Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Морфологические изменения зубочелюстной системы у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов 10
1.2. Морфологические изменения зубочелюстной системы у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов после ортодонтического лечения 13
1.3. Морфология и функция височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов и их изменение после проведённого лечения 16
1.4. Лучевые методы диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава 23
Глава 2. Материал и методы исследования 32
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 32
2.2. Методы исследования 34
2.2.1. Клинические методы исследования 34
2.2.2. Изучение параметров гипсовых моделей зубных рядов 37
2.2.3. Функциональные методы диагностики дистальной окклюзией зубных рядов 38
2.2.4. Лучевые методы исследования 43
2.2.4.1. Рентгенологическое исследование 44
2.2.4.2. Магнитно-резонансная томография 46
2.2.5. Методы ортодонтического лечения 52
2.2.5.1. Комбинированное применение ФНТА с брекет-системой пассивного самолигирования Damon 52
2.2.5.2. Применение ЛМ-активаторов 54
2.2.6. Статистическая обработка результатов исследования 56
Глава 3. Результаты собственных исследований 58
3.1. Результаты клинических исследований 58
3.2. Результаты антропометрического изучения гипсовых моделей зубных рядов 63
3.3. Результаты аксиографии 65
3.4. Результаты лучевых методов исследования 73
3.4.1. Цефалометрические исследования (ТРГ-цефалометрия и МРТ-цефалометрия) 73
3.4.2. Лучевые методы исследования в оценке состояния ВНЧС
(до начала лечения) 83
3.4.3. Сравнительная характеристика состояния ВНЧС у пациентов различных групп 100
3.4.4. Сравнительная характеристика информативности методов лучевой диагностики при оценке состояния костных элементов ВНЧС у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов 108
3.5. Клинические результаты ортодонтического лечения пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов 111
3.6. Лучевые методы исследования в оценке состояния ВНЧС
(после ортодонтического лечения) 130
Глава 4. Заключение 138
Выводы 155
Практические рекомендации 157
Список литературы 158
- Морфологические изменения зубочелюстной системы у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов
- Морфология и функция височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов и их изменение после проведённого лечения
- Функциональные методы диагностики дистальной окклюзией зубных рядов
- Результаты антропометрического изучения гипсовых моделей зубных рядов
Введение к работе
Актуальность темы. До настоящего времени лечение пациентов с зубоче-люстными аномалиями, сопровождающимися функциональными нарушениями в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС), остается актуальной проблемой (Рабухина Н.А., Гунько В.И., 1999; Сёмкин В.А., Рабухина Н.А., 2000; Гунько В.И. и соавт., 2001; Баданин В.В., 2002; Джанахара С, 2002; Персии Л.С., Матвеев В.М., 2003; Чибисова М.А., 2004-2008; Kinzinger G.et al., 2006).
Распространенность дисфункций ВНЧС достигает 27,5% - 70%. При этом нарушение окклюзии является одним из основных этиологических факторов возникновения функциональных нарушений ВНЧС (Сёмкин В.А. и соавт., 1998; Кузнецова Е.Б., 1998; Воробьев Ю.И., 1999; Баданин В.В., 2000-2002; Чергештов Ю.И. и соавт., 2000; Варганова Н.В. и соавт., 2001; Матвеев В.М., 2001; Хватова В.А. и соавт., 2001-2006; Безруков В.М. и соавт., 2002; Персии Л.С., 2005; Дзараев Ч.Р., 2006; Кравченко Д.В., 2007; Силин А.В., 2007; Булычева Е.А., 2008; Franco A.A. et al., 2002; Al-Farra Е. et al., 2005).
Следует учитывать, что ортодонтическое лечение в большинстве случаев проводится в пубертатный период, в возрасте, когда рост костей опережает функциональную адаптацию мышц и связочного аппарата, и поэтому имеет место высокий риск возникновения юношеской артропатии (Варганова Н.В. и соавт., 2001; Фабелинская В.В., 2005; Персии Л.С., 2005; Хватова В.А. и соавт., 2000-2006;; Luther F., 1998; Foucart J., 2005; Ruf S., 2007). В этой связи актуальной является оценка состояния не только костных структур ВНЧС, но и всех его мягкотканных элементов: хрящей, суставного диска, биламинарной зоны, капсулы и жевательных мышц. В этом отношении наиболее информативным методом является магнитно-резонансная томография (МРТ) (Дергилев А.П., 2002; Т.В.Буланова, 2005; Ярнова Е.А., 2006; Oezkan V. et al., 2005; Ruf S., 2007). Актуальность изучения вышеизложенных вопросов определяется их влиянием на выбор тактики ортодонтического лечения пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов (ДОЗР). Цель исследования:
Совершенствование методов диагностики и ортодонтического лечения пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов на основе углубленного изучения состояния височно-нижнечелюстных суставов до и после лечения.
Задачи исследования:
1. Изучить состояние зубочелюстного комплекса и височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов на основе данных клинического, рентгенологического исследования и магнитно-резонансной томографии.
2. Исследовать состояние височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов на основе данных магнитно-резонансной томографии.
3. Провести сопоставление результатов рентгенологического и магнитно-резонансно-томографического исследований височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов.
4. По данным клинического, рентгенологического исследования и магнитно-резонансной томографии изучить влияние ортодонтического лечения на состояние височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов.
5. Определить место магнитно-резонансной томографии в комплексе методов обследования пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов.
Научная новизна
Впервые определено соотношение частоты встречаемости функциональных (84,4%) и морфологических изменений (20,6%) височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов.
Научно обосновано, что магнитно-резонансная томография должна быть ведущим диагностическим методом при необходимости оценки состояния височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов, поскольку позволяет выявить, как морфологические, так и функциональные нарушения со стороны костных и мягкотканных элементов сустава, а также — изменения толщины и структуры жевательных мышц.
Доказано, что разработанная технология «слияния прозрачных срезов», позволяет на основе магнитно-резонансной томографии проводить цефаломет-рические измерения, аналогичные измерениям, проводимым по телерентгенограммам.
Доказано, что использование функциональных несъемных телескопических аппаратов (ФНТА) в сочетании с эластопозиционером является эффективным методом лечения пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов и дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов, позволяя нормализовать положение нижней челюсти (НЧ), устранить компрессию внутрисуставных структур, улучшить координацию работы жевательных мышц, нормализовать и стабилизировать окклюзию зубных рядов (ЗР).
Доказано, что использование ФНТА в сочетании с эластопозиционером дает существенный клинический эффект (субъективное улучшение состояния височно-нижнечелюстных суставов отметили 91,1% пациентов). Данные лучевых методов исследования подтверждают возникновение позитивных морфологических и функциональных изменений в ВНЧС и жевательных мышцах у 11,1% - 27,8% пациентов при отсутствии данных за появление или прогресси-рование дегенеративных изменений в элементах сустава через 1 год после завершения лечения.
Практическая значимость
Внедрение магнитно-резонансной томографии в комплекс обследования пациентов с дисфункцией ВНЧС позволяет расширить представления об имеющихся суставных и мышечных нарушениях.
Использование магнитно-резонансной томографии при обследовании пациентов с дисфункцией ВНЧС позволяет рационально ограничить применение рентгенологических методов, основанных на использовании ионизирующего излучения.
Использование ФНТА в сочетании с эластопозиционером является эффективным методом лечения пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов и дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов, который позволяет получить существенный клинический эффект, сократить сроки лечения, уменьшить число рецидивов и осложнений.
Научные положения, выносимые на защиту:
1. Дистальная окклюзия зубных рядов характеризуется высокой частотой встречаемости функциональных и морфологических изменений височно нижнечелюстных суставов.
2. Магнитно-резонансная томография является высокоинформативным методом оценки состояния височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов, позволяя выявить как функциональные, так и морфологические нарушения со стороны костных и мягкотканных элементов сустава, а также - изменения жевательных мышц.
3. Использование функциональных несъемных телескопических аппаратов в сочетании с эластопозиционером является эффективным методом лечения пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов и дисфункцией ВНЧС, позволяя нормализовать положение нижней челюсти, устранить компрессию внутрисуставных структур, улучшить координацию работы жевательных мышц, нормализовать и стабилизировать окклюзию зубных рядов.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенного исследования используются в работе ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий», в научных докладах, лекциях при обучении клинических ординаторов и врачей-ортодонтов. Апробация работы
Материалы диссертации доложены на VIII Российском научном форуме «Стоматология 2006» (Москва, 2006); на X съезде ортодонтов России (Москва, 2006); на IX Ежегодном научном форуме «Стоматология 2007», посвященному 45-летию ЦНИИС (Москва, 2007).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников отделений ортодонтии, функциональных методов исследования, рентгенологии, детской челюстно-лицевой хирургии, ортопедической стоматологии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них в центральной печати - 3.
Работа выполнена в ФГУ «Центральном научно-исследовательском институте стоматологии и ЧЛХ Росмедтехнологий» (Директор - д.м.н., проф. А.А. Кулаков): в отделении ортодонтии (зав. - д.м.н., проф. О.И. Арсенина), отделении рентгенологии (зав. - д.м.н. А.П. Аржанцев), диагностическом отделении отдела детской стоматологии (зав. — д.м.н., проф. А.Г. Надточий). Глава 1. Обзор литературы
ДОЗР является одной из наиболее распространенных форм ЗЧА и встречается у 36,8 - 42 % подростков (Э.Я. Варес, 1968; В.В. Рева, 1984; Н.Д. Даньков, 1985; В.А. Понамарёва, 1989; Н.А. Рабухина, Ф.Я. Хорошилкина, И.Н. Минаева, 1995; Е.С. Виноградов, 2001). По данным О.И. Арсениной и соавт. (2007), 75% детей к возрасту 12 лет имеют патологию прикуса, и у 70% из них отмечается ДОЗР.
У большинства пациентов аномалии прикуса сочетаются с дисфункцией ВНЧС. В ряде случаев дисфункция возникает в процессе ортодонтического лечения (ЕА. Ярнова, А.В. Силин, 2006).
Изменение размеров ЗР, челюстных костей, их положения в пространстве, изменение морфологических и функциональных характеристик ВНЧС у пациентов с ДОЗР, а так же некоторые методы лучевой диагностики заболеваний ВНЧС будут описаны в настоящей главе.
Морфологические изменения зубочелюстной системы у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов
М. Kotas et al. (2001), изучая зубные дуги у пациентов с ДОЗР, отметил скученность передних зубов сужение нижнего ЗР.
С. Джаханара, Л.С. Персии, В.М. Матвеев (2003), при обследовании пациентов в возрасте от 15 до 36 лет с ДОЗР, выявили следующие нарушения строения зубных дуг: существует выраженное сужение ЗР обеих челюстей, особенно у пациентов с сагиттальной резцовой дизокклюзией (протрузией верхних передних зубов), и имеет место несколько меньшее сужение, причем в области премоляров, у пациентов с глубокой резцовой окклюзией (нёбным наклоном резцов).
Сужение верхнего ЗР в области премоляров у пациентов с сагиттальной резцовой дизокклюзией в среднем равнялось 3,15 мм, а у пациентов с глубокой резцовой окклюзией 1,96 мм; в области моляров 3,90 и 2,88 мм соответственно.
При изучении параметров нижнего ЗР установлено, что его ширина в области первых премоляров меньше нормы у пациентов с протрузией верхних передних зубов на 2,4 мм, у пациентов с нёбным наклоном резцов на 3,18 мм, а в области первых моляров соответственно на 3,27 и 2,43 мм.
При ДОЗР наблюдается U-образная форма верхнего ЗР и его сужение обычно сочетается с высоким готическим нёбом (Ф.Я. Хорошилкина, Ю.М. Малыгин, 1986). По данным Т.В. Репиной (2002) у подростков 13-15 лет с ДОЗР глубина нёбного свода увеличена на 12,3 % по сравнению с нормой.
На основании изучения суммы мезиодистальных размеров верхних резцов установлено превалирование над таковым показателем нижних резцов, что связано с макродентией верхних резцов (Ю.К. Петрова, 1986). Л.С. Персиным (1988) было выявлено, что у 45 % детей с ДОЗР наблюдается макродентия верхних резцов.
Ю.М. Малыгин (1976) полагает, что увеличение мезиодистальных размеров верхних резцов приводит к увеличению длины переднего отрезка ЗР.
У пациентов 13-15 лет с ДОЗР, в сочетании с сагиттальной резцовой дизокклюзией, сумма мезиодистальных размеров 12-ти верхних зубов увеличена на 3,4 % по сравнению с нормой, а длина переднего отрезка верхнего зубного ряда - на 6,2 % (Т.В. Репина, 2002).
С. Джаханара, Л.С. Персии, В.М. Матвеев (2003) выявили, что при сочетании ДОЗР с нёбным наклоном резцов наблюдается укорочение переднего отрезка верхнего ЗР на 3,51 мм.
Как показали исследования Л.С. Персина (1988), наиболее часто при ДОЗР встречается заднее положение апикальных базисов одновременно ВЧ и НЧ. Данная аномалия наблюдалась в 39,24 % случаев. У 21,52 % обследованных пациентов отмечено заднее положение апикального базиса НЧ при нормально расположенном апикальном базисе ВЧ. Автором так же установлено, что апикальный базис ВЧ более развит по сагиттали и трансверзали, чем апикальный базис НЧ. Ширина апикального базиса ВЧ меньше нормы в среднем на 1,4 мм, а ширина апикального базиса НЧ находится в пределах нормы. Длина апикального базиса ВЧ больше нормы в среднем на 1,1 мм, таковой показатель НЧ меньше нормы на 4,6 мм. Величина сагиттальной щели у пациентов с ДОЗР, сопровождающейся протрузией верхних передних зубов по данным различных авторов (Л.С. Персии, 1988; Т.В. Репина, 2002) составляет 6,42-7,9 мм.
Анализ телерентгенограмм (ТРГ) подтверждает сообщение о мезиальном смещении первых верхних моляров (Ф.Я. Хорошилкина, 1976).
Bhavna Shraff, J. Steven et al. (1997) выявили различия между мезиодистальным осевым отклонением правых и левых постоянных первых моляров. Отметили, что при II классе Энгля наблюдается мезиальное смещение первого моляра ВЧ. Верхние моляры по отношению к плоскости основания ВЧ при аномалиях первого подкласса имеют больший мезиальный наклон, чем при аномалиях второго подкласса, это указывает на большую степень смещения вперёд верхних моляров в первом случае.
А.А. Аникиенко (1974) выявила, что угол наклона верхних резцов относительно основания черепа больше нормы, увеличен наклон нижних резцов, уменьшена длина тела НЧ, уменьшен угол НЧ.
Значительные отклонения от нормы наблюдаются в величинах межрезцового угла: у пациентов с сагиттальной резцовой дизокклюзией он равен в среднем 113,3, а у пациентов с нёбным наклоном резцов 141,8 при норме 135 (С. Джаханара, Л.С. Персии, В.М. Матвеев 2003).
Аномальные соотношения ЗР являются следствием не только зубоальвеолярных, но и скелетных изменений, затрагивающих лицевой, а, нередко, и мозговой отделы черепа.
Изменения лицевого черепа сочетались с укорочением основания черепа, либо передней черепной ямки, либо всего основания. По данным ТРГ головы в боковой проекции, при втором классе, первом подклассе по Энглю имеются различные морфологические нарушения в строении черепа, уменьшение и увеличение длины тела ВЧ, переднее положение тела и апикального базиса ВЧ, антеинклинация ВЧ, дистальное расположение НЧ, в связи с нарушением размеров и положения ее отдельных частей. Определяется мандибулярная ретрузия, нижняя альвеолярная ретрузия (при этом подбородок расположен правильно, а нижняя губа смещена кзади) максиллярная протрузия, верхняя альвеолярная протрузия (P.O. Лаботкина, 1989).
Л.С. Персии (1988) установил, что на уровне костей лицевого отдела черепа ВЧ в 75 % случаев занимает переднее положение, которое сочетается в 98 % случаев с ее недоразвитием в дистальном отделе, и в 93 % случаев с ретроинклинацией ВЧ. Длина тела НЧ у 82,5 % детей меньше нормы, у 95 % детей высота ветви НЧ укорочена.
Выявлено достоверное увеличение всех параметров среднего отдела основания черепа в среднем на 4 мм, длины заднего отдела основания черепа на 2,3 мм и длины заднего отрезка переднего отдела основания черепа на 2,65 мм (Л.С. Персии, Ю.А. Гиоева, Л.В. Польма, Л.Г. Толстунов, 1999). Ф.Я. Хорошилкина (1970) определила ротацию тела НЧ. J. Chalipa (2001) установил, что передняя ротация НЧ может влиять на глубину резцового перекрытия.
Морфология и функция височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов и их изменение после проведённого лечения
Аномалии окклюзии могут вызывать значительные эстетические и функциональные нарушения, проявляющиеся в различных элементах ЗЧС. При обращении пациентов к ортодонту нередко сочетаются жалобы на неудовлетворительное смыкание зубов, дисфункцию ВБЧС, затруднение в движениях НЧ (В.М. Матвеев, 1999; С. Джаханара, 2001).
Клиническое обследование показало, что для пациентов типичными являлись следующие признаки нарушения функции ВНЧС: боль, шумы, ограничение открывания рта, односторонний или двухсторонний щелчок сустава при открывании или закрывании, иногда и при открывании и при закрывании (Reciprocal), неприятные ощущения при открывании рта, чувство натяжения внутри сустава, неправильное движение НЧ (С. Джаханара, Л.С. Персии, В.М. Матвеев, 2003).
Морфология и функция височно-нижнечелюстного сустава у naifuewnoe с дистальной окклюзией
По данным Л.П. Григорьевой (1973), при дистальном прикусе, в отличие от ортогнатического, рентгенологически отмечается ряд особенностей параметров анатомических элементов ВНЧС.
Отдельные параметры элементов ВНЧС при дистальном прикусе достоверно отличаются от нормы и имеют свои отличительные признаки.
При дистальном прикусе ширина и глубина суставной ямки, а также степень погружения СГ в суставную ямку (надкондилярный размер) значительно больше, чем в норме. Найдено, что увеличение ширины суставной впадины при дистальном прикусе связано с увеличением диапазона движений НЧ в сагиттальной плоскости, а увеличение глубины ямки и степени погружения в нее СГ (надкондилярный размер) — с глубоким перекрытием во фронтальном отделе зубных дуг.
Отличается также положение СГ в суставной ямке в центральной окклюзии. Дистальное положение НЧ сопровождается дистальным положением СГ в суставных ямках. СГ смещена кзади и величина суставной щели в заднем отделе значительно меньше, чем при ортогнатическом прикусе, а ширина переднего отдела суставной щели при дистальном прикусе больше, чем при ортогнатическом.
Х.А. Каламкаров с соавт. (1977) по результатам исследования томографии ВНЧС у детей 7-12 лет с ДОЗР в сочетании с сагиттальной резцовой дизокклюзией отметили дистальное положение СГ лишь у 16,7% обследованных пациентов.
При мышечной этиологии дистального прикуса (высокой активности мышц, смещающих НЧ назад), может произойти недоразвитие СГ и/или травма задисковой зоны, смещение СГ назад до 3,5 мм (на половину ширины премоляров) (Carlsson G.E., 1980).
Sabine Ruf, Hans Pancherz (1999), обследуя ВНЧС подростков с ДОЗР с помощью МРТ, выявили у 13 из 62 пациентов (21%) смещение диска. При этом семь суставов показали частичное смещение диска с вправлением, шесть суставов полное смещение диска с вправлением, девять суставов полное смещение диска без вправления. Поперечный компонент смещения был замечен в одном из суставов с частичным смещением диска с вправлением и в четырех суставах с полным смещением диска с вправлением. Авторы отмечают, что клинические проявления дисфункции сустава были лишь у 9 пациентов.
А.А. Franco et al. (2002), изучая MPT 56 детей 11-14 лет с ДОЗР отметили низкую распространенность смещения диска - 3,57%.
С. Джаханара (2003) для изучения особенностей смещения диска и изменений его формы провёл МРТ обследование с закрытым (при привычном положении) и открытым ртом. В обследовании участвовали 30 пациентов 15-36 лет с ДОЗР (15 пациентов с сагиттальной резцовой дизокклюзией, протрузией верхних передних зубов и 15 - с глубокой резцовой окклюзией, нёбным наклоном резцов).
У всех пациентов было выявлены смещения диска кпереди и разнообразные смещения головки НЧ.
Автор указывает, что гипермобильность головки НЧ, в основном, происходит в результате уплощения заднего полюса диска (6 пациентов с сагиттальной резцовой дизокклюзией и 1 - с глубокой резцовой окклюзией).
Деформация диска происходит вследствие давления головки ВНЧС на диск, (10 пациентов с сагиттальной резцовой дизокклюзией и 15 - с глубокой резцовой окклюзией).
Частичное смещение диска с вправлением: диск смещается вперед или латерально, а задней полюс диска препятствует движению СГ. Обычно открывание рта в этом случае сопровождается щелчком и смещением НЧ в сторону, что наблюдается у 40% пациентов с сагиттальной резцовой дизокклюзией и у 26,6% с глубокой резцовой окклюзией.
Частичное смещение диска без вправления: диск находится в положении, которое блокирует движение головки ВНЧС и она должна обойти диск, при этом открывание-закрывание рта осуществляется трудно, и НЧ делает зигзагообразное движение, что наблюдалось у одного пациента с сагиттальной резцовой дизокклюзией и пяти пациентов с глубокой резцовой окклюзией.
Полное смещение диска без вправления: диск полностью смещен вперед относительно СГ и блокирует движения её, что наблюдадось у 13,3% пациентов с ДОЗР в сочетании с глубокой резцовой окклюзией.
Функциональные методы диагностики дистальной окклюзией зубных рядов
Для достижения эстетических и функциональных результатов ортодонтического лечения проводили углубленный анализ положения нижнего ЗР относительно верхнего, позволяющий определить морфологические и функциональные нарушения, которые необходимо устранить. С целью изучения движений НЧ до и после лечения проводили функциональный метод -аксиографию.
Наиболее объективным методом определения функции ВНЧС, позволяющим получить достоверную информацию состоянии и характере движения СГ и СД) а также оценить состояние мышц челюстно-лицевой области, является современный метод функциональной диагностики -аксиографическое исследование.
Аксиографическое исследование представляет собой графическую запись траектории движения головки и диска ВНЧС (аксиограмма), позволяющую провести углубленный анализ клинической ситуации.
Аксиографию проводили с использованием электронного аксиографа «CADIAX» фирма «Gamma dental», Австрия). Аксиография позволяла осуществлять графическую запись траектории смещения головки НЧ при различных её движениях. Результаты исследования позволяли наиболее точно установить модели ЗР в артикуляторе (рис. 2.3.; 2.4.).
При проведении анализа полученных при аксиографии данных оценивали характер, величину, форму кривых, зарегистрированных при различных движениях НЧ. На основании результатов анализа делали вывод о состоянии ВНЧС и СД, учитывая данные других методов исследования.
Прибор «CADIAX» используется для диагностического и функционального анализа ВНЧС. Трансферная часть аксиографа позволяет зафиксировать положение шарнирной кинематической оси ВНЧС (геометрического пространственного центра головок НЧ) и перенести данное положение шарнирной кинематической оси в монтажное устройство. Анализ проводится по следующим критериям (рис.2.5.; 2.6.): 1. возможность определения шарнирной кинематической оси; 2. симметрия траекторий графической проекции движения НЧ; 3. линейные размеры траекторий движения НЧ, длина протрузионной кривой; 4. форма и направленность кривизны; 5. качество траекторий: чёткость, воспроизводимость, конгруэнтность; 6. расположение траекторий про-, медиотрузионных кривых и кривой открывания рта относительно друг друга. На протяжении 5-6 мм все кривые совпадают между собой без образования утла Фишера; 7. положение шарнирной кинематической оси относительно статически определённой при установке аксиографа.
После проведённой аксиографии с помощью аксиографа «CADIAX» (фирма «Gamma dental», Австрия), с определением шарнирной кинематической оси, проводили перенос пространственных показателей шарнирной кинематической оси в трансферное устройство артикулятора, с гипсованием модели ВЧ по отношению к шарнирно-орбитальной плоскости на магнитную плату. Таким образом, получали загипсованное положение модели ВЧ по отношению к шарнирно-орбитальной плоскости, что отображало положение шарнирной кинематической оси. Вторым этапом проводили установку диагностической модели НЧ в артикулятор, с уже загипсованной моделью ВЧ. При этом использовали регистрат центрального (релаксационного) соотношения, изготовленный с помощью воскового моделирования, по методике Lucia (1964). Способ определения центрального соотношения (ЦС) с помощью метода воскового моделирования проводится поэтапно с использованием базисного воска Biauty PINCK на первом этапе, затем, на втором этапе, используется воск аллювакс и завершается моделирование нанесением коррегирующего слоя с использованием Dikal-пасты либо быстротвердеющей пластмассы LUXA TEMP.
Результаты антропометрического изучения гипсовых моделей зубных рядов
Анализ результатов исследования диагностических моделей челюстей (табл. 3.3.) до начала комплексного лечения подтвердил данные клинического обследования, позволил выявить признаки нарушения положения отдельных зубов, формирования ЗР и прикуса, характерные для ДОЗР.
На основании изучения суммы мезиодистальных размеров коронок четырех резцов ВЧ, у 4 (8,9%) пациентов была выявлена макродентия.
Анализ результатов измерений диагностических моделей по Коркхаузу показал, что укорочение переднего отдела ВЧ на 1,5 +_0,2 мм (р 0,05) имелось у 18 (40%) пациентов, а укорочение переднего отдела НЧ на 2,8 + 0,3 мм (р 0,05) у 16 (35,6%) пациентов. В то же время у 20 (44,4%) обследованных отмечалось удлинение переднего отдела ВЧ на 2,5 + 0,3 мм (р 0,05) и удлинение переднего отдела НЧ у 5 (11,1%) человек на 1,5 + 0,3 мм (р 0,05).
При изучении гипсовых моделей челюстей по методу Пона и сопоставлении полученных результатов с показателями индивидуальной нормы, было выявлено статистически достоверное (р 0,05) сужение ЗР различной степени у всех обследованных. Расстояние между верхними первыми премолярами было меньше нормы в среднем на 5,0±015 мм, между верхними первыми молярами - на 4,3±0,5 мм, между первыми нижними премолярами - на 4,0±0,15 мм, между первыми нижними молярами - на 2,5±0,55 мм. В области премоляров сужение ЗР было от 0,5 до 12,0 мм, а в области моляров от 0,5 до 13,0 мм. При изучении диагностических моделей челюстей установлено сужение в боковых отделах и уплощение переднего отрезка зубных дуг.
Было выявлено сужение апикального базиса зубных дуг челюстей на 4,0±0,5 мм (р 0,05). Изучение переднего и боковых сегментов зубных дуг выявило общий дефицит места для постоянных зубов ВЧ - 7,5 ±0,8 мм, НЧ -6,5±0,5 мм (р 0,05).
Таким образом, при изучении диагностических моделей челюстей, полученных до лечения, сужение в области боковых зубов и уплощение переднего отрезка зубной дуги было статистически достоверным. Результаты исследования моделей челюстей пациентов учитывали при диагностике и планировании лечения.
Аксиографическое исследование проведено 30 пациентам, имеющих один, два, три или четыре клинических симптома функциональных нарушений ВНЧС (рис.3.4.-3.6.). На аксиограммах у 4 пациентов с выявленным при клиническом обследовании ограничении открывания рта и уменьшением экскурсии СГ на томограммах, отмечено отвесное направление траектории кривых; уменьшение размеров кривых; несовпадение траектории кривых открывания и закрывания рта (в одном суставе). У 2 из них отмечалось искривление траектории в конце движения, что соответствовало симптому щелчка при максимальном открывании рта.
На аксиограммах 4 пациентов с выявленными при клиническом обследовании тремя признаками функциональных нарушений ВНЧС (увеличение экскурсии, нарушение плавности движения и девиация НЧ) определялось увеличение амплитуды движения с обеих сторон, изменение формы кривых, траектории открывания и закрывания рта совпадали, искривления траектории кривых не отмечалось.
У 4 пациентов с тремя клиническими признаками дисфункции (симптомом щелчка при максимальном открывании рта, нарушением плавности движения и девиацией НЧ) на аксиограммах отмечены следующие изменения: уменьшение размера кривых, различия в величине и форме кривых правого и левого суставов, несовпадение траектории кривых открывания и закрывания рта, искривление траектории в конце движения с одной стороны (соответствует моменту щелчка при максимальном открывании рта).
