Содержание к диссертации
Стр.
Список сокращений 5
Введение 6
Глава 1. Обзор литературы 13
Этиопатогенетические аспекты основных стоматологических заболеваний 13
Влияние химических элементов на состояние тканей пародонта 16
Влияние сопутствующей патологии на возникновение, прогноз и течение стоматологических заболеваний.... 21
Бронхиальная астма и факторы, способствующие развитию сопутствующей стоматологической патологии 22
Ингаляционные кортикостероиды и их влияние на гомеостаз ротовой полости 27
Иммунодепрессивная функция кортикостероидов при внутреннем применении 30
Особенности течения кариеса при бронхиальной астме . 34
Особенности течения воспалительных заболеваний пародонта при бронхиальной астме 36
Полиморфизм клинических симптомов поражения слизистой полости рта при бронхиальной астме 39
1.10. Заключение 40
Глава 2. Материалы и методы 42
Общая характеристика обследованных пациентов 42
Клинические методы обследования 45
Лабораторные методы исследования 53
Методы лечения больных бронхиальной астмой 56
Показатели и статистический анализ данных 56
Глава 3. Особенности стоматологического статуса у пациентов с
бронхиальной астмой 60
Особенности клинических проявлений стоматологических заболеваний у пациентов с бронхиальной астмой 60
Особенности клинических проявлений XI11 у пациентов с бронхиальной астмой различного клинико-пато-генетического варианта 69
Особенности клинических проявлений XI11 у пациентов с ранней и поздней бронхиальной астмой смешанного клинико-патогенетического варианта 72
Особенности клинических проявлений ХГП у пациентов в зависимости от длительности заболевания бронхиальной астмой 75
Глава 4. Изменение минерализующей и защитной функций
смешанной слюны при XI11 на фоне бронхиальной
астмы 78
4.1. Уровень макро- и микроэлементов в смешанной слюне
при XI11 на фоне бронхиальной астмы 79
4.2. Состояние факторов неспецифической зашиты полости
рта у пациентов с XI11 на фоне бронхиальной астмы ... 87
Иммуноглобулины смешанной слюны как показатель уровня местного иммунитета полости рта 90
Аутоиммунные реакции в полости рта у пациентов с
ХГП на фоне бронхиальной астмы 95
Глава 5. Влияние лечения обострения бронхиальной астмы на
состояние пародонта и гомеостаз ротовой полости у
пациентов с хроническим генерализованным паро- 102
донтитом
5.1. Динамика базовых клинических показателей состояния
пародонта на фоне лечения бронхиальной астмы в фазу
обострения у пациентов ХГП 102
Динамика содержания макро- и микроэлементов в различных средах у больных с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне лечения бронхиальной астмы в фазу обострения 104
Динамика факторов местной неспецифической и иммунной защиты полости рта при лечении бронхиальной астмы в фазу обострения 110
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 117
ВЫВОДЫ 128
ПРАКТИЧЕСІСИЕРЕКОМЕІВДАЦИИ 130
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 131
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
AT - аутоантитела
БА - бронхиальная астма
БАгз - гормонозависимая бронхиальная астма
БАЛ - поздняя бронхиальная астма
БАР - ранняя бронхиальная астма
БАсм - бронхиальная астма смешанного клинико-патогенетического
варианта
ВЗП - воспалительные заболевания пародонта
ИГ - индекс гигиены
ИГФВ - индекс гигиены Федорова-Володкиной
ИК - индекс кровоточивости
КПУ - число кариозных, пломбированных и удаленных зубов
МКАТ - моноклональные антитела
УЗ - ультразвуковой
ФСК - функциональная стойкость капилляров десны
ХГП - хронический генерализованный пародонтит
ХКГ - хронический катаральный гингивит
ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы
Ig - иммуноглобулины
slg - секреторный иммуноглобулин
OHI-s - упрощенный индекс гигиены (ИГ) полости рта
PI - пародонтальный индекс
РМА - папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс
Введение к работе
Актуальность проблемы
Врач-стоматолог довольно часто при лечении воспалительных заболеваний пародонта, кариеса и его осложнений имеет дело с симптоматическими проявлениями различных заболеваний внутренних органов в полости рта. Недооценка общей соматической патологии может привести к осложнениям во время лечения больного и к неэффективности стоматологической помощи. Взаимосвязь между общесоматическими заболеваниями и состоянием ротовой полости осуществляется посредством различных видов гомеостаза (метаболического, иммунологического и др.), нарушения которых приводят к различным заболеваниям как всего организма, так и полости рта (Ибрагимов Т.И., 2001, 2002; Нуурра Т., 1984, 1985; Matricardi P.M. et al., 2000; Faria A.M., Weiner H.L., 2005; Hasturk H. et al., 2005).
В последние годы всё" большее внимание уделяется совершенствованию методов диагностики и лечения сочетанной патологии (Барер Г. и соавт., 2004; Фазылова, Ю.В., 2004; Митронин А.В., 2005; Максимовская Л.Н., Николаева И.В., 2006; StrakaM., 2000).
Бронхиальная астма - серьезная проблема во всех странах мира, в том числе и в России (Ганцева Х.Х., Мингазов Г.Г., 2000), что связано как с отчетливым увеличением частоты встречаемости, количества осложнений, утяжелением течения этого заболевания, так и с существенным прогрессом в диагностике и лечении.
Исследования, проведенные в последние годы, показали, что в России около 7 миллионов человек страдают бронхиальной астмой, из них около 1 миллиона имеют тяжелые формы заболевания (Княжеская Н.П., 2002; Чучалин А.Г., 2004). Среди взрослого населения, страдающего бронхиальной астмой, 30% составляют больные с легким течением заболевания, 50% - средней тяжести и 20% - больные тяжелой астмой. Бронхиальная
7 астма приводит к ранней инвалидизации и огромному экономическому ущербу (Кокосов А.Н., 1995; Чучалин А.Г., 1997; Долгодворов А.Ф., 2001). Самые высокие показатели заболеваемости бронхиальной астмой по России отмечены в Москве и Санкт-Петербурге (Чучалин А.Г., 2004). В 2003 году в Санкт-Петербурге распространенность ее составила 7,2%.
При воспалительных заболеваниях пародонта и бронхиальной астме, скорее всего, имеет место единый иммунно-воспалительный характер возникновения, затрагивающий как полость рта, так и дыхательные пути. Существенное влияние оказывает снижение у больных бронхиальной астмой барьерных свойств слизистой ротовой полости, что создает неблагоприятные условия для твердых тканей зуба и пародонта, усиливая воздействие микрофлоры и других патогенных факторов. Имеются сведения о наличии у больных бронхиальной астмой нарушений в системе иммунитета, предрасполагающих к возникновению заболеваний пародонта воспалительного характера.
Как приступ бронхиальной обструкции, так и сравнительно спокойный период болезни требуют назначения лекарственных препаратов, в частности, ингаляционных глюкокортикостероидов. При этом, наряду с положительным действием, эти препараты вызывают снижение естественного защитного барьера слизистой оболочки рта и нарушение функции систем иммунной защиты. Это может существенно затруднять проведение адекватной терапии заболевания, способствовать развитию или прогресси-рованию как местных, так и общих воспалительных заболеваний инфекционной природы (Черейская Н.К., 2000).
С началом применения глюкокортикостероидов существенно улучшились результаты профилактической и поддерживающей терапии бронхиальной астмы, но в настоящее время остается мало изученным влияние этих препаратов на стоматологический статус. Не проведены исследования состояния полости рта у больных бронхиальной астмой с учетом клинико-патогенетического варианта этого заболевания, длительности и способов
8 применения ингаляционных глюкокортикостероидных препаратов, отсутствуют сведения о метаболизме химических элементов в различных биологических средах у пациентов со стоматологической патологией на фоне бронхиальной астмы.
В связи с этим оценка патологического воздействия ингаляционных гормональных препаратов у больных бронхиальной астмой на состояние твердых тканей зубов, пародонта и слизистой рта представляется своевременной и актуальной, а полиморфизм клинических симптомов поражения слизистой рта при бронхиальной астме требует разработки адекватных комплексных методов диагностики и профилактики выявленных нарушений.
Цель исследования
Оценить особенности состояния твердых тканей зубов, пародонта и слизистой рта полости рта у больных бронхиальной астмой с различными клинико-патогенетическими вариантами с целью разработки комплексных методов профилактики и лечения.
Задачи исследования
1. Провести оценку стоматологического статуса у больных бронхи
альной астмой и выявить взаимосвязь различных клинико-патогенетических
вариантов бронхиальной астмы с возникновением стоматологических забо
леваний.
Определить содержание макро- и микроэлементов (Са, Mg, Na, К, Си, Zn) в плазме крови, эритроцитах и слюне у больных бронхиальной астмой.
Выявить особенности гемодинамики тканей пародонта у больных бронхиальной астмой.
4. Установить состояние местных факторов неспецифической защиты
(активность лизоцима; рН, общий белок слюны) и иммунитета ротовой
9 полости (slgA, IgG, IgM) у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне бронхиальной астмы.
Изучить влияние глюкокортикостероидной терапии у больных Б А на состояние органов ротовой полости.
Обосновать необходимость комплексного подхода к лечению больных БА с различными клинико-патогенетическими вариантами.
Научная новизна исследования
Установлены особенности клинических проявлений хронического генерализованного пародонтита у больных бронхиальной астмой в зависимости от ее клинико-патогенетического варианта, длительности течения и возраста.
Выявлено патогенетическое влияние бронхиальной астмы (сенсибилизация организма и аутоиммунные процессы) на течение хронического генерализованного пародонтита, что проявляется снижением иммунного ответа в ротовой полости, выражающимся значительным сокращением уровня аутоантител к антигену пародонта и числа ЦИК, особенно у больных БАгз.
Установлено, что изучение состояния факторов неспецифической защиты и местного иммунитета позволяет прогнозировать течение хронического генерализованного пародонтита.
Доказано отрицательное влияние глюкокортикостероидной терапии на аутоиммунные процессы в ротовой полости.
Выявлены нарушения метаболизма химических элементов у больных бронхиальной астмой в различных биологических средах, влияющие на течение хронического генерализованного пародонтита.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Врач-стоматолог должен диагностировать не только стоматологическую патологию, но и общие нарушения различных видов гомеостаза (метаболического, иммунологического и др.), что позволяет выбрать правильную
10 тактику и алгоритм лечения стоматологических заболеваний у больных бронхиальной астмой.
В результате проведенных исследований получены новые данные об особенностях воспалительных заболеваний пародонта у больных бронхиальной астмой, в зависимости от ее клинико-патогенетического варианта. Установлено, что общепринятая схема лечения при обострении бронхиальной астмы обеспечивает снижение уровня воспаления в пародонте, но в то же время приводит к нарушению иммунорегуляции и, как следствие, к еще большей хронизации процесса.
Следует подчеркнуть, что патогенетическое лечение БА полностью не восстанавливает метаболизм химических элементов, что отрицательно влияет на органы полости рта.
Необходимо при госпитализации больных с обострением бронхиальной астмы проводить обязательную консультацию стоматологом, с целью минимизации побочного влияния ингаляционных препаратов, особенно кортикостероидных, на органы полости рта, что связано с увеличением дозы и частоты приема этих препаратов в период обострения болезни.
Больные бронхиальной астмой являются группой риска по стоматологическим заболеваниям и в связи с этим в стадии клинической ремиссии должны находиться под наблюдением одновременно у пульмонолога и врача-стоматолога.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Заболевания пародонта на фоне бронхиальной астмы протекают с более выраженными клиническими нарушениями и зависят от клинико-патогенетического варианта бронхиальной астмы. Так, у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта (ВЗП) на фоне бронхиальной астмы повышается уровень пародонтального индекса до 3,32±0,1 балла против 2,86±0,2 балла в группе без бронхолегочной патологии, причем XIII у больных гормонозависимой БА протеает более тяжело, чем у пациентов с БА
смешанного клинико-патогенетического варианта легкой и средней степени тяжести на что указывают более высокие значения пародонтального индекса: 4,52±0,2 балла против 3,5±0,07 балла.
Нарушение метаболизма химических элементов в слюне у больных ХГП на фоне бронхиальной астмой связано с ее клинико-патогенетическим вариантом, длительностью течения и возрастом, в котором она впервые диагностирована.
У пациентов с хроническими заболеваниями пародонта на фоне бронхиальной астмы определяются более выраженные нарушения со стороны факторов как неспецифической, так и специфической иммунной защиты, причем наиболее значимые изменения отмечаются у пациентов с гормонозависимой бронхиальной астмой. У больных гормонозависимой бронхиальной астмой на фоне ХГП отмечается снижение аутоиммунных процессов в ротовой полости, выражающееся значительным сокращением титра аутоантител к антигену пародонта и количества циркулирующих иммунных комплексов при высоком уровне пародонтального антигена.
Снижение иммунного ответа, связанное с действием гормональных препаратов, направленным на уменьшение воспаления и сенсибилизации, является одной из причин хронизации и более тяжелого течения воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с гормонозависимой бронхиальной астмой.
Больные гормонозависимой бронхиальной астмой имеют более тяжелое течение ХГП, что выражается в значительно выраженной деструкции костной ткани пародонта по сравнению с пациентами, не применявшими гормональные препараты.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные результаты внедрены в практическую деятельность кафедры терапевтической стоматологии и кафедры внутренних болезней стоматологического факультета Санкт-Петербургского государственного ме-
12 дицинского университета им. акад. И.П. Павлова, а также консультативно-диагностического стоматологического отделения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 2-ом Международном молодежном конгрессе "Санкт-Петербургские научные чтения" (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых "Санкт-Петербургские научные чтения" (Санкт-Петербург, 2006); 64-ой ежегодной итоговой научно-практической конференции "Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины" (Санкт-Петербург, 2008); на совместном заседании проблемной комиссии "Стоматология и смежные дисциплины" и кафедры терапевтической стоматологии Санкт-Петербургского государственного медицинско-го Университета им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2008). По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК - 4.
Работа изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список литературы содержит названия 89 отечественных и 89 иностранных источников. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 12 рисунками.
