Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Возрастные особенности анатомии верхнечелюстной пазухи 11
1.2 Возрастные особенности физиологии верхних дыхательных путей 20
1.3 Методы изучения анатомии верхнечелюстной пазухи
1.3.1 Краниометрические методы 25
1.3.2 Рентгенологический метод 26
1.3.3 Построение трехмерных моделей 29
1.3.4 Изучение анатомии верхнечелюстной пазухи в системе целого черепа 31
1.3.5. Математические методы, применяемые для изучения анатомии околоносовых пазух 32
1.4 Методы изучения функционального состояния слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух 34
1.5 Особенности диагностики синусита в пожилом и преклонном возрасте 44
Глава 2. Материалы и методы исследования 48
2.1. Материалы исследования 48
2.1.1 Клиническая характеристика исследуемых групп 48
2.1.2 Характеристика материалов исследования параметров верхнечелюстной пазухи 53
2.2 Методы исследования 56
2.2.1 Методы изучения функционального состояния слизистой оболочки полости носа у здоровых лиц 56
2.2.2 Методы обследования больных с острым и хроническим синуситом 61
2.2.3 Методы лечения больных с острым и хроническим синуситом.. 62
2.2.4 Методы построения возрастной математической
модели верхнечелюстной пазухи 64
2.2.5 Методы построения возрастной пространственной модели верхнечелюстной пазухи 66
2.5 Методы статистической обработки полученных данных 72
Глава 3. Результаты и обсуждение 73
3.1 Возрастные особенности функционального состояния слизистой оболочки носа в норме 73
3.2 Возрастные особенности функционального состояния слизистой оболочки носа при остром синусите
3.2.1 Возрастные особенности функциональных параметров слизистой оболочки носа при диагностике острого синусита 76
3.2.2 Возрастные особенности динамики функциональных параметров слизистой оболочки носа при лечении острого
синусита 78
3.3 Возрастные особенности функционального состояния слизистой оболочки носа при хроническом синусите 87
3.3.1 Возрастные особенности функциональных параметров слизистой оболочки носа при диагностике хронического синусита 87
3.3.2 Возрастные особенности динамики функциональных параметров слизистой оболочки носа при лечении хронического синусита 89
3.4 Результаты изучения возрастной динамики линейных параметров верхнечелюстной пазухи 97
3.5 Результаты изучения возрастных особенностей пространственной организации верхнечелюстной пазухи
3.5.1 Результаты построения 3-D модели верхнечелюстной пазухи... 108
3.5.2 Результаты определения возрастной динамики
положения верхнечелюстной пазухи в системе лицевого скелета 110
3.6. Результаты изучения возрастных особенностей верхнечелюстной пазухи методом Прокрустова анализа 116
3.7 Результаты изучения возрастных особенностей распределения деформаций в стенках верхнечелюстной пазухи под действием различных нагрузок 120
3.8 Клинические примеры применения результатов исследования 125
Глава 4. Заключение 130
Выводы 140
Практические рекомендации 141
Список литературы 1
- Возрастные особенности физиологии верхних дыхательных путей
- Характеристика материалов исследования параметров верхнечелюстной пазухи
- Возрастные особенности функционального состояния слизистой оболочки носа при остром синусите
- Результаты изучения возрастных особенностей распределения деформаций в стенках верхнечелюстной пазухи под действием различных нагрузок
Возрастные особенности физиологии верхних дыхательных путей
Не менее важной в клиническом отношении является медиальная стенка ВЧП, являющаяся также латеральной стенкой полости носа. Она участвует в осуществлении дренажа синуса, так как содержит естественное соустье -основной путь оттока секрета из пазухи.
Медиальная стенка может иметь костные или фиброзные перегородки, формирующие карманы и углубления различной глубины. Перегородки могут быть такими большими, что разделяют внутреннее пространство ВЧП, что может быть ошибочно расценено как орбито-максиллярная клетка (клетка Галлера) [156].
На медиальной стенке расположено естественное отверстие ВЧП, оно открывается в средний носовой ход в задне-нижней части полулунной расщелины [158], существует и другое мнение, что отверстие находится в задне-верхней части расщелины [107].
Кроме того, в медиальной стенке на уровне среднего носового хода имеется один или два костных дефекта, в области которых обе слизистые оболочки соприкасаются друг с другом и образуют переднюю и заднюю фонтанелли (роднички) [107, 173]. Естественное отверстие ВЧП часто окружено фиброзно-слизистыми «арками», открытыми книзу, которые как бы защищают его, или направляют дренажный поток [156]. В области среднего носового хода и передних решеток находится остио-меатальный комплекс, которому принадлежит большая роль как месту пересечения дренажных путей от ВЧП, лобной и клеток решетчатого лабиринта [76]. Т. Liu et al. (2013) выделили 3 типа медиальной стенки в зависимости от ее кривизны, что, по мнению авторов, также необходимо учитывать при диагностике синусита и планировании оперативного лечения.
По данным Д.Е.Танфильева (1964), после 20-30 лет пазухи проявляют признаки роста только в длину (в глубину) на протяжении двух десятилетий, а средние размеры пазухи составляют: 36,3 мм - высота, 45,2 мм - глубина, 27 мм - ширина. Интересны наблюдения B.C. Jim et al. (2005), согласно которым у мужчин развитие ВЧП продолжается до 3-его десятилетия жизни, а у женщин - до 2-ого десятилетия. По мнению авторов, в дальнейшем объем пазухи и положение ее относительно дна полости носа существенно не меняется. B.C. Сперанский (1988) отметил, что лицевой скелет растет по соматическому типу, равномерно и длительно до зрелого возраста, с ускорением в пубертатном периоде. Автор отметил, что в процессе роста весь верхнечелюстной комплекс перемещается вперед и вниз благодаря росту в швах и перегородке носа.
Впервые инволютивные изменения в виде очагов остеопороза в стенках ВЧП появляются в возрасте от 31 до 40 лет, они слабо выражены и выявляются с трудом. Кроме того, резко снижается число симметричных пазух [99].
В возрасте 41-50 лет инволютивные изменения в гайморовых пазухах встречаются чаще. Помимо очагов остепороза отмечаются участки атрофии, характеризующиеся увеличением костно-мозговых пространств. Д.Е. Танфильев (1964) сообщил, что высота пазухи в этой возрастной группе составляет в среднем 35,4 мм, при колебаниях в пределах от 20 до 45 мм, глубина - 46,4 мм, при колебаниях от 38 до 54 мм, при этом во всех случаях наблюдается асимметрия пазух. По наблюдениям автора, средняя высота уменьшается, в то время как возрастает число широких пазух. Согласно C.J. Rosen (1999), при наличии зубов размеры ВЧП с возрастом практически не меняются, однако отмечается увеличение высоты пазухи в задних отделах, которое авторы связывают с поворотом небного отростка кпереди и книзу.
В возрастной группе 41-50 лет инволютивные изменения встречаются значительно чаще и могут быть выявлены при помощи рентгенологического исследования. Истончается медиальная стенка пазухи, отмечается резорбция кортикального слоя дна, атрофия альвеолярного отростка, сокращение его высоты и возрастание числа высоких пазух [99]. В следующей возрастной группе (51-60 лет) отмечается нарастание хрупкости стенок пазухи, особенно внутренней. Наблюдается узурация компактного слоя дна пазухи. В отсутствие зубов для ВЧП характерно быстрое развитие инволютивных изменений, которые связаны с потерей функциональной нагрузки. В данной ситуации происходит редукция высоты альвеолярного отростка, особенно в тех случаях, когда точечное давление оказывает съемный протез. Для челюстей с адентией характерна выраженная пневматизация верхнечелюстных пазух [99; 18; 169; 130]. В некоторых случаях потеря костной ткани альвеолярного отростка может достигать уровня дна пазухи. Постепенно верхняя челюсть смещается вверх и кзади, таким образом уменьшается верхняя высота лица, заостряется передняя носовая ость, а мягкие ткани верхней губы истончаются [169; 151]. B.C. Сперанский (1988), опираясь на данные D.H. Enlow (1976) и W.J.Moore (1981), представлял картину ремоделирования костей лицевого черепа и верхней челюсти в частности таким образом: ОНП в верхнечелюстном комплексе расширяются вследствие резорбции кости на их внутренних поверхностях, исключая медиальную поверхность, где отмечается аппозиция кости, дополняющая резорбцию на противолежащей латеральной стенке полости носа.
Д.Е. Танфильев к особенностям пазух в данном возрасте относил отсутствие ясно выраженной альвеолярной бухты. По мнению автора, полноценная жевательная функция при наличии зубов задерживает возрастную атрофию костных тканей. Приводятся следующие средние размеры ВЧП в данной возрастной группе: высота - 35,2 мм, ширина справа -27 мм, слева - 25,5 мм, глубина - 44 мм. J. Dargaud (2003) отметил, что увеличение размеров пазухи на фоне потери зубов позволяет предполагать резорбцию кости альвеолярного отростка.
Характеристика материалов исследования параметров верхнечелюстной пазухи
Измерение биопотенциала слизистой оболочки служит наиболее объективным методом изучения ее функционального состояния. ЭДС отражает разницу напряжений (U0-U), возникающую при прохождении постоянного электрического тока (I) через ткань. Напряжение определяется по закону Ома, т.е. оно прямо пропорционально силе тока и сопротивлению. Сопротивлением (R) обладают все биологические ткани, и особенность их в том, что при прохождении электрического тока их сопротивление меняется, так как сам объект претерпевает изменения. По мнению С.З. Пискунова, Г.З. Пискунова и СП. Разинькова (1983), изменение потенциала отражает развитие патологического процесса до появления морфологических изменений. Преимуществом метода является его простота, надежность и возможность регистрации в естественных условиях жизнедеятельности организма.
В то же время, остается неопределенным, в какой момент изменения сопротивления ткани измерена ЭДС. С развитием техники и возможностей программного обеспечения стало возможным определение скорости изменения сопротивления во времени. Для этого учеными Пензенского государственного университета была разработан метод джоульметрии -интегральной оценки электрохимических свойств биологических объектов [23]. Получен патент РФ №2033606 от 20.04.95 и разрешение Минздрава РФ (протокол заседания комиссии по новой медицинской технике №10 от 18.11.93) для использования в клинической практике [23]. В основе джоульметрического метода лежит соответствие между работой, совершаемой внешним источником электрической энергии в исследуемом объекте, и изменением состояния исследуемого объекта. Известно, что микротоки порядка 50-100 мкА, применяемые для изучения электропроводности тканей, не вносят существенных изменений в физико-химические свойства биологического объекта [93; 66]. Патологические процессы же приводят к изменению этих свойств, и это отражается на показателях РТ.
Морфологической основой джоульметрического метода являются белковые молекулы, содержащиеся во всех тканях организма. Эти молекулы являются электролитами и подвергаются электролитической диссоциации при прохождении через них электрического тока, т.е. перемещаются к катоду или аноду в зависимости от условий среды и знака заряда. В определенный момент большинство молекул оказываются распределенными между катодом и анодом, т.е. концентрация свободных молекул снижается [23]. Очевидно, что количество вещества, прореагировавшего в ходе электролитической диссоциации, пропорционально количеству электрического тока, которое было необходимо для этой реакции. Так как все ткани обладают определенным сопротивлением, на электрохимические преобразования затрачивается определенная работа тока. Соответственно, в разных электролитах, т.е. в различных тканях или при различных состояниях одной ткани, под воздействием одного и того же тока будет реагировать разное количество вещества, а значит и изменение напряжения будет различным [23]. Итак, если в качестве внешнего воздействия использовать ток определенной силы I{t), а для характеристики состояние объекта изменение межэлектродного напряжения U(t) во времени, то значения работы тока A (t) на временном интервале от tl до t2, можно определить по формуле 1 [23; 66]: /2 d - общепринятое обозначение переменной интегрирования в интегральном исчислении. Таким образом, значение произведенной работы тока A (t) определяется в зависимости от момента времени. О динамике воспаления можно судить по изменению параметра РТ во времени (Юткина Е.Г., 2010).
Известно, что все биологические ткани обладают такими электрическими свойствами, как сопротивление и емкость. Метод джоульметрической декомпозиции позволяет оценить скорость электрохимических реакций в тканях, их сопротивление и емкостные свойства с учетом межэлектродного сопротивления [66].
Для обработки данных на кафедре «Медицинские приборы и оборудование» МИ ПТУ разработано программное обеспечение IPC 2000, позволяющее отображать данные, производить их математический анализ, сохранять в цифровом виде и выводить в печать, в том числе и графики.
Работа с программой начинается с выбора режима исследования в меню программатора. Указываются значения силы тока на каждой ступени измерения, продолжительность его воздействия. Настройки применимы как для отдельного случая, так и для серии исследований.
Помимо ступенчатой формы токов может применяться комбинированный режим (потенциостат или гальваностат), включенное или выключенное состояние электрохимической ячейки, дискретность и тип осей для графического представления данных [66]. После выбора режима проводится непосредственно исследование, результаты которого сохраняются на жестком диске. Программа позволяет фильтровать шумы частотой от 100 до 50 Гц, что значительно повышает информативность получаемых данных.
Возможно изучение работы тока, затраченной на преобразование объекта как in vitro, так и in vivo. В первом случае для изучения биологических жидкостей применяется метод непрямой джоульметрии. Для этого используется проточный электрод, который заполняется изучаемой жидкостью: серозный экссудат, гной, промывные воды и т.д [114; 66].
Метод контактной или прямой джоульметрии позволяет изучать состояние тканей in vivo. Е.Г. Юткина (2009), изучая динамику воспалительного процесса при панкреонекрозе методом прямой джоульметрии, в 46,4% случаев регистрировала изменения уровня РТ на 24 часа раньше изменения лабораторных показателей крови, что способствовало своевременному принятию решения о необходимости этапной санации очага. Кроме того, автором была разработана методика измерения РТ непосредственно в очаге некроза и определены критерии динамики воспалительного процесса. Для изучения электрохимических свойств слизистой оболочки полости носа СВ. Сергеевым и соавт. (2000) был разработан эндоназальный диагностический датчик. Для определения характера воспаления в лобной пазухе он подводился к лобно-этмоидальному карману, по возможности вводился в апертуру лобной пазухи. При наличии анатомических препятствий он размещался под передним концом средней носовой раковины [94]. Для диагностики воспаления в клиновидной пазухе датчик подводился к ее передней стенке.
Воспалительный процесс характеризуется накоплением в ткани ионов, повышением ее сопротивления. Соответственно, затрачивается большая работа при переводе ткани из одного состояния в другое. На графике это выражается меньшими значениями изменения напряжения в единицу времени и более пологой кривой (Рисунок 1).
Возрастные особенности функционального состояния слизистой оболочки носа при остром синусите
Температура слизистой оболочки полости носа в области переднего конца нижней носовой раковины в подгруппах пожилого и преклонного возраста была достоверно ниже, чем в молодом и среднем возрасте, в то время как значение рН было постоянным во всех подгруппах.
В то же время РТ в норме у лиц молодого и среднего возраста была достоверно выше таковой в подгруппе людей пожилого и преклонного возраста.
Снижение РТ в пожилом и преклонном возрасте как проявление снижения электрического сопротивления слизистой оболочки, обусловлено влиянием следующих факторов: общей дегидратацией организма, снижением высоты эпителиального пласта, повреждением клеточных мембран. Общая дегидратация может рассматриваться как снижение активного сопротивления слизистой оболочки полоти носа, так как уменьшение количества воды приводит к повышению концентрации ионов, а значит, повышению электропроводности ткани. Известно, что клеточные мембраны обеспечивают пассивное сопротивление ткани, т.е. выполняют роль конденсатора. Соответственно, уменьшение высоты эпителиального пласта, как и повреждение мембран, приводит к уменьшению пассивного сопротивления слизистой оболочки. Это подтверждается тем, что в подгруппах молодого-среднего и пожилого-преклонного возрастов достоверно отличалась работа тока на 3 и 4 ступенях. Учитывая то, что при большей силе тока в процесс электролитической диссоциации вовлекается больше ионов, причем дополнительно в реакцию вступают большие по молекулярной массе соединения, можно заключить, что подобная разность показателей на двух последних ступенях (т.е. при силе тока 0,06 и 0,08 мА) обусловлена потерей слизистой оболочкой полости носа белковых молекул и крупных ионов.
Время МЦТ в пожилом и преклонном возрасте было достоверно больше, чем в молодом и среднем, что подтверждает данные Д. С. Юлдашева (2007), однако расходится с данным, приведенными К.Н. Calhoun, D.E. Eibling (2006), согласно которым показатели сахаринового теста у 70% людей пожилого и преклонного возраста соответствуют норме, хотя для одного человека стандартное отклонение в частоте биения ресничек значительно. Это подтвердило представление о том, что время МЦТ является весьма относительным показателем, зависящим не только от состояния транспортной функции мерцательного эпителия, но и от анатомических особенностей полости носа и применяемого теста.
Уровень ПБЧ в пожилом и преклонном возрасте был достоверно выше, чем в молодом и среднем возрасте, причем после 75 лет наблюдается наибольшее снижение болевой чувствительности слизистой оболочки полости носа. Учитывая это обстоятельство, можно заключить, что пациенты пожилого и преклонного возраста нуждаются в более детальной диагностике заболеваний носа и околоносовых пазух, так как уже на этапе оценки жалоб и клинической симптоматики могут быть допущены ошибки, затрудняющие дальнейший диагностический поиск.
Таким образом, общие функциональные изменения организма и локальные морфологические инволютивные изменения слизистой оболочки полости носа влекут за собой изменения ее функционального состояния, наиболее ярким клиническим проявлением этих изменений является повышение порога болевой чувствительности в пожилом и преклонном возрасте. Оценить степень выраженности этих изменений, выявить их на доклиническом этапе позволяет методом прямой джоульметрии.
Возрастные особенности функциональных параметров слизистой оболочки носа при диагностике острого синусита При изучении функционального состояния слизистой оболочки на этапе постановки диагноза и начала лечения при остром синусите получены следующие значения исследуемых показателей: - время МЦТ среди пациентов молодого и среднего возраста на момент поступления статистически не различалось и составило в среднем 30,0±3,27 мин, у пациентов пожилого и преклонного возраста отмечалось несколько более выраженное, хотя статистически не значимое, угнетение активности мерцательного эпителия (32,7±2,8 мин и 34,0±3,22 мин соответственно); - значение РТ у лиц молодого и среднего возраста статистически не различалось, но было достоверно выше такового у лиц пожилого и преклонного возраста и составило в среднем 14,54±2,48 10"5Дж и 11,39±1,58 10"5Дж соответственно (значимых различий между группами пожилого и преклонного возраста не выявлено); - температура слизистой оболочки в области переднего конца нижней носовой раковины у лиц молодого и среднего возраста достоверно не различалась и составила 36,2±0,5С и 35,8±0,6С соответственно (р 0,05), однако была выше таковой у лиц пожилого и преклонного возраста - 35,0±0,2 и 34,8±0,4С соответственно (р=0,03 и 0,004); реакция слизистой оболочки полости носа была смещена в щелочную сторону, причем во всех подгруппах было характерно повышение ее до 8 (Me); у лиц молодого и среднего возраста зарегистрирован достоверно более низкий уровень ПБЧ слизистой оболочки полости носа (0,02 мА в обеих подгруппах), чем в пожилом и преклонном возрасте (0,07 и 0,08 мА, р=0,03) (рисунок 10). достоверный уровень значимости различий (р 0,05) Рисунок 10. Значения параметров функционального состояния слизистой оболочки полости носа при диагностике острого синусита
Таким образом, можно отметить, что реакция слизистой оболочки полости носа на воспалительный процесс является многогранной и в различной степени отражается на изменении каждого из изучаемых показателей ее функционального состояния. Выраженность этих изменений зависит не только от характера воспаления, она во многом обусловлена возрастными особенностями функционального состояния слизистой оболочки. В клиническом отношении важно учитывать, что с возрастом при остром воспалительном процессе происходит более выраженное угнетение активности мерцательного эпителия, что может пролонгировать процесс восстановления.
При постановке диагноза и оценке степени тяжести синусита важно учитывать, что с возрастом повышается ПБЧ слизистой оболочки полости носа, что определяет стертость клинической симптоматики и затрудняет диагностический поиск в старших возрастных группах.
Возрастные особенности динамики функциональных параметров слизистой оболочки носа при лечении острого синусита
В ходе исследования выявлено, что при остром процессе значимые различия изучаемых показателей функционального состояния слизистой оболочки полости носа возникают в пожилом возрасте, при этом не определено достоверных различий как между подгруппами молодого и среднего возраста, так и пожилого и преклонного возраста. Учитывая данное обстоятельство, при оценке динамики острого синусита на фоне проводимого лечения пациенты молодого и среднего возраста были объединены в одну подгруппу, пожилого и преклонного - в другую.
У 14 пациентов молодого и среднего возраста на фоне проводимой консервативной терапии, отмечалась положительная динамика. Клинически это выражалось в отсутствии жалоб, нормализации риноскопической картины, отсутствием патологического отделяемого при промывании пазух через дренаж. При оценке параметров функционального состояния слизистой оболочки регистрировалось снижение ее рН и температуры, повышение ПБЧ (рисунки 11, 12, 13).
Результаты изучения возрастных особенностей распределения деформаций в стенках верхнечелюстной пазухи под действием различных нагрузок
Построенная с помощью приложения Rhino трехмерная модель позволила детально оценить форму пазухи, объем и глубину ее бухт, форму дна, особенности строения задних отделов. На рисунке 30 представлена левая ВЧП больного А. 52 лет с признаками хронического воспаления на СКТ: утолщение слизистой оболочки, неровность и истончение костной стенки.
Наиболее значимой анатомической особенностью данной полости является довольно низкое положение орбитальной стенки. При проведении оперативного вмешательства это создаст риск проникновения в полость орбиты в случае слишком высокого наложения отверстия при хирургическом доступе через лицевую стенку ВЧП. Очевидно, что СКТ и классическая рентгенография не дают такого объема информации. Использование трехмерной модели полости пазухи в данном случае позволило оценить ее форму и объем, угол наклона передней стенки по отношению к дну орбиты, что должно учитываться при манипуляциях в верхних отделах синуса.
Кроме того, приложение «Rhino» позволило графически сопоставлять модели нескольких пазух, определять зоны, в которых форма пазухи в наибольшей степени вариабельна (рисунок 31).
В данном случае приведено сравнение двух левых верхнечелюстных пазух: 1 - женщины 45 лет (красные метки) и 2 - мужчины 50 лет (зеленые метки). Сравнение моделей графически демонстрирует, что ВЧП 1 выше вблизи медиальной стенки и значительно ниже вблизи скуловой бухты, чем пазуха 2, которая является более широкой, в основном за счет латеральных отделов, имеет уплощенное дно и сглаженную заднюю стенку. При этом вид сверху демонстрирует незначительные отличия формы и размеров синусов.
Результаты определения возрастной динамики положения верхнечелюстной пазухи в системе лицевого скелета Возможности приложения «Rhino» позволили изучить не только изменения формы и размеров полости верхнечелюстного синуса, но и проследить динамику изменения его положения в системе лицевого скелета. Ориентиром для определения положения дна полости носа служит точка nasospinale (Ns), которая легко определяется на СКТ. Эта стандартная краниометрическая точка была принята за ориентир для определения координат центра масс.
При анализе полученных данных, как для правой, так и для левой ВЧП не выявлено статистически значимых различий объема, как и между лицами мужского и женского полов. Координаты центра масс левой полости также достоверно не различались в зависимости от пола. То же справедливо для
Ill значений x и у правой пазухи. Статистически значимые различия между мужчинами и женщинами выявлены лишь для координат по оси z справа. Это свидетельствовало о несколько более высоком положении центра масс относительно дна полости носа у женщин, чем у мужчин. Таким образом, у женщин при меньшей средней высоте правая пазуха занимала несколько более высокое положение в теле верхней челюсти, и разница эта составила в среднем от 2 до 6 мм.
Отметим, что в ходе исследования не выявлено статистически значимых различий координат центра масс между правой и левой стороной. Это значит, что асимметрия пазух связана в первую очередь с их размерными характеристиками, в то время как пространственная организация ее является относительно постоянной и симметричной.
В то же время были выявлены некоторые возрастные изменения положения центра масс относительно передней носовой ости. Динамика этих изменений отражена на нижеприведенных рисунках 32, 33, 34, 35, 36 и 37.
Таким образом, в ходе изучения возрастных закономерностей расположения центра масс выявлены достоверные различия для значений координаты у в различных возрастных группах (р=0,01), при этом отмечается неуклонная двусторонняя тенденция к росту значений у, т.е. в ходе онтогенеза происходит постоянное смещение геометрического центра синуса кзади. Опираясь на данные литературы [99; 97; 130; 143], логично было бы предположить прогрессивное увеличение значений координат по оси х, отражающих латеральное перемещение центра масс, однако статистически значимых различий между возрастными группами не получено. Необходимо отметить, что центр масс, по сути, является геометрическим центром полости ВЧП, поэтому значение его координат лишь косвенно может характеризовать линейные размеры пазухи
Таким образом, при изучении групповых особенностей пространственного положения ВЧП отмечено, что наиболее значимые различия определяются возрастным критерием. В гораздо меньшей степени пространственное положение пазухи в системе верхней челюсти связано с половой принадлежностью. Кроме того, билатеральная асимметрия, свойственная верхнечелюстным пазухам, является следствием разницы их линейных размеров при достаточно постоянной пространственной организации верхней челюсти. Это подтверждает и дополняет данные, опубликованные А.В. Лепилиным и соавт. (2012), согласно которым с обеих сторон в 97,3% случаев наблюдается симметрия типа развития пазух.
Сопоставляя полученные данные, можно заключить, что пневматизация пазухи и увеличение ее объема являются двумя самостоятельными и тесно взаимосвязаными составляющими процесса роста и развития синуса, как в онтогенезе, так и в филогенезе. Стоит заметить, что понятие степени пневматизации ВЧП учитывает, в первую очередь, положение ее дна относительно дна полости носа. Объем же пазухи определяет «величину» ее полости. Согласно полученным данным, нет четкой зависимости между объемом синуса степенью его пневматизации.
В литературе подробно рассмотрено влияние функциональной нагрузки на формирование полости пазухи [99; 97; 46, 130; 143]. Опираясь на данный факт, можно предположить, что пневматизация полости и нарастание ее объема происходят взаимосвязано, однако под доминирующим влиянием различных нагрузочных факторов и точек их приложения. Выявление этих факторов требует дополнительного изучения, так как позволит более четко и достоверно прогнозировать изменение параметров пазухи на всех этапах развития. Это имеет большое значение ввиду активного развития реконструктивной хирургии.
