Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Стоматологическая заболеваемость детей и основные направления её профилактики 14
1.1. Общие вопросы диспансеризации и профилактики стоматологических заболеваний 14
1.2. Профилактика стоматологических заболеваний в организованных коллективах 34
1.3. Профилактика стоматологических заболеваний при соматической патологии 45
1.4. Профилактика стоматологических заболеваний у воспитанников детских домов 54
Глава 2. Материал и методы исследования 61
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 61
2.2. Методы исследования 71
2.2.1 Эпидемиологические методы исследования 71
2.2.1.1 Распространенность и интенсивность кариеса 71
2.2.1.2 Распространенность и интенсивность заболеваний пародонта
2.2.1.3 Распространенность и интенсивность зубочелюстных аномалий 73
2.2.1.4 Редукция прироста интенсивности стоматологических заболеваний 76
2.2.2. Клинические методы исследования 77
2.2.2.1 Определение кислотоустойчивости эмали зубов (ТЭР-тест, В.Р.Окушко) 77
2.2.2.2 Определение индекса гигиены OHI-S (J.C.Green и J.R.Vermillion) 77
2.2.2.3 Изучение индекса PMAParma 78
2.2.3 Социологический метод исследования 79
2.2.4 Лабораторные методы исследования 80
2.2.4.1 Определение активности лизоцима в ротовой жидкости 81
2.2.4.2 Определение концентрации секреторного Ig A 81
2.2.4.3 Определение рН ротовой жидкости 82
2.2.4.4 Метод фазового контраста и цитоморфометрический метод 82
2.3 Методы лечебно-профилактических мероприятий при диспансеризации у школьников и воспитанников детских домов Приморского края 84
2.3.1 Методы стоматологической профилактики и лечения у детей в группах сравнения 84 2.3.2. Методы стоматологической профилактики и лечения стоматологических заболеваний у детей в группах исследования, имеющих заболевания внутренних органов и систем 88
2.3.3. Метод атравматичного удаления зуба 105
2.4. Математический (статистический) метод исследования 105
ГЛАВА 3. Общая клиническая характеристика детей с соматической патологией 106
3.1 Общая клиническая характеристика детей с соматической патологией 106
3.2 Общесоматическое лечение детей, имеющих хронические заболевания 110
3.2.1. Клиническая характеристика детей с патологией органов дыхания, методы и схемы лечения, назначенные педиатрической службой 111
3.2.2. Клиническая характеристика детей с патологией органов желудочно-кишечного тракта, схемы лечения, назначенные врачом-педиатром 112
3.2.3. Клиническая характеристика детей с патологией эндокринной системы, методы и схемы лечения, рекомендованные педиатром 117
3.2.4. Клиническая характеристика детей с сочетанной патологией, схемы и методы лечения, назначенные врачом-педиатром 122
Глава 4. Результаты исследования. Обсуждение 133
4.1. Результаты эпидемиологических исследований 133
4.2. Анализ результатов клинических исследований 140
4.2.1. Анализ результатов применения метода атравматичного удаления зуба 163
4.3. Анализ результатов иммунологических методов
исследования 175
4.4 Анализ результатов морфологических методов исследования... 184
4.4.1. Метод фазового контраста 184
4.4.2. Цитоморфометрический метод 200
4.5. Результаты математического и статистического методов исследования 216
5. Заключение 219
6. Выводы 236
7. Список сокращений 5239
8. Практические рекомендации 240
9. Литература
- Профилактика стоматологических заболеваний при соматической патологии
- Распространенность и интенсивность зубочелюстных аномалий
- Общесоматическое лечение детей, имеющих хронические заболевания
- Анализ результатов применения метода атравматичного удаления зуба
Введение к работе
Актуальность темы. По данным эпидемиологических исследований ВОЗ, стоматологическая заболеваемость в России остается высокой (Кузьмина Э.М., Янушевич О.О., 2007; 2012).
По результатам исследований, известно, что при соматических заболеваниях изменяется иммунологическая реактивность организма, нарушается белковый и минеральный обмен, развивается гипоксия (Адмакин О.И., 2007; Елизарова В.М., 2010, Swinson B. et al., 2010, Romano E. et al., 2010), что, в свою очередь, играет несомненную роль в патогенезе и клиническом течении кариеса зубов и заболеваний пародонта (Боровский Е.В., Леонтьев В.К. 2011, Lamster J. et al. , 2012).
Основными составляющими стоматологической заболеваемости является кариес, воспалительные заболевания пародонта и зубочелюстные аномалии (Авраамова О.Г., 2007; Кулаков А.А., 2009; Максимовская Л.Н., 2009; Гаврилова О.А., 2010; Давыдов Б.Н., 2010; Кузьмина Э.М., 2011; Кисельникова Л.П., 2012; Косырева Т.Ф., 2012).
По итогам Всероссийской диспансеризации 2002 года (Баранов А.А., 2002, 2005, Кузьмина Э.М., 2007; Янушевич О.О., 2007) первую группу здоровья имеют только 32,1% детей и подростков, в последние годы отмечается тенденция к более тяжелому течению соматических заболеваний у детей, учащаются случаи, когда в патологический процесс вовлекаются несколько органов и функциональных систем.
Формирование и охрана здоровья детского населения – одно из основных направлений в реализации Национального проекта Правительства РФ в сфере здравоохранения. Особое внимание уделяется сохранению и укреплению здоровья детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей (Приказ МЗ и СР РФ от 21 апреля 2008 г. N 183н).
В настоящее время недостаточно изучено стоматологическое здоровье у детей с соматической патологией, находящихся в детских домах без попечения
родителей. Поэтому к числу актуальных проблем, требующих своего разрешения, относится выявление корреляционных взаимосвязей заболеваний внутренних органов с поражением пародонта, твердых тканей зубов и зубочелюстными аномалиями у таких детей.
В связи с вышеперечисленными факторами, при разработке и реализации программ диспансеризации особое внимание должно быть уделено ранней диагностике стоматологических заболеваний и их профилактике, а также интеграции действий специалистов различного профиля. Однако, до настоящего времени исследование по разработке и внедрению комплексной программы стоматологической диспансеризации детей с соматической патологией, оставшихся без попечения родителей, не проводилось.
Таким образом, решение научной и практической проблемы стоматологической реабилитации детей, воспитанников детских домов, имеющих соматическую патологию, является своевременной и актуальной.
Цель исследования: Повышение эффективности оказания стоматологической помощи детям с патологией внутренних органов и систем, путем внедрения программы профилактики стоматологических заболеваний и реабилитационных лечебно-профилактических мероприятий при диспансеризации детского населения.
Задачи исследования:
-
Изучить стоматологическую заболеваемость и уровень гигиены полости рта у школьников общеобразовательных школ Приморского края.
-
Изучить стоматологическую заболеваемость и уровень гигиены полости рта у детей, проживающих в детских домах без попечения родителей.
-
Изучить стоматологический статус у детей с соматической патологией общеобразовательных школ и детей, находящихся в детских домах.
-
Изучить характер соматической патологии у детей, находящихся в детских домах без попечения родителей и учеников общеобразовательных школ.
5. Провести сравнительный анализ стоматологической заболеваемости детей, в
зависимости от характера заболеваний внутренних органов и систем.
-
Изучить динамику изменений факторов местного иммунитета полости рта и воспалительно-деструктивного индекса в процессе проведения реабилитационных лечебно-профилактических мероприятий при диспансеризации детского населения.
-
Разработать комплексную программу стоматологической профилактики для детей, имеющих соматическую патологию.
8. Провести сравнительный анализ эффективности стоматологической
профилактики и диспансеризации детей с соматической патологией, находящихся
в детских домах и школьников общеобразовательных учреждений.
9. Сравнить результаты стоматологической профилактики и диспансеризации
детского населения в зависимости от патологии внутренних органов и систем.
10. Разработать программу стоматологической реабилитации детей с
соматической патологией и предложить практические рекомендации по ее
реализации.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное стоматологическое обследование детей, находящихся в детских домах, оставшихся без попечения родителей, имеющих заболевания внутренних органов и систем.
Впервые доказано, что стоматологическая заболеваемость у детей с соматической патологией, находящихся в детских домах, выше, чем у школьников общеобразовательных школ.
Впервые изучена заболеваемость зубочелюстными аномалиями у детей с соматической патологией и доказано, что распространенность зубочелюстных аномалий у детей, проживающих без попечения родителей выше, чем у школьников общеобразовательных школ.
Впервые доказано, что уровень стоматологической заболеваемости у детей с сочетанной патологией и с патологией эндокринной системы выше, чем у детей, имеющих патологию желудочно-кишечного тракта и органов дыхания.
Впервые, на основании всестороннего стоматологического обследования детей, находящихся в детских домах, разработана и внедрена комплексная программа профилактики стоматологических заболеваний и реабилитационные мероприятия, учитывающие особенности стоматологического статуса пациентов с патологией внутренних органов и систем.
Впервые для детей, имеющих противопоказания к проведению анестезии при стоматологических вмешательствах, применены изобретения № 2470608 от 27.12. 2012 г. (устройство для атравматичного удаления зубов и фиксатор такого устройства) и №2491030 от 27.08.2013 г. (способ удаления зуба).
Впервые для ранней диагностики воспалительных заболеваний пародонта применена фазово-контрастная микроскопия с использованием цитоморфометрического метода в исследовании воспалительно-деструктивного индекса, который позволяет определить характер патологии и контролировать динамику изменений и эффективность профилактических и лечебных мероприятий.
Впервые, на основании корреляционного анализа выявлены связи между эффективностью предложенной системы комплексной стоматологической реабилитации в группах детей, находящихся в детских домах и в группах детей - школьников общеобразовательных школ.
Впервые доказана разная эффективность дифференцированного подхода к детям, проживающим в детских домах и к детям-школьникам общеобразовательных школ, при внедрении стоматологической профилактики и диспансеризации при проведении комплексной стоматологической реабилитации, и доказана ее более высокая эффективность у детей, находящихся в детских домах.
Практическая значимость работы. Полученные данные стоматологической заболеваемости у детей с соматической патологией, определяют необходимость диспансерного наблюдения за таким контингентом, для раннего выявления стоматологической патологии и возможности своевременного планирования и оказания профилактической, терапевтической и ортодонтической помощи.
Выявленная взаимосвязь возникновения и развития стоматологических заболеваний с характером течения основного заболевания и проводимой медикаментозной терапией, обосновывает необходимость проведения программ профилактики стоматологических заболеваний на индивидуальном и групповом уровнях.
Разработанная программа профилактики стоматологических заболеваний для детей и подростков с соматической патологией может применяться на всех этапах лечения и реабилитации больных и осуществляться силами медицинского и педагогического персонала общеобразовательных учреждений, детских домов, домов-интернатов, поскольку не требует значительных материально-технических затрат.
Внедрение программы профилактики стоматологических заболеваний позволило значительно снизить прирост интенсивности кариеса зубов, улучшить гигиеническое состояние полости рта и уменьшить воспалительные явления в тканях пародонта, устранить зубочелюстные аномалии у детей с соматической патологией, что доказывает ее эффективность.
Образовательный компонент программы профилактики, целью которого является гигиеническое воспитание детей, стоматологическое просвещение, формирование у них мотивации на поддержание рациональной гигиены полости рта, необходимо включить в программу работы центров здоровья, астма-школ, центров здоровья для пациентов с сахарным диабетом.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Выявлена высокая стоматологическая заболеваемость у детского населения Приморского края, что определило необходимость разработать программу профилактики стоматологических заболеваний.
-
Дети, проживающие в Приморском крае и имеющие соматическую патологию, имеют более высокую стоматологическую заболеваемость.
-
У детей, находящихся в детских домах, имеющих соматическую патологию, распространенность и интенсивность кариеса, воспалительных заболеваний
пародонта и зубочелюстных аномалий выше, чем у школьников общеобразовательных школ.
-
Применение метода фазово-контрастной микроскопии и цитоморфометрии позволяет провести раннюю диагностику воспалительных заболеваний пародонта, до видимых клинических проявлений, определить характер патологических изменений, происходящих в тканях, контролировать динамику процессов в очаге поражения, оценить эффективность стоматологической профилактики при проведении реабилитационных мероприятий.
-
Разработанная программа профилактики стоматологических заболеваний и система диспансеризации у детей, находящихся в детских домах и учеников общеобразовательных школ, основанная на комплексном обследовании стоматологической заболеваемости, эффективна.
Внедрение результатов исследования. Полученные результаты исследования внедрены в практику здравоохранения Краевой стоматологической поликлиники Приморского края, Детской краевой стоматологической поликлиники Приморского края, стоматологических поликлиник г.Уссурийска, г.Арсеньева, г.Артема, детской стоматологической поликлиники №22 г. Хабаровска.
Результаты исследования используются в учебном процессе при подготовке студентов и врачей-стоматологов на последипломном обучении на кафедре стоматологии детского возраста ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России, на кафедре стоматологии Краевого государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края.
Апробация работы. Результаты выполненного исследования представлены на XII Дальневосточном международном симпозиуме стоматологов (Владивосток, 2006), на II съезде гигиенистов стоматологических России (Новосибирск, 2008), III Сибирском конгрессе «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» и Всероссийском Симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Новосибирск, 2008), Всероссийском стоматологическом форуме «Стоматология Сибири» (Новосибирск, 2009), на V Сибирском конгрессе «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия» и сибирских симпозиумах «Новые технологии в ортопедической стоматологии» и «Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области» (Новосибирск, 2010), на научно-практической конференции, посвященной 25-летию стоматологической поликлиники ФГУ «ДВОМЦ ФМБА России» (Владивосток, 2010); Всероссийской телеконференции «Влияние грудного вскармливания на стоматологический статус ребенка», (Москва-Владивосток-Хабаровск, 2011), Всероссийской конференции с международным участием «Травмы челюстно-лицевой области у детей. Онкологическая настороженность в практике врача-стоматолога», (Москва-Владивосток-Минск-Хабаровск, 2012), на международном форуме «International Workshop 2013» (JRIW 2013, Токио, Киото), диссертация апробирована на совместном заседании кафедр клинической и экспериментальной хирургии, фундаментальной медицины, медицинской биофизики, кибернетических и биотехнических систем Дальневосточного федерального университета, на совместном заседании кафедр детской стоматологии, клинической стоматологии №1 и кафедры детской челюстно-лицевой хирургии Московского государственного медико - стоматологического университета им. А.И. Евдокимова.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 45 печатных работ, из них 21 в научных изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. Издана одна монография и 6 учебно-методических пособий для студентов, врачей-стоматологов и педиатров. Получены два патента на изобретение № 2470608 от
27.12. 2012 г. (устройство для атравматичного удаления зубов и фиксатор такого устройства) и №2491030 от 27.08.2013 г. (способ удаления зуба).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 284 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 64 рисунками. Указатель литературы содержит 407 источников, в том числе 304 отечественных и 103 иностранных авторов.
Профилактика стоматологических заболеваний при соматической патологии
Высокая распространенность и большая интенсивность поражения населения основными стоматологическими заболеваниями выдвигают проблему профилактики в стоматологии в число особо актуальных и значимых [123, 363]. Понятия «диспансеризация», «санация», «плановая санация» были сформулированы не один десяток лет назад. Первичной в нашей стране была «санация», введенная в практику стоматологии еще в 20-е годы XX века и ставшая в дальнейшем приоритетной в детской стоматологии. Высочайшая поражаемость детей, в первую очередь кариесом, а также другими стоматологическими заболеваниями, высокая нуждаемость в лечении сформировали ситуацию, при которой практически каждое посещение врача сводилось к лечебным (санационным) мероприятиям. Именно на проведение санации была нацелена и внедрена впоследствии диспансеризация. Это определило в сознании стоматологов смешение понятий «диспансеризация» и «санация», где специфические задачи диспансеризации оттеснились и практически для многих свелись к кратности посещения стоматолога. Диспансеризация населения предусматривает систему охраны здоровья населения, заключающуюся в активном наблюдении за здоровьем разных его контингентов с учетом условий их трудовой деятельности и быта, обеспечении их правильного физического развития, предупреждении заболеваний путем проведения соответствующих социальных, санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий. Основу диспансерной системы здравоохранения составляют постоянное динамическое наблюдение за состоянием здоровья населения, активное выявление заболеваний на ранней стадии и своевременное проведение лечебно-оздоровительных мероприятий. Стоматологическая диспансеризация - это динамическое наблюдение пациента с индивидуальной кратностью посещений врача, профилактикой и лечением, обусловленными состоянием здоровья. Санация - это только лечение заболеваний. Таким образом, санация является одним из элементов содержания диспансеризации [160]. Система диспансеризации удешевляет стоматологическую помощь детям за счет расширения фрагмента профилактики, облегчает работу врача за счет уменьшения трудоемких манипуляций. Важным достижением в развитии детской стоматологии является интеграция с педиатрией. Именно в 1960-70-е годы с появлением кафедр детской стоматологии были проведены базовые исследования по изучению анатомо-физиологических особенностей организма ребенка, его зубочелюстной системы в различные возрастные периоды и их корреляции со стоматологическими заболеваниями у детей. Немаловажное значение имели и исследования взаимосвязи уровня здоровья ребенка и отдельных общесоматических заболеваний матери и ребенка с патологией челюстно-лицевой области. Это послужило базой для дифференцированной оценки характера течения кариеса зубов у детей. Впервые на педиатрической основе Виноградова Т.Ф. выделила три степени активности кариеса у детей по аналогии с тяжестью течения любого хронического заболевания, что стало основополагающим для дальнейшей организации стоматологической помощи детям. Для оценки активности течения кариозного процесса был выбран показатель его интенсивности (тяжести заболевания) и сформированы три диспансерные группы в зависимости от степени активности кариеса, а также учитывалось состояние соматического здоровья и тяжесть других стоматологических заболеваний. Эта группировка легла в основу формирования трех диспансерных групп, где еще учитывались состояние соматического здоровья и тяжесть других стоматологических заболеваний.
Первую группу диспансеризации составляют: здоровые и практически здоровые дети (I и II группы здоровья), не имеющие заболеваний зубов, пародонта, аномалий прикуса; здоровые и практически здоровые дети, имеющие один или несколько следующих признаков: а) компенсированную форму кариеса; б) гингивиты, обусловленные негигиеническим содержанием полости рта, отсутствием функции зубов, некачественным пломбированием и другими местными факторами; в) пороки развития в виде аномалий уздечек губ, языка, мелкого преддверия полости рта и др.; г) состояние после травматического повреждения челюстно-лицевой области, исключая случаи повреждения зубов с несформированными корнями.
Первую группу детей осматривают и санируют один раз в год. Вторую группу диспансеризации составляют: дети с хроническими заболеваниями внутренних органов и не имеющие заболеваний зубов, пародонта, аномалий прикуса; здоровые и практически здоровые дети, имеющие: а) субкомпенсированную форму кариеса; б) гингивиты, обусловленные аномалиями прикуса, для устранения которых необходимо ортодонтическое лечение; в) зубы, леченые по поводу осложнений кариеса (период реабилитации); дети перенесшие: а) воспалительные процессы челюстно-лицевой области (остеомиелит, одонтогенный лимфаденит и др.); б) операцию удаления сверхкомплектного зуба; в) операцию удаления доброкачественного новообразования; дети, находящиеся на ортодонтическом лечении (по договоренности и спискам, представленным ортодонтом). Вторую группу детей осматривают и санируют два раза в год.
Третью группу диспансеризации составляют: дети с хроническими заболеваниями внутренних органов (IV и группы здоровья) с суб- или декомпенсированной формой кариеса; здоровые и практически здоровые дети, имеющие: а) декомпенсированную форму кариеса; б) все формы очаговой деминерализации тканей зуба и начальные формы кариеса, диагностированные специальными методами; в) локализованный или генерализованный пародонтоз или пародонтит; г) заболевания краевого пародонта, обусловленные заболеваниям внутренних органов (пародонтальный синдром); д) травматические повреждения зубов с несформированными корнями; е) активно действующие причины развития аномалий прикуса (нарушения функции глотания, дыхания жевания, речи; вредные привычки др.); находящиеся в ретенционном периоде после окончания ортодонтического лечения; находящиеся на комплексном лечении стоматологических заболеваний с патологией, протекающей в тяжелой форме: суб - или декомпенсированное течение кариеса, заболеваний краевого пародонта, деформации прикуса, дети, нуждающиеся в хирургических методах коррекции аномалий, и др.;
Распространенность и интенсивность зубочелюстных аномалий
Проведение плановых уроков здоровья, включая вопросы профилактики стоматологических заболеваний. Создавали условия для проведения медицинским персоналом лечебно – профилактических мероприятий детям и подросткам, согласно программе профилактики.
В осуществлении программы профилактики участвовали преподаватели и студенты кафедры стоматологии детского возраста Владивостокского государственного медицинского университета, Дальневосточного федерального университета, стоматологи краевых и городских стоматологических поликлиник, а также, средний медицинский персонал, педагоги и родители. Главный специалист департамента здравоохранения Приморского края, стоматолог-детский (Русакова Е.Ю.) осуществляла руководство программой, проводила обучение медицинских работников и другой персонал на краткосрочных курсах по профилактике стоматологических заболеваний [195].
Стоматолог – полный рабочий день, включая санацию полости рта. Некоторые профилактические мероприятия выполняются самостоятельно. Рекомендации издавались в виде инструктивных писем, распоряжений или приказов соответствующих служб для их исполнения. Все пункты рекомендаций для различного персонала взаимосвязаны и не выходят за рамки программы.
Кроме персонала, перечисленного выше, в программе принимали участие администрация и сотрудники всех учреждений. Их функции и занятость (по времени) при участии в программе профилактики осуществлялись в пределах существующих положений об охране здоровья населения и воспитания здорового поколения.
На начальном этапе исследования с детьми и их родителями были проведены беседы, включающие мотивацию регулярной и тщательной гигиены полости рта, обучение методам контролируемой чистки зубов, даны рекомендации по рациональному питанию, согласован план лечебно-профилактических мероприятий [194].
В лечебно-профилактическую программу входила профессиональная чистка зубов и удаление зубных отложений при помощи циркулярных щеточек и абразивной пасты для профессиональной гигиены полости рта «Detartrine» (Septodont, Франция), (рисунок 5).
Абразивная паста для удаления зубных отложений при проведении профессиональной гигиены полости рта, используемая в нашей работе Осмотр фиссур и естественных углублений эмали постоянных жевательных зубов осуществляли после их промывания водой и высушивания.
Зондирование проводили с использованием острого углового стоматологического зонда. При этом прикладывали минимальное усилие, чтобы неминерализованную эмаль не подвергать повреждению. При зондировании определяли глубину фиссур, их форму. Если визуализировалась пигментация, то оценивали возможность задерживания зонда в просвете фиссуры. При наличии пятен определяли их структуру, в первую очередь наличие или отсутствие шероховатости. Витальное окрашивание твердых тканей зубов в области фиссур и естественных углублений эмали проводили с целью визуализвции начальных кариозных поражений, локализующихся в этих областях. Данный метод диагностики основан на увеличении проницаемости эмали при начальном кариесе, что создает условия для окрашивания деминерализованных тканей за счет инфильтрации красителей в подповерхностные участки эмали. Витальное окрашивание проводили с использованием препарата «Caries marker» (VoCo, Германия), (рисунок 6).
Рисунок 6. Препарат, применяемый в нашей работе для проведения витального окрашивания твердых тканей зубов
В состав препарата входит фуксин, который адсорбируется на поврежденных белках твердых тканей зубов и окрашивает в красно-фиолетовый цвет деминерализованную эмаль и измененный кариозным процессом дентин.
При проведении витального окрашивания твердых тканей зубов в области фиссур и естественных углублений эмали зуб изолировали от слюны ватными валиками на предварительно очищенную и высушенную жевательную поверхность наносили «Caries marker», время экспозиции - 1 минута. После этого поверхность эмали очищали ватными тампонами и промывали водой в течение 10-20 секунд для удаления незафиксированного красителя.
Общесоматическое лечение детей, имеющих хронические заболевания
В настоящее время российскими и зарубежными учеными разработаны высокоэффективные методы первичной профилактики стоматологических заболеваний. Однако эти методы и средства не учитывают особенностей, характеризующих климатогеографические факторы региона проживания. Дальневосточный федеральный округ отличается климатическими особенностями от других регионов России. Характерны низкие температуры зимой и высокий круглогодичный гидродинамический режим. Климат Приморского края характеризуется повышенной влажностью, ветрами, туманами и моросью, а в осенне-зимний период - низкими температурами, дефицитом солнечной инсоляции, большим количеством осадков, что создает дискомфортные условия для проживания населения и способствует развитию различных соматических системных заболеваний. На основании клинико-экспериментальных исследований известно, что на развитие стоматологической патологии значительное влияние оказывают нарушение общего состояния организма и различные сопутствующие соматические заболевания, а также резистентность макроооганизма [91, 201, 202, 231].
В таблице 15 и на рисунках 17-23 представлены данные прироста интенсивности кариеса у школьников и воспитанников детских домов при наличии различных типов соматической патологии, которые мы получили при проведении, разработанных нами, реабилитационных мероприятий.
Данные показывают, что через 6 месяцев у школьников в группе сравнения при ПОД, ПЖКТ, ПЭС, СП показатель составил 0,32±0,016; 0,36±0,018; 0,33±0,016; 0,39±0,019 соответственно, однако в группе исследования показатель ниже, чем в группе сравнения при ПОД, ПЖКТ, ПЭС, СП и составляет 0,30±0,015; 0,34±0,017; 0,32±0,016; 0,38±0,019 соответственно. У воспитанников детских домов в в группе сравнения при ПОД, ПЖКТ, ПЭС, СП показатель составил 0,38±0,019; 0,37±0,018; 0,35±0,017; 0,42±0,021 соответственно, однако в группе исследования показатель ниже, чем в группе сравнения при ПОД, ПЖКТ, ПЭС, СП и составляет 0,36±0,018; 0,36±0,018; 0,34±0,017; 0,41±0,020 соответственно, ( р 0,05).
Через 12 месяцев после проведения реабилитационных мероприятий для детей с соматической патологией в группах сравнения и группах исследования у школьников и воспитанников детских домов получили следующие результаты. В группе сравнения у школьников при ПОД, ПЖКТ, ПЭС, СП и составляет 0,33±0,016; 0,34±0,017; 0,32±0,016; 0,41±0,020 соответственно, а в группе исследования при ПОД, ПЖКТ, ПЭС, СП и составляет 0,30±0,015; 0,31±0,016; 0,30±0,015; 0,39±0,019 соответственно. У воспитанников детских домов в группе сравнения при ПОД, ПЖКТ, ПЭС, СП показатель составил 0,37±0,018; 0,38±0,019; 0,38±0,019; 0,43±0,021 соответственно, однако в группе исследования показатель ниже, чем в группе сравнения, при ПОД, ПЖКТ, ПЭС, СП и составляет 0,34±0,017; 0,36±0,018; 0,36±0,018; 0,40±0,020 соответственно (р 0,05).
Через 18 месяцев после проведения реабилитационных мероприятий для детей с соматической патологией в группах сравнения и группах исследования у школьников и воспитанников детских домов получили следующие результаты. В группе сравнения у школьников при ПОД, ПЖКТ, ПЭС, СП и составляет 0,34±0,017; 0,31±0,015; 0,35±0,017; 0,38±0,019 соответственно, а в группе исследования при ПОД, ПЖКТ, ПЭС, СП и составляет 0,29±0,015; 0,27±0,014; 0,31±0,015; 0,34±0,017 соответственно. У воспитанников детских домов в группе сравнения при ПОД, ПЖКТ, ПЭС, СП показатель составил 0,37±0,018; 0,38±0,019; 0,37±0,018; 0,44±0,022 соответственно, однако в группе исследования показатель ниже, чем в группе сравнения, при ПОД, ПЖКТ, ПЭС, СП и составляет 0,32±0,016; 0,34±0,017; 0,33±0,016; 0,38±0,019 соответственно (р 0,05).
Через 24 месяца после проведения реабилитационных мероприятий для детей с соматической патологией в группах сравнения и группах исследования у школьников и воспитанников детских домов получили следующие результаты. В группе сравнения у школьников при ПОД, ПЖКТ, ПЭС, СП и составляет 0,35±0,017; 0,31±0,015; 0,31±0,015; 0,39±0,019 соответственно, а в группе исследования при ПОД, ПЖКТ, ПЭС, СП и составляет 0,29±0,014; 0,26±0,013; 0,26±0,013; 0,33±0,017 соответственно. У воспитанников детских домов в группе сравнения при ПОД, ПЖКТ, ПЭС, СП показатель составил 0,35±0,017; 0,39±0,019; 0,34±0,017; 0,39±0,019 соответственно, однако в группе исследования показатель ниже, чем в группе сравнения, при ПОД, ПЖКТ, ПЭС, СП и составляет 0,29±0,014; 0,33±0,017; 0,29±0,014; 0,31±0,015 соответственно (р 0,05).
Через 30 месяцев после проведения реабилитационных мероприятий для детей с соматической патологией в группах сравнения и группах исследования у школьников и воспитанников детских домов получили следующие результаты. В группе сравнения у школьников при ПОД, ПЖКТ, ПЭС, СП и составляет 0,32±0,016; 0,36±0,018; 0,34±0,017; 0,41±0,020 соответственно, а в группе исследования при ПОД, ПЖКТ, ПЭС, СП и составляет 0,25±0,013; 0,29±0,014; 0,28±0,014; 0,34±0,017 соответственно. У воспитанников детских домов в группе сравнения при ПОД, ПЖКТ, ПЭС, СП показатель составил 0,37±0,018; 0,35±0,017; 0,36±0,018; 0,42±0,021 соответственно, однако в группе исследования показатель ниже, чем в группе сравнения, при ПОД, ПЖКТ, ПЭС, СП и составляет 0,30±0,015; 0,29±0,014; 0,29±0,015; 0,31±0,015 соответственно (р 0,05)
Через 36 месяцев после проведения реабилитационных мероприятий для детей с соматической патологией в группах сравнения и группах исследования у школьников и воспитанников детских домов получили следующие результаты. В группе сравнения у школьников при ПОД, ПЖКТ, ПЭС, СП и составляет 0,33±0,016; 0,31±0,015; 0,35±0,017; 0,40±0,020 соответственно, а в группе исследования при ПОД, ПЖКТ, ПЭС, СП и составляет 0,25±0,013; 0,24±0,012; 0,28±0,014; 0,32±0,016 соответственно. У воспитанников детских домов в группе сравнения при ПОД, ПЖКТ, ПЭС, СП показатель составил 0,37±0,018; 0,38±0,019; 0,34±0,017; 0,41±0,020 соответственно, однако в группе исследования показатель ниже, чем в группе сравнения, при ПОД, ПЖКТ, ПЭС, СП и составляет 0,29±0,014; 0,30±0,015; 0,27±0,013; 0,29±0,015 соответственно, (р 0,05)
Анализ результатов применения метода атравматичного удаления зуба
В системе защитных эпителиальных барьеров слизистая оболочка полости рта представляет собой одну из важнейших защитных систем, направленных на устранение бактериальных, вирусных, грибковых инфекций макроорганизма [304].
Концепция общего иммунитета слизистых оболочек была сформулирована в конце 70-х годов прошлого века Биененстоком с соавт. [232]. Основанием для этого послужила наблюдение, что контакт лимфоцитов с антигеном в слизистой оболочке кишечника, благодаря способности лимфоцитов к миграции, обеспечивает общую иммунную защиту организма, которая реализуется в слизистых оболочках других органов (например, в дыхательных путях, мочеполовой системе). Основной функцией лимфоидных образований слизистых оболочек является выработка антител — иммуноглобулинов А (IgA), которые попадают в состав секретов, и там, в виде секреторной формы IgA (sIgA), оказывает защитное действие. Эта защита включает опсонизацию и агглютинацию микроорганизмов, бактериостатическое действие, предупреждение адгезии микроорганизмов к эпителию и тем самым проникновения их вглубь слизистых оболочек, а также нейтрализацию бактериальных токсинов [55, 231].
В соответствии с современными представлениями о природе иммунитета, основным назначением иммуной системы является иммунный ответ, т.е. реакция на агенты, биологически чужеродные и потенциально опасные для данного орнганизма. В основе реакции иммунной системы лежит распознание антигенов, которые несут чужеродные агенты, специфическими клонами лимфоцитов (с участием вспомогательных клеток) с последующей их активацией, размножением и созреванием в клетки-эффекторы, ответственные за кдаление упомянутых агентов из организма. Наличие иммунологической памяти обусловливает ускорение реакции на повторное поступление тех же антигенов, что служит основой невосприимчивости иммунитета к агрессивным агентам, нсущим эти антигены [304].
Резистентиность слизистых оболочек к микробной контаминации представляет собой первый барьер иммунитета и обеспечивается, в частности, механизмом колонизационной резистентности, препятствующей закреплению бактерий и других возбудителей. Колонизационный барьер включает комплекс специфических факторов местного иммунитета, к которым принадлежат ингибиторы микробной адгезии, биоцидные и биостатические продукты
Слизистая оболочка полости рта покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием, частично ороговевающим, а в зоне десны содержит специализированный эпителий прикрепления. Гисто-морфологические проявления в слизистой оболочке создают возможность для изучения некоторых функциональных аспектов воспалительных процессов слизистой оболочки в полости рта у детей, особенно с учётом особенностей его развития на фоне сопутствующей патологии.
Первоначально под местным иммунитетом подразумевался комплекс клеточных и секреторных неспецифических и специфических реакций, включающий барьерные функции клеток слизистой оболочки, фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов, Т-клеточный иммунитет, антитела, антимикробные белки внешних секретов, ингибиторы ферментов. Местный иммунитет не отождествлялся с секреторным иммунитетом, но в качестве его центрального звена рассматривался В-клеточный ответ лимфоидной ткани слизистых оболочек с участием железистого эпителия, поставляющего секреторный компонент в полость рта. Позднее понятие местного иммунитета расширилось и в настоящее время включает совокупность реагирования всех клеток лимфоидного ряда, заселяющих слизистые оболочки, в кооперации с макрофагами, нейтрофильными и эозинофильными гранулоцитами, тучными клетками и другими клетками соединительной ткани и эпителия [72,73].
Эпителиальные клетки служат не только структурным барьером, они также являются антигенпредставляющими клетками, т.е. перерабатывают антиген в иммуногенную форму и представляют его иммунокомпетентным клеткам-лимфоцитам, и активно участвуют в транспорте цитокинов путем изменения экспрессии молекул адгезии и интегринов на своей поверхности при воспалении [71, 76].
Слущивание эпителия - высокоэффективный механизм, предупреждающий попадание и удаляющий частицы и микроорганизмы, проникшие в кератиноциты. Эпителиальная пластинка обладает латентной иммунной системой с редкими плазматическими клетками и лимфоцитами и небольшим числом проникающих в неё плазмоцитов [71, 74].
Специфические защитные механизмы слизистых оболочек, формирующие барьер, предохраняющий макроорганизм от болезнетворного воздействия различной патогенной и условно-патогенной микрофлоры, получившие название иммунной системы слизистых [70, 76], включает иммунокомпетентные и вспомогательные клетки, иммуноглобулины различных классов, в том числе секреторные, цитокины.
В иммунологической защите слизистой оболочки полости рта можно выделить три элемента, образующих две линии защиты [71]. Иммунное исключение ограничивает колонизацию (заселение) эпителия микроорганизмами и сдерживает проникновение чужеродных растворимых антигенов. Первая линия защиты опосредована специфическими антителами совместно с разнообразными неспецифическими антимикробными защитными факторами, такими как муцин, лизоцим, лактоферрин и др. Активность антител внешних секретов определяется главным образом местно-продуцируемым секреторным SIgA, секреты содержат также значительные количества антител IgG, вследствие миграции их через поверхность эпителия. Секреторная составляющая иммунитета занимает центральное место в неотложной защите слизистой оболочки полости рта. Секреторный иммунитет стимулируют в основном живые микробные и корпускулярные антигены (липополисахариды, полиглюканы). Растворимые белковые антигены и гаптены вызывают преимущественно подавление местного (локального) гуморального иммунного ответа (антитела IgG и IgE), а также гиперчувствительности замедленного типа, опосредованной активированными Т-хелперами (CD4 +) 1-го порядка.
