Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 .Обзор литературы 12
1.1. Дистальная окклюзия зубных рядов. Морфометрические и функциональные особенности зубочелюстной системы 12
1.2. Несъемные телескопические аппараты, применяемые для лечения дистальной окклюзии, классификация, характеристики 19
1.3. Морфометрическое и функциональное состояние зубочелюстной системы после лечения пациентов с дистальной окклюзией несъемными телескопическими аппаратами 26
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 32
2.2. Методы исследования 35
2.3.Клинические методы обследования 36
2.4. Фотографии в различных проекциях 37
2.5. Антропометрический метод изучения гипсовых моделей челюстей 38
2.6. Лучевые методы исследования 39
2.6.1. Ортопантомография 39
2.6.2. Телерентгенография 40
2.6.3. Томография височно-нижнечелюстного сустава 50
2.6.3. Магнитно-резонансная томография 51
2.7.Функциональные методы диагностики 53
2.7.1. Электромиография 53
2.7.2. Аксиография 55
2.8. Применение аппарата «Мио-Стим» 57
2.9.Статистические методы з
Результаты собственных исследований
Глава 3. Морфометрическая характеристика зубочелюстной системы пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов 61
3.1. Клиническое исследование 61
3.2. Антропометрическое изучение гипсовых моделей зубных рядов 63
3.3. Изучение параметров ТРГ в боковой проекции 67
3.4. Изучение параметров МРТ 74
3.5. Результаты электромиографического исследования 81
3.6. Результаты аксиографического исследования 82
Глава 4. Морфометрическая характеристика зубочелюстной системы пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов после лечения несъемными телескопическими гибридными аппаратами 83
4.1. Методы ортодонтического лечения 83
4.2. Клиническое обследование 92
4.3. Антропометрическое изучение гипсовых моделей челюстей 93
4.4. Изучение ТРГ 95
4.5 Изучение МРТ 121
4.6.Электромиографическое исследование 130
4.7.Аксиографическое исследование 131
Заключение 133
Выводы 144
Практические рекомендации 147
Список литературы 1
- Несъемные телескопические аппараты, применяемые для лечения дистальной окклюзии, классификация, характеристики
- Антропометрический метод изучения гипсовых моделей челюстей
- Изучение параметров ТРГ в боковой проекции
- Антропометрическое изучение гипсовых моделей челюстей
Введение к работе
Актуальность темы и состояние вопроса
Частота встречаемости дистальной окклюзии зубных рядов (ДОЗР) гораздо выше, чем остальных аномалий, и различна по данным разных авторов (Ильина-Маркосян Л.В., 1974; Малыгин Ю.М., 1976; Косырева Т.Ф., 1995; McNamara J.A.,1988 Bishara S.E., 1997; Hagg U., 1997). СВ. Чуйкин, СВ. Аверьянов (2006) выявили данную патологию у 45,9% обследованных детей школьного возраста. По данным Ю.Ю. Розалиевой и Л.А. Гооге (2009) ДОЗР составляет 11,7 - 17,9%, а А.А. Тюковой и соавт. (2009) - 20,9% от всех аномалий. Дистальная окклюзия сопровождается функциональными и морфологическими нарушениями зубочелюстно-лицевой системы, что в совокупности приводит к ухудшению качества жизни пациента (Персии Л.С., 1988; Польма Л.В., 1996, 2009; Зеленин К.Г. и соавт., 2007; Хорошилкина Ф.Я. и соавт., 2008; Арсенина О.И., 2009; Евдокимова Р.А., 2009; Lapatk B.G. et al., 2002).
Для лечения пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов применяют несъемные телескопические аппараты, которые имеют ряд преимуществ перед съемными. Они используются 24 ч в сутки, имеют меньший размер, более приемлемый для осуществления жевания, глотания, речи, дыхания. Все несъемные телескопические межчелюстные аппараты делятся на жесткие ( аппарат Herbst), эластичные (Jasper Jumper), гибридные (комбинация жестких и эластичных: Twin Force Bite Corrector, Sabbagh Universal Spring II) (Papadopoulos M., 2006).
Гибридные аппараты - новое поколение телескопических аппаратов. Их применяют совместно с брекет-системой. Основные преимущества таких аппаратов: легкость подготовки к использованию (отсутствие лабораторного этапа), низкая стоимость, комфортность для пациента (увеличены латеральные движения нижней челюсти) и быстрая установка.
Оценке состояния зубочелюстной системы пациентов с ДОЗР при ортодонтическом лечении с использованием жестких телескопических
аппаратов посвящено множество работ как отечественных, так и зарубежных авторов (Арсенина О.И., 2001,2009; Татур Г.Н., 2006; Ленько Т.Н., 2008; Paulsen H.U,1997; Pancherz Н„ Ruf S., 1997,1999,2001; Leung D.K., Hagg U.,2001 и др.). Только в нескольких публикациях отражены результаты применения несъемных телескопических аппаратов гибридного типа (Sabbagh А.,2003; Uribe F., Rothenberg J., Nanda R., 2006). Нет данных о комплексном обследовании пациентов до и после проведенного лечения, отсутствует алгоритм применения и выбора таких аппаратов.
ЦЕЛЬ ИСЛЕДОВАНИЯ Совершенствование диагностики и ортодонтического лечения пациентов 12 -15 лет с дистальной окклюзией зубных рядов при использовании несъемных телескопических аппаратов гибридного типа.
-
Оценить морфометрическое и функциональное состояние зубочелюстной системы у пациентов 12-15 лет с дистальной окклюзией.
-
Оценить морфометрическое и функциональное состояние зубочелюстной системы у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов после лечения с помощью несъемных телескопических аппаратов гибридного типа.
-
Разработать алгоритм применения несъемных телескопических гибридных аппаратов при дистальной окклюзии.
-
Провести анализ результатов ортодонтического лечения пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов несъемными телескопическими аппаратами.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Впервые дана комплексная оценка морфологических и функциональных изменений по данным лучевых (телерентгенография, МРТ) и функциональных (электромиография, аксиография) методов исследования
до и после применения несъемных телескопических аппаратов гибридного
типа у пациентов 12-15 лет с дистальной окклюзией зубных рядов.
Впервые определена частота встречаемости нарушений
височноОнижнечелюстного сустава у пациентов 12 - 15лет с дистальной окклюзией зубных рядов по данным магнитно-резонансной томографии. Впервые предложен алгоритм применения таких аппаратов в зависимости от наличия потенциала роста, определяемого по стадиям зрелости шейных позвонков; оценены полученные результаты; приведены практические рекомендации по использованию. Доказано, что предложенный алгоритм позволяет получить оптимальный результат ортодонтического лечения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Представленные данные комплексного обследования (функционального и морфометрического) позволяют получить более полную информацию о нарушениях зубочелюстной системы у пациентов 12-15 лет с ДОЗР. Использование несъемных телескопических аппаратов гибридного типа совместно с несъемной техникой по разработанному алгоритму позволяет достичь выраженного положительного клинического эффекта, сократить сроки лечения, уменьшить число случаев неэффективного применения таких аппаратов, получить стабильные результаты.
Несъемные телескопические аппараты, применяемые для лечения дистальной окклюзии, классификация, характеристики
Несъемные телескопические аппараты, известные еще как «аппараты для не сотрудничающих пациентов с дистальной окклюзией» часто неправильно оценивают с точки зрения кооперации с пациентом. На самом . ,, деле, когда проводится сравнение съемных аппаратов с не съемными, врачи У" у всегда оценивают несъемные аппараты, как аппараты для не сотрудничающих пациентов. Однако, для успешного лечения всегда необходимо сотрудничество пациента, особенно если необходимо исправление и скелетной и зубоальвеолярной патологии. Несъемные функциональные аппараты имеют некоторые преимущества перед съемными: используются 24 часа в сутки, что является стимулом нижнечелюстного роста; имеют меньший размер, более приемлемый для осуществления жевания, глотания, речи, дыхания.
Несъемные телескопические аппараты значительно снижают необходимость сотрудничества с пациентом и общее время лечения. Еще одним положительным аспектом таких устройств является невозможность пациента самостоятельно снять аппарат, а только под контролем врача-ортодонта.
Аппараты фиксируются на верхний и нижний зубной ряды. Фиксация осуществляется непосредственно на зубы с помощью определенных поддерживающих (опорных) систем; или на ортодонтические дуги брекет-систем; главным недостатком является смещение зубов, которое не всегда является желательным.
Классификация межчелюстных аппаратов для лечения пациентов с ДОЗР описывается несколькими авторами, наиболее широко известна предложенная Moschos A. Papadopoulos(2006). В основе данной классификации лежит принцип действия применяемых аппаратов, и сила, используемая для изменения положения нижней челюсти. Все несъемные межчелюстные аппараты автор делит на ЖЕСТКИЕ (Rigid intermaxillary appliances), ЭЛАСТИЧНЫЕ (Flexible intermaxillary applinces), ГИБРИДНЫЕ (Hybrid appliances), являющиеся комбинацией жестких и эластичных; и аппараты, заменяющие эластики:
Жесткие несъемные функциональные аппараты - основной характеристикой этих аппаратов является отсутствие пружинящих элементов в конструкции: 1 .Аппарат Herbst : а) аппарат Herbst на кольцах (Pancherz Н., 1979) б) аппарат Herbst в виде сплинта (Pancherz Н., 1997) в) аппарат Herbst из стальных коронок (Langford ,1982; Dischinger, 1989) г) пластмассовый сплинт Herbst: фиксируемый или съемный (Howe, 1982); фиксируемый на верхний зубной ряд и съемный на нижний (McNamara,2001). 2.Модификации аппарата Herbst: а) Модификация Goodman (Goodman and McKenna, 1985); б) Стальные коронки для Herbst на верхней челюсти и пластмассовый сплинт для нижней (Valant,1989) в) Mandibular advancement locking unit (MALU) (Schiavoni, 1996) r) Magnetic Telescopic Device (Ritto,1997); д) Flip-lock Herbst (Miller, 1996); е) HanksTelescoping Herbst (Hanks,2003); ж) Cantilever Bite Jumper(CBJ) (Mayes, 1996); з) Molar-Moving Bite Jumper (MMBJ) (Mayes, 1998); и) Mandibular Advancing Repositioning Splint (MARS)(Clements, Jakobson, 1982); K)Mandibular Corrector (Jones, 1985); л)Ш«о Appliance (Ritto, 1999); M)Mandibular Protractor Appliance (MPA) (Coelho Filho,1995); H) Mandibular Anterior Repositioning Appliance(MARA) (Eckhart,1998); o) Functional Mandibular Advancer (FMA) (Kinzinger, 2006)
Основным преимуществом всех несъемных аппаратов перед съемными является непрерывность их действия - 24 ч в сутки (Hagg U., Pancherz Н.,7 1988; White L.V.,1994). Продолжительность лечения относительно небольшая -6-8 месяцев, по сравнению с лечением на съемных аппаратах -2-4 года, что делает возможным использование жестких аппаратов для пациентов в постпубертатном периоде (Pancherz Н.,1989), а также для молодых взрослых пациентов (Paulsen H.U., Thomsen J.S. и др.1998; Paulsen H.U., Karle A.,2000)
Одним из достоинств аппарата Herbst перед остальными группами является возможность применить его сразу, без необходимости наложения первоначально несъемной аппаратуры и выравнивания зубных рядов, что является немаловажным при наличии потенциала роста у пациента.
Недостатками группы жестких аппаратов являются: потеря опоры, тремы между верхними клыками и премолярами, протрузия нижних резцов (Pancherz Н., 1979,1982; Kucukkeles N., Arun Т., 1994), проблемы с пережевыванием пищи у пациента в первые недели применения (Haegglund P., Segerdal S.,1997), повреждения слизистой полости рта, поломка аппарата, (O Brien K.,Wright J., Conboy F., 2003; Rogers M.B., 2002). П. Эластичные несъемные функциональные аппараты: 1. The Jasper Jumper, (Jasper J., 1987); 2. Flex Developer ( FD) ( Winsauer, 2002); 3. The Amoric Torsion Coils (Amoric M., 1994); 4. The Adjustable Bite Corrector (Richard P. West, 1995); 5. The Scandee Tubular Jumper (Saga Dental AS, 2201 Kongsvinger, Norway). 6. Bite Fixer (Awbrey,1999); 7. Gentle Jumper; 8. The Klapper Super Spring (Lewis Klapper, 1999); 9. Forsus Nitinol Flat Spring (Heinig &Goz, 2001); 10. The Churro Jumper (Castanon R. et al., 1998); 11. Ribbon Jumper. Эластичные несъемные функциональные аппараты можно описать как межчелюстные изогнутые петли или фиксированные пружины. Эластичность и упругость являются главными характеристиками аппаратов. Они позволяют двигаться нижней челюсти более свободно. Латеральные движения плавные и легкие. Главным недостатком таких аппаратов является поломка в месте наиболее острых углов или в опорной системе (в основном на нижнем зубном ряду). Поэтому, с одной стороны, эластичность и упругость - преимущество, а с другой стороны - создается напряжение в самой пружине. Другой проблемой является жевана пациентом аппарата, ведущему к поломке или повреждению. Кроме того ограничивается возможность полностью открывать рот пациента.
Антропометрический метод изучения гипсовых моделей челюстей
Клиническое обследование проводили по методике, предложенной на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ: опрос (жалобы, анамнез жизни, настоящего заболевания), осмотр лица, осмотр полости рта. Отмечались наличие перенесенных и сопутствующих заболеваний, функциональные нарушения (жевания, глотания, дыхания, речи). Определяли характер жалоб пациента - эстетические, функциональные. Выявлялось, проводилось ли ранее ортодонтическое лечение, в каком возрасте, какими аппаратами, каковы результаты проведенного лечения.
Внешний осмотр был направлен на оценку конфигурации лица, пропорциональность его отделов, наличие асимметрии, степень выраженности подбородочной складки, смещение подбородка назад, вертикальные пропорции лица, измеряли межокклюзионное расстояние в состоянии покоя. Выявляли лицевые признаки дистальной окклюзии.
При обследовании ВНЧС выявляли жалобы, проводили пальпацию суставных головок нижней челюсти, выявляли шумы и щелчки, выявляли клинические проявления.
При осмотре полости рта изучали глубину преддверия, характер прикрепления уздечек языка, верхней и нижней губ; оценивали гигиеническое состояние полости рта, состояние слизистой оболочки, отмечали наличие кариозных и некариозных поражений зубов, состояния пародонта.
Пациентам на всех этапах ортодонтического лечения (до лечения, в динамике, после окончания активного периода лечения, в ретенционном периоде) изготавливались стандантизированные фотографии лица в анфас, в профиль, с улыбкой, внутриротовые фотографии.Рис.2.4.
Всем пациентам изготавливали диагностические гипсовые модели челюстей до начала и после окончания лечения. На диагностических гипсовых моделях челюстей определяли: 1) Мезиодистальные размеры зубов измеряли в наиболее широкой части коронки и сравнивали с данными нормы (В.Д. Устименко ,1954). 2) Соотношение мезиодисталъных размеров постоянных резцов верхней и нижней челюсти проводили по методике Топп; 3) Зависимость между суммой ширины коронок 4 резцов верхней челюсти и расстоянием между первыми премолярами и первыми молярами на верхней и нижней челюстях определяли по методу Pont (рис. 2.5 -А); Результаты измерений сверялись с результатами таблицы Pont- Linder-Hart. Рис. 2.5.А - Измерение ширины зубных рядов по методу Pont Б -Длина переднего участка зубных рядов по методу Korkhaus 4) Продольные размеры зубных рядов (длину передних отрезков) определяли по методу Korkhaus - зависимость между суммой мезио-дистальных размеров 4 верхних резцов и длиной переднего отдела верхнего зубного ряда. (Рис.2.1.Б.) 5) Соотношения мезио-дистальных размеров определяли по методу Bolton: 6) Оценка периметра зубной дуги проводилась с помощью сегментного анализа Lundstrom.
Всем пациентам до и после лечения выполнялась ортопантомография, телерентгенография в боковой проекции; магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюстного сустава назначалась по показаниям пациентам при наличии жалоб, или наличии клинических проявлений дисфункции ВНЧС.
Для получения объективных данных об имеющемся костном объеме, плотности костной ткани проводилась конусная объемная томография.
Ортопантомография проводилась всем пациентам до, на этапе и после лечения на аппарате Avantex DC (рис. 2.6). На ортопантомограмме определяли аномалии развития и положения зубов, наличие (отсутствие) кариозных поражений зубов (и осложнений), изменения в периапикальных тканях зубов; оценивали состояние костной ткани, отмечали наличие симметрии/асимметрии челюстей, смещение средней линии, особенности височно-нижнечелюстного сустава. После лечения на снимках оценивалось положение коронковой и корневой части зуба, состояние периапикальных тканей.
Изучение параметров ТРГ в боковой проекции
При изучении состояния суставной щели, ее высота не была изменена у 16 (76,2%) человек, расширена у 5 (23,8%) человек. У 11 (52,4%) человек отсутствовали признаки асимметрии суставной щели, у 10 (47,6%) ассимметрия: у 4-х расширены задние отделы (19%), у 6-ти - расширены передние отделы (28,6%).
При открытом рте нормальное положение головки мыщелка отмечено у 6 человек, под верхушкой бугорка - у 6 человек, не достигает верхушки бугорка - 3 человека, кпереди от верхушки суставного бугорка - у 4-х. При изучении кинематики и оценке максимальной смещаемости головки мыщелка гипермобильность отмечена у 8 человек (из них у 4 в сочетании с передним положением головки мыщелка при открывании рта). Подвывиха или ограничения подвижности головки не было выявлено, что возможно объясняется начальной стадией развития имеющихся нарушений.
Таким образом, по данным МРТ более чем у 50% обследованных отмечены правильное положение головки мыщелка нижней челюсти, отсутствие асимметрии суставной щели и изменений высоты. Однако, у этих пациентов в некоторых случаях отмечалось нарушения положения суставного диска, лишь у 6 человек (28,6%) при правильном положении головки мыщелка в суставной ямке ВНЧС, отсутствии асимметрии суставной щели не было выявлено нарушений в структуре и положении суставного диска ( ни в косо-фронтальной, ни в косо-сагиттальной проекции), из них лишь у 2 человек отсутствовали дегенеративные изменения диска (изменение MP-сигнала). У остальных пациентов суставной диск был деформирован и дегенеративен.
Среди нарушений положения суставного диска в косо-сагиттальной проекции отмечена парциальная вентральная дислокация - 6 человек (7 суставов) ; у 5 человек - односторонняя, у 1 -2-хстороняя, ,у всех пациентов-полная репозиция диска при открывании рта (рис.3.4) Рис. 3.4. Парциальная вентральная дислокация суставного диска с его полной репозицией. А - с закрытым ртом, Б- с открытым ртом. Красным -диск. Полная вентральная дислокация выявлена у 11 человек (51,7%)(12суставов) из них у 10 пациентов - односторонняя полная вентральная дислокация, с полной репозицией - у 1 человека(Рис. 3.5), с частичной репозицией - у 4-х человек, без репозиции - у 5-ти человек; у 1 пациента отмечена двухсторонняя полная вентральная дислокация без репозиции (Рис.3.6) Рис.3.5 Полная вентральная дислокация с полной репозицией. А-открытый рот, Б - закрытый рот. Красным -диск. Рис.3.6 Полная вентральная дислокация диска оез репозиции. А- с закрытым ртом, Б- с открытым ртом. Репозиции диска не происходит.
Частичная вентральная дислокация диска выявлена у 5 пациентов(14,1%) (5 суставов), из них у 1 пациента - двухсторонняя, у 4-х-односторонняя. У всех пациентов - полная репозиция при открывании рта.
У 13 пациентов (61,1%) не было отмечено нарушения положения суставного диска в косо-сагиттальной проекции, из них с только с одной стороны нормальное положение диска отмечено у 7-ми человек (6суставов)(32,9%), с 2-х сторон у бти человек(12 суставов)(28,2%).(Рис.3.7, 3.8.,3.9) Ы без репозиции с частичной репозицией с полной репозицией парциальная частичная полная нетдислокации вентральная вентральная вентральная дислокация дислокация дислокация
Проанализировав нарушения положения суставного диска в косо-сагиттальной проекции, отмечено, что у 12 (56,4%) человек различное положение суставного диска справа и слева: у 6 (28,2%) человек с 1ой стороны нормальное, с другой - патологическое, 6-ти человек (28,2%) -патологическое асимметричное положение диска с обеих сторон; у 3-х (14,1%) пациентов отмечено одинаковое патологическое положение суставного диска справа и слева; у бти пациентов (28,2%) -нормальное положение суставного диска с обеих сторон.
Положение диска в косо-фронтальной проекции нарушено у 6 пациентов выявлена медиальная дислокация диска, у 5ти пациентов - латеральная дислокация. У 10 пациентов дислокации диска в данной проекции не отмечено.
Таким образом, по данным МРТ, у пациентов 12-15 лет с ДОЗР отмечен значительный процент нарушений ВНЧС. Результаты электромиографического исследования. Электромиографическое исследование проводилось 28 пациентам, из них 16 пациентов из группы 1 «с высоким потенциалом роста» и 12 пациентам из группы 2 «с низким потенциалом роста» до и после ортодонтического лечения. Рис.3.10.
При проведении статистического анализа данных электромиографического исследования до лечения определены значения биопотенциалов всех мышц с правой и левой стороны отмечено достоверное снижение биоэлектрической активности височной и надподъязычнои мышц с правой и левой стороны (р 0,001)(Рис.3.11,Таб.3.5)
Значения биопотенциалов (мкВ) мышц поднимающих, опускающих нижнюю челюсть и грудино-ключично-сосцевидных с данными нормы. Значения биопотенциалов жевательных мышц справа практически соответствовали норме, кроме того отмечалось увеличение биопотенциалов грудино-ключично-сосцевидных мышц ( Табл.3.6) Таблица 3.6. Значения биопотенциалов мышц (мкВ) поднимающих, опускающих нижнюю челюсть и грудино-ключично-сосцевидных до лечения Название мышцы Значение(цУ) Норма(цУ) Отличие от нормы (А) Достоверность(р) Височная правая 9,10±0,36 3,24±1,30 5,86±1,19 р 0,01 Жевательная правая 3,81±0,59 3,12±0,80 0,69±0,78 р 0,05 Наподъязычная правая 5,07±0,71 0,99±0,50 4,08±0,77 р 0,001 Грудино-ключично-сосцевидная правая 4,49±0,64 1,89±0,61 2,6О±0,61 р 0,05 Височная левая 6,35±0,65 1,95±0,90 4,40±1,03 р 0,001 Жевательная левая 3,67±0,62 1,80±1,0 1,87±1,04 р 0,05 Надподъязычная левая 5,51±0,57 1,47±0,81 4,04±0,64 р 0,001
Грудино-ключичино-сосцевидная левая 5,82±0,47 2,55±0,84 3,27±0,98 р 0,001 При изучении значений ЭМГ по группам, в 1 группе пациентов с «высоким потенциалом роста» отмечены более низкие значения биопотенциалов, чем во 2ой группе пациентов с«низким потенциалом роста», однако эти различия были не достоверны.
Таким образом по данным электромиографического исследования отмечается увеличение биоэлектрических потенциалов височных (в 2,8 раза справа и в 3,6 раза слева), двубрюшных (в 5,1 раза справа и в 3,7 раза слева), грудиноключичнососцевидных ( в 2,4 раза справа и в 2,2 слева), при этом справа и слева значения отличаются от значений противоположной стороны и значений нормы, что свидетельствует о дискоординации в работе мышц у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов.
Аксиография до и после ортодонтического лечения проведена 16 пациентам без каких-либо клинических проявлений симптомов функциональных нарушений ВНЧС. Из них на аксиограммах у 24,3% пациентов была уменьшена длина траектории при опускании нижней челюсти, она составила в среднем 8,5±0,5мм, (у пациентов с физиологической окклюзией -12,8мм), у пациентов группы 1 и группы 2 различий не было выявлено, у пациентов протрузией резцов этот показатель был чуть больше (9,4±0,3мм), чем у пациентов с ретрузией резцов (8,6±0,6мм). У остальных 18,9 % пациентов отмечалось незначительное уменьшение амплитуды опускания и поднимания нижней челюсти, в остальном различий размеров и формы кривых не отмечено(рис.3.12)
Таким образом, при комплексном обследовании пациентов в возрасте 12-15 лет с дистальной окклюзией, обусловленной ретроположением нижней челюсти, нами выявлены существенные морфологические и функциональные нарушения, для устранения которых и проводилось ортодонтическое лечение с применением несъемной техники и несъемных функциональных аппаратов, основной целью являлось максимально возможное достижение морфологического, функционального и эстетического баланса.
Изучив полученные клинические данные, данные лучевых и функциональных методов исследования, и используя разработанный алгоритм выбора и применения несъемных функциональных аппаратов, нами было проведено ортодонтическое лечение 37 пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов и оценка морфологических и функциональных изменений после проведенного лечения.
Антропометрическое изучение гипсовых моделей челюстей
При оценке результатов лечения в группе 1 «высокого потенциала роста» отмечено достоверное увеличение параметров, отвечающих за размеры ветви и тела нижней челюсти.
Так, отмечено достоверное увеличение параметра Co-Gn (длина нижней челюсти) с 109,07±0,51 мм до лечения до 117,5±0,92 , а также параллельного параметра Ar-Pg с 104,54± 1,50 до 113,91±0,80мм, увеличение длины основания нижней челюсти Go-Pg с 76,29±0,80 до 81,50±0,58 мм, (р 0,001).
Достоверное увеличение всех этих параметров доказывает наличие скелетного роста и улучшение «скелетных» показателей размеров нижней челюсти, что является прямым доказательством успешной стимуляции роста нижней челюсти с применением несъемных функциональных аппаратов, так как проводя сравнение с этими же показателями в группе 2 «с низким потенциалом роста» до лечения (так как они уже прошли пик роста) значения этих же параметров значительно ниже, за исключением значений Ar-Go. Сравнительная характеристика скелетных параметров нижней челюсти до и после проведенного лечения в разных группах пациентов представлена в табл.4.3., рис.4.16.
Значение Ar-Go в группе 1 «высокого потенциала роста» достоверно (р 0,001) увеличивается с 42,64±1,2 мм до 48,07±0,93 мм, а в группе 2 «низкого потенциала роста» до лечения составляет 49, 69±0,38 ( после лечения 51,23± 1,64мм), т.е после применения аппаратов в группе с высоким потенциалом роста этот показатель не существенно отличается от группы нелеченных пациентов и, следовательно, неверным будет связывать его увеличение с использованием несъемных телескопических аппаратов .
В группе 1 «высокого потенциала» отмечено увеличение задней общей высоты лица, а также нижней передней высоты лица и общей передней высоты лица(8па-Оп и N-Gn) на6,07± 1,23мм и 8±1,98 мм соответственно(р 0,001), что говорит об увеличении высоты нижней трети лица, и, следовательно, улучшении эстетики лица у пациентов с ретроположением нижней челюсти. Также достоверными являлись изменения ZSNB с 76,29±0,74 до 78,93 ±1,05, и ZANB с 4,93±0,40 до 2,86±0,39, нормализация этих параметров позволяет сделать вывод о нормализации положения нижней челюсти относительно основания черепа. При оценке положения верхних и нижних резцов относительно плоскости основания верхней и нижней челюсти отмечено увеличения их наклона, в большей степени выраженного у резцов нижней челюсти, однако эти значения не достоверны, и существенно меньше, чем в группе пациентов «с низким потенциалом роста». Достоверно уменьшился показатель величины сагиттальной щели - OJ с 6,14±0,57 мм до 2,64±0,30мм, (р 0,001), это произошло за счет изменения как скелетных так и зубоальвеолярных показателей. Основные изменения цефалометрических показателей в группе «с высоким потенциалом роста» представлены в таблицах 4.4.-4.7.
Таким образом в группе 1 с «высоким потенциалом роста» отмечалось улучшение как скелетных, так и зубо-альвеолярных показателей по окончании ортодонтического лечения с применением несъемных аппаратов гибридного типа. При использовании этих аппаратов происходит стимуляция роста нижней челюсти, что доказано при сравнениис группой 2 «низкого потенциала роста» пациентов. Ведущим фактором получения успешного результата был выбор правильного момента для начала лечения.
В ходе осмотра и опроса пациенткой отмечены редко появляющиеся неприятные ощущения в области ВНЧС. В результате изучения гипсовых моделей выявлена макродентия верхних резцов, сужение верхнего и нижнего зубного ряда в области премоляров, моляров. По данным телерентгенографии стадия созревания позвонков CS 3 (пик роста), также определено ретроположение нижней челюсти (ZSNB=76)/ нормальное положение верхней челюсти (ZSNA= 81), протрузия резцов верхней челюсти (ZU1/NL=57), нормальное положение резцов нижней челюсти И/М1-=9:Г), по данным электромиографического исследования увеличен биопотенциал височных (справа и слева), грудино-ключично-сосцевидных мышц, снижен биопотенциал жевательных мышц, увеличен надподъязычных слева. Отмечается дискоординация мышечной деятельности. Поданным МРТ: переднее расположение головки мыщелка в суставных ямках, увеличение объема жидкости в правом ВНЧС, контуры мыщелка не изменены, дислокации диска в кососагиттальнои и в кософронтальной проекции не отмечено.Рис.4.18.
А- ТРГ в боковой проекции, Б-ОПТГ, В- модели, Г-электромиографическое исследование, Д- Е -МРТ ВНЧС справа с закрытым и открытым ртом; Ж-3 -МРТ ВНЧС слева с закрытым и открытым ртом. Красными стрелками указано положение суставного диска.
Диагноз: дистальная окклюзия,обусловленная ретроположением нижней челюсти, сагиттальная резцовая дизокклюзия, сужение верхнего и нижнего зубных рядов. План лечения: 1) нормализация формы и размеров зубных рядов с помощью несъемной техники (брекетв D3mx); 2) миорелаксация мышц ЧЛО с помощью проведения процедуры «Мио-Стим»; 3формализация положения нижней челюсти и стимуляция ее роста с помощью аппарата Twin Force Double Lock Bite Corrector; 4) ретенция результатов лечения.
