Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 .Обзор литературы 9
1.1 Строение верхнечелюстной пазухи и роль мембраны Шнайдера 9
1.2 Методы увеличения объема альвеолярного отростка верхней челюсти -синуслифтинг 23
1.3 Ошибки и осложнения синуслифтинга 25
Глава 2. Материал и методы исследования 26
2.1 Общая характеристика пациентов и проведенных методов исследования:
- Клинико-лабораторные методы исследования 28
- Лучевая диагностика 29
2.2 Метод математического расчета недостающего объема кости альвеолярного отростка для операции синуслифтинг 31
2.3 Метод статистического анализа цифровых результатов исследования 35
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 37
3.1 Описания стандартной методики синуслифтинга 39
3.2 Описания модифицированного способа синуслифтинга 47
3.3 Лучевая диагностика в оценке состояния альвеолярного отростка верхней челюсти и тканей в области перфорационного отверстия, как показания к проведению модифицированной методики синуслифтинга 62
Заключение 75
Выводы 83
Практические рекомендации 84
Список опубликованных работ по теме диссертации 85
Список литературы
- Методы увеличения объема альвеолярного отростка верхней челюсти -синуслифтинг
- Ошибки и осложнения синуслифтинга
- Клинико-лабораторные методы исследования
- Описания модифицированного способа синуслифтинга
Введение к работе
Актуальность исследования.
В настоящее время существуют различные виды оперативных вмешательств, которые направлены на увеличение объема костной ткани альвеолярного отростка, включая методы реконструктивной хирургии. Среди них наибольшую значимость имеют те, которые дают восстановление не только количественных, но и качественных параметров альвеолярной кости, как например «сэндвич» и «винирная» пластика, интраламинарная остеотомия [Качалова А.В.,2008; Виноградов С.Ю., Яременко 2008]. Одним из методов увеличения высоты альвеолярного отростка верхней челюсти является синуслифтинг [Безруков В.А., Рабухина Н.А., 2002; Жильцов А.В., Козлов В.С. 2008].
Однако ранее проведенные оперативные вмешательства на верхнечелюстной пазухе по поводу воспалительных, кистозных, гипертрофических и гиперпластических заболеваний, а также – повреждение стенок пазухи при травме нарушают топографию верхнечелюстной пазухи и не позволяют провести синуслифтинг в его традиционном варианте.
При планировании дентальной имплантации в области премоляров и моляров верхней челюсти ставятся следующие диагностические задачи:
1.Оценка состояния альвеолярного отростка верхней челюсти;
2.Оценка состояния верхнечелюстных пазух.
Оценка состояния альвеолярного отростка верхней челюсти предполагает уточнение его размеров (высоты и толщины), а также наличие в нем изменений, требующих санации (корни зубов, кисты, остатки пломбировочного материала и т.д.). Оценка состояния верхнечелюстных пазух предусматривает не только выявление патологии верхнечелюстной пазухи, но и определение анатомических особенностей строения пазухи (например, наличие и расположение крипт).
При этом наиболее информативным рентгенологическим методом является компьютерная томография – мультиспиральная или конусно-лучевая [Аржанцев А.П. 1998, Рабухина Н.А 2002]. Эндоскопическое исследование верхнечелюстных пазух позволяет произвести визуальную оценку слизистой верхнечелюстной пазухи, получить биопсийный материал и провести санационные мероприятия [Агафонов А.А. 2003; Кулаков А.А. 2005]. Однако этот метод можно расценивать лишь как дополнение к рентгенологическому исследованию.
При обследовании пациента на этапе планирования синуслифтинга нередко выявляются различные патологические состояния верхнечелюстных пазух: гипертрофия слизистой, кисты, полипоз.
После проведенных терапевтических и хирургических манипуляций на верхнечелюстной пазухе возникает техническая сложность в проведении операции открытого или закрытого синуслифтинга в связи с образованием рубцовой ткани в области дна пазухи и перфорационного окна [Ушаков А.И. 2005; Робустова Т.Г.2006].
Это требует разработки специальной технологии проведения синуслифтинга после ранее проведенного хирургического вмешательства на верхнечелюстной пазухе.
Цель исследования:
Повышение эффективности операции синуслифтинга после ранее проведённой верхнечелюстной синусотомии перед дентальной имплантацией на основе усовершенстования диагностики состояния верхнечелюстных пазух и методики операции синуслифтинга.
Задачи исследования:
1. Проанализировать преимущества и недостатки методик дентальной имплантации, традиционно проводимых при недостаточном объеме костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти.
2. Разработать модифицированный метод синуслифтинга посредством микрохирургического способа расщепления рубцово-измененных тканей в области перфорационного окна после ранее проведённой санации верхнечелюстной пазухи.
3. Определить оптимальные диагностические методики на этапе планирования синуслифтинга у перенесших синусотомию пациентов и на этапе послеоперационного контроля состояния костнопластического материала.
4. Предложить алгоритм отсроченного синуслифтинга с последующей возможностью имплантологического лечения.
Научная новизна исследования
Впервые разработана модифицированная методика синуслифтинга после ранее выполненной хирургической санации верхнечелюстной пазухи, заключающаяся в послойном расслоении слизистой альвеолярного отростка и рубцово-измененных тканей в области перфорационного окна верхнечелюстной пазухи с целью создания пространства для введения костнопластического материала перед дальнейшей дентальной имплантации.
Впервые применена методика математического расчета необходимого объема костнопластического материала при модифицированном синуслифтинге.
Впервые предложена методика одномоментной дентальной имплантации в ходе проведения модифицированного синуслифтинга.
Научные положения, выносимые на защиту
-
Модифицированный синуслифтинг является альтернативой классическому варианту синуслифтинга при подготовке к дентальной имплантации в области премоляров и моляров верхней челюсти у пациентов с ранее оперированной верхнечелюстной пазухой.
-
Оценка совокупности анамнестических, клинических и лабораторных показателей позволяет с высокой степенью достоверности прогнозировать динамику остеоинтегративного процесса у пациентов.
-
По данным компьютерной томографии (КТ) и УЗИ (ультразвуковое исследование) установлено, что выполнение модифицированного синуслифтинга для проведения в дальнейшем дентальной имплантации, возможно, после образования рубцовой ткани достаточной зрелости, то есть через 6 месяцев.
Практическая значимость исследования
Предложен и обоснован метод реконструктивной операции синуслифтинга на основе микрохирургической техники.
Обоснован и внедрен поэтапный план комплексного обследования пациентов с патологическими изменениями в верхнечелюстной пазухе, включающие ортопантомографию, компьютерную томографию, ультразвуковое исследование и эндоскопию для прогнозирования эффективности синуслифтинга.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в клиническую практику ООО «Академическая стоматология» (Москва, Россия), ООО «Стоматбизнес-компани» (Москва, Россия).
Апробация работы
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании следующих структурных подразделений: отделения детской челюстно-лицевой хирургии, рентгенологического отделения, отделения клинической и экспериментальной имплантологии, отделения реконструктивной хирургии лица и шеи с микрохирургией ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 4 научные статьи, из которых 2 в журнале, рекомендованном ВАК России.
Объём и структура диссертации
Диссертационная работа состоит из: введения, 3-х глав: «Обзора литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований и их обсуждение», заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.
Работа изложена на 107 страницах машинописного текста, иллюстрирована 53 рисунками, содержит 5 таблиц. Список литературы включает 204 источника (94 отечественных и 110 зарубежных авторов).
Методы увеличения объема альвеолярного отростка верхней челюсти -синуслифтинг
Существуют различные виды оперативных вмешательств, которые направлены на увеличение объема костной ткани альвеолярного отростка, включая методы реконструктивной хирургии. Наибольшую значимость имеют те, которые дают восстановление не только количественных, но и качественных параметров альвеолярной кости, как например «сэндвич» и «винирная» пластика, интраламинарная остеотомия.
С середины 70-х годов известна методика поднятия слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и формирования нового дна синуса за счёт внутреннего смещения костного фрагмента переднебоковой стенки. Инициатором этой методики, получившей название «синуслифтинг», является американский хирург Hilt Tatum. В последующем его работы стали основой для развития субантральной имплантации. В настоящее время в понятие «субантральная имплантация» входит синуслифтинг, заполнение созданного при этом объёма каким-либо костнопластическим материалом - антропластика и непосредственное или отсроченное внедрение имплантов. В качестве материалов, способствующих репаративной регенерации костной ткани при подобных операциях, используются: 1. Аутотрансплантаты в виде губчатой или компактной кости, обеспечивающие остеобластический остеогенез. Этот механизм репарации обусловлен наличием детерминированных остеогенных продромальных клеток, которые обладают собственной потенцией костеобразования. 2. Аллотрансплататы из деминерализованного костного матрикса, содержащие костный морфогенетический белок и определяющие остеогенез остеоиндуктивного типа. 3. Другие аллогенные костные трансплантаты - биологические и синтетические аналоги кости, такие как животный гидроксиапатит, искусственный гидроксиапатит, трикальцийфосфатная керамика, являющиеся резорбируемой основой, обуславливают остеокондуктивный остеогенез.
Сроки восстановления кости зависят от используемого материала и варьируют от 4-6 до 10-12 месяцев. 1.3 Ошибки и осложнения при операции на верхнечелюстной пазухе Систематизируя литературные данные по времени возникновения осложнений, можно выделить 3 группы; -во время операции -в ранний послеоперационный период -в отдаленные сроки после операции Осложнения во время операции: перфорация верхнечелюстных синусов, некроз костной ткани, отлом кортикальной пластинки носа, повреждение альвеолярного гребня, повреждение соседних зубов, кровотечение [7,13,21,22,26,39,42,56,133, 140,144,166]. В раннем послеоперационном периоде: Осложнения в основном связаны с проблемами заживления операционной раны: несостоятельность швов, воспалительный инфильтрат и нагноение послеоперационной раны, частичное обнажение имплантата, нарушение чувствительности в зоне имплантации [6,16,63,85,93]. В отдаленные сроки после операции возможны следующие осложнения: рассасывание остеопластического материала, образование фиброзной ткани, рецидив пролеченного процесса [21,26,56]. Среди наиболее часто встречающихся осложнений можно выделить следующие: 1 .Несостоятельность швов- 2% [21,26,39,42] 2.Воспалительный инфильтрат и нагноение послеоперационной раны- 5% [12,13,21,56,93] З.Некроз костной ткани- 5% [13,63,64,102] 4.Перфорация верхнечелюстных синусов- 25% [41,56,77,81,82,83,165] 5.Рубцевание (образование втянутых рубцов) [16,21,26,51,56,63,166]
Ошибки и осложнения синуслифтинга
Соответственно целям и задачам исследования в настоящей работе представлены результаты клинико-лабораторного обследования 57 пациентов, перенесших синусотомию с диагнозом адентия в области премоляров и моляров верхней челюсти. Распределение их по полу и возрасту представлены в таблице 2. Таблица 2 Распределение пациентов по полу и возрасту. Возраст Мужчины Женщины Всего До 40 лет 10 7 17 40-50 лет 13 17 30 Старше 50 лет 7 3 10 Итого 30 27 57 Наибольшую группу пролеченных пациентов с атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти составили лица в возрасте до 50 лет (таблица №2). Из них 23 мужчин (40,35%) и 24 женщины(42,1%) в возрасте от 35 до 50 лет (средний возраст 42,5±8,6 года).Данный период является наиболее активным и работоспособным в жизни человека, что и обуславливает высокую социальную значимость медицинской реабилитации пациентов с атрофией АОВЧ.
По результатам рентгенологического исследования пациенты с недостаточным объемом костной ткани АОВЧ (исследуемая группа, п=57) были в соответствии с задачами исследования разделены на подгруппы по степени и виду атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти. Подгруппа 1. Пациенты (п=15) с атрофией категории D3 по указанной классификации с шириной АОВЧ 2-3,5 мм, с достаточной высотой от 10 до 15 мм (5 мужчин и 10 женщин). Подгруппа 2. Пациенты (п=32) с недостаточной высотой АОВЧ, где Н=5-8 мм. С шириной в пределах от 2 до 5 мм (18 мужчин и 14 женщин). Межальвеолярное расстояние увеличено за счет убыли костной ткани. Атрофия АОВЧ так же соответствует категории D3. Подгруппа 3. Пациенты (п=10) с выраженным дефицитом альвеолярной кости верхней челюсти (7 мужчин и 3 женщины), у которых межальвеолярное расстояние неизмененно. Атрофия соответствует категории D4. Данное распределение пациентов основывалось на классификации Misch СЕ. и Judi K.W.M. (1985-1987), представленной в таблице 1. Наибольшее количество пациентов с атрофией АОВЧ в нашем исследовании было во второй подгруппе. При дефиците АОВЧ у пациентов первой и второй подгрупп (47 человека) выполняли операцию синуслифтинга, а у пациентов третьей подгруппы дополнительно проводилась «сэндвич» пластика с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти. Сводные данные пациентов представлены в таблице 3. Таблица 3 Распределение пациентов по подгруппам Подгруппы Мужчины Женщины Всего Категория атрофии 1 5 10 15 D3 2 18 14 32 D3 3 7 3 10 D4 Распределение пациентов по виду хирургической коррекции альвеолярного отростка верхней челюсти проводили с учетом вида и степени атрофии, а способ дентальной имплантации осуществлялся в зависимости от возможности обеспечения первичной стабильности имплантов. Преимущества были в пользу операции синуслифтинга, так как недостающую часть кости следовало возместить за счет корневой (винтовой) части планируемого импланта. Способ имплантации (отсроченная или непосредственная), выбирался в зависимости от возможности обеспечения первичной его стабилизации.
Для оценки результатов лечения через 7-10 дней, 3, 6, 12 месяцев была составлена аналоговизуальная шкала жалоб пациентов. -Клинико-лабораторное исследование Общее и местное клиническое обследование включало в себя следующее: - получение информации об общем состоянии здоровья по данным медицинского обследования и анамнеза; - осмотр полости рта и оценка толщины слизистой оболочки при помощи зонда в зоне предполагаемого вмешательства; - определение состояния атрофированной части альвеолярного отростка верхней челюсти и ее пальпация; - измерение межальвеолярного расстояния челюстей. В зуботехнической лаборатории производилось исследование гипсовых моделей, которые отливали из супергипса и фиксировались в артикуляторе с лицевой дугой (фирмы Бикард) с целью определения межальвеолярного расстояния.
Клинико-лабораторные методы исследования
Из методов лучевой диагностики мы использовали рентгенологические методы (ортопантомографию, конусно-лучевую и мультиспиральную компьютерную томографию) и ультразвуковое исследование. Ортопантомография (ОПТГ) выполнялась у пациентов, как на этапе планирования лечения, так и на этапе послеоперационного контроля. Всего было проанализировано 73 ортопантомограммы. Аппарат рентгеновский панорамный «Planmeca Proline СС/ЕС» с принадлежностями; производство "Planmeca OY", Финляндия. Компьютерная томография (КТ) выполнялась по мультиспиральной. (МСКТ) и конусной (КЛКТ) технологиям с последующей мультипланарной и криволинейной реконструкцией изображения для изучения состояния альвеолярного отростка и верхнечелюстных пазух, а также - для оценки состояния костнопластического материала после синуслифтинга. Было проанализировано 134 серий томограмм с различной патологией верхнечелюстной пазухи. МСКТ проводилась на томографе «Aquilion-64» (Toshiba, Япония) с толщиной среза 0,5мм в протоколах исследования мягких тканей и костей (рис.8). зо Рис.8. Объемная реконструкция черепа пациента с визуализацией перфорационного отверстия после синусотомии (по данным МСКТ). КЛКТ (дентальная объемная томография) проводилась на томографе «NewTom 3G» (Италия) (рис.9). Рис.9. Объем и структура костнопластического материала после проведения синуслифтинга (по данным КЛКТ) Объемная реконструкция черепа по данным МСКТ или КЛКТ позволяет получить наиболее полное представление о величине, форме и расположении перфорационного отверстия после синусотомии, объеме костнопластического материала и степени его минерализации, плотности костной ткани в единицах (по Хаунсфильду).
Ультразвуковое исследование (УЗИ) передненаружной стенки оперированной верхнечелюстной пазухи проводилось на сканере «Sonoline Siena» (Siemens, Германия) линейным датчиком с частотой 9,0МГц.
В ходе исследования визуализировалось послеоперационное отверстие, уточнялись его конфигурация и размеры, определялась толщина закрывающей отверстие рубцово-измененной ткани.
Согласно разработанному протоколу обследования пациентов, ультразвуковое исследование проводилось перед выполнением компьютерной томографии. Это позволило проверить результаты эхографии и определить их достоверность. Всего было обследовано 15 пациентов. Планирование любого процесса, в том числе реконструктивных операций должно быть рассчитано и представлено цифровыми данными. Для получения отсчета математического моделирования клинической ситуации необходимо знать понятие «НОРМА». В это понятие входит общее соматическое здоровье пациента, стоматологическое здоровье, т.е. отсутствие одонтогенных очагов инфекции и патологических проявлений. Отсутствие вертикальной и горизонтальной атрофии альвеолярной кости, когда отношение от поверхности костной ткани (по гребню альвеолярного отростка до окклюзионной плоскости) к высоте до дна верхнечелюстной пазухи носа равно ХА [27,28,30,31]. Данный показатель соответствует нормальному физиологическому соотношению размеров коронки и корня зуба при планируемой ортопедической конструкции. Для расчета объема недостающей костной ткани было проведено математическое вычисление с последующем анализом по методу И.И. Гончарова (2009г) с формулой ВШРК (Высота, Ширина, Расстояние, Коэффициент толщины слизистой), фиксируемые в индивидуальном протоколе (рис.10). Рис.10. Математическая формула ВШРК где Р - расстояние ( мм) от поверхности десны до окклюзионной плоскости Р=р+Д д - толщина десны ( мм) X - величина атрофии костной ткани (мм или в абстрактных единицах-1 ед. равна Уг высоты коронки зуба или % длины корня) h - планируемый от величины атрофии процент восстановления высоты костной ткани S - размер увеличения высоты костной ткани (мм) в направлении окклюзионной плоскости (при синуслифтинге S=0) Y- размер увеличения высоты костной ткани (мм) со стороны верхнечелюстной пазухи при синуслифтинге. При реконструкциях в направлении окклюзионной плоскости Y=0 Z-коэффициент имплантологического соответствия должен быть более 1 и стремиться к 2. Для проведения математического анализа исходной клинической ситуации используется формула: Z=B/P в норме В=2Р и Z=2, предел для несъемных протезов В=Р, Z=l, а Р=р+д [27,28,30]. За счет синуслифтинга на верхней челюсти возможно изолирование параметра В, при этом параметр Р не изменится. Исходная высота (В исх.) после синуслифтинга увеличивается на высоту после реконструкции.
Восстановление идеальной высоты костной ткани только за счет синуслифтинга подразумевает условия, когда S=0, тогда 2P-X+Y=2P+2X Y=3X. Таким образом, для восстановления идеального соотношения только «синуслифтингом» потребуется трехкратное превышение объема тканей, что доказывает то, что в системной формуле работают все ее составляющие. Для восполнения объёма недостающей кости альвеолярного отростка верхней челюсти используется остеопластический материал фирмы «Xron-oss» при осуществлении операции модифицированного синуслифтинга.
Описания модифицированного способа синуслифтинга
В клинической практике часто приходиться сталкиваться с проблемой недообследованности пациентов [16,20,33,120,128]. Учитывая развитие патологии альвеолярного отростка верхней челюсти, не всегда достаточно проведение обследования в объёме назначения ортопантомографического снимка, который не в состоянии отобразить истинную клиническую картину верхнечелюстных пазух. В случае выявления патологии, необходимо проведение дополнительных исследований, как УЗИ, КТ, эндоскопию. После оперативных вмешательств на верхнечелюстной пазухе остаётся проблематичным вопрос о реконструктивной операции типа синуслифтинга [13,35,36,38,134,144].
Проведение модифицированного метода операции, заключающегося в расщеплении слизисто-надкостничного лоскута и осуществлении синуслифтинга во вновь образованном пространстве. Алгоритм модифицированного синуслифтинга: 1)Анестезия в области операционной раны (рис.26, 27); 2)Разрез по краю альвеолярного гребня со стороны нёба (рис.28,29,30,31); 3)Расщепление лоскута с его выведением (рис.32, 33, 34, 35); 4)Ротация расщеплённого лоскута (рис.36, 37, 38, 39); 5)Операция синуслифтинга с возможностью одномоментной постановкой дентальных имплантов. (рис. 40, 41, 42, 43,44) С учётом расположения трепационного окна относительно альвеолярного отростка верхней челюсти было разработано два протокола модифицированного синуслифтинга. Протокол модифицированного синуслифтинга 1. По дистальному краю со стороны нёба производили расслоение распатором до нижнего края перфорационного окна, не доходя до него примерно 1-2мм (рис.28,29). По нижнему краю перфорационного окна и по боковым его сторонам производили надрез слизистой, далее откинув слизисто-надкостничный лоскут, производили расслаивание до уровня верхнего края окна, примерно на 4-5мм (рис.30,31). Далее лоскут приподнимается и фиксируется (рис.32,33). Хирургическим топфер-распатором производится «закидывание» наружного края расслоённой слизистой во внутрь верхнечелюстной пазухи с отслаиванием её по классической технологии на 2мм на все стороны перфорационного окна (рис.34,35,36,37). Затем производится операция синуслифтинга по классической методике с введением остеопластического материала, возможно с одномоментной постановкой дентальных имплантов (рис.38,39,40,41,42,43,44).
Протокол модифицированного синуслифтинга 2 Операция синусотомии проводилась после определения высоты и ширины альвеолярного отростка с помощью компьютерной томограммы. Модифицированный синуслифтинг предлагается в тех случаях, когда сформировавшийся рубец в постоперационном периоде выражен и его расслабление не дает возможности безопасно отсепаровывать его от дна верхнечелюстной пазухи. При факте, что пациенты после проведенной синусотомии, обратились через несколько лет, с уменьшением в 2-3 раза размера перфорационного окна, в этом случае прибегаем к дополнительному полуовальному распилу от середины окна и 0,3-0,5 мм под основанием его. При проведении операции синусотомии с указанной патологией, производится формирование нижнего края перфорационного окна примерно 0,5-1см от дна, чтобы через 6 месяцев образовалась хорошо сформированная рубцово-измененная ткань. В случае такого распила, при проведении операции синуслифтинга достаточно будет сделать разрез по краю альвеолярного гребня, отслоить слизисто-надкостничный лоскут не доходя 1-2мм до перфорационного окна, и под этим уровнем произвести создание перфорационного окна дугообразной формы (рис.31).
С последующим вворачиванием её в полость верхнечелюстной пазухи и отслаивание слизистой по классической технологии. В случае сопротивления слизистой сверху и по бокам произвести расслоение ее, так как указано при операции №1 и далее продолжить классическим способом.
