Введение к работе
Актуальность исследования.
Наиболее тяжелыми и грозными осложнениями воспалительных заболеваний околоносовых пазух и уха являются гнойные внутричерепные процессы - менингиты, энцефалиты, абсцессы различной локализации и тромбозы мозговых синусов. Количество их не снижается, лишь колеблется из года в год, некоторые из осложнений имеют тенденцию к росту, в том числе и за счет появления атипичных, сочстанных и молниеносных форм (Великсон Г.М. с соавг., 1995). Увеличилось количество комбинированных форм отогенных внутричерепных осложнений (Воронкин В.Ф. с соавт., 2000).
Распространенность нктракраниальных осложнений воспалительной патологии околоносовых пазух и уха различна по сведениям разных авторов (Гаджимирзаев Г.А., 1999, Ратаев Н.Г. с соавт., 1998).
При классической тактике лечения отогенных и риногенных внутричерепных осложнений во главу её ставится немедленное хирургическое вмешательство на воспаленном ЛОР - органе (Jones R.L., 1995, Помухина А.Н., 1998). Такой подход к лечению отогенных и риногенных внутричерепных процессов сложился еще в XIX веке и был оправдан уровнем развития медицины. Скудность диагностических возможностей того времени заставляла рассматривать любое сочетание каких-либо воспалительных изменений в околоносовых пазухах и ухе с гнойной внутричерепной патологией как имеющее причинно-следственную связь, и, как правило, воспалительная ЛОР патология всегда считалась причиной гнойного интракраниального процесса, а её хирургическое устранение - всегда оправданным. Поскольку такая тактика была единственным способом спасения жизни больного, то вопрос о возможности отсрочки операции, об обязательной интенсивной предоперационной медикаментозной подготовке и её приоритетной роли не дискутировался.
Появление и широкое применение в медицине антибиотиков, рентгеновской компьютерной томографии, современных микробиологических и лабораторных методик, появление и развитие реанимации и интенсивной терапии улучшило диагностику и результаты лечения больных с указанной сочетанной патологией. Несмотря на это, смертность от отогенных и риногенных гнойных внутричерепных процессов остается высокой (свыше 30%) (Дерюгина О.В. с соавт., 2002).
Высокая смертность от отогенных и риногенных внутричерепных осложнений обусловливает необходимость постоянного совершенствования тактики и методов диагностики и лечения. В последние годы появились работы, в которых утверждается,
4 что интенсивная терапия может привести во многих случаях к отказу от операции при сочетании острого отита с менингитом на фоне острой вирусной инфекции и можно ограничиться лишь парацентезом барабанной перепонки (Гарюк Г.І., 1999). Также существует возможность длительной предоперационной подготовки в отделениях реанимации и интенсивной терапии у больных с отогенными и риногенными внутричерепными осложнениями в тех случаях, когда велик риск анестезиологического пособия (Гаджимирзаев Г.А., 2003).
Причиной гнойных внутричерепных процессов могут быть различные очаги воспаления, иногда остающиеся нераспознанными. Нередко очагов воспаления несколько, в том числе и в ЛОР органах, особенно на фоне или в результате вирусной инфекции. В таких клинических ситуациях синусит и отит может и не быть причиной интракраниальной патологии (Березнюк В.В. с соавт., 1999). Тем не менее, обнаружение воспаления в околоносовых пазухах или ухе может привести к предположению о его ведущей роли в генезе гнойных внутричерепных процессов и принятию решения о необходимости немедленного хирургического вмешательства. Медикаментозное лечение нередко начинается во время или после операции.
Регресс гнойного внутричерепного процесса после экстренной хирургической санации воспаления в ЛОР органах может быть воспринят как подтверждение не только значимости оперативного вмешательства, но и верности определения источника интракраниальной патологии. Однако это может быть результатом одновременно проводимой мощной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии, способной подавить воспаление и в других очагах, которые могут быть не выявлены, но при этом являться истинной причиной гнойного воспаления внутри черепа (Титов М.В., 1990).
Таким образом, наряду с тем, что нередко гнойные внутричерепные процессы возникают как осложнение воспаления в околоносовых пазухах и ухе, возможны случаи, когда при сочетании указанных заболеваний причинно-следственные связи между ними могут отсутствовать (Richardson М.Р., 1997).
Мнение о том, что воспалительные процессы в околоносовых пазухах или ухе обязательно являются причинным фактором гнойной внутричерепной патологии при их сочетании, широко распространено среди клиницистов и патологоанатомов. Это способствует тому, что уже само наличие факта операции на ЛОР органах, даже диагностического и не обнаружившего гнойного воспаления, приводит к оформлению заключительного диагноза таким образом, что в качестве основного диагноза избирается ЛОР патология, гнойный внутричерепной процесс рассматривается как осложнение, а
5 другие воспалительные очаги, если они диагностируются, определяются как сопутствующие.
Согласно существующим воззрениям, чем раньше произведена хирургическая санация воспаления в ЛОР органах, тем лучше результат лечения. Кроме того, тяжелое общее состояние многих больных с сочетанной патологией также требует незамедлительного лечения. Все это создает дефицит времени для принятия оптимального решения. В этих условиях многие врачи-оториноларингологи идут на операцию даже в тех случаях, когда связь между ЛОР и интракраниальной патологией не прослеживается, поскольку это определено существующей схемой лечения. Такие аспекты, как нанесение необоснованной хирургической травмы и риск анестезиологического пособия, считаются несущественными.
Таким образом, вопросы тактики неотложных врачебных мероприятий при сочетании гнойной внутричерепной и ЛОР патологии остаются сложными и требуют дальнейшей разработки. В этой связи, представляется актуальным рассмотрение отогенных и риногенных внутричерепных осложнений как одного из видов сочетания воспаления в околоносовых пазухах и ухе с гнойной интракраниальной патологией. На этой основе возможно установление особенностей тактики неотложных лечебных мероприятий для всех видов сочетания воспалительных заболеваний околоносовых пазух и уха и гнойных внутричерепных процессов, создание схемы таких мероприятий для использования её в ситуациях, когда на первых этапах лечения причинно-следственную связь между указанными заболеваниями установить не удается.
Все изложенное и предопределило проведение настоящих исследований.
Цель исследования.
Целью данного исследования является:
- разработка адекватной лечебно - диагностической тактики при сочетании внутричерепных гнойных процессов с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух и уха.
Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:
1. Исследовать клиническую, морфологическую, этиопатогенетическую связь между выраженностью воспалительных заболеваний околоносовых пазух и уха и внутричерепных гнойных процессов, определяемую по распространенности и степени проявлений признаков воспаления, наличию и объему патологического отделяемого.
Выявить прогностически неблагоприятные факторы в течении сочетания воспалительных заболеваний околоносовых пазух и уха с гнойной внутричерепной патологией.
Разработать комплекс неотложных лечебно-диагностических мероприятий на предоперационном этапе у больных с сочетанием гнойных внутричерепных процессов и воспалительных заболеваний околоносовых пазух и уха.
4. Обосновать хирургическую тактику лечения больных с указанными
заболеваниями в зависимости от вида сочетанной патологии.
5. Оценить клиническую эффективность разработанной тактики лечения больных
по показателям летальности.
Научная новизна работы.
Установлено отсутствие четкой зависимости между распространенностью, степенью выраженности и характером воспаления в околоносовых пазухах и ухе и внутричерепных структурах при их сочетанной патологии.
Выявлены прогностические факторы неблагоприятного течения сочетания воспалительной интракраниальной и ЛОР патологии.
Обосновано отсроченное хирургическое вмешательство на околоносовых пазухах и ухе (до 6 часов после поступления пациента в ЛОР клинику).
Доказана приоритетная роль интенсивной предоперационной терапии в ряду неотложных лечебных мероприятий у больных с сочетанием гнойных внутричерепных процессов и воспалительных заболеваний околоносовых пазух и уха, что обеспечивает благоприятный исход сочетанной патологии.
Практическая значимость работы и реализация результатов.
Определена тактика неотложных лечебно-диагностических мероприятий на первых этапах нахождения в клинике пациентов с сочетанным воспалением в околоносовых пазухах и ухе и гнойной интракраниальной патологией.
Определена тактика хирургического лечения больных в зависимости от вида сочетанной ЛОР и интракраниальной патологии.
Результаты работы внедрены в Московской Городской Клинической больнице имени С.П.Боткина, а также ЛОР клинике Ивановской государственной медицинской академии, МНКЦО МЗ РФ.
Апробация работы.
Основные материаты диссертации доложены и обсуждены:
- на Научно-практической конференции, посвященной 65-летию МНИИ уха,
горла и носа: «Острое и послеоперационное воспаление в оториноларингологии» (Москва,
2000 г., сентябрь),
на 10-й Юбилейной конференции оториноларингологов г. Москвы (Москва, 2002 г., июнь),
на Научно-практической конференции «Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха» (Москва, 2002 г., ноябрь),
на Научно-практической конференции «Коммуникативные нарушения голоса, слуха и речи» (Москва, 2003 г., май),
на Московском Научно-практическом обществе оториноларингологов (2003 г., июнь).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 8 работ, из них 4 в центральной печати.
Объем и структура диссертации.
