Введение к работе
Актуальность темы
Вопросам диагностики и комплексного лечения пациентов с нарушениями окклюзии зубных рядов в сочетании с патологией височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц в настоящее время уделяется большое внимание (Каливраджиян Э.С. с соавт., 2003; Онопа Е.Н., 2004; Трезубов В.Н., 2005; Хватова В А., 2005; Лебеденко И.Ю. с соавт., 2006).
Зубочелюстные аномалии и деформации встречаются во все возрастные периоды жизни человека ЇЇ, как правило, сочетаются и осложняются деформациями лицевого скелета, характеризующимися нарушением морфо-фушециональных соотношений его элементов и их эстетических пропорций (Арутюнов С.Д., 2004; Музурова JLB., 2006; Персии Л.С., 2006; Фадеев РА., Трезубов В.В., 2006; Sacerdoti R-, Baccetti Т., 2004; Decker J.D., 2006).
По данным ВА. Шварцман (2003), зубочелюстные аномалии у взрослых в 98% случаев сочетаются с дефектами зубных рядов. Кроме того, зубочелюстные аномалии и деформации сопровождаются структурными и функциональными изменениями височно-нижнечелюстного сустава, что обусловлено его тесной взаимосвязью с нервно-мышечным аппаратом челюстно-лицевой области и характером смыкания зубных рядов (Гросс М.Д., Мэтъюс Дж.Д., 1986; Дробышева Н.С., 2007).
АА. Долгалев, ЕА. Братин (2007) установили, что у 84% обследованных пациентов нарушения окклюзии сочетаются с патологией височно-нижнечелюстного сустава. Комплексное лечение пациентов с аномалиями и деформациями окклюзии приводит к изменениям в челюстно-лицевой области и способствует нормализации функции височно-нижнечелюстных суставов (Гамдап Абдула Ахмед Аль-Харази, 2004; Дмитриенко СВ. с соавт., 2004; Дмитриенко Д.С., 2006; Коноваленко В.Г., Данилина Т.Ф., 2006).
Ю.А. Петросов с соазт. (1996, 2007) выделили пять типов нормального строения ви сочно-нижнечелюстного сустава и четыре из них рассматривали как повышающие степень риска к возникновению функциональных и структурных нарушений в нем.
А.В. Силин (2007) выявил четыре варианта формы височно-нижнечелюстного сустава и не установил взаимосвязи между типом его строения и возникновением мышечно-суставной дисфункции.
Таким образом, встречаются разнообразные сведения о критериях, определяющих тип строения височно-нижнечелюстного сустава; приводятся различные варианты его формы у взрослых людей; отсутствует единое мнение авторов в вопросах, касающихся влияния особенностей строения височно-нижнечелюстного сустава на развитие мышечно-суставной дисфункции. Нет единого мнения специалистов в вопросе выбора оптимального алгоритма, определяющего функциональное состояние височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц; отсутствует единый подход к определению степени мышечно-суставной дисфункции; предлагаются различные методики анализа анатомо-топографического строения височно-нижнечелюстного сустава по данным рентгенологического исследования; приводятся различные данные результатов электромиографического исследования жевательных мышц. Отсутствуют данные о возможности перемещения головки нижней челюсти в зависимости от варианта строения височно-нижнечелюстного сустава. Недостаточно данных, свидетельствующих об адаптации жевательных мышц к новым условиям функционирования челюстно-лицевой области, возникающим в процессе лечения. Решение этих вопросов поможет повысить эффективность ортодонтического и ортопедического лечения взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями. Цель работы
Повышение эффективности лечения взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями на основе разработки современных методов диагностики и лечения в зависимости от варианта строения и топографии элементов височно-нижнечелюстных суставов.
Задачи исследования
1. Систематизировать костные элементы височно-нижнечелюстного сустава в зависимости от их формы и размеров по результатам измерений томограмм и данным морфометрического анализа препаратов черепа взрослых людей.
2. Выделить основные варианты строения височно-нижнечелюстного сустава взрослых людей с дистальной окюиозией по данным томограмм.
3. Установить степень смещения головки нижней челюсти кзади в нижнечелюстной ямке по данным томограмм у взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями в зависимости от варианта строения височно-нижнечелюстного сустава.
4. Определить кригерии выбора методов комплексного лечения взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями и зависимости от варианта строения височно-нижнечелюстного сустава.
5. Провести оценку электромиографической активности жевательных мышц у взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями в зависимости от степени мышечно-суставной дисфункции.
6. Выявить критерии адаптации жевательных мышц к новым условиям функционирования в зависимости от степени мышечно-суставной дисфункции у взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями. 7. Провести комплексное лечение взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями в зависимости от варианта строения височно-нижнечелюстного сустава и оценить его эффективность.
8. Разработать рекомендации для практического здравоохранения.
Научная новизна В работе впервые систематизированы костные элементы височно-нижнечелюстного сустава взрослых людей с дистальной окклюзией в зависимости от их формы и размеров. На основании измерений томограмм височно-нижнечелюстного сустава впервые выделены три варианта его строения у взрослых людей с дистальной окклюзией. На основании клинико-лабораторных методов исследований усовершенствован алгоритм определения степени мышечно-суставной дисфункции. По данным томограмм установлены две степени смещения головки нижней челюсти кзади в нижнечелюстной ямке и определена величина возможного перемещения головки нижней челюсти кпереди в зависимости от варианта строения височно-нижнечелюстного сустава у взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями. Установлен критерий выбора методов комплексного лечения взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями в зависимости от величины смещения головки нижней челюсти кпереди до заднего ската суставного бугорка с сохранением суставной щели в переднем отделе не менее 2 мм на этапе формирования конструктивного прикуса, под контролем томограмм. Выявлена взаимосвязь электромиографической активности жевательных мышц и степени мышечно-суставной дисфункции у взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями. Определены параметры амплитуды биопотенциалов жевательных мьпнц в зависимости от степени выраженности мышечно-суставной дисфункции у взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями. Уточнены критерии (амплитуда биопотенциалов жевательных мышц и величина «готического угла» на функциограмме) адаптации жевательных мышц к новым условиям функционирования, позволяющие оценить эффективность ортодонтического и ортопедического лечения взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями. Усовершенствована методика анализа боковых томограмм височно-нижнечелюстного сустава, позволяющая определять вариант его строения. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности ортодонтического и ортопедического лечения взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями в зависимости от выделенных вариантов строения височно-нижнечелюстного сустава.
Практическая значимость Методика анализа боковых томограмм височно-нижнечелюстного сустава позволяет определить размеры и топографию его морфологических элементов. Предложенная систематизация по форме и размерам костных элементов височно-нижнечелюстного сустава позволяет определить вариант его строения. В работе показано и обосновано, что основным критерием выбора методов комплексного лечения взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями является величина смещения головки нижней челюсти кпереди до заднего ската суставного бугорка с сохранением суставной щели в переднем отделе не менее 2 мм, что определяется на этапе формирования конструктивного прикуса, под контролем томограмм. Установленная величина возможного перемещения головки нижней челюсти в нижнечелюстной ямке в зависимости от варианта строения височно-нижнечелюстного сустава у взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями позволяет составить план лечения. Усовершенствованный алгоритм определения мышечно-суставной дисфункции позволяет дать оценку выраженности изменений в баллах и установить ее степень. Выявленные параметры амплитуды биопотенциалов жевательных мышц при электромиографическом исследовании у взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями позволяют установить степень мышечио-суставной дисфушсции, определить адаптацию жевательных мышц к новым условиям функционирования и оценить эффективность ортодоптичсского и ортопедического лечения.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту L Височно-нижнечелюстяой сустав взрослого человека с дистальиой окклюзией характеризуется закономерностями формы и размеров своих морфологических элементов и имеет три основных варианта строения.
2. Выбор методов комплексного лечения взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями определяется величиной перемещения головки нижней челюсти.
3. Величина перемещения головки нижней челюсти зависит от ее топографии и варианта строения височно-нижнечелюстного сустава.
4. Современные методы диагностики позволяют оценить эффективность комплексного лечения взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями.
Реализация результатов исследования Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах ортопедической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, терапевтической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, анатомии человека Саратовского государственного медицинского университета; на кафедре стоматологии детского возраста Волгоградского государственного медицинского университета. Результаты исследования внедрены в практику Консультативной стоматологической поликлиники Саратовского государственного медицинского университет, стоматологических поликлиник №3, №6 и №8, г. Саратов, стоматологической клиники ООО "Медстом", г. Саратов. Апробация диссертация
Основные положення диссертационного исследования доложены и обсуждены на Четвертой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2003); на XI Всероссийской научно-практической конференции и VIII съезде Стоматологической Ассоциации России (Москва, 2003); на 33-й научно-практической конференции войсковой части 61469 (Вольск, 2003); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной практической медицины» (Саратов, 2004, 2006); на VI Российском научном форуме «Стоматология 2004» (Москва, 2004); на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию создания Саратовского одонтологического общества «Актуальные вопросы стоматологии» (Саратов, 2005); на Шестой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2005); на научно-практической конференции, посвященной 80-летию Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета «Актуальные проблемы современной медицины» (Саратов, 2006); на 8-й Всероссийской конференции «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов, 2006); на 9-й Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии и имплантологии», посвященной 20-летию стоматологического факультета Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2008).
Работа апробирована на заседании проблемной комиссии по стоматологии совместно с сотрудниками кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, пропедевтики стоматологических заболеваний, кафедры стоматологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета. По теме диссертации опубликовано 37 печатных работ, 8 из них в периодических научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук. Получены два патента на полезную модель.
Структура и объем работы Диссертация изложена на 214 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственного исследования и его обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 59 рисунками и 23 таблицами. Библиографический список использованной литературы содержит 200 отечественных и 100 иностранных источников.
