Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Этиология и распространенность мезиальной окклюзии 10
1.2. Морфологические нарушения в челюстно-лицевой области у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов 12
1.3. Функциональные нарушения в челюстно-лицевой области при мезиальной окклюзии зубных рядов 17
1.4. Методы лечения пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности 23
1.5. Методы прогнозирования результатов лечения 28
Глава 2. Материал и методы исследования .32
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 32
2.2. Методы исследования 34
2.2.1. Клиническое обследование 34
2.2.2. Антропометрическое измерение диагностических моделей челюстей 38
2.2.3. Рентгенологическое исследование 39
2.2.3.1. Ортопантомограмма (ОПТГ) 39
2.2.3.2. Телерентгенограмма (ТРГ) головы в боковой проекции 40
2.2.3.3. Рентгенограмма кисти руки 50
2.2.4. Миотонометрия 51
2.2.5. Анализ улыбки - определение степени обнажения десны при улыбки 53
2.2.6. Метод компьютерного моделирования 54
2.2.7. Методы ортогнатического хирургического лечения 54
2.2.8. Метод статистического анализа 55
РЕзультаты собственных исследований 57
Глава 3. Анализ изменений, произошедших в результате I этапа комплексного лечения - ортодонтической подготовки 57
3.1. Морфометрическая характеристика лицевого черепа у пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности 57
3.2. Анализ изменений размеров зубных рядов по данным антропометрического измерения диагностических моделей челюстей, происходящих на I этапе комплексного лечения пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов III степени выраженности 69
3.3. Анализ изменений параметров лицевого черепа по данным телерентгенограмма головы в боковой проекции 73
3.4. Анализ изменения тонуса жевательных мышц и круговой мышцы рта по данным миотонометрии в результате I этапа комплексного лечения...83
ГЛАВА 4. Анализ изменений, произошедших в результате II этапа комплексного лечения - ортогнатическая хирургия 94
4.1. Анализ изменений параметров лицевого черепа по данным изучения телерентгенограмм головы выполненных в боковой проекции в результате II этапа комплексного лечения 94
4.2. Анализ изменения тонуса жевательных мышц и круговой мышцы рта по данным миотонометрии в результате II этапа комплексного лечения... 103
4.3. Анализ результатов компьютерного моделирования ожидаемых результатов ортогнатического хирургического лечения 105
ГЛАВА 5. Анализ изменений, произошедших в результате III этапа комплексного лечения - нормализация окклюзионных контактов 119
Заключение 130
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Список литературы 142
- Этиология и распространенность мезиальной окклюзии
- Функциональные нарушения в челюстно-лицевой области при мезиальной окклюзии зубных рядов
- Антропометрическое измерение диагностических моделей челюстей
- Морфометрическая характеристика лицевого черепа у пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности
Введение к работе
Актуальность исследования
Мезиальная окклюзия является сложной зубочелюстной аномалией, негативно сказывающейся на психоэмоциональном состоянии больного. Она характеризуется не только морфологическими нарушениями зубов и лицевого отдела черепа, но и функциональными (изменения функций мышц челюстно-лицевой области и ВНЧС).
В Российской Федерации мезиальная окклюзия наблюдается у 16% населения [Виноградов Е.С., 2001; Бедняков А.А., 2002; Гиоева Ю.А., 2004]. В Болгарии распространенность нижней прогнатии составляет 1,5%, что соответствует 4,5% из всех зубочелюстных аномалий.
На основании клинических и телерентгенологических данных обследования можно выделить 3 степени выраженности мезиальной окклюзии [Гиоева Ю.А., 2004г.]. Самые тяжелые аномалии зубочелюстно-лицевой области присущи III степени.
Проблема функциональной, морфологической и социальной реабилитации больных с мезиальной окклюзией зубных рядов III степени выраженности, безусловно, актуальна. Ей посвящено большое количество работ как отечественных, так и зарубежных специалистов. Однако до настоящего времени нет четкого представления о морфофункциональных особенностях зубочелюстной системы у таких пациентов, не проанализированы изменения параметров лицевого отдела черепа на различных этапах лечения.
Диагностика и лечение этой аномалии требуют комплексного подхода и совместной работы специалистов разного профиля (ортодонтов, хирургов и др.). В последние годы количество операций на нижней челюсти с перемещением ее назад составляет до 10% от общего числа пациентов с мезиальной окклюзией [Proffit W.R., White R.P., Busby В.В., 2002]. Тесное взаимодействие между ортодонтом и челюстно-лицевым хирургом позволяет получить стойкий функционально-эстетический результат и снизить процент рецидивов. При этом нормализуются окклюзионные контакты, изменяются направление и положение окклюзионной плоскости, которая является единой плоскостью смыкания зубных рядов.
Ряд авторов посвятили свои работы изучению положения окклюзионной плоскости у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов: Ф.Я. Хорошилкина (1996), Л.С. Персии Л.С.(1998), Е.А. Картон Е.А.(2002), А. Jacobson А.(1974), N. Haralabakis (2005) и другие. Однако в литературе недостаточно отражены изменения ее положения в результате комплексного лечения пациентов с III степенью выраженности патологии. Отсутствия единого мнения среди авторов необходимо более детальное изучение изменения положения окклюзионной плоскости вследствие ортогнатического хирургического вмешательства. Правильно сформированная окклюзионная плоскость обусловливает нормальную работу мышц челюстно-лицевой области и височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Это обеспечивает правильную функцию зубочелюстной системы и устойчивый результат ортодонтического лечения [Персии Л.С, ЛисоваТ.В, 2005]. Крометого; мало сведений о связи между изменением наклона окклюзионной плоскости и «десневой» улыбки.
Не определена зависимость между изменением положения окклюзионной плоскости и функциональным состоянием мышц челюстно-лицевой области, а также эстетикой улыбки до и после ортогнатической операции Недостаточно данных об изменениях мягкотканого профиля и гармонизации черт лица, происходящих у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов в результате ортогнатического хирургического вмешательства.
В литературе не сообщается. о соответствии результатов комбинированного лечения пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов и компьютерного моделирования (по данным телерентгенограммы головы в боковой проекции).
Все вышеперечисленное определило цель и задачи исследования.
Цель исследования: совершенствование методов диагностики и лечения пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов III степени выраженности.
Задачи исследования
1. Определить морфофункциональные особенности зубочелюстной системы у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов III степени выраженности.
2. Проанализировать изменения параметров лицевого отдела черепа на этапах комплексного лечения указанных больных.
3. Изучить изменения мягкотканого профиля, эстетики лица и окклюзионной плоскости, происходящих у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов в результате остеотомии на нижней челюсти.
4. Оценить степень соответствия результатов комплексного лечения пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов и компьютерного моделирования (по данным ТРГ головы в боковой проекции).
5. Изучить тонус жевательных мышц и круговой мышцы рта, его влияние на размеры лицевого отдела черепа у этих пациентов и изменения тонуса указанных мышц на каждом этапе комплексного лечения.
Научная новизна исследования
1. Изучены тонус жевательных мышц и круговой мышцы рта, определено его влияние на параметры лицевого отдела черепа у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов III степени выраженности.
2. Проанализированы изменения параметров лицевого отдела черепа, тонуса жевательных мышц и круговой мышцы рта в ходе комплексного лечения пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов.
3. Дана оценка степени соответствия результатов комплексного лечения указанных больных и компьютерного моделирования (по данным изучения телерентгенограмм головы в боковой проекции).
Практическая значимость
В данной работе проведен многосторонний анализ изменений зубочелюстно-лицевых параметров на каждом этапе комплексной реабилитации: до и после ортодонтического лечения, до и после хирургического вмешательства.
Определено влияние уровня расположения и наклона окклюзионной плоскости на эстетику улыбки на разных этапах лечения. Выявлены сильные корреляции между тонусом жевательных мышц в покое, при контакте зубов, при максимальном сокращении и параметрами лицевого отдела черепа.
В диссертации обосновано применение несъемных ретейнеров, съемного позиционера на протяжении ретенционного периода, а также лечебной гимнастики для нормализации тонуса жевательных мышц.
Положения, выносимые на защиту
1. Анализ параметров зубочелюстно-лицевой области на каждом этапе комплексного лечения пациентов с мезиальнои окклюзией III степени выраженности необходим для обоснования врачебной тактики.
2. У пациентов с мезиальнои окклюзией III степени выраженности тонус жевательных мышц снижен и влияет на параметры лицевого отдела черепа и профиль лица.
3. Компьютерное моделирование результатов ортогнатического хирургического лечения пациентов с мезиальнои окклюзией по данным телерентгенограмм головы в боковой проекции в программе Dentofacial Planner v. 4.22 а. позволяет достоверно спрогнозировать положение нижней челюсти, но не мягкотканого профиля.
Внедрение результатов исследования
Результаты настоящего исследования внедрены в лечебный процесс кафедр ортодонтии и детского протезирования, детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, используются на теоретических занятиях со студентами и ординаторами, в лекционном материале и методических рекомендациях для студентов 4-го и 5-го курсов стоматологического факультета МГМСУ, а также с курсантами, проходящими циклы усовершенствования на указанных кафедрах.
Личный вклад автора
Автором были обследованы 30 пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности. В ходе сбора материала для диссертационной работы B.C. Царик были освоены и применены миотонометрия и компьютерное моделирование ожидаемых результатов хирургического вмешательства, цефалометрического анализа боковых телерентгенограмм с помощью оригинальной методики, разработанной на кафедре ортодонтии и детского протезирования, проведена статистическая обработка полученных данных. Автором изготовлены 168 гипсовых диагностических моделей челюстей, с последовавшими 2688 измерениями, на 91 боковых телерентгенограммах головы измерены 8918 параметров, проведены 308 миотонометрий жевательных мышц и круговой мышцы рта, изготовлены 14564 цифровых фотографий. Осуществлен корреляционный анализ 12 данных антропометрии, 98 параметров телерентгенограмм головы в боковой проекции и 7 показателей функционального состояния зубочелюстной системы. B.C. Царик принимала участие в подготовке II этапа: ассистировала на операциях - 14 шт., компьютерное моделирование — 14 шт.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на V, VI и VI Международных научно-практических конференциях Современные технологии в диагностике и лечении зубочелюстно-лицевых аномалий» (Минск, Беларусь, 2005, 2006 и 2007); 82-м конгрессе Европейского общества ортодонтов (Вена, Австрия, 2006); X съезде ортодонтов России (Москва, 2006); II Всероссийской научно-практической конференции по врожденной и наследственной патологии головы, лица и шеи у детей (Москва, 2006); I Лингвистическом фестивале (Москва, 2006.);
XXVII, XXVIII и XXIX Итоговых конференциях молодых ученых МГМСУ (Москва, 2005, 2006, 2007); конференции по проблемам биоэтики в медицине, посвященной 150-й годовшине со дня рождения Зигмунда Фрейда (Москва, 2006); XI и XII Международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2006, 2007), VIII ежегодном научном форуме «Стоматология 2006» (Москва, 2006); конференции молодых ученных по ортопедической и ортодонтическои стоматологии на английском языке, приуроченной ко дню рождения профессора В. Ю. Курляндского (Москва, 2006); Балканском ортодонтическом симпозиуме (София, Болгария, 2007) (на английском языке); Межвузовской научной конференции иностранных учащихся «Медицина сегодня» (Москва, 2007).
Диссертация апробирована на межкафедральном совещании сотрудников кафедры ортодонтии и детского протезирования и детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и кафедры госпитальной хирургической стоматологии МГМСУ.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 13 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура работы
Диссертационная работа содержит Введение, Обзор литературы, Материалы и методы исследования, 3 главы собственных исследований, Заключение, Выводы, Практические рекомендации, Список литературы (77 источников отечественных авторов и 119 зарубежных). Работа изложена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 43 рисунками и 12 таблицами.
Этиология и распространенность мезиальной окклюзии
Особенности строения лицевого черепа пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов являлись объектом ряда исследований [1, 2, 3, 4, 9, 23, 27, 33, 35, 36, 37, 38, 49, 51, 61, 65, 69, 80, 83, 96, 100, 135, 149, 150, 122, 133, 148,157, 167 и др.].
В 1997г. был предложен способ оценки морфологического состояния зубочелюстной системы, суть которого заключалась в следующем: из точки Ро (середина верхнего края porus acusticus extemus) опускается перпендикуляр на продолжение окклюзионной плоскости, проведенной через контактные точки зубов-антагонистов [57]. Точка пересечения перпендикуляра и указанной линии является координатной точкой («К»). Таким образом, была найдена общая для обоих зубных рядов и параметров черепа координатная точка. Л.С. Персии [55] предложил для определения-положения зубов в сагиттальном направлении использовать координатную точку «К».
Н.Г. Аболмасов рассматривает 3 формы строения нижней челюсти при мезиальной окклюзии. Первая форма характеризуется почти прямо поднимающимися ветвями нижней челюсти и длинным массивным горизонтально расположенным телом при величине угла 114 - 117. При второй форме отмечают незначительный дорсальный наклон ветвей и косо вниз направленное тело нижней челюсти при величине угла 131-139 . Для третьей формы характерен выраженный дорсальный наклон вертикальной ветви с резким увеличением угла 146-154 . Автор пишет, что ведущим при мезиальной окклюзии является увеличение длины тела нижней челюсти, а не всей челюсти, которое сопровождается увеличением нижнечелюстных углов и не приводит к выступанию подбородка. Ученый полагает, что язычный наклон резцов нижней челюсти имеет компенсаторный характер, отмечая, что величина наклона резцов к основаниям челюстей является одним из дифференциально-диагностических критериев [1].
Е.Н. Жулев считает, что изолированное нарушение размеров челюстей встречается редко, в основном наблюдаются сочетанные формы [27].
Изучению углов наклона осей резцов верхней и нижней челюстей уделяется внимание в работах ряда авторов [1, 19, 39, 98, 101].
Ф.Я. Хорошилкина приводит телерентгенографическую характеристику форм мезиальной окклюзии. Для зубоальвеолярной формы характерны ретрузия верхних передних зубов, мезиальное смещение нижних боковых зубов, мезиальное смещение нижней челюсти. Типично несоответствие длины зубных дуг и апикальных базисов. Размеры базисов челюстей обычно в пределах нормы. Смещение-нижней челюсти вперед вызывает изменение углов: ANB, SNB, NSGo. При гнатической форме базис верхней челюсти укорочен или расположен дистально. Недоразвитие базиса верхней челюсти определяется по отношению к длине переднего отдела основания черепа и нормальной длине тела нижней челюсти. Угол ANB бывает уменьшен, альвеолярный отросток верхней челюсти в переднем участке недоразвит, нередко наблюдают заднюю инклинацию челюстей и высокое расположение ВНЧС, что несколько улучшает профиль лица. Передняя инклинация челюстей усугубляет вогнутость средней части лица. Нарушения со стороны нижней челюсти выражаются в удлинении ее тела, ветвей, увеличении углов [67, 68].
R.I. Di Paolo разработал квадрилатеральный анализ, включающий изучение пропорциональных размеров челюстей: на основании изучения пропорциональных соотношений отдельных участков лицевого скелета можно дифференцировать зубоальвеолярные и гнатические нарушения. При физиологической окклюзии длина апикального базиса верхнего зубного ряда (А -М ) и нижнего (B -J ) равны между собой и каждая равна половине суммы передней (А -В ) и задней (M -J ) высот нижней части лицевого скелета [95, 96, 97, 98].
A. Jacobson разработал «Wits» анализ, позволяющий быстро и точно определить дисгармонию в соотношении базисов верхней и нижней челюстей в сагиттальном направлении. Методика заключается в изучении расстояния между точками АО и ВО, образованными при пересечении перпендикуляров, опущенных из точек А и В на окклюзионную плоскость. Данная методика диагностики является показательна при определении степени выраженности зубочелюстных аномалий и следует использовать как дополнение к основному методу для экспресс-анализа при выборе метода лечения [128].
A. Hasund предложил определять гармонию лицевого отдела черепа, используя угловые параметры SNA, SNB, SNBa, NL/SNL, ML/SNL, NL/ML [120].
Л.С. Персии и Т.Ф. Косырева применяли такие критерии как SGo, NMe, NSL/ML, Sum Bjork, NGoMe, NBa-PtVGn, NL/ML для оценки направления роста челюстных костей, отметив при вертикальном типе роста благоприятный прогноз лечения мезиальной окклюзии, а при горизонтальном - неблагоприятный. Модификация роста челюстных костей проводится только у растущих пациентов [55, 58].
Оценка положения зубов важна в диагностике аномалий зубочелюстной системы, т.к. неправильные положения и позиция зубов часто являются причинами аномалий. Наиболее точно положение и позицию зубов показывает ТРГ головы в боковой проекции. В литературе наиболее часто встречается описание положения резцов и моляров. Инклинация челюстей не влияет на углы наклонов зубов к плоскости основания челюстей, однако вызывает изменение положения зубов в пространстве, которое можно определить при внешнем осмотре лица и на ТРГ головы. При антеинклинации верхние зубы кажутся наклоненными вперед, базис челюсти располагается сзади по отношению к лункам зубов. Лунки кажутся укороченными, а нижние резцы - расположенными отвесно.
Функциональные нарушения в челюстно-лицевой области при мезиальной окклюзии зубных рядов
Функциональное состояние зубочелюстной системы изучали многие авторы [8, 14, 31, 46, 47, 48, 56, 64, 67, 70; 74, 75, 76, 81, 86, 89, 109, 116, 125, 139, 140, 144, 163], используя различные методы: электромиографию, электромиотонометрию, мастикациографию, периотестометрию и т.д. L.C. Fish и B.N.Epker в своем труде акцентируют внимание на влияние функции мышц челюстно-лицевой области на стабильности результата комплексного лечения [108].
В своей статье В. Jankelson подчеркивает необходимости проведения функционального исследования мышц челюстно-лицевой области во время комплексного лечения, вместе с томограммой ВНЧС и боковой телерентгенограммой. Автор считает целесообразным расслабление мышц перед ортогнатической хирургией, посредством нейростимуляции пятого и седьмого черепного нерва с помощи аппарата Myo-monitor. Таким образом, окклюзия пациента фиксируется в состояние нейромышечного расслабления, которое переносится на моделях. На основе этой окклюзии следует планировать лечение пациента [132].
M. Jenni и соавторы доказали, что для успешного лечения зубочелюстных аномалий надо стремиться к восстановлению мышечного равновесия, так как форма зубных рядов зависит от функции мышц [133].
В своем труде В.А. Босулаев описывает необходимость применения лечебной гимнастики для полного восстановления функций [14].
М. Raberin изучил изменения активности мышц челюстно-лицевой области в ходе комплексного ортодонтического и хирургического лечения пациентов с увеличенной нижней частью лица. Использовался метод электромиографии, ортогнатическое хирургическое лечение включало двухчелюстную остеотомию. Ученый пришел к выводу, что в результате лечения, активность жевательных мышц в покое нормализуется, а височных мышц - иногда увеличивается. В данном исследовании, активность жевательных и височных мышц при максимальном волевом сокращении уменьшается и приближается к норме [172].
Изменения положения и наклона окклюзионной плоскости в процессе лечения пациентов с третьей степенью выраженности мезиальной. окклюзией
Ряд авторов посвятили свои работы изучению положения окклюзионной плоскости у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов: Хорошилкина Ф.Я. [73], Персии Л.С [60], Картон Е.А.[39], Jacobson А. [128], Haralabakis N. [119] и др. Однако, в литературе в недостаточной степени отражены изменения ее положения в результате лечения пациентов с третей степенью выраженности мезиальной окклюзии зубных рядов.
Отсутствуют сведения о связи между изменением наклона окклюзионной плоскости и «десневой» улыбкой.
Окклюзионная плоскость является общей для обеих челюстей и зубных рядов. В литературе встречаются следующие определения понятия окклюзионная плоскость. Это плоскость, проведенная от режущего края центрального резца нижней челюсти к вершине дистального щечного бугра второго (третьего) моляра и середине ретромолярного бугорка.
Окклюзионная плоскость проводится так, чтобы к ней прикасалось не менее трех бугров моляров. Она делит середину резцового перекрытия и перекрытия бугров последних зубов, находящихся в контактах. В периоде временного прикуса эта плоскость проходит через середину резцового перекрытия молочных центральных резцов и бугров вторых временных моляров, в период смены зубов — через середину центральных резцов и бугров первых, вторых или третьих постоянных моляров, т.е. последних зубов, находящихся в окклюзионном контакте [7, 55, 67, 68].
Для оценки положения окклюзионной плоскости в пространстве черепа и ее взаимоотношения с другими структурами наиболее удобный метод диагностики является телерентгенограмма [40, 43, 54, 59, 60]. В зарубежной и отечественной литературе предложены различные варианты.
Среди авторов не существует единого мнения по поводу того, какой метод наиболее правильным для определений положения окклюзионной плоскости на телерентгенограммах головы в боковой проекции.
Некоторые авторы говорят о так называемой «функциональной окклюзионной» плоскости - линия, которая проходит по окклюзионной поверхности первых моляров, первых и вторых премоляров [103]. Необходимо отметить, что плоскость не может быть функциональной, как и окклюзия [Персии Л. С, 2005].
Другие авторы предлагают проводить линию, характеризующую окклюзионную плоскость, соединяя середину перекрытия режущих краев резцов верхней и нижней челюстей и дистально-щечных бугров первых постоянных моляров [Pancherz, 1984] [103].
Третья группа авторов считает целесообразным построение двух линий, характеризующих окклюзионные плоскости у одно и того же пациента: окклюзионная плоскость верхней челюсти (линия, проходящая между режущим краем верхнего резца и мезиально-щечным бугром верхнего первого постоянного моляра) и окклюзионная плоскость нижней челюсти (линия, проходящая между режущим краем нижнего резца и мезиально-щечным бугром нижнего первого постоянного моляра) [Banaie F., Parikakis К., Moberg S., Hellsing E.5 2005].
Антропометрическое измерение диагностических моделей челюстей
Точки А и В - проекции точек А и В соответственно на спинальную (NL) и мандибулярную (ML) плоскости, точка М соответствует точке SNP, а Г -проекция на мандибулярную плоскость точки J, которая определяется при пересечении биссектрисы угла, полученного при проведении двух касательных (к передней поверхности ветви нижней челюсти через самую заднюю ее точку и к альвеолярному гребню в области коренных зубов), с внутренним контуром нижней челюсти.
По данным автора в норме длина апикального базиса верхней челюсти равна таковой нижней челюсти и составляет полусумму передней и задней высот гнатической части лицевого отдела черепа.
Окклюзионная плоскость, которая проходит через контактные точки первых премоляров и первых моляров и делит четырехугольник A B J M на две части. При этом уровень ее расположения определяется зубоальвеолярными высотами: f- передней верхней, к - передней нижней, 1 - задней верхней, m - задней нижней. диафизом и эпифизом дистальной фаланги третьего пальца руки (фаза DP3 и), через один-два (максимум три) года после пика пубертатного роста. Окончание роста наблюдается при полном окостенении эпифиза лечевой кости (фаза 9). Проведение ортогнатической операции по уменьшению размеров нижней челюсти с перемещением ее назад по отношение переднего основания черепа следует проводить по окончании активного роста челюстей, после фазы 9.
Для определения мышечного тонуса жевательных мышц применялся электромиотонометр конструкции Л.С. Персина и специально разработанную компьютерную программу на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ (рис. 2.15).
При измерении тонуса рукоятка прикладывали к мышце с усилием. Чем выше твердость исследуемой мышцы, тем больше тонус мышц. Щуп устанавливали перпендикулярно к мышце так, чтобы вся поверхность щупа соприкасалась с мышцей, и производили измерения ее твердости. Измерение тонуса производили всегда при одинаковой позе исследуемого. Отмечали эпицентры сокращения левой и правой собственно жевательных мышц, которые определялись при максимальном волевом сжатии (смыкании) зубных рядов.
Измеряли тонус левой и правой жевательной мышцы в состояние покоя, при контакте зубов и при максимальном волевом сокращении. Каждый параметр замеряли по 3 раза и брали его средное значение.
Тонус круговой мышцы рта замеряли при выдвинутые вперед и сомкнутые губы, в состояния максимального напрежения. Щуп прибора прикладывали перпендикулярно коже в области фильтрума, непосредственно над верхней губой.
Миотонометром измеряли: мышечный тонус левой и правой жевательных мышц, мышечный тонус круговой мышцы рта, (рис. 2.16); твердость сокращенной мышцы при максимальном сжатии зубных рядов, что дает возможность судить о силе возбудительного процесса. Во время проведения исследования нижняя челюсть находилась в относительном физиологическом покое.
Сократительная способность мышц определяли как разницу между тонусом жевательных мышц при максимальном волевом сокращении и тонусом указанных мышц в состояние покоя.
Мышечный тонус выражали в условных единицах — миотонах.
Для проведения моделирования ожидаемых результатов применялась компьютерная программа Dentofacial Planner v. 4.22а. В компьютер вводили боковую телерентгенограмму (ТРГ) головы пациента до и после ортогнатической] хирургического лечения посредством определения 70 основных зубных, скелетных и мягкотканых цефалометрических точек. Потом, с помощью программы, на боковой ТРГ до операции, смещали нижнюю челюсть назад до достижения окклюзионных контактов между зубами, устраняя обратную сагиттальную щель и нормализуя межрезцового перекрытие. Смоделированную ТРГ анализировали по 135 параметров и сравнивали полученные данные с данными средней нормы. Также сравнивали данные, полученные от цефалометрического анализа боковой ТРГ пациента, сделанной непосредственно после ортогнатической операции с данными средней нормы и со смоделированной ТРГ. Применяли анализы по R. Ricketts, J. Jaraback, Т. Rakosi, С. Steiner, Bergen, J. McNamara, Cogs, W. Downs, R.. Di Paolo, A. Hasund, H. began, а также Denture analysis и Lateral Surgical analysis.
Ортодонтия является неотъемлемой частью современной ортогнатической хирургии. Это подчеркнули еще в 1969 году челюстно-лицевой хирург Converse и ортодонт Horowitz. Очень важно чтобы зубные ряды были хорошо выровненные пнред операцией. Это позволяет аккуратно исправить скелетное несоответствие, не только в сагиттальном направлении, но и в вертикальном. Операции на верхней челюсти проводят с XIX века (рис.2.18). В Европе, в 1955 году Obwegeser и Trauner ввели сагиттальная шплинтовая остеотомия внутриротовым доступом (рис.2.29).
Морфометрическая характеристика лицевого черепа у пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности
На II этапе комплексного лечения 18 пациентам с мезиальной окклюзией III степени выраженности, обусловленной нижней про- и: (или) макрогнатией была проведена, плоскостная! скользящая; остеотомия нижней челюсти по Obwegeser со смещением; назад. Иениопластика. проводилась, у двух пациентов- без:остеотомии подбородка. Средней возраст к моменту операции составлял 19 лет и 4 месяца. Всем пациентам младше-18- лет проводилась рентгенография- кисти- рук для определения окончания скелетного роста.. Всем пациентами моменту операциюбылигудаленьънижние третьшмоляры.
На этом; этапе: ортодонтическая аппаратура- - брекет-система, использованась исключительно- для: того; чтобы провести с их помощью межчелюстное шинирование. Поэтому изменений: размеров: зубных, рядовш- пложенияе зубовзнш этом: этапе комплексного? лечения: не: наблюдалось, за исключением незначительного) сужениям верхнего- зубного ряда, ЧТО можно объяснить,использЬванием:межчелюстных эластиков;.
В- отличие от зубных рядов- параметры лицевого черепа: значительно. изменились. В: ходе Пг этапа: комплексного лечения (ортогнатической операции)» наблюдались статистически; достоверные - изменения- параметров;. характеризующих:: сагиттальное соотношение: между молярами : между клыками и между резцамипо RickettSi сагиттальную щель,ЛіІ8=- число;угоді ANB? (сагиттальное соотношение между передними точками апикальных базисов челюстей); угол выпуклости лица; заднюю» высоту лица;, лицевой конус, расстояние от точки «К» до режущего края нижнего центрального резца, положение и; наклон резцов к; линии? A-Pg. На уровне мягких: тканей статистически достоверно изменились: положение верхней губы по отношению к эстетической; плоскости; Ricketts, надподбородочная; складка, угол выпуклости мягкотканого профиля лица.
В. результате плоскостной скользящей остеотомии по- Obwegeser изменилось положение и размер нижней челюсти и, соответственно, подбородка. Второй этап комплексного лечения? является исключительно хирургическим и перемещение зубовшо отношению к одноименношчелюсти не происходит. Статистически достоверно изменились параметры, характеризующие изменения "в--- соотношения- положения; зубов противоположных челюстей. Атакже положение; и, наклон; резцов верхней ж нижней челюстей по отношению1 к линиям; построенным; через подбородочную точку Bg; Эти; изменения! связаньк со смещением І нижней челюсти назад во время операции (табл.4.1.1);
Расстояние между режущим: краем верхнего; резца: m линией A-Pg было изменено с гиперкоррекцией;, но; увеличилось-на?91,27% (Р 0,02); что» на 37,76% больше нормы; noRicketts. Угол наклона верхних: центральных резцов;у по отношению к; линию? A-Pgy в результате перемещения нижней? челюсти назад, увеличилсяіна 42,28% (Р 0,01) и практически сравнялся с нормой;
Расстояние между режущим краем нижнего центрального резца и линией Ar-Pg приблизилось к норме, (Р 0,001), но осталось; больше нее. Угол наклона нижнего резца по отношению; к линиш A—Rg; в; результате перемещения нижней челюсти;назад,уменБшилсяша 34,71%(Р 0;01).
. Угол между нижним? резцом; и мандибулярной; плоскостью; не изменился; Не; изменилось, расстояние от режущего края/ нижнего; резца- до окклюзионной шлоскости;
Положение резцов: нижней челюсти по отношению; к координатной; точке: «К» статистически достоверно уменьшилось, на 6;38% и составило 6,21% меньше нормы.
Расстояние по сагиттали между режущими краями; резцов; верхней и нижней челюстей практически сравнялось с нормой. (В OjOOr); Обратная сагиттальная щельбыла устранена. Резцовое перекрытие имело тенденцию к увеличению, но осталось меньше нормы. Положение и наклон моляров
В результате II этапа лечения статистически достоверно изменилось соотношение моляров по Ricketts. Расстояние между дистальными поверхностями первых моляров верхней и нижней челюстей уменьшилось (Р 0,001), и стало на 17,62% меньше нормы.
Положение моляров нижней челюсти по отношению к координатной точке «К» также уменьшалось на 7,96% и осталось меньше нормы на 8,52%, что статистически достоверно. Таким образом, подтверждается «гиперкоррекция» в положении моляров нижней челюсти в результате проведенной операции.
. Наблюдалась тенденция к уменьшению угла наклона между окклюзионной плоскостью и молярами верхней челюсти и увеличению угла наклона между моляров нижней челюсти к окклюзионной плоскости.
В результате второго этапа не изменилось положение верхних моляров по сагиттали и расстояние «K»-U6 dist сохранилось меньше нормы на 9,52%, (Р 0,05). Положение и размер челюстных костей Положение верхней челюсти в результате второго этапа комплексного лечения не изменилось, так как хирургическое вмешательство проводилось на нижней челюсти. Положение основания нижней челюсти по отношению к переднему отделу основания черепа в конце II этапа было нормализовано. Также было нормализовано соотношения между передними точками апикальных базисов челюстей - угол ANB уменьшился. Угол между основанием нижней челюсти и- передним отделом основания черепа (ML/NSL) не изменился, остался на 13,59%) больше нормы.
