Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современная концепция использования челюстно-лицевых протезов 15
1.1 Этиология образования дефектов верхней челюсти 15
1.2 Конструкционные материалы, используемые при изготовлении челюстно-лицевых протезов 18
1.3 Технологии изготовления челюстно-лицевых протезов 23
Глава 2. Материалы и методы исследования 29
2.1 Методика клинического стоматологического обследования, общая характеристика объектов исследования, разделение на группы 29
2.2 Математическая модель зуботехнической кюветы, обеспечивающей увеличение геометрических параметров обтурирующих протезов и улучшение их гигиенических характеристик. Конструкция расширительного кольца 37
2.2.1 Расчет высоты расширительного кольца 43
2.2.2 Расширительное кольцо 45
2.3 Последовательность этапов адаптивного метода изготовления обтурирующих протезов для больных с обширными приобретенными дефектами верхней челюсти 47
2.4 Методика проведения хронометража технических этапов изготовления обтурирующих протезов в стандартной кювете и кювете с расширительным кольцом 48
2.5 Методы изучения количества посещений пациентом стоматологической клиники при изготовлении обтурирующих протезов в стандартной кювете и в кювете с расширительным кольцом 51
2.6 Методы изучения микробной адгезии к изготовленным обтурирующим протезам в стандартной кювете и в кювете с расширительным кольцом 53
2.7 Методика исследования качества жизни пациентов, использующих обтурирующие протезы, изготовленные в стандартной зуботехнической кювете и в кювете с расширительным кольцом 55
2.8 Метод статистической обработки данных и корреляционного анализа 56
Глава 3. Результаты собственных исследований 65
3.1 Результаты отличий применения стандартного и адаптивного методов 65
3.2 Результаты проведения хронометража общего лечения и технического этапа в стандартной кювете и в кювете с расширительным кольцом 67
3.3 Результаты количества посещений пациентами с обтурирующими протезами 74
3.4 Результаты микробной адгезии у пациентов с обтурирующими протезами, изготовленными в стандартной кювете и в кювете с расширительным кольцом 77
3.5 Результаты исследования качества жизни пациентов, использующих обтурирующие протезы, изготовленные в стандартной зуботехнической кювете и в кювете с расширительным кольцом 88
Глава 4. Результаты клинических исследований 97
4.1 Клинический случай, иллюстрирующий этап лечения обтурирующими протезами 100
4.2 Обсуждение полученных результатов 107
4.3 Практические рекомендации 114
4.4 Выводы 117
Список литературы
- Конструкционные материалы, используемые при изготовлении челюстно-лицевых протезов
- Математическая модель зуботехнической кюветы, обеспечивающей увеличение геометрических параметров обтурирующих протезов и улучшение их гигиенических характеристик. Конструкция расширительного кольца
- Результаты проведения хронометража общего лечения и технического этапа в стандартной кювете и в кювете с расширительным кольцом
- Обсуждение полученных результатов
Конструкционные материалы, используемые при изготовлении челюстно-лицевых протезов
Важное место в современной стоматологии занимает ортопедическая реабилитация больных с дефектами и деформациями лица и челюстей. Значимость этой проблемы возрастает в связи с увеличением количества больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу удаления новообразований [39, 41, 56, 130]. Ухудшение экологической обстановки способствует росту онкологических заболеваний, в том числе и в челюст-но-лицевой области. Количество злокачественных новообразований в 2,3 раза превышает количество доброкачественных, а метастазирование происходит у каждого шестого больного [101]. Злокачественные опухоли верхней челюсти встречаются в три раза чаще, чем нижней [90, 110]. Сложность архитектоники анатомических образований головы и шеи являются причиной того, что иногда даже небольшие по объему опухолевые процессы вынуждают хирургов проводить тяжелые деструктивные вмешательства [101]. Необходимо отметить, что, по данным ряда авторов, рост заболеваемости раком полости рта зависит от употребления алкоголя, жевания табака, курения, наличия вредного производства или работа на нем, отсутствия систем очистки воздуха и несоблюдения техники безопасности [42, 43, 118]. Прослеживается большая зависимость распространенности рака полости рта от региона. Традиционно удельный вес рака полости рта был выше в странах Закавказья и Средней Азии [24, 83]. По имеющимся данным [16], среди злокачественных опухолей 0,2–1,4 % составляют опухоли полости носа и придаточных пазух. Несмотря на малый удельный вес, абсолютное число больных с такими опухолями велико. Абсолютное число заболевших на 100 тыс. населения на территории России злокачественными заболеваниями ротоглотки и носоглотки в 2011 году составил 2066 и 555 человек соответственно [114]. Некоторые авторы отмечают значительный скачок заболеваемости раком полости рта, особенно среди мужского населения Калмыкии (в 12 раз) и Адыгеи (в 5 раз) [42]. Данные литературы [21, 115] свидетельствуют, что наиболее часто злокачественные новообразования локализуются в верхнечелюстной пазухе (75–85 %), на втором месте находятся клетки решетчатого лабиринта и полость носа (10–15 %), реже всего поражаются клиновидная кость и лобные пазухи (1–2 %). Заболеваемость злокачественными новобразованиями полости рта и придаточных пазух за последние 10 лет увеличилась на 13,5 % [114].
Дефекты и деформации челюстей сопровождаются значительной потерей зубов и выраженной ассиметрией лица, что ведет к утрате эстетического облика человека. Приобретенный дефект верхней челюсти является причиной нарушения формирования пищевого комка, вследствие чего формируются заболевания желудочно-кишечного тракта, а это приводит зачастую к необратимым изменениям в общесоматическом статусе больного [71]. Следствием структурно-функциональных нарушений челюстно-лицевой области является изменение психического состояния и социального статуса пациента [55, 65, 89, 105]. Лечение 60–70 % больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области начинается на III–IV стадии заболевания. Это связано с отсутствием инструментов ранней диагностики и достаточных навыков у врачей-стоматологов [83]. Таким больным выполняются комбинированные расширенные операции, включающие резекцию тканей в пределах не менее трех анатомических областей в сочетании с радикальной операцией на регионарных лимфатических узлах шеи [101]. Это приводит к инвалидизации больных и значительным дефектам лица и челюстей. Ортопедическая помощь этим людям также носит спонтанный характер. Больные сами обращаются за помощью, а не направляются больницами, где было бы осуществлено хирургическое вмешательство. Наибольшее распространение в лечении онкологических заболеваний челюстно-лицевой области получил комбинированный метод лечения, включающий регионарную и системную химиотерапию, лучевую терапию и радикальное удаление опухоли. Однако многие авторы придерживаются различных схем терапии. Современная хирургия, безусловно, учитывает возможность косметических дефектов, но радикализм операции зачастую не позволяет их уменьшить. Исключение составляет лишь рак слизистой оболочки полости рта, когда нет необходимости полностью удалять верхнюю челюсть и вскрывать все пазухи носа. Общеизвестно, что прогноз при злокачественных опухолях верхней челюсти, полости носа и придаточных пазух носа плохой. Составить четкое представление о прогнозе по данным литературы трудно, так как различные авторы используют разные методики операций и облучения, работают с пациентами с различными стадиями процесса. Известно только, что пятилетняя выживаемость больных при хирургическом методе лечения составляет 18–35 %, а рецидивы после комбинированного лечения в ближайшее время наблюдаются в 30–60 % [115]. В настоящее время имеется множество предложений по предупреждению эстетических дефектов и нарушения функций. Широкое распространение получило закрытие дефектов кожи свободными лоскутами или кожными лоскутами на ножке, изготовление экзопротезов, формирование опоры под глаза. Также разрабатываются хирургические доступы к органам без больших разрезов на лице. Однако после проведения хирургического лечения приобретенных дефектов верхней челюсти часто возникают осложнения в виде послеоперационных дефектов в области переднего, среднего и других отделов твердого неба или на границе твердого и мягкого неба.
Математическая модель зуботехнической кюветы, обеспечивающей увеличение геометрических параметров обтурирующих протезов и улучшение их гигиенических характеристик. Конструкция расширительного кольца
Классическое этапное ортопедическое лечение онкологических больных с приобретенными дефектами верхней челюсти направлено на максимальное восстановление утраченных функций зубочелюстного аппарата и внешнего вида больного [29, 54, 57, 77, 100, 116, 117]. Ортопедическое лечение онкологических больных в послеоперационном периоде складывается из непосредственного и последующего протезирования.
В дооперационном периоде на этапе непосредственного протезирования изготавливается разобщающая пластина, неплотно прилегающая к раневой поверхности, которую сразу же после операции фиксируют в зоне дефекта. Разобщающая пластина должна удерживать повязку, защищать ее от механических воздействий и инфицирования со стороны полости рта [26, 27, 52].
Непосредственные протезы изготавливаются с искусственными зубами, так как благодаря силе окклюзии можно постоянно противодейство 24
вать давлению, которое формируется со стороны рубцующейся слизистой оболочки дефекта [4, 5, 27].
Некоторые авторы считали возможным использовать в качестве разобщающей пластины старые съемные протезы данного пациента[94, 97]. Однако такой способ широкого применения не нашел ввиду значительной микробной обсемененности акриловых протезов за период их ношения [7, 13, 111, 112]. На первом и последующих этапах лечения очень важна работа психолога и(или) психотерапевта [64].
Второй этап начинается на 10 сутки после операции [29] или через 2–3 недели после операции [26]. С этого момента начинается реабилитация больных с приобретенными дефектами верхней челюсти. На этом этапе изготавливают формирующий протез. Его задачей является создание ложа для обтурирующей части окончательного протеза. Однако, по мнению ряда авторов [27, 52], не всегда достаточно изготовления одного формирующего протеза. Зачастую в период реорганизации слизистой, формирования руб-цового кольца и протезного ложа необходима перебазировка (уточнение) краев протеза и(или) обтурирующей части, а иногда и замена протеза в целом. Сроки и собственно необходимость возможных перебазировок и(или) замены протеза зависят от объема дефекта, общесоматического, иммунологического и онкологического статуса пациента и от многого другого. По мнению ряда авторов, необходимость в перебазировке может возникнуть через 2 недели, месяц, на 3-й месяц и даже через полгода [73, 89], а сроки изготовления нового формирующего протеза – через 3–6 месяцев [15, 96].
На втором этапе параллельно основной задаче идет восстановление утраченных функций (жевания, глотания и речи), устранение ротоназаль-ного соединения, создание герметичности ротовой и носовой полостей, сохранение или восстановление внешнего вида больного. Все это направлено на улучшение качества его жизни и социальную реабилитацию, для этого в лечение включается логопед [102, 103, 106]. После окончательного формирования протезного ложа изготавливается окончательный протез. Сроки его изготовления варьируются от одного месяца до года [11, 15, 27, 41]. Данный протез изготавливается с учетом всех нюансов, которые были обнаружены на этапе изготовления форми-рующего(их) протеза(ов). В принципе, окончательный протез повторяет протезное поле формирующего протеза [25, 52, 69]. Его границы максимально совпадают с границами протезного поля и дефекта. Постановка зубов максимально позволяет сбалансировать окклюзионные контакты, скорректировать или восстановить фонетику, частично восстановить сформировавшуюся деформацию лица.
Модификациями протезов обтураторов в разные годы занимались Б. К. Костур и В. А. Миняев (1985) [54], которые предлагали осуществлять фиксацию протеза за счет втулок на жевательных зубах протеза. К. О. Га-симов (1990) [28] предлагал соединять протез с помощью проволоки со скуловыми дугами больного. Г. П. Кнотько (1970) [50] предлагал конструкцию с горизонтальным выступом для фиксации протеза, В. П. Панчоха (1966) [81] предлагал изготавливать в качестве фиксатора пелот со стержнями вместо обтуратора, Е. И. Гаврилов (1979) [26] и И. М. Оксман (1932) [77] считали целесообразным обтурировать только входную часть дефекта.
В последние пятьдесят лет четко определилась тенденция отечественных [50, 62, 76, 94] и зарубежных [135, 145] ортопедов применять пустотелые съемные конструкции. Данное обстоятельство обусловлено стремлением уменьшить массу замещающей части протеза как основного фактора функционального дисбаланса.
Я. М. Збарж [44] предложил следующую методику изготовления полого резекционного протеза верхней челюсти. Оттиск снимают через 3–4 недели после резекции челюсти. По полученной модели из одного слоя моделировочного воска формируют базис протеза по форме образовавшейся послеоперационной полости. Изготовленный базис с кламмерами припасовывают в полости рта. При этом на свободной поверхности, обращен ной в полость рта, образуется углубление, соответствующее дефекту челюсти. Это углубление покрывают пластинкой воска в виде крышки (небный свод), которую затем заменяют пластмассой. Последнюю соединяют с протезом при помощи самотвердеющей пластмассы и протез становится полым, то есть более легким.
Результаты проведения хронометража общего лечения и технического этапа в стандартной кювете и в кювете с расширительным кольцом
Свойства, не существенные для конкретного исследования, у модели и прототипа могут различаться. Модель выступает как своеобразный инструмент для познания, который исследователь ставит между собой и объектом и с помощью которого изучает интересующий его объект. В зависимости от способа реализации все модели можно разделить на два больших класса: предметные (физические, материальные) и информационные (абстрактные). Границы между моделями различных типов или классов, а также отнесение модели к какому-нибудь типу или классу чаще всего условны.
Физической моделью называют систему, которая эквивалентна или подобна оригиналу по физическим свойствам, либо у которой процесс функционирования подобен процессам, протекающим в оригинале. Физическое моделирование основано на изменении масштаба объекта и сохранении природы явления, а физические модели предполагают, как правило, реальное воплощение тех физических свойств оригинала, которые интересуют исследователя.
Модель – общенаучное понятие, означающее как идеальный, так и физический объект, анализ которого или наблюдение за которым позволяет понять существенные черты другого исследуемого явления, процесса или объекта. Принципиальным свойством модели, оправдывающим ее использование в качестве орудия познания, является наличие наблюдаемых и устойчивых свойств и характеристик (параметров модели).
В данной работе используется классическое определение информационной модели, представленное в работе [9].
Информационные модели – это такие модели, в которых изучаемое явление или процесс представлены в виде процессов передачи и обработки информации, а параметры, как самой модели, так и ее составляющих предтавлены в числовой, текстовой или иной сигнальной форме. Взаимодействие между составляющими модели в таком случае описывается в виде постоянного соотношения (закона), связывающего параметры взаимодействующих объектов [9].
Информационные модели делятся на описательные и формальные. Описательные информационные модели – это модели, созданные на естественном языке в устной или письменной форме. Формальные информационные модели – это модели, созданные на формальном языке. Примеры формальных моделей: все виды формул, таблицы, графы, карты, схемы и так далее. Выделяют несколько типов информационных моделей, отличающихся по характеру запросов к ним: 1) моделирование отклика системы на внешнее воздействие; 2) классификация внутренних состояний системы; 3) прогноз динамики изменения системы; 4) оценка полноты описания системы и сравнительная информационная значимость параметров системы; 5) оптимизация параметров системы по отношению к заданной функции ценности; 6) адаптивное управление системой. По уровням модели подразделяются на модели: 1) структуры; 2) поведения; 3) результатов. Разрабатываемая модель системы должна отвечать определенным требованиям: - отражать цель моделирования, то есть при моделировании должны воспроизводиться те характеристики, которые подлежат исследованию; - быть адекватной описываемой системе – результаты исследования модели могут служить для описания процессов в самой системе на доста точном уровне; - быть целостной и непротиворечивой; - быть управляемой, то есть допускать управление со стороны исследователя входными воздействиями, а, возможно, и параметрами; - обеспечивать возможность повторения явления в одних и тех же условиях; - допускать возможность развития, что предполагает возможность изменения для повышения уровня ее адекватности, улучшения качества получаемой информации; - обладать свойством эффективной реализуемости, то есть обобщенная стоимость от реализации и исследования модели должна быть ощутимо ниже затрат на исследование реальной системы. Для определения пространственных и объемных характеристик технологических элементов кюветы, обеспечивающих реализацию всех факторов предполагаемой методики, необходимо построить графическую модель устройства. При этом будем иметь в виду, что конструктивные особенности кюветы, выпускаемые предприятиями промышленности, остаются без изменения. К ним относятся: форма основания и крышки, форма и геометрические размеры нижнего и верхнего корпуса кюветы. Изменение внутреннего рабочего объема может произойти только в результате варьирования его общей высоты. В этих условиях будет целесообразно применить плоскостную модель сечения кюветы с изготавливаемым протезом (рисунок 1).
Обсуждение полученных результатов
В работе использованы клинические, лабораторные и статистические методы исследования пациентов, их формирующие и окончательные обту-рирующие протезы и взаимоотношения последних с окружающими тканями полости рта изучались с помощью компьютеризированной стандартизованной формализованной регистрационной карты, состоящей из 37 пунктов.
В клинике использовали обтурирующие протезы из акриловой пластмассы, изготовленные по стандартному и адаптивному методам.
Сроки наблюдения за пациентами, использующими обтурирующие протезы, изготовленные по обоим методам в соответствии с планом лечения и функциональным назначением, соответствовали 3-м, 6-ти и 12-ти месяцам.
Автором совместно с С. В. Козловым и С. Д. Арутюновым (2012) разработаны усовершенствованная конструкция зуботехнической кюветы и способ ее реализации, позволяющие повысить эффективность стоматологического ортопедического лечения пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти.
Технический результат полезной модели (патент РФ № 124554 от 13.07.2012 года «Зуботехническая кювета») заключается в увеличении внутреннего объема стандартной зуботехнической кюветы. Кювета содержит расширительное кольцо, встраиваемое таким образом, что его геометрические параметры позволяют встроить его между чашками стандартной кюветы плотно, без зазоров, чтобы получить увеличение высоты и внутреннего объема кюветы. Сущность изобретения поясняется рисунком 13 и в параграфе 2.2.2. Для изготовления обтурирующего протеза с использованием кюветы предложенной конструкции после клинического обследования пациента, получения оттисков и изготовления диагностических гипсовых моделей челюстей изучали состояние дефекта верхней челюсти, его геометрические параметры, возможные ретенционные пункты, положение зубов на оставшейся верхней челюсти, особенности их окклюзионных взаимоотношений с антагонистами, после чего изготавливали индивидуальную ложку и выполняли функциональный оттиск. На мастер-модели моделировали восковую композицию жесткого базиса, затем восковую композицию заменяли на акриловую пластмассу, используя кювету в сборе с расширительным кольцом. На полученном жестком базисе осуществляли определение центрального соотношения челюстей с помощью восковых валиков. При этом жесткий базис, изготовленный в кювете увеличенного объема, точно выполнял пространственную архитектонику дефекта верхней челюсти, имел достаточную высоту для обеспечения герметизации ро-то-назального сообщения и не имел шовных соединений, так как его полимеризация осуществлялась одномоментно.
После постановки искусственных зубов на жестком базисе гипсовку, формовку пластмассового теста и полимеризацию пластмассы проводили также в кювете с расширительным кольцом. Небный свод протеза присоединяли посредством починки самотвердеющей пластмассой. Полученный протез обрабатывали, шлифовали и полировали. В клинике протез припасовывали, проводили функциональные пробы, необходимые коррекции и фиксировали в полости рта пациента.
Разработанное расширительное кольцо и способ его применения позволили изготовить базис протеза без шовного соединения и упрочить ортопедическую конструкцию.
На контрольных осмотрах, осуществляемых по разработанному на кафедре ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России протоколу, пациенты жалоб не предъявляли. В случаях наличия воспаления в тканях протезного ложа проводились необходимые коррекции протезов. Все пациенты отмечали хорошее качество проведенного лечения. Клиническое обследование пациентов включало мониторинг частоты и причины необходимых врачебных вмешательств (таблица 24).
Что касается количества проведенных коррекций обтурирующих протезов, их число в экспериментальной группе было ниже по сравнению с контрольной группой (38 и 44). Количество проводимых починок и перебазировок протезов в контрольной группе значительно превышает количество тех же манипуляций в экспериментальной группе (6 и 1; 7 и 3 соответственно).
