Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы
1.1 Современное представление об этиологии, патогенезе, клинике вазомоторного ринита 12
1.2 Современное представление об этиологии, патогенезе, клинике хронического гипертрофического ринита 16
1.3 Морфологические особенности слизистой оболочки полости носа в норме, при вазомоторном и хроническом гипертрофическом ринитах 19
1.4 Современное представление о диагностике вазомоторного и хронического гипертрофического ринитов 23
1.5 Применение контактной микроэндоскопии в оториноларингологии 27
Глава 2 Материалы и методы
2.1 Объект исследования 33
2.2 Методы исследования 36
2.2.1 Эндоскопическое исследование полости носа 36
2.2.2 Контактная микроэндоскопия полости носа 37
2.2.3 Функциональные методы 37
2.2.3.1 Оценка дыхательной функции с помощью передней активной риноманометрии 37
2.2.3.2 Оценка микроциркуляции слизистой оболочки полости носа с помощью лазерной допплеровской флоуметрии 38
2.2.4 Морфологические методы 40
2.2.4.1 Цитологическое исследование носового секрета 40
2.2.4.2 Гистологическое исследование ткани нижних носовых раковин 40
2.2.4.3 Морфометрическое исследование ткани нижних носовых раковин 41
2.2.5 Лабораторные методы 42
2.2.5.1 Общеклинические лабораторные методы 42
2.2.5.2 Бактериологическое исследование носового секрета 42
2.2.6 Рентгенологический метод 43
2.2.7 Статистические методы исследования 43
Глава 3 Контактная микроэндоскопия слизистой оболочки полости носа
3.1 Микроэндоскопическое исследование слизистой оболочки полости носа. Контактный микроэндоскоп 45
3.2 Подготовка к микроэндоскопическому исследованию 46
3.3 Техника проведения микроэндоскопического исследования 48
3.4 Принцип работы системы. Техническое оснащение для проведения микроэндоскопического исследования 51
3.5 Микроэндоскопические критерии и компьютерный анализ полученных изображений 52
3.5.1 Определение качественных критериев 52
3.5.2 Определение количественных критериев 53
Глава 4 Результаты собственных исследований
4.1 Сравнительная характеристика клинических, микроэндоскопических, морфологических и функциональных показателей здоровых добровольцев 58
4.2 Сравнительная характеристика клинических, микроэндоскопических, морфологических и функциональных показателей пациентов с вазомоторным ринитом 63
4.2.1 Результаты клинического исследования пациентов 63
4.2.2 Результаты микроэндоскопического исследования пациентов 61
4.2.3 Результаты функциональных методов исследования пациентов... 73
4.2.4 Результаты морфологического исследования ткани нижних носовых раковин пациентов 75
4.2.5 Результаты микробиологического и цитологического исследования носового секрета пациентов 80
4.3 Сравнительная характеристика клинических, микроэндоскопических и функциональных показателей пациентов с вазомоторным ринитом на фоне терапевтической коррекции 82
4.3.1 Результаты клинического исследования пациентов 82
4.3.2 Результаты микроэндоскопического исследования пациентов 88
4.3.3 Результаты функциональных методов исследования пациентов... 101
4.4. Сравнительная характеристика клинических, морфологических и функциональных показателей пациентов с хроническим гипертрофическим ринитом 103
4.4.1 Результаты клинического исследования пациентов 103
4.4.2 Результаты микроэндоскопического исследования пациентов 106
4.4.3 Результаты функциональных методов исследования пациентов... 112
4.4.4 Результаты морфологического исследования ткани нижних носовых раковин пациентов 114
4.4.5 Результаты микробиологического и цитологического исследования носового секрета пациентов 119
Обсуждение полученных результатов 122
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Приложения
- Современное представление об этиологии, патогенезе, клинике хронического гипертрофического ринита
- Морфометрическое исследование ткани нижних носовых раковин
- Принцип работы системы. Техническое оснащение для проведения микроэндоскопического исследования
- Сравнительная характеристика клинических, микроэндоскопических, морфологических и функциональных показателей пациентов с вазомоторным ринитом
Введение к работе
Актуальность проблемы. Вопросы дифференциальной диагностики различных клинических форм хронического ринита в настоящее время остаются актуальными и требуют рассмотрения.
Эндоскопическое исследование ЛОР-органов во всем мире относится к «золотому стандарту» оториноларингологии. Но даже при эндоскопическом исследовании, как и при стандартном, широкий полиморфизм макроскопических изменений слизистой оболочки полости носа затрудняет диагностику различных форм хронического ринита.
Исследования, проведенные М. С. Плужниковым, Я. А. Накатисом (1980, 1984) с использованием контактной биомикроскопии, позволили оценить состояние эндоназального кровотока с возможностью дифференциальной диагностики различных заболеваний полости носа. Однако при всех позитивных сторонах метода, необходимость стационарной установки затрудняет его применение в амбулаторной практике.
Морфологический метод исследования слизистой оболочки, подразумевающий взятие биоптата для дальнейшего исследования, является наиболее надежным способом. Известно, что изучение морфофункциональных возможностей слизистой оболочки позволяет приблизиться к постижению механизмов, приводящих к развитию патологических процессов в полости носа (Плужников М. С, Лавренова Г. В., 1990; Ильинская Е. В., Захарова Г. П., 2002). Однако взятие биоптата сопровождается инвазивностью, травматичностью, и в итоге - нарушением функций слизистой оболочки. Полученный материал требует дальнейшего традиционного гистологического исследования, а значит, и привлечения смежных специалистов. Таким образом, возможность наличия ошибок в подготовке материала и удлинение сроков объективной диагностики ведет к несвоевременному назначению патогенетического лечения.
Также не вызывает сомнения факт, что объективная дифференциальная диагностика различных форм хронического ринита наиболее важна на амбулаторном этапе, без использования инвазивных методов.
Последующий выбор рационального метода лечения пациентов и контроль эффективности лечения в настоящее время также представляют значительные трудности. Они обусловлены погрешностями в амбулаторной диагностике, проведенной только на основании передней и задней риноскопии без применения специальных клинических методов исследования, наличием переходных форм ринитов, отсутствием четкой оценки особенностей патогенеза заболевания (Коломийцев В. П., Дегтярева Л. В., 1990). Актуальность проблемы определена отсутствием объективных диагностических критериев с учетом индивидуальных анатомических особенностей внутриносовых структур, предопределяющих показания и различные способы лечения хронических ринитов, подтверждение эффективности применения лекарственного препарата на ранних этапах его применения.
Поэтому необходим поиск более совершенных методов дифференциальной диагностики и лечения различных форм хронического ринита.
По нашему мнению, перспективным направлением в решении данной проблемы является контактная микроэндоскопия. Контактная микроэндоскопия - это эндоскопия на клеточном уровне, когда после соответствующего окрашивания слизистой оболочки можно наблюдать клетки, ядра и цитоплазму поверхностных слоев эпителия. Прижизненное морфологическое исследование слизистой оболочки позволяет верифицировать различные заболевания полости носа (Andrea М., Dias О., 1997; Romano F. R. et al., 2007), носоглотки (Xiaoming Н. et al., 2001), гортани (Andrea M., Dias О., 1994; Wardrop P. J., Sim S., McLaren K., 2000) с большой долей вероятности.
Данные о дифференциальной диагностике различных форм хронического ринита с помощью контактной микроэндоскопии в доступной нам литературе отсутствуют.
Все вышесказанное предопределило актуальность проведенного нами исследования.
Цель исследования. Повышение эффективности дифференциальной диагностики, мониторинга лечения вазомоторного и хронического гипертрофического ринитов путем использования контактной микроэндоскопии.
Задачи исследования.
1. Изучить морфологические особенности слизистой оболочки полости
носа при вазомоторном и хроническом гипертрофическом ринитах с помощью
контактной микроэндоскопии.
2. Разработать диагностические критерии, характеризующие
вазомоторный и хронический гипертрофический риниты, с использованием
контактной микроэндоскопии.
Определить диагностическую ценность комплексного обследования, включающего клинико-морфологический метод исследования - контактную микроэндоскопию, функциональные методы исследования - переднюю риноманометрию, лазерную допплеровскую флоуметрию - и морфологические методы исследования (цитологический и гистологический методы).
Оценить возможности контактной микроэндоскопии для мониторинга лечения хронических ринитов.
Положения, выносимые на защиту.
1. Использование контактной микроэндоскопии повышает эффективность дифференциальной диагностики вазомоторного и хронического гипертрофического ринитов за счет оперативности, неинвазивности, объективности метода, возможности его применения в амбулаторной практике.
2. Контактная микроэндоскопия позволяет проводить мониторинг лечения с определением и морфологическим подтверждением эффективности применения лекарственного препарата.
Научная новизна. Впервые изучены морфологические особенности слизистой оболочки полости носа при вазомоторном и хроническом гипертрофическом ринитах с помощью контактного микроэндоскопа.
С помощью морфологических методов подтверждено соответствие показателей микроэндоскопической картины морфологической картине исследуемых фрагментов слизистой оболочки полости носа.
Впервые определены диагностические возможности исследования слизистой оболочки полости носа с применением контактной микроэндоскопии, передней активной риноманометрии и лазерной допплеровской флоуметрии.
Предложен способ дифференциальной диагностики вазомоторного и хронического гипертрофического ринитов с помощью контактной микроэндоскопии. Патент РФ на изобретение № 2412640, от 27.02.2011 г. Рационализаторское предложение № 2484, от 20.01.2010 г.
Впервые показана возможность применения контактной микроэндоскопии в качестве способа экспресс-диагностики хронических ринитов, основываясь на результатах морфологического исследования слизистой оболочки полости носа.
Впервые применен мониторинг лечения хронического ринита с использованием контактной микроэндоскопии.
Практическая ценность работы. С помощью контактной микроэндоскопии разработаны диагностические критерии, позволяющие проводить объективную дифференциальную экспресс-диагностику вазомоторного и хронического гипертрофического ринитов.
На основе полученных данных разработан и внедрён метод дифференциальной диагностики вазомоторного и хронического
гипертрофического ринитов, позволяющий оценить структуру тканей без нарушения целостности слизистой оболочки полости носа.
Предложен мониторинг лечения вазомоторного ринита на основе контактной микроэндоскопии, позволяющий определить и морфологически подтвердить эффективность применения лекарственного препарата.
Апробация материалов диссертации. Основные положения работы доложены на краевой научно-практической конференции «Повышение эффективности оториноларингологической помощи» (г. Красноярск, 2010 г.); на юбилейной межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов, посвященной 75-летию ГОУ ВПО НГМУ и кафедры оториноларингологии «Оториноларингология XXI века: от фундаментальных исследований к новым технологиям диагностики и лечения» (г. Новосибирск, 2010 г.), на заседании проблемной комиссии «Стоматология и оториноларингология» Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (г. Красноярск, 2011 г.)
Фрагменты работы были представлены и обсуждены на VIII Всероссийском Конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва, 2009 г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Прикладная и фундаментальная наука -российской оториноларингологии» (г. Санкт-Петербург, 2010 г.); Ежегодной Конференции Российского общества ринологов (г. Ярославль, 2010 г.); на заседаниях Красноярского краевого общества оториноларингологов (г. Красноярск, 2009, 2010 гг.).
Внедрение в практику. Предложенный метод дифференциальной диагностики вазомоторного и хронического гипертрофического ринитов используется в ЛОР-отделении ООО «Клиника Новых Технологий» г. Красноярска. Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе и научно-исследовательской работе кафедры ЛОР-болезней с курсом ПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 11 печатных работ, из них 1 - в журнале, рецензируемом ВАК.
Получен патент РФ на изобретение № 2412640 «Способ дифференциальной диагностики ринитов» от 27.02.2011 г. Получен патент на полезную модель № 97613 «Устройство для исследования слизистой оболочки полости носа» от 20.09.2010 г. Получены удостоверения на рационализаторские предложения «Способ дифференциальной диагностики хронических ринитов» (№ 2484, от 20.01.2010 г.), «Способ окрашивания слизистой оболочки полости носа при микроэндоскопическом исследовании» (№ 2485, от 20.01.2010 г.).
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 149 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 глав описания материалов и методов исследования, главы анализа полученных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 38 рисунками и 30 таблицами. Библиографический указатель содержит 177 источника (86 отечественных и 91 иностранных авторов).
Современное представление об этиологии, патогенезе, клинике хронического гипертрофического ринита
Хронический гипертрофический ринит характеризуется гипертрофией слизистой оболочки носа, чаще нижних носовых раковин, а также костной гиперплазией (Солдатов И. Б., 1990; Пискунов Г. С, Пискунов С. 3., 2006).
По данным литературы известно, что гипертрофический ринит - это патология кавернозной ткани слизистой оболочки носа (Есипов А. Л., 1982), однако, по мнению многих исследователей, гипертрофический ринит представляет собой вялотекущий воспалительный процесс (Винницкий М. В., 1978, Пискунов Г. С, Пискунов С. 3., 2006). В исследованиях А. Л. Есипова, Л. Б. Дайняк отмечено, что ведущим фактором в патогенезе развивающихся морфологических и функциональных нарушений при хроническом рините является набухание кавернозных сплетений, переполнение их кровью, приводящее к увеличению размеров носовых раковин и затруднению носового дыхания. В последующем под влиянием хронического катарального воспаления происходит гиперплазия всех тканей раковины, начиная с эпителия, желез, соединительной ткани, и кончая ее костной основой (Пискунов С. 3., 1999).
Хроническое катаральное воспаление в полости носа поддерживает персистирующая бактериальная или вирусная инфекция. Вирусологические исследования С. 3. Пискунова (1986) подтвердили, что более чем у 50 % больных в эпителиальных клетках выявляются антигены различных вирусов или их сочетания. М. S. Dykewicz (2003) отмечает, что носительство стафилококка при определенных условиях может вызвать воспалительную реакцию в слизистой оболочке полости носа.
Неблагоприятные факторы внешней среды, такие как разность температур, пыль, газ, а также вредные привычки — курение и алкоголь способствуют развитию воспаления в слизистой оболочке полости носа (Драгомирецкий В. Д., 1989; Плужников М. С. и др., 1995; Riechelmann Н., Rettinger G., Weschta М., Keck Т., Deutschle Т., 2003; Shusterman D., 2007). Предрасполагающим фактором в развитии гипертрофического ринита являются различные аномалии полости носа: искривления, шипы, гребни перегородки носа, атипичная форма и расположение носовых раковин, атрезия или сужение хоан, которые ведут к ассиметрии просвета полости носа и нарушают носовой цикл. При функциональной перегрузке основные элементы слизистой оболочки подвергаются морфологической перестройке (гипертрофии) и вызывают обструкцию более широкой половины носа, функционирующей без отдыха (Пискунов Г. С, Пискунов С. 3., Харченко В. В., 2004).
Гипертрофия слизистой оболочки носовых раковин развивается у 27 - 81 % больных с деформациями перегородки носа (Протасевич Г. С, 1983). Ф. С. Бокштейн (1956) отмечал, что часто гипертрофии подвергаются носовые раковины противоположной деформации перегородки половины носа и объяснял это стремлением организма восполнить функциональную способность носа.
По данным многих авторов, этиологическим фактором в развитии хронического гипертрофического ринита может выступать длительное и нерациональное использование местных сосудосуживающих препаратов, способствующих реактивной гиперплазии слизистой оболочки носа (Гапонюк А. В., Калиновская Л. П., Пухлик С. Н, 2003; Пискунов Г. 3., Пискунов С. 3., 2006; Graf P., Hallen Н., Juto J. Е., 1995; Knipping S., Holzhausen H. J., Riederer A., Bloching M., 2006).
Однако у многих пациентов применение сосудосуживающих препаратов связано с наличием какого-либо фактора, первоначально приводящего к нарушению носового дыхания (например, искривление перегородки носа, хронические синуситы, воздействие производственных факторов).
Исследование, проведенное Н. Watanabe, Т. Н. Foo, В. Djazaeri, Р. Duncombe, I. S. Mackay, S. R. Durham (2003) на здоровых добровольцах, показало, что ежедневное трехкратное использование спрея оксиметазолина в течение четырех недель не приводило к развитию побочных эффектов. S. Y. Fang, C. L. Shen (1997, 1998) по данным иммуногистохимического и радиоиммунологического исследования ткани нижних носовых раковин установили, что при гипертрофическом рините повышается концентрация нейропептидов (в частности вазоактивного интестинального пептида) вокруг подслизистых желез, что возможно приводит к гипертрофическим изменениям слизистой оболочки носа.
Развитию хронического гипертрофического ринита могут способствовать заболевания различных органов и систем: сосудистой (Копу S., Zureik М., Neukirch С, Leynaert В., Vervloet D., Neukirch F., 2003; Chester А. С, 2004), дыхательной, пищеварительной, эндокринной и других.
Клиническая картина при хроническом гипертрофическом рините характеризуется наличием затрудненного носового дыхания постоянного характера, скудными или умеренными слизистыми выделениями без пароксизмов ринореи (Пискунов Г. С, Пискунов С. 3., 2006; Бабияк В. И., Говорун М. И., Накатис Я. А., 2009). В связи с нарушением дыхательной функции носа нередко нарушается также обонятельная функция, вплоть до полной аносмии, носящей большей частью респираторный характер.
Многие авторы отмечают, что в анатомо-физиологическом отношении дыхательные пути образуют единое целое (Гаджимирзаев Г. А., 1995; Чучалин А. Г., 2002). Затрудненное носовое дыхание приводит к нарушению легочной вентиляции (Прибылова Н. Н., Панфилов В. И., Прибылов С. А., 2004), храпу (Блоцкий А. А., Плужников М. С, 2002), головной боли, общей вялости, быстрой утомляемости (Бокштейн Ф. С, 1956), и, в целом, - к ухудшению качества жизни и потере трудоспособности (Вишняков В. В., Палажук О. А., Сергеева Т. А., 2007; Затолока П. А., 2009), что говорит о необходимости более пристального внимания специалистов к данному заболеванию.
Преддверие полости носа выстлано многослойным плоским ороговевающим эпителием с короткими щетинистыми волосками, очищающими воздух от пыли, который глубже становится неороговевающим, а волосы и железы исчезают.
Дыхательная область выстлана слизистой оболочкой, состоящей из однослойного многорядного цилиндрического реснитчатого эпителия и соединительнотканной собственной пластинки (Данилов Р. К., 2003).
Эпителий содержит реснитчатые, бокаловидные, вставочные и базальные клетки. Реснитчатые эпителиоциты имеют на апикальной поверхности по 50-200 ресничек длиной до 7 мкм. Бокаловидные клетки представляют собой одноклеточные железы и составляют до 70 % от всех клеток слизистой оболочки носа (Petruson В., Hansson Н. A., Karlsson G., 1984). Данные клетки вместе с серозными и слизистыми железами собственной пластинки вырабатывают слизь (Basbaum С. В., Finkbeiner W. Е., 1988). Соотношение мерцательных клеток к бокаловидным равняется 5:1 (Пискунов Г. 3., 1999). Вставочные клетки располагаются между реснитчатыми. Они не способны к активным движениям и не являются предшественниками других клеток, но их микроворсинки увеличивают поверхность эпителия и предотвращают его высыхание (Лопатин А. С, 2010). Базальные клетки расположены на базальной мембране и являются предшественниками реснитчатых и бокаловидных клеток.
Собственная пластинка слизистой оболочки полости носа представлена рыхлой волокнистой соединительной тканью с эластическими и коллагеновыми волокнами, а также различными клетками: лимфоцитами, макрофагами, нейтрофильными лейкоцитами, тучными и плазматическими клетками.
Морфометрическое исследование ткани нижних носовых раковин
Морфологическое исследование структурных компонентов слизистой оболочки нижних носовых раковин в известной степени отражает индивидуальные особенности строения нижних носовых раковин, их функциональные способности. Поэтому у всех больных, подвергшихся оперативному лечению, была проведена морфометрия структурных компонентов слизистой оболочки нижних носовых раковин.
Измерение структурных компонентов проводилось под бинокулярным микроскопом «Бимам Р-13» (Россия), окуляр х7; объективы х8, 40.
Для оценки линейных размеров объектов использовали стандартные окулярные линейки, цену деления которых определяли объектмикрометром. Цена деления при.объективе х8 составила 14,3 мкм; при объективе х40 - 2,7 мкм. Прямым измерением определяли толщину эпителия, базальной мембраны, собственной пластинки слизистой оболочки, размеры железистых полей, диаметры концевых отделов желез, артериол и венул. Результаты исследования выражали в микрометрах (мкм).
Измерение удельной площади ядер, железистых полей, сосудистого русла проводили с помощью равноудаленных точек морфометрической сетки (Автандилов Г. Г., 1990). Результаты исследования выражали в процентах, для чего вся площадь принималась за 100 %.
Во всех морфометрических исследованиях нами использовался метод случайных полей зрения, позволяющий значительно повысить репрезентативность получаемых результатов (Яблучанский Н. И., Губенко В. Г., 1978).
При наличии отягощенного аллергологического анамнеза и подозрений на аллергический ринит при инструментальном обследовании, мы определяли общий иммуноглобулин Е (Ig Е). Всего выполнено 12 анализов крови.
На важную роль бактерий и вирусов в этиологии хронических ринитов указывают многие авторы (Дайняк Л. Б., 1966; Пискунов С. 3., 1986; Dykewicz М. S., 2003). Для выявления возможной роли бактериальных агентов в этиологии хронических ринитов у исследуемых пациентов проводили бактериологическое исследование биологического материала из полости носа.
Взятие биологического материала осуществляли с поверхности нижних носовых раковин с 2 сторон, используя вакуумные пробирки «APT АС А». Взятие осуществляли во время эндоскопического осмотра полости носа, в вечернее время. Всего выполнено 100 бактериологических исследований.
Рентгенологическое исследование носа и околоносовых пазух является одним из основных дополнительных методов исследования.
При подозрении на патологию околоносовых пазух проводили рентгенографию в носоподбородочной (супраокципитоальвеолярной) проекции. Пациентам с отягощенным анамнезом (ранее неоднократно перенесенные синуситы, наличие кист в пазухах) проводили компьютерную томографию (КТ) полости носа и околоносовых пазух в аксиальной и фронтальной проекциях на компьютерном томографе «Siemens». Всего выполнено 18 рентгенограмм и 23 томограммы полости носа и околоносовых пазух.
Обработка статистической информации проводилась с использованием возможностей современной вычислительной техники на базе персонального компьютера Pentium-IV. Все собранные в ходе исследования данные были размещены в электронных таблицах MS Excel 2003.
Для статистического анализа использовался широкий спектр методов (Гланц С, 1998; Реброва О. Ю., 2002).
Вариационные ряды для каждого признака подвергались изучению характера распределения. Проверка распределения на нормальность проводилась с использованием тестов Колмогорова-Смирнова. В работе рассчитывались: средняя арифметическая (М), стандартное отклонение (5), ошибка средней арифметической (ш), медиана (Me). В таблицах и рисунках информация представлена в виде (М±т).
При подсчете данных применялись непараметрические методы, так как распределение признаков в основном носило асимметричный характер. При сравнении показателей двух независимых групп по исследуемому признаку использовался критерий Манна-Уитни, при сравнении показателей до и после лечения применялся критерий Вилкоксона.
Для определения корреляционных взаимосвязей использовался коэффициент корреляции Спирмена.
Статистические вычисления производились в прикладных компьютерных программах MS Excel 2003 и SPSS v. 12.0 for Windows.
Принцип работы системы. Техническое оснащение для проведения микроэндоскопического исследования
Из включенного источника освещения (осветитель НІЖ «Азимут» с техническими характеристиками - приложение № 1) по световоду поток галоген-холодного света поступает в светооблучательные оптические волокна микроэндоскопа и освещает исследуемую поверхность слизистой оболочки носовой раковины фронтально.
От исследуемой поверхности суммарный отраженный световой поток поступает последовательно в светоприемные оптические волокна микроэндоскопа, через видеоадаптер в видеокамеру (видеокамера эндоскопическая «Эндокам-450» НІЖ «Азимут» с техническими характеристиками - приложение № 2), в которой световой поток усиливается и преобразуется в аналоговый электрический. Далее поток через интерфейс, как переходник, поступает по кабелю в управляющий ПК (персональный компьютер с техническими характеристиками - приложение № 3).
В управляющем ПК производится преобразование аналоговой электрической в цифровую информацию, эквивалентной суммарному отраженному световому потоку, усиление, ее обработка, хранение и поступление после обратного преобразования в аналоговую информацию на экран монитора для формирования зрительного изображения исследуемой поверхности слизистой оболочки.
Каждое полученное цифровое видеоизображение микроэндоскопического осмотра слизистой оболочки носовых раковин изучали в программе CyberLink PowerDVD version 7.3. С помощью инструмента «Захват кадра» производили фотоизображения (не менее 10 фотоизображений для каждого видеоизображения). Затем выбирали 1-3 наиболее качественных фотоизображений микроэндоскопического осмотра слизистой оболочки носовых раковин (в дальнейшем фотоизображений), с которыми затем работали в программе Adobe Photoshop CS3 Extended version 10.0.1.
Все фотоизображения в программе Adobe Photoshop CS3 были стандартизированы с выходными параметрами: формат файла JPEG, высота изображения (Height) составляла 8 см, ширина изображения (Width) - 12 см, разрешение (Resolution) равнялось 100 пиксель/см (pixels/cm).
По фотоизображениям мы определяли микроэндоскопические критерии: качественные и количественные. Из качественных микроэндоскопических критериев оценивали: 1. Форму ядра. Может быть округлой, овальной, деформированной. 2. Размер ядра. Может быть средний; увеличенным или уменьшенным в сравнении с нормальными показателями (см. Глава 4.1. Сравнительная характеристика клинических, микроэндоскопических, морфологических и функциональных показателей здоровых добровольцев) 3. Однородность окраски эпителия. Возможна однородная, а также неоднородная, с чередованием зон различной интенсивности окраски. 4. Расположение клеточных элементов. Различали равномерное, рыхлое, плотное расположение. 5. Продукцию слизи. Оценивали по баллам, где: «-» - отсутствие признака, «+» - легко выраженный признак, «++» - умеренно выраженный признак, «+++» - сильно выраженный признак. Критериями служили частота использования электроотсоса, частота требуемого повтора окрашивания, выраженность «дорожки» слизи от движения микрориноскопа. 6. Наличие метаплазии эпителия. Оценивали наличие или отсутствие метаплазии, характер метаплазии (ограниченный, диффузный).
Для минимизации субъективизма при анализе фотоизображение условно делили на четыре равные области по 4 х 6 см каждая. Каждый критерий определяли в двух любых неперекрещивающихся между собой областях (в нижне-левой и верхне-правой области) с подсчетом средней величины. Для получения адекватных характеристик применяли метод случайного бесповторного отбора объектов исследования.
Из количественных микроэндоскопических критериев определяли: 1. Количество ядер в поле зрения (шт.) Ход методики: На панели инструментов при помощи «прямоугольного выделения» (Rectangular Marquee Tool) выделяли квадрат с заранее определенным размером: высотой (Height) 1 см, шириной (Width) - 1 см (цепочка «Стиль - Фиксированный размер» (Style — Fixed Size). Осуществляли подсчет ядер, находящихся в выделенном квадрате (поле зрения). Количество ядер считали не менее чем в трех полях зрения в двух любых неперекрещивающихся между собой областях. 2. Определение цветовых координат (ЦК) ядра, цитоплазмы, метилен резистентных полей в модели RGB (у.е.) Процедура идентификации цвета является одной из основных во многих практических приложениях автоматизированной обработки изображений (искусственный интеллект, диагностика — медицинская и техническая, робототехника, криминалистика, дистанционное зондирование, телевидение и др.). Ввиду того, что цветовые оттенки одного и того же объекта исследований неоднозначно воспринимаются разными людьми, актуальной является задача объективизации процедуры оценки цвета (Кривошеее М. И., Кустарев А. К., 1990). Процесс получения различных цветов с помощью нескольких основных (первичных) излучений или красок называется цветовым синтезом. Одним из распространённых, доступных и понятных методов цветового синтеза в теории цветовоспроизведения является аддитивный синтез цвета. Аддитивный синтез реализуется на основе законов Грассмана путем суммирования лучей света разных цветов в единый результатирующий поток. В основе этого явления лежит тот факт, что большинство цветов видимого спектра могут быть получены путем смешивания в различных пропорциях трех основных цветовых компонент. Этими компонентами (или первичными цветами) являются красный (Red), зеленый (Green) и синий (Blue) цвета - аддитивная модель RGB. Выбор основных цветов обусловлен особенностями физиологии восприятия цвета сетчаткой человеческого глаза (Измайлов Ч. А., Соколов Е. Н., Черноризов А. М., 1989).
Аддитивной она называется потому, что цвета получаются путём добавления (англ. addition) к чёрному цвету монитора, поскольку аддитивная модель нашла широкое применение именно в системах освещения, видеосистемах, устройствах записи на фотопленку, мониторах, сканерах и цифровых камерах (Стефанов С, 2002) (рис. 2).
При использовании этой модели любой цвет может быть представлен в цветовом пространстве с помощью вектора, описываемого уравнением: cC=rR+gG+bB, согласно четвертому закону Грассмана (Кривошеев М. И., Кустарев А. К., 1990).
Каждый из трех цветовых компонентов RGB-триады при стандартной 8-битовой глубине цвета может принимать одно из 256 дискретных значений (у. е.). Когда все три цветовые компоненты имеют максимальную интенсивность -R, G, В (255, 255, 255), результирующий цвет является белым. Если все компоненты имеют нулевую интенсивность - R, G, В (0, 0, 0), то результирующий цвет - чистый черный.
Аддитивная цветовая модель RGB обеспечивается стандартизированной системой подбора цвета с помощью компьютера в программе Adobe Photoshop.
Таким образом, компьютерная графика позволяет достичь преемственности в понимании при передаче цветового восприятия с высокой степенью достоверности и воспроизводимости, что отвечает критериям научности обработки полученных данных и исключает субъективизм.
Ход методики: После подсчета ядер в каждом исследуемом квадрате проводили колориметрию. На панели инструментов при помощи «пипетки» (Eyedropper Tool) определяли цветовые характеристики ядер и цитоплазмы, выводимых на панели с правой стороны экрана - блок Color - RGB (Red, Green, Blue — красный, зеленый, синий). Цветовые координаты объекта определяли по трем числам, согласно цветам, в условных единицах (у. е). 3. Цветовое соотношение (ЦС) Ядра, цитоплазмы, метилен-резистентных полей
Ход методики: для определения ЦС три значения цветовых координат (R; G; В) складывали между собой, согласно четвертому закону Грассмана (Кривошеев М. И., Кустарев А. К., 1990). Затем каждое значение цветовой координаты делили на общую сумму, в результате чего получали три значения цветового соотношения (R/сумма; G/сумма; В/сумма). Данный параметр использовали для удобства интерпретации полученных данных.
Сравнительная характеристика клинических, микроэндоскопических, морфологических и функциональных показателей пациентов с вазомоторным ринитом
Обследовано 79 пациентов с вазомоторным ринитом, вазодилататорной формой (ВР) в возрасте 15-51 лет, 41 мужчин и 38 женщин.
У всех пациентов мы подробно собирали анамнез, в том числе аллергологический. Возникновение заболевания большинство пациентов связывало с перенесенной респираторной инфекцией. Все пациенты периодически использовали сосудосуживающие капли в нос. Другие медикаменты на момент обращения к врачу не применяли. Длительность заболевания составляла от 1 года до 15 лет (табл. 4).
Пациенты отмечали жалобы на заложенность носа или затруднение носового дыхания и отделяемое из носа в 100 % случаев. Жалобы носили перемежающийся характер. Заложенность носа беспокоила с одной или с двух сторон, интенсивность ее увеличивалась в положении пациента лежа. Отделяемое из носа было серозным или слизистым, количество — умеренное или обильное. Кроме того, 21 пациента беспокоило нарушение обоняния (26,58 %), 19 пациентов - периодические головные боли (24,05 %).
При эндоскопическом осмотре пациентов с ВР слизистая оболочка полости носа была бледно-розовой или розовой, отечной, визуализировались синюшные пятна на нижних носовых раковинах. При адреналиновой пробе отмечалось сокращение нижних носовых раковин.
Всех пациентов мы распределяли случайным образом в 2 подгруппы в зависимости от вида лечения: А (45 человек) — оперативное лечение, Б (34 человека) - консервативное лечение. В работе с пациентами подгруппы 2Б был использован специальный опросник, предусматривающий уточнение характера субъективных ощущений и балльную оценку выраженности симптомов.
Субъективные признаки оценивались по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) пациентом самостоятельно по 10 балльной системе, где: «0» - симптом отсутствует, «10 баллов» - симптом мучителен, насколько это можно представить. В таблице 6 представлено распределение пациентов с определением суммарного балла по субъективной симптоматике.
Оценка субъективных симптомов в баллах показала, что суммарно в 100 % случаев беспокоила заложенность носа и насморк, снижение обоняния отмечалось в 23,53 % случаев, головные боли наблюдались в 20,59 % случаев. Тяжесть объективных симптомов оценивалась по 3-х балльной шкале врачом, где: «0» - отсутствие симптомов, «1» - легко выраженные симптомы, «2» - умеренно выраженные симптомы, «3» - сильно выраженные симптомы (табл. 7). Оценка объективных симптомов в баллах показала, что максимальная выраженность отека слизистой оболочки и отделяемого из носа в 3 балла отмечена у 32,35 % и 5,88 % наблюдаемых больных, а в 2 балла - у 61,76 % и 29,41 % соответственно. Выраженность синюшности слизистой оболочки наблюдалась у 7 пациентов в 2 балла, у 22 пациентов — 1 балл.
Качество жизни (вопрос «На сколько Вас беспокоят симптомы ринита?») оценивалось пациентом самостоятельно согласно визуально-аналоговой шкале (ВАШ) по 10 балльной системе, где: «0» - не беспокоят, «10 баллов» - мучительно беспокоят, насколько это можно представить. Распределение пациентов по качеству жизни представлено на рис. 7.
Отмечено, что 64, 71 % испытуемых (22 человека) беспокоят симптомы вазомоторного ринита выше среднего уровня (более 5 баллов). Максимальная оценка (9 баллов) зафиксирована у 4 пациентов (11,76 %). Средний балл качества жизни составил 5,97. Это говорит о снижении качества жизни у пациентов с вазомоторным ринитом.
Перед проведением микроэндоскопического осмотра окрашивание слизистой оболочки у пациентов с вазомоторным ринитом занимало в среднем 30 секунд, что происходило в 1,3 раза быстрее по сравнению с контрольной группой. Данный факт говорит о высокой всасывательной способности слизистой оболочки полости носа.
Из источников литературы известно, что интенсивность всасывания веществ, попадающих на поверхность слизистой оболочки, зависит от степени активности мерцательного эпителия (Пискунов Г. 3., Пискунов С. 3., 2006). Сорбционные свойства слизистой оболочки возрастают с увеличением глубины повреждения и зависят от функционального состояния эпителия (Пискунов С. 3., 1986).
Эпителиальные клетки при вазомоторном рините расположены рыхло за счет гипермукоидизации слизистой оболочки. Ядра округлой (в 26,58 %) или овальной (73,42 %) формы, среднего размера (рис. 8).
Неоднородная окраска слизистой оболочки полости носа связана с наличием областей, не воспринимающих окрашивание метиленовым синим, -метилен-резистентные поля. Данные поля образованы скоплением бокаловидных клеток в стадии секреции, что было подтверждено при гистологическом исследовании ткани нижних носовых раковин (ШИК-реакция). По количеству данных полей мы можем косвенно судить об интенсивности секретообразования в слизистой оболочке полости носа.
