Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 9
Глава 2 CLASS Материал и методы исследовани CLASS я
2.1. Клиническая характеристика больных 28
2.2. Методы исследования 31
2.2.1. Стоматологические методы исследования 32
2.2.2. Оториноларингологические методы исследования 34
2.3. Анкетирование родителей 38
2.4. Выбор анестезии 39
2.5. Статистическая обработка материала 45
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Кариес зубов и его лечение во время симультанных операций. Алгоритм лечения 47
3.2. Лечение пульпита у детей с сочетанной стоматологической и ЛОР -патологией во время симультанных операций. Алгоритм лечения 61
3.3. Лечение периодонтита у детей с сочетанной стоматологической и отоларингологической патологией во время симультанных операций. Алгоритм лечения 71
3.4. Пластика уздечки языка во время симультанного лечения стоматологической и оториноларингологической патологии. Алгоритм операции 82
3.5. Анализ результатов стоматологического и оториноларингологического лечения проведенного во время симультанных операций 94
3.6. Результаты анкетирования родителей 102
Глава 4. Обсуждение полученных результатов
Исследования 104
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Список литературы 118
- Стоматологические методы исследования
- Кариес зубов и его лечение во время симультанных операций. Алгоритм лечения
- Лечение периодонтита у детей с сочетанной стоматологической и отоларингологической патологией во время симультанных операций. Алгоритм лечения
- Анализ результатов стоматологического и оториноларингологического лечения проведенного во время симультанных операций
Введение к работе
Согласно европейской концепции стоматологического здоровья, у 18-летних людей не должно быть зубов, удаленных по поводу осложненного кариеса. Но, к сожалению, в связи с характером и особенностями питания, низкой информированностью населения по вопросам профилактики, состоянием! окружающей среды, стоматологическая заболеваемость детского населения Российской Федерации, остается достаточно высокой [69]. Статистические данные свидетельствуют о росте заболеваемости среди детской популяции стоматологических заболеваний. Так по данным за 2006 год у детей в возраст от 1 года до 5 лет распространенность кариеса молочных зубов .увеличилась от 12% в возрасте 1 года и до 73 % у 5-летних. В среднем в России на- одного ребенка, приходится 2,84 кариозных зуба по КПУ [51]. Тогда как, например, в Финляндии , 84% 3-летних детей не имели кариеса в-2000 году, а у 42000 пролеченных детей за 1999 год только-6-8% принадлежали к группе с выраженным кариесом [101].
Развитие современных медицинских технологий, позволяющих минимизировать травматичность при проведении операций, привело к развитию нового направления - одномоментного (симультанного) хирургического лечения. Впервые упоминание о проведении симультанных операций встречаются в 30 — годах прошлого века [21]. Симультанные операции - сложные операции, направленные на одномоментную коррекцию двух или более заболеваний в одной или нескольких анатомических областях [11,85].
Существует несколько классификаций симультанных операций: по степени тяжести, по показаниям, по доступам, по характеру сочетания совместных операций [10]. Но несмотря почти на 80 - й - летний опыт проведения данных операций они не получили широкого распространения вплоть до 70-х годов прошлого века.
Благодаря улучшению качества анестезиологического пособия- и внедрения щадящих эндоскопических операций [90], а так же появлению новых методов предоперационной диагностики, симультанные операции довольно широко стали использоваться в повседневной практике.
Проведение одномоментного оперативного лечения сочетанных патологий имеет ряд неоспоримых преимуществ перед поэтапным традиционным лечением. Во-первых, сокращаются сроки выздоровления пациентов; во-вторых, в значительной степени уменьшается количество осложнений во время операции и в послеоперационный период; в-третьих, необходимо отметить сокращение в 2 раза и более; уменьшаются расходы на пред- и послеоперационный период, анестезиологические препараты, в-четвертых, одномоментная коррекция нескольких заболеваний снижает психо-эмоциональное напряжение пациента [10,11,26].
Несмотря на явные преимущества симультанного оперативного лечения сочетанных патологий, данная методика редко используется в стоматологии, особенно в педиатрической практике, где огромное значение приобретает психо - эмоциональный фактор не только самого маленького пациента, но и его родителей. Проведение симультанных операций во многом сокращает сроки подготовительного этапа, уменьшает количество осложнений во время самого лечения, в значительной степени ускоряет выздоровление маленького пациента.
Особую категорию больных представляют дети младшего возраста от 2 до 4 лет. С одной стороны, работа с детьми данной возрастной группы сопряжена с определенными трудностями, такими как управление поведением ребенка, растянутый во времени процесс лечения, во время которого устает не только ребенок, но и родители, а так же большая вероятность осложнений, которые могут возникнуть во время самого лечения (асфиксия, аллергическая реакция на местные анестетики, травмирование мягких тканей полости рта ребенка вращающимся инструментарием во время стоматологических манипуляций и др.).
Во многом все эти проблемы могут быть решены комплексным лечением кариеса в раннем возрасте под общей анестезией. Лечение под общей анестезией, несомненно, является существенной помощью родителям в разрешении стоматологических проблем ребенка. Но, несмотря на все преимущества, лечение под наркозом имеет ряд серьезных недостатков: в первую очередь это повышенный риск самого метода обезболивания, его малодоступность и достаточно большая стоимость. Другое дело, когда можно совместить санацию полости рта под общей анестезией с оперативным лечением основной патологии пациента. К распространенным общим заболеваниям, требующим хирургического вмешательства, относится патология ЛОР- органов.
Безусловно, проведение таких сложных манипуляций зависит от степени оснащенности медицинского учреждения, от наличия специального медицинского оборудования и обученного персонала. . Возможность санировать полость рта ребенка под общей анестезией во время проведения эндоскопической операции по поводу ЛОР - патологии, помогает сохранить качество жизни и здоровья маленького пациента, сокращая сроки предоперационной подготовки, снижая риск возникновения осложнений во время стоматологических манипуляций, уменьшая переживания родителей и самого маленького пациента.
Стоматологические методы исследования
Методика клинического обследования ребенка предусматривает последовательный опрос родителей и осмотр ребенка. Опрос ребенка и его родителей начинали с выявления жалоб, особенно уделяя внимание предыдущему опыту лечения ребенка у стоматолога.
План обследования ребенка у стоматолога.
1. Осмотр:
- изучение осанки и положения головы
- осмотр лица
- выявление вредных привычек.
2. Изучение функций: речи, дыхания, смыкания губ. :
3. Изучение стоматологического статуса:
- состояние регионарных лимфатических узлов;
- состояние губ и приротовой области;
- состояние преддверия полости рта (глубина преддверия, величина и форма уздечек), характер прикрепления мягких тканей к костному скелету лица;
- состояние десневого края;
- состояние гигиены полости рта;
- форма зубного ряда;
- состояние щек, языка, ротоглотки;
- состояние тканей зубов (гипоплазия, аплазия, флюороз);
- показатели кариеса кп, КПУ + кп;
- количество депульпированных зубов;
- диагностика начального кариеса [20].
Для объективной- оценки качества лечения стоматологической патологии мы использовали индекс КІГУ (К - кариозный, П — пломбированный; У -удаленный );: для: детей, с молочным прикусом — кп (к — кариозный молочный; п - пломбированный молочный ), для детей- со смешанным прикусом-- КПУ + кп. Данная методика была предложена в 1962 году комитетом экспертов ВОЗ по стоматологии и; по сей день широко применяется специалистами для объективной оценки своей-работы. Индекс КПУ обладает значительной информативностью, используя числовые показатели индекса можно- судить о? качестве лечебной работы и ее эффективности..Для получения более,полного представления о проделанной работе вычисляется интенсивность кариеса, для чего определяется,, интенсивность кариеса у одного итого же пациента или небольшой группы пациентов через определенный срок (в нашей работе до лечения и через 12 месяцев после него); Различия в значении показателя между осмотрами; составляет прирост интенсивности.
Поскольку в основном; нашими- пациентами были дети младшего возраста, мы были ограничены в использовании вспомогательных методов обследования, таких как термометрическое исследование, электроодонтодиагностика. При сочетанной стоматологической патологии и; сложных клинических случаях в обязательном порядке : делали ортопантомографию, позволяющую объективно оценить состояние костнош ткани, выявить участки деструкции, определить наличие или отсутствие зачатков постоянных зубов и правильно спланировать предстоящее лечение (рис.1).
Оториноларингологический осмотр, включал в себя: 1) переднюю риноскопию, которая проводилась всегда до и после анемизации слизистой оболочки полости носа, 2) отоскопию, 3) фарингоскопию, 4) рентгенологическое исследование, 5) эндоскопическое исследование.
Эндоскопическое исследование проводили всем наблюдаемым детям жесткими эндоскопами после тщательной анестезии слизистой оболочки носа и носоглотки 3% раствором кокаина с использованием 0 и 30 градусной оптики диаметром 2.7мм фирмы Karl Storz (Германия). Однако надо отметить, что на практике проведение данного исследования у детей дошкольного возраста под местной анестезией бывает весьма затруднительно, особенно если имеется патология внутриносовых структур, значительно сужающая полость носа. Поэтому при первичном осмотре пациента принципиально решался вопрос: можем ли мы хирургическим путем помочь ребенку? В решении же вопроса о необходимом объеме оперативного лечения обязательно учитывали данные дополнительных методов исследования. Иногда окончательный вариант оперативного лечения формировался только после эндоскопического осмотра ребенка под общей анестезией непосредственно перед началом операции (рис 3).
Кариес зубов и его лечение во время симультанных операций. Алгоритм лечения
Большинство отечественных авторов отмечает, что кариес зубов, а следовательно, и его осложнения-значительно чаще стали выявлять у детей младшего возраста (от 2-х до 4-х) лет. Данная тенденция обусловлена тем, что в силу достаточно большого числа факторов, выросло количество детей, у которых молочные зубы прорезываются с пороками развития твердых тканей.
В большинстве случаев пороки развития тканей зубов диагностируются как гипоплазии, т.е. порок развития, заключающийся в недоразвитии зуба и его тканей. Существуют методики, позволяющие диагностировать пороки, развития временных зубов, в виде недостаточной, минерализации визуально не определяющейся. Но, к сожалению, эти методики редко используются, и визуально не определяемые пороки «развития зубовше выявляются вовремя, ир как следствие, не проводится ряд профилактических мероприятий, позволяющий предотвратить развитие кариеса в проблемных зонах. Вот почему кариес молочных зубов у детей до 4-х лет носит системный характер и имеет особенности локализации, соответствующие периодам нарушения формирования внутриутробной и внутри-челюстной минерализации. Низкая минерализация только что прорезавшихся временных зубов с гипоплазией приводит к прогрессированию кариозного процесса. Кариозные полости при такой форме патологического процесса мелкие, плоские, дентин влажный, при обработке полости определить границу патологического очага в дентине очень трудно, а если учесть что такая форма кариеса определяется у детей до 4-х лет, то практически невозможно. Поэтому отказываются многие врачи в поликлиниках от лечения данной категории больных [20].
В практике кариес молочных зубов может протекать как самостоятельный процесс, но может осложнять гипоплазию и сочетаться с гипоплазией и гипоплазией осложненной кариесом [20].
Важное место в возникновении кариеса имеют перенесенные и сопутствующие заболевания ребенка. Наиболее выраженное неблагоприятное влияние общих соматических заболеваний на зубы, отмечается многими авторами, в период их развития и в период наименьшей зрелости. Поэтому не стоит недооценивать серьезное кариесогенное значение сопутствующей патологии в младшем детском возрасте.
Важной составной частью лечения кариеса в стадии дефекта является качественное, правильное препарирование кариозной полости, так как правильное выполнение данного этапа исключает дальнейшее течение кариозного процесса и обеспечивает надежную фиксацию пломбы. Но именно этот этап лечения у большинства пациентов вызывает негативную реакцию, что во многом осложняет работу стоматолога, особенно в педиатрической практике.
При препарировании любых полостей зубов необходимо стремиться к тому, чтобы их размер был минимальным, необходимым для удаления кариозного дентина, особенно учитывая анатомию молочных зубов (большую пульпарную камеру, высокое расположение рогов пульпы, широкие дентинные канальца). На необходимость щадящего препарирования зубов, особенно временных, указывают работы [54].
Существуют основные принципы препарирования кариозных полостей, которые сводятся к раскрытию кариозной полости, удалению размягченного и пигментированного дентина, и ее формированию. В прошлом в концепцию препарирования полости зуба значительное внимание уделяли «профилактическому расширению и устранению опасных участков» (G.V.Black). Но современные пломбировочные материалы в значительной степени позволяют уменьшить объемы препарирования, сводя его к раскрытию и расширению кариозной полости, тщательному удалению-некротического дентина созданию условий, препятствующих развитию -вторичного кариеса. Общими правилами инструментальной обработки кариозных полостей являются полное удаление кариозного дентина в пределах здоровых тканей, финирование краев полости под углом 45 градусов для создания поперечного сечении эмалевых призм, освобождение поверхности зуба вокруг дефекта от белковых назубных образований (пелликулы, зубной бляшки, мягкого зубного налета) [49].
Финирование краев эмали проводится специальными головками с величиной зерен 50-30 мкм. Скашивание эмалевого края обеспечивает создание поперечного сечения эмалевых призм для освобождения эмали от белковой пленки вокруг кариозной полости, улучшая ретенцию и эстетичность реставрации, а так же помогает скрыть ошибки при подборе неадекватного оттенка материала [79].
Обеспечение сухости операционного поля является одним из важнейших условий- при восстановлении полости зуба композитами- и стеклоиономерными цементами. Учитывая, что лечение детей проводилось под общей анестезией, осуществляемой методом оротрахеальной интубации, использование коффердамов было невозможно из-за опасности смещения или повреждения- интубационной трубки. При фторотановом наркозе слюноотделение полностью угнетено фторотаном, поэтому в изоляции зубов от слюны нет необходимости. С помощью операционного отсоса, ватных стерильных валиков, удалялись антисептические растворы, которыми проводили медикаментозную обработку кариозных полостей и туалета полости рта, для ее очищения от дентинных опилок. Помимо этого обязательным этапом была изоляция носоглотки от полости рта салфеткой.
Выбор пломбировочного материала при лечении молочных зубов, а особенно при лечении их под общей анестезией очень важен. Во-первых, постановка пломбы не должна занимать много времени, чтобы не увеличивать время общей анестезии. Во-вторых, материал для лечения временных зубов не должен быть токсичен, во избежание постановки под пломбу, изолирующей прокладки (прокладки нами ставились только при лечении постоянных зубов и реставрации их композитами). В-третьих, материал должен быть достаточно- износостойким и обладать хорошей адгезией. В-четвертых, он должен отвечать эстетическим требованиям, чтобы пломба была не только функциональной, но и красивой.
На наш взгляд всем этим требованиям отвечали материалы из группы стеклоиономерных цементов (СИЦ).
Соединение стеклоиономерных цементов с твердыми тканями зубов обусловлено механическими и химическими механизмами (химическим соединением сополимерной кислоты с гидроксиапатитом структур зуба). Стеклоиономеры обладают хорошей прочностью на сжатие (в пределах 90-140 МПа), прочностью на разрыв (в пределах 10-14МПа), не оказывают раздражающего действия на пульпу и обладают адгезией к эмали в пределах 5 МПа и к дентину 3 МПа [34,66,7,5]. По данным [93] орошего адгезии пломбы в кариозной полости сила адгезии должна быть не менее 18-20 МПа. Такими свойствами обладают гибридные стеклоиономерные цементы, которые обладают как кислотно-основной реакцией адгезии, так и свойствами композитов. Это позволило значительно улучшить прочность и сцепление материала с твердыми тканями зуба (в пределах 14-20 МПа) [106,99,102,107,56].
Методика применения гибридного стеклоиономерного цемента состоит в замешивании цемента до сметанообразной консистенции, введения его в кариозную полость и воздействие светом в течение 20-40 секунд до полного отвердения материала.
Мы в своей практике использовали несколько гибридных стеклоиономеров разных производителей. В частности нами широко использовался Vetrimer (ЗМ, США), пломбировочный и реставрационный материал тройного отверждения, имеющий 7 оттенков, а так же 2 универсальных для молочных зубов (при соотношении порошок : жидкость 0,8 - 1 возможно использование в качестве прокладки), использование данного материала не ограничивало врача в подборе цвета для -более эстетичной реставрации молочного зуба. Помимо этого данный материал соответствует всем требованиям необходимым для лечения молочных зубов под общей анестезией. При лечении пациентов с большим количеством зубов, когда немаловажное значение имело время нахождения больного под наркозом, для ускорения процесса лечения, мы использовали стеклоиономерные цементы без адгезивной системы, такие как Fuji II LC (GC Япония). Это светоотверждаемый реставрационный цемент, имеющий 11 расцветок по шкале Vita, двойной полимеризации со временем замешивания 20-25 сек., рабочим временем 3 мин. 45 сек., окончательным временем полимеризации 24 часа.
Лечение периодонтита у детей с сочетанной стоматологической и отоларингологической патологией во время симультанных операций. Алгоритм лечения
Анатомические особенности периодонта у детей его изменения по мере формирования и развития корней, обуславливают ряд особенностей при течении периодонтитов в педиатрической практике. Особенностью строения периодонта у ребенка является его нестабильное состояние, так как на протяжении всего процесса формирования периодонта он постоянно перестраивается, с ростом корня длина периодонтальной щели увеличивается а ростковая зона уменьшается, становится меньше апикальное отверстие и как следствие ограничивается его контакт с пульпой зуба. По мере же рассасывания корня молочного зуба длина периодонтальной щели уменьшается и вновь увеличивается контакт с пульпой зуба и губчатым веществом кости. Следовательно, нестабильное анатомо-физиологическое состояние периодонта в детском возрасте является основной особенностью периодонта у детей и во многом определяет течение воспалительного процесса в нем. Соединительная ткань периодонта более рыхлая, содержит большое количество клеточных элементов и кровеносных сосудов, что определяет ее высокую реактивность при воздействии раздражающих факторов [42].
Воспалительный процесс в периодонте у детей часто развивается из-за переоценки возможностей консервативного лечения периодонтита, неправильно выполненных методик лечения пульпита, а так же часто протекающего бессимптомно хронического воспалительного процесса в нем.
Осложнения при любой форме периодонтита в детском возрасте обусловлены не только высокой реактивностью детского организма и порой молниеносным распространением воспалительного процесса на окружающие зуб ткани, но и особенностями анатомического строения зубочелюстной системы. В частности близкое расположение зачатков постоянных зубов, делает возможным вовлечение в патологический процесс фолликул постоянных зубов. Как следствие могут наступить следующие осложнения:
- нарушение формирования полноценных тканей постоянных зубов;
- образование фолликулярных кист;
- преждевременное прорезывание постоянных зубов;
- смещение зачатков постоянных зубов с последующим их аномальным прорезыванием;
- прекращение формирования корня развивающегося зуба;
- ретенции постоянного зуба.
Существует несколько классификаций верхушечного периодонтита (по этиологии, по клиническому течению), наиболее распространенная и используемая не только во взрослой, но ив педиатрической практике классификация по клиническому течению:
- острый периодонтит;
- хронический периодонтит
1) хронический фиброзный периодонтит;
2) хронический гранулематозный периодонтит;
3) хронический гранулирующий периодонтит;
- хронический периодонтит в стадии обострения [42,64].
Педиатрической стоматологической практике встречаются все клинические формы периодонтитов, но наиболее распространенной является хронический гранулирующий периодонтит. В своей работе мы чаще сталкивались именно с хроническими формами периодонтита и их обострением.
Клиническое течение данной формы патологии, как правило, бывает безболезненным, что обусловливает трудности в постановке диагноза, так как клиническая картина напоминает течение среднего, а реже глубокого кариеса. Наиболее частым симптомом при хроническом гранулирующем периодонтите является наличие свищевого хода, который обнаруживается как у нелеченных, так и у запломбированных зубов. В нелеченных зубах может отсутствовать видимое сообщение кариозной полости с полостью зуба. Рентгенологически при хронических периодонтитах выявляется разряжение костной ткани, чаще с нечеткими границами (рис.27).
Анатомические особенности (тонкий кортикальный слой, широкие дентинные канальца, способствующие быстрому проникновению инфекции в полость зуба, большие костномозговые пространства) и постоянно протекающие физиологические перестройки во многом определяют течение патологического процесса. Этим во многом объясняется очень быстрое и часто протекающее с осложнениями, при любых формах периодонтитов, течение воспалительного процесса.
При выборе тактики лечения данной патологии мы большое внимание уделяли точной постановке диагноза. Для чего, в обязательном порядке, проводили рентгенологическое обследование, которое во многих случаях позволяло избежать диагностических и лечебных ошибок. По данным А.К.Корсак [43] в 73% случаев зачаток постоянного зуба вовлекается в воспалительный процесс при обострении хронических периодонтитов. Поэтому сложно переоценить значение данного обследования. Все дети, которым проводилась, санация полости; рта- во время симультанного лечения стоматологической и оториноларингологйческой, проводили ортопантомографическое исследование, для: оценки состояния всей зубочелюстной системы. В случае возникновения неясностей во время постановки диагноза делали внутриротовые (прицельные) снимки. Подобная тактика во многом определила, в дальнейшем, очень низкий процент послеоперационных осложнений в ближайшие и отдаленные сроки после лечения.
Анализ результатов стоматологического и оториноларингологического лечения проведенного во время симультанных операций
Учитывая, что при проведении данного исследования оперировали, детей с сочетанной патологией нашей задачей было объективно оценить результаты лечения как отоларингологической, так и стоматологической патологии. Оценивая результаты лечения у детей необходимо оценить ближайшие сроки после лечения и отдаленные. Отдаленные результаты лечения имеют большое значение не только при лечении ЛОР - патологии, имеющей значение при формировании лицевого скелета, но стоматологической патологии, так как в процесс лечения вовлекаются зачатки постоянных зубов, состояние которых определяет дальнейшее состояние зубочелюстной системы ребенка.
Результаты отоларингологического лечения
Для оценки результатов лечения ЛОР - патологии проводили сравнительный- анализ результатов объективных методов обследования, таких как эндоскопическое исследование, передняя активная риноманометрия, исследование мукоцилиарного транспорта.
Эндоскопическое исследование проводили всем 87 пациентам как во время обследования перед операцией, так и через год после перенесенной операции. Данное обследование проводили под местной аппликационной анестезией 10% раствором лидокаина 0% эндоскопом фирмы «Storz» (Германия). При проведении этого исследования ни у одного ребенка не было выявлено: рецидив аденоидов и гипертрофии небных миндалин. Аллергический ринит был выявлен у 11 (12,6%) детей. Результаты эндоскопического исследования до оперативного лечения и через год после него приведены на диаграмме:
Данная диаграмма наглядно демонстрирует, что после проведения оперативного лечения получены хорошие результаты при гипертрофии аденоидных вегетации и гипертрофии нижних носовых раковин. Передняя активнаяриноманометрия являлась одним из основных методов, объективной оценки дыхательной функции носа до и после оперативного лечения; Всем пациентам до и через год после хирургического лечения проводили переднюю активную риноманометрию. Оценку результатов проводили с учетом рекомендаций международного консенсуса по риноманометрии, т. е. суммарный объемный поток (СОИ) и суммарное сопротивление (СС) рассчитаны на уровне 150 Па. Учитывая вариабельность показателей активной риноманометрии, полученные результаты сравнивали с показателями здоровых детей данной возрастной группы.
В результате исследования у 71 (82%) пациента среднее со стандартным отклонением СОП и СС практически не отличались от показателей (р 0,05).в контрольных группах по возрастам (п=30), полученные данные представлены в таблице №6.
Похожие диссертации на Симультанное лечение детей со стоматологической и оториноларингологической патологией
