.Р., Шаров М.Н., 2004 – 2006; Хасанов М.М., 2009) в своих работах отметили высокую эффективность лечения неврогенных пароксизмальных и непароксизмальных прозопалгий методом ТМС. По их данным, при проведении ТМС возникают увеличение локального кровотока и улучшение микроциркуляции в мимической мускулатуре лица, происходит стимуляция процессов репаративной регенерации тканей и их метаболизма. Также авторы отмечали противовоспалительное, анальгезирующее действие, антидепрессивный и анксиолитический эффекты ТМС.
Исходя из этого, возможно предположить положительное влияние от применения метода ТМС на частоту и интенсивность лицевых болей у пациентов с СБДВНЧС, однако таких исследований не проводилось, что послужило основанием для выполнения настоящего исследования и определило его цель и задачи.
Цель исследования.
Целью настоящей работы явились научно-клиническая разработка и оценка эффективности применения метода транскраниальной магнитной стимуляции в комплексе лечения болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Задачи исследования.
-
Выявить клинические особенности и уточнить характер поражения мышечно-суставного аппарата зубочелюстной системы у пациентов с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
-
Обосновать клиническую целесообразность применения и разработать методические подходы проведения лечения низкочастотной высокоинтенсивной транскраниальной магнитной стимуляцией пациентов с болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
-
Оценить эффективность применения курсового лечения низкочастотной высокоинтенсивной транскраниальной магнитостимуляции при болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
-
Выявить частоту, выраженность и стойкость возможных побочных эффектов транскраниальной магнитостимуляции при лечении болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Научная новизна исследования.
Впервые, на основе проведенного сопоставления клинических и нейрофизиологических характеристик, уточнен характер поражения мышечно-суставного аппарата зубочелюстной системы, позволяющий определять болевую дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава, как проявления миофасциального синдрома.
Впервые изучено влияние метода низкочастотной высокоинтенсивной транскраниальной магнитостимуляции на состояние мышечно-суставного аппарата зубочелюстной системы у пациентов с болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
Практическая значимость.
На основании проведённого исследования показана эффективность метода низкочастотной высокоинтенсивной ТМС для лечения болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, предложен оптимальный метод воздействия, позволяющий широко применять ТМС для лечения данной патологии не только в условиях специализированных стационаров, но и в амбулаторно-поликлинической практике. Возможности описанного метода позволяют повысить эффективность лечения пациентов с СБДВНЧС.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Причиной лицевых болей у пациентов с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава – рефлекторный спазм жевательных мышц, приводящий к ограничению движения нижней челюсти, а в дальнейшем – к гипофункции жевательной мускулатуры с развитием в ней нейротрофических изменений.
-
Сочетанное применение методов традиционной терапии с курсом транскраниальной магнитной стимуляции значительно повышает эффективность лечения болевой дисфункции ВНЧС.
-
Стойкий положительный эффект от применения ТМС при лечении болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава возможен лишь при условии курсового применения метода. При этом однократное, либо курсовое применение транскраниальной магнитной стимуляции у данной категории пациентов не вызывает каких-либо побочных явлений.
Внедрение в практику.
Полученные результаты внедрены в практику работы стоматологической поликлиники № , в практическую и консультативную работу кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ Института повышения квалификации ФМБА России; используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях, при подготовке слушателей на указанной кафедре.
По теме диссертации опубликованы 3 научные работы.
Апробация работы.
Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России (январь 2011 г.). Основные положения и результаты исследования по теме диссертации доложены на 2-х научно-практических конференциях.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, 4-х глав, в которых содержатся обзор литературы, материалы и методы исследования, 2-х глав с результатами собственных исследований; из заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения.
Диссертация изложена на 106 страницах, иллюстрирована 12 рисунками и 10 таблицами. Библиография включает 216 литературных источников отечественных и зарубежных авторов.
Современные представления об этиопатогенезе и методах лечения синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (обзор литературы)
Для профилактики и лечения аномалий используют различные методы: биологический или функциональный, аппаратурный, аппаратурнохирургический и хирургический (Гатальский В.В., 2001).
В ортодонтии применяются аппараты с различной силой действия - большой или слабой, механической или функциональной, постоянной или перемежающейся. В результате действия различных сил ответная реакция организма в виде тканевых преобразований также различна. Шварц (1928) разделил силы давления ортодонтических аппаратов на 4 группы: сила мала и непродолжительна, не вызывает реакции пародонта; сила меньше капиллярного давления (20-26 г на 1 см2), но способна вызвать перестройку в тканях пародонта; сила давления средняя, но больше, чем внутрикапиллярное давление, эта резорбция клинически сопровождается болью; сила давления настолько велика, что на стороне ее действия происходят механическое раздавливание ткани пародонта, резорбция стенки лунки и лакунарная резорбция корня. По Шварцу, сила давления от 3,5 до 20 г создает наиболее благоприятные условия для ортодонтического перемещения зубов. Поэтому в практической работе, по его мнению, применяемые постоянно действующие силы не должны превышать давление в капиллярах: при наклонном перемещении зуба нагрузка не должна быть больше 15-20 г на 1 см2, а при корпусном — 50-60 г. Большие силы могут привести к грубому сдавливанию периодонта и некрозу его (Хорошилкина Ф.Я., 1999; Аболмасов Н.Г. с соавт., 2002; Makela М. et al., 1994; Blocquel Н., 2000). Чтобы положение зуба после ортодонтического лечения оказалось прочным, необходимо определенной время, в течение которого закончатся все процессы резорбции и наслоения кости, т.е. ретенционный период (Щербаков А.С., 1987; Куликов А.Д., 2001; Carrier D.D., 2001.).
Л.В. Борисова с соавторами (2003) указывает на важность проведения оценки антропометрических методов до и после ортодонтического лечения, что позволяет не только прогнозировать активное лечение, но и период ретенции. В качестве ретенционных могут использоваться обычные лечебные аппараты в инактивном состоянии или специально изготовленные.
Ортодонтические вмешательства, изменяя положение и функцию зубных рядов, воздействуют на жевательные мышцы и ВНЧС. Во время и после ортодонтического лечения могут возникнуть симптомы мышечносуставной дисфункции: щелчки и боль в ВНЧС, ограничение открывания рта. Причиной осложнения ортодонтического лечения является недостаточное обследование мышц и ВНЧС перед началом лечения. Ортодонтическое лечение позволяет уменьшить количество пациентов с легкой степенью дисфункции мышц и ВНЧС, однако не оказывает существенного влияния на дисфункциональные расстройства средней степени тяжести. При планировании ортодонтического лечения необходимо учитывать направление сил, воздействующих на нижнюю челюсть, а также топографию элементов ВНЧС. До и в процессе ортодонтического лечения необходим томографический контроль положения суставных головок в ямках (Хватова В.А., 2004; 2005; Clayton J.A., 1995).
Лечение окклюзионных нарушений неустранимыми ортодонтически проводят ортопедическими методами в сочетании с терапевтическими и хирургическими. С позиций современной гнатологии принципы конструирования искусственных зубных рядов укладываются в положение о необходимости воспроизведения как статических, так и динамических окклюзионных соотношений челюстей. Одним из главных условий успешного изготовления зубных реставраций является получение и перенос объективной информации о состоянии зубных рядов и характеристик функциональных движений нижней челюсти из клиники в зуботехническую лабораторию. Эффективная диагностика индивидуальных особенностей зубочелюстной системы больного в конечном итоге является решающим условием качества реабилитации стоматологических больных (Цимбалистов А.В. с соавт., 2005; Beatrice М., Woods М., 2000).
Одним из эффективных ортопедических методов окклюзионной коррекции является избирательное пришлифовывание преждевременных контактов. Избирательное пришлифовывание, помимо устранения окклюзионной травмы, предотвращает или устраняет парафункции, создает симметричную жевательную функцию, стабилизирует окклюзию после ортодонтического лечения и перед протезированием. Целью избирательного пришлифовывания является создание «свободы в центральной окклюзии», например, свободная горизонтальная направляющая бугорков между центральным соотношением и центральной окклюзией (Гросс М.Д., Мэтьюс Дж.Д, 1986; JankelsonB., 1973).
По мнению ряда авторов, избирательное пришлифовывание часто невозможно из-за спазма жевательной мускулатуры. Между окклюзией, пародонтом, ВНЧС, мускулатурой и центральной нервной системой существует реципрокное взаимодействие. Гиперактивность центральной нервной системы разрешается посредством повышения тонуса жевательной мускулатуры. В таких случаях, при наличии окклюзионного дисбаланса создается «порочный круг», который можно прервать с помощью использования окклюзионных шин. В результате окклюзия выводится из «порочного круга», а жевательные мышцы расслабляются. Избирательное пришлифовывание проводят только в стадии ремиссии (Хватова В.А., 2005; Proschel Р.А., Raum J., 2001).
На начальном этапе ортодонтического лечения увеличивается количество суперконтактов, а на завершающем этапе лечения происходит незначительное их снижение, поэтому избирательное сошлифовывание зубов показано в процессе ортодонтического лечения (Хватова В.А. с соавт., 2005). Такая коррекция предотвращает возникновение патологии пародонта, жевательных мышц и ВНЧС, а также способствует сохранению результатов ортодонтического лечения (Хватова В.А., 1996, 2004; Raustia A.M. et al., 1995; Takeda Т. С., 1996).
Материалы и методы исследования
Магнитный стимулятор обычно состоит из двух частей: системы конденсаторов высокого напряжения (более 3,5 кВ), способных к разряду с большой силой тока (более 25 кА), и катушки - круглой с большим или меньшим диаметром, двойной или двойной конической. Наружный и внутренний диаметр, число витков, индукция магнитного и электрического полей бывают различными у разных катушек.
Индуцированное электрическое поле круглой катушки имеет максимальное значение у его внутреннего края и пропорционально уменьшается по направлению к центру и кнаружи. При магнитной: стимуляции в катушке стимулятора происходит генерация электромагнитного импульса, который, проникая через прилежащие ткани, достигает нервной системы (головного мозга, спинномозговых корешков или периферических нервов). В результате электромагнитной индукции в нервных тканях генерируется переменное электрическое поле, которое приводит к появлению в них импульса тока. Прохождение через мембрану нервной клетки электрического тока приводит к деполяризации и развитию потенциала действия, который дальше распространяется по нервным волокнам.
Магнитные стимуляторы обычно состоят из мощного конденсатора, стимулирующей катушки и блока управления. От конструкции катушки во многом зависят параметры стимуляции. Глубина проникновения магнитного поля прямо пропорциональна диаметру используемой катушки и силе тока, проходящего через нее. Соотношение между индукцией импульсного магнитного поля и индуцированным электрическим током в ткани является сложным явлением, зависящим от многих факторов, таких как: геометрия индуктора и его размеры, глубина залегания и , анатомические особенности стимулируемой структуры. В двойных катушках в виде бабочки объединены два кольца и магнитное поле в каждом имеет противоположную направленность, а максимальная плотность поля приходится на центр катушки (место соприкосновения) и уменьшается по направлению кнаружи.
Катушки небольшие по диаметру создают высокую индукцию магнитного поля у поверхности кожи и поэтому высокоэффективны при стимуляции поверхностных нервов. Катушки с большим диаметром позволяют проводить эффективную магнитную стимуляцию более глубоких структур головного мозга. Двойные катушки позволяют проводить более локальную стимуляцию.
Основной технической характеристикой магнитной стимуляции является фазность формирования импульса, который может монофазный, бифазный и полифазный. Монофазный импульс более точный, чем бифазный, имеет меньше шумов, а так же меньше нагревает катушки, но он не всегда позволяет получить билатеральные ответы при стимуляции головного мозга.
Бифазный импульс — короткий эффективный импульс, подходящий для билатеральной корковой стимуляции, но имеет более высокие шумы и несколько меньшую локальность воздействия, чем монофазный импульс. Полифазный импульс высокоэффективен для билатеральной корковой стимуляции, но имеет больше шумов и вызывает нагревание катушки в большей степени, чем бифазный и менее точный, чем монофазный.
Длительность импульса - время, в течение которого нарастает и затухает магнитное поле, в современных приборах варьирует от 0,1 до 0,6 мсек.
Частота стимуляции - варьирует при максимальной индукции магнитного поля от 0,1 до 25/с и может подаваться в виде: одиночных импульсов с межстимульным интервалом от 1 до 10 с, что позволяет практически полностью восстанавливать энергию в МС; высокочастотных импульсов с минимальным межстимульным интервалом 40 мсек при частоте 25/с и восстановлением около 70% энергии в МС; в виде пачки стимулов с минимальным межстимульным интервалом 1 мс.
Количество стимулов - подаваемых подряд до перегревания катушки (в современных аппаратах может быть более 500).
Трехмерные картины индукции электрического поля для круглой и двойной катушки отличаются друг от друга вследствие их различных геометрических форм. Наибольшая индукция для круглой катушки наблюдается в центре и имеет один пик, в то время как у двойной катушки имеется один основной пик с максимальной индукцией в области пересечения катушек и два с меньшей индукцией над каждой из двух катушек.
Особенностью распространения импульсов при магнитной стимуляции является то, что, несмотря на уменьшение интенсивности индуцированного тока с расстоянием, на величину этой интенсивности не оказывают влияния окружающие ткани, как это происходит в случае прямой электрической стимуляции. Магнитное, поле проходит все структуры тела без существенного затухания, и поэтому даже структуры с высоким электрическим сопротивлением, такие как кости черепа, не меняют характеристик магнитного поля и величину индуцированного тока в нервной ткани. Поскольку индукционный ток прямо пропорционален проводимости тканей, то в коже, жировой, костной тканях (удельное сопротивление 1000- 15000 Ом\кв. см), в отличие от нервной и мышечной ткани (удельное сопротивление около 250 Ом\кв. см), индуцируются только слабые токи. Создание катушек в виде восьмерки (двойные катушки) привело к возможности выполнять более локальную стимуляцию.
Разные стимуляторы имеют различные технические характеристики. Модели, предназначенные для стимуляции коры и периферических нервов одиночными монофазными и бифазными импульсами, имеют индукцию магнитного поля до 2,2 Тл, максимальную частоту 0,5 - 2/с.
Модернизация магнитных стимуляторов привела к созданию аппаратов, способных генерировать два, три или четыре импульса с межстимульным интервалом от 1 мс до 99,9 мс. Максимальная частота импульсов 2/с. Данная аппаратура является высокоэффективной в условиях интраоперационного мониторинга состояния моторных путей, а так же в тех случаях, когда ВМП невозможно получить одиночными импульсами. Дальнейшие исследования привели к созданию нового класса аппаратов, позволяющих получать более высокие частоты магнитной стимуляции. Такие модели позволяют получать как монофазные, так и бифазные импульсы с максимальной частотой 30 - 50/с, а при максимальной индукции магнитного поля 8 - 25/с.
Клинические и психофизиологические особенности синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
Интенсивность боли, по результатам оценки визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), составляла в среднем 49,7±6,52 мм.
У 6 (11,5%) пациентов болевой синдром носил двусторонний характер. В целом превалировало поражение правой стороны - у 32 (61,5%) пациентов.
У 8 (15,4%) пациентов наблюдались эпизоды приступообразного усиления боли, когда на фоне тупой монотонной боли возникала интенсивная боль стягивающего, сжимающего характера, на стороне поражения, по типу болезненного тризма. Интенсивность боли усиливалась при малейших движениях головы, нижней челюсти, попытке разговора. Продолжительность приступа, в среднем, составляла 20 - 30 мин. Приступ обычно купировался самостоятельно, либо после приема (инъекции) анальгетиков.
Характерно, что все пациенты отмечали усиление болей при ОРВИ, других воспалительных процессов в области носо- ротоглотки, а также при повышении артериального давления. У многих пациентов (28 чел., 53,8%) боли усугублялись ночью.
Длительность заболевания варьировала от 2 месяцев до 6 лет, и составила в среднем 3,6 ± 1,8 года. Таблица 2. Средняя длительность заболевания у обследованных пацинтов. Средняядлительностьболезни Количество больных абс.число %% 2,2±1,1 8 15,3 3,4±1,4 38 73,2 4,3±1,1 6 11, В 11,5% случаев (6 чел.) пациенты ни с чем не связывали развитие болевого синдрома, тогда как большинство пациентов возникновение боли отмечали после посещения стоматолога. Так у 22 (42,3%) пациентов боли появились после протезирования, у 14 (26,9%) - после удаления зубов, ещё у 10 (19,2%) - после лечения зубов (рис. 2). Рисунок 2. Причины возникновения болевого синдрома, названные пациентами. Анализ анамнеза и преморбидного фона также выявил целый ряд особенностей, предрасполагающих к развитию мышечных спазмов и появлению болевых синдромов: - бруксизм — 19 пациентов (36,5%) и симптом «сжатых челюстей» - 14 (26,9%) пациентов, что позволяет предположить избыточную активность и утомляемость жевательных и мимических мышц. Нарушение функции нижней челюсти в виде ограничения открывания рта присутствовало у всех пациентов. Так, у лиц группы контроля при открытии рта расстояние между резцами составило 4,80 ± 0,70 см, то у обследованных пациентов этот показатель был на уровне 3,25 ± 0,75 см. При этом попытка дальнейшего опускания нижней челюсти была невозможной из-за появления резкой боли.
Наряду с этим у 36 (69,2%) пациентов при открывании рта обнаруживалось отклонение нижней челюсти в сторону по типу 5-образного движения. Утром ограничение подвижности нижней челюсти было более выражено.
Суставные шумы в виде щелчков выявлены у 33 (63,5%) пациентов, хруст от легкого до умеренного при движениях нижней челюсти определялся у 17 (35,7%) пациентов.
Все пациенты (100%) имели нарушения окклюзии, связанные с аномалиями прикуса (глубокий прикус, нижняя ретрогнатия), дефектами зубных рядов, стираемостью зубов.
При пальпации у всех пациентов были выявлены изменения в жевательных мышцах в виде болезненных уплотнений, в толще которых определялись участки гиперчувствительности - мышечные триггерные точки (ТТ), при давлении на которые возникала боль, распространяющаяся на ушную раковину, височную область, зубы верхней и нижней челюсти (Рис. 3).
В наших наблюдениях чаще триггерные чаще всего выявлялись в передних отделах височной мышцы - 22 (42,3%), в нижненаружных отделах собственно жевательной мышцы - 16 (30,8%), в медиальной крыловидной мышце у места её прикрепления к внутренней поверхности угла нижней челюсти - 15 (28,8%) (Рис. 4).
Методические подходы по применению низкочастотной высокоинтенсивной транскраниальной магнитной стимуляции в комплексе лечения синдрома болевой дисфункции височно- нижнечелюстного сустава
Характерно, что все пациенты отмечали усиление болей при ОРВИ, других воспалительных процессов в области носо- ротоглотки, а также при повышении артериального давления. У многих пациентов (28 чел., 53,8%) боли усугублялись ночью.
Длительность заболевания варьировала от 2 месяцев до 6 лет, и составила в среднем 3,6 ± 1,8 года.
В 11,5% случаев (6 чел.) пациенты ни с чем не связывали развитие болевого- синдрома, тогда как большинство пациентов возникновение боли отмечали после посещения стоматолога. Так у 22 (42,3%) пациентов боли появились после протезирования, у 14 (26,9%) - после удаления зубов, ещё у 10 (19;2%) — после лечения зубов.
Анализ анамнеза и преморбидного фона также выявил целый ряд особенностей, предрасполагающих к развитию мышечных спазмов и появлению болевых синдромов: - бруксизм — 19 пациентов (36,5%) и симптом «сжатых челюстей» — 14 (26,9%) пациентов, что позволяет предположить избыточную активность и утомляемость жевательных и мимических мышц. Нарушение функции нижней челюсти в виде ограничения открывания рта присутствовало у всех пациентов. Так, у лиц группы контроля при открытии рта расстояние между резцами составило 4,80 ± 0,70 см, то у обследованных пациентов этот показатель был на уровне 3,25 ± 0,75 см. При этом попытка дальнейшего опускания нижней челюсти была невозможной из-за появления резкой боли. Наряду с этим у 36 (69,2%) пациентов при открывании рта обнаруживалось отклонение нижней челюсти в сторону по типу Б-образного движения. Утром ограничение подвижности нижней челюсти было более выражено.
Суставные шумы в виде щелчков выявлены у 33 (63,5%) пациентов, хруст от легкого до умеренного при движениях нижней челюсти определялся у 17 (35,7%) пациентов.
Все пациенты (100%) имели нарушения окклюзии, связанные с аномалиями прикуса (глубокий прикус, нижняя ретрогнатия), дефектами зубных рядов, стираемостью зубов.
При пальпации у всех пациентов были выявлены изменения в жевательных мышцах в виде болезненных уплотнений, в толще которых определялись участки гиперчувствительности - мышечные триггерные точки (ТТ), при давлении на которые возникала боль, распространяющаяся на ушную раковину, височную область, зубы верхней и нижней челюсти. В наших наблюдениях чаще триггерные чаще всего выявлялись в передних отделах височной мышцы - 22 (42,3%), в нижненаружных отделах собственно жевательной мышцы - 16 (30,8%), в медиальной крыловидной мышце у места её прикрепления к внутренней поверхности угла нижней челюсти -15 (28,8%).
Многие пациенты (44 чел., 84,6%) также предъявляли жалобы на боль в шее. В большинстве случаев боль в шее сопровождалась различными алгическими феноменами в верхних конечностях и плечевом поясе (36 чел., 69,2%), при этом зона распространения болевого паттерна, как правило, не совпадала с зонами сегментарной иннервации и периферической иннервации нервных стволов. Пальпации мышц шеи и плечевого пояса позволяла выявить триггерные зоны и плотные болезненные тяжи в мышцах с локальной болью, гиперчувствительностью в пределах мышечного тяжа, воспроизводимостью боли в зоне отражения болей при пальпации с отраженной болезненностью или отраженным вегетативным феноменом, что по нашему мнению, также свидетельствовало о преимущественно миофасциальном и мышечно-тоническом гненезе болевого синдрома.
Наряду с этим, у обследованных пациентов достоверно чаще, чем у пациентов в группе сравнения (р = 0,002) страдала подвижность ПДС, как в среднем, так и в нижнем шейном отделах позвоночника (сегменты Сш - С(у, С,у - Су и Су1 — Суд, Суц — ТЬ[). В этих случаях у пациентов также отмечалось ограничение объёма активных и пассивных движений в шейном отделе позвоночника.
Наряду с этим, большинство пациентов (48 чел., 92,3%) высказывали жалобы на выраженную общую слабость, подавленность, снижение работоспособности и толерантности к физическим нагрузкам. На этом фоне у пациентов нередко отмечались повторные эпизоды плохого самочувствия, сопровождающиеся головной болью, головокружением, нарушением сна.
Результаты исследования неврологического статуса указывали на наличие у большинства пациентов многообразных изменений в вегетативной и значительно реже в сенсомоторной сферах.
Так, неврологическая органическая микросимптоматика была выявлена у 21 пациентов (40,4%). Наиболее часто в изолированном виде встречались следующие симптомы: анизорефлексиия сухожильных рефлексов с конечностей (42,7%), кистевые пирамидные знаки (23,6%), тремор век, пальцев вытянутых рук, дистальный гипергидроз и гипотермия (24,5%), неуверенность при выполнении координационных проб (23,1%),. Среднее количество сопутствующих симптомов на одного пациента данной группы составило 4,3±1,8, что достоверно отличилось от лиц группы контроля (р 0,05).
Вместе с тем, признаки нарушения вегетативной регуляции на сегментарном уровне, свидетельствующие о смешанной дисфункции или преобладании симпатических влияний, были выявлены в 88,5% случаев (46 чел., 88,5%). При этом количество признаков вегетативной дисфункции на одного пациента составило в среднем 5,4±1,9.
Характерно, что выявленные нами, при изучении состояния вегетативной системы, надсегментарные расстройства отличались полисистемностью и высокой степенью выраженности синдрома вегетативной дистонии с преобладанием симпатических влияний, при достоверном отличии от показателей, полученных в группе сравнения (р 0,05).
Проведенная оценка показателей качества жизни по I части Ноттингемского профиля здоровья у пациентов и лиц контрольной группы показала статистически достоверную разницу между исследуемыми группами по всем шкалам.
![Оптимизация диагностики и лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности [Электронный ресурс]](/i/i/4430/184518.png "Оптимизация диагностики и лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности [Электронный ресурс] Шаповалов Алексей Геннадьевич")
