Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Анализ различных методов ортодонтического лечения больных с патологией пародонта (обзор литературы) 10
1.1. Взаимосвязь зубочелюстных аномалий и заболеваний пародонта . 10
1.2. Современные методы ортодонтического лечения больных генерализованным пародонтитом. Влияние ортодонтического лечения на ткани пародонта 12
1.3. Анализ сил, применяемых при ортодонтическом лечении 16
1.4. Биомеханика ортодонтического перемещения 18
1.5. Анализ применения пассивно-самолигирующей техники 20
1.6. Рентгенологическая оценка состояния костной ткани в области перемещаемых зубов на этапах ортодонтического лечения 22
Глава 2. Материалы и методы исследования 27
2.1. Характеристика клинического материала 27
2.2. Клинические методы исследования 31
2.3. Морфометрические методы обследования 37
2.4. Рентгенологические методы обследования 39
2.5. Статистическая обработка материала 45
Глава 3. Взаимосвязь деформаций зубных рядов и патологических изменений в околозубных тканях 48
3.1. Клиническая оценка тканей пародонта у пациентов с исходно различным состоянием тканей пародонта 48
3.2. Оценка патологии окклюзии у пациентов с исходно различным состоянием тканей пародонта 49
3.3. Оценка строения кости альвеолярного отростка у пациентов с исходно различным состоянием тканей пародонта с использованием компьютерной томографии 53
Заключение 57
Глава 4. Сравнительная оценка применения различной техники при ортодонтическом лечении пациентов с зубочелюстными аномалиями без патологии пародонта 60
4.1. Клиническая оценка тканей пародонта на этапах ортодонтического лечения ' 60
4.2 Анализ рентгенологических показателей на этапах ортодонтического лечения .'. 63
4.3 Морфометрический анализ моделей челюстей 67
Заключение 68
Глава 5. Сравнительная оценка применения различной техники при ортодонтическом лечении пациентов с генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести 70
5.1. Клиническая оценка тканей пародонта на этапах ортодонтического лечения 70
5.2. Анализ рентгенологических показателей на этапах ортодонтического лечения 74
5.3 Морфометрический анализ 78
Заключение 79
Глава 6. Сравнительная оценка применения различной техники при ортодонтическом лечении пациентов с генерализованным пародонтитом средней степени тяжести 80
6.1. Клиническая оценка тканей пародонта на этапах ортодонтического лечения 80
6.2. Анализ рентгенологических показателей на этапах ортодонтического лечения 84
6.3. Морфометрический анализ 88
6.4. Клинические наблюдения 89
Заключение 96
Заключение 98
7.1. Влияние лигатурной техники на ткани пародонта 100
7.2. Влияние пассивно-самолигирующей техники на ткани пародонта 104
7.3. Алгоритм ортодонтического лечения пациентов с генерализованным пародонтитом 108
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Список литературы 116
- Современные методы ортодонтического лечения больных генерализованным пародонтитом. Влияние ортодонтического лечения на ткани пародонта
- Рентгенологическая оценка состояния костной ткани в области перемещаемых зубов на этапах ортодонтического лечения
- Клинические методы исследования
- Рентгенологические методы обследования
Введение к работе
Актуальность проблемы. Ортодонтическое лечение пациентов с заболеваниями пародонта является одной из наиболее сложных задач в стоматологии. По данным различных авторов, заболевания пародонта встречаются у 70-90% взрослого населения России (Хашем М.Д., 1994; Труфанов М.И., 1995; Цимбалистов А.В. с соавт., 2006).
Аномалии прикуса усугубляют тяжесть морфо-функциональных нарушений в пародонте; в свою очередь, патология пародонта негативно влияет на развитие аномалий положения зубов, групп зубов и окклюзии в целом (Хорошилкина Ф.Я., 1999; Хазина Е.В., Оспанова Г.Б., 2007). Успех комплексного лечения пациентов с аномалиями прикуса на фоне патологии пародонта зависит от качества диагностических мероприятий с учетом состояния тканей пародонта, рентгенологической картины, вида патологии прикуса, общесоматического статуса, выбора ортодонтической аппаратуры. По данным Г.Б. Оспановой с соавт. (1994), Е.С. Михайловой (2000), М.Е Мягковой (2004), при ортодонтическом лечении пациентов с аномалиями прикуса и генерализованным пародонтитом необходимо применять малые силы. По данным ряда авторов (Арсенина О.И. с соавт., 2003; Damon D.H., 1998; Kapur R. et al., 1998; Thorstenson B.S., 2001; Hain M. et al, 2006), брекеты пассивного самолигирования оказывают воздействие на зуб менее 75 граммов. Действие малых сил способствует адаптации и перестройке опорных тканей, что снижает количество осложнений со стороны пародонта. Работ, посвященных ортодонтическому лечению больных с аномалиями прикуса и патологией пародонта с применением техники пассивного-самолигирования, в доступной нам литературе не обнаружено. Таким образом, вопрос изучения воздействия пассивно-самолигирующей брекет-системы на ткани пародонта и альвеолярный отросток больных генерализованным пародонтитом является актуальным и малоизученным.
Целью исследования является обоснование выбора оптимального метода лечения деформаций зубных рядов, сочетающихся с исходно различным состоянием тканей пародонта.
Задачи исследования:
Оценить взаимосвязь деформаций зубных рядов и патологических изменений в околозубных тканях.
Определить влияние различных методов ортодонтического лечения на ткани пародонта.
Провести сравнительный анализ эффективности применения различных методов ортодонтического лечения у больных с деформациями зубных рядов, сочетающихся с различным состоянием тканей пародонта.
Обосновать выбор ортодонтической техники при лечении деформаций зубных рядов, сочетающихся с генерализованным пародонтитом.
Научная новизна. Впервые в стоматологической практике предложен и обоснован выбор ортодонтической несъемной аппаратуры при лечении больных с деформацией зубных рядов и генерализованным пародонтитом на основании сравнительного анализа лигатурной и пассивно-самолигирующей техники. Разработан алгоритм ортодонтического лечения больных генерализованным пародонтитом с использованием пассивно-самолигирующей техники.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.0тдельные окклюзионные факторы в различной степени влияют на вероятность развития воспалительных процессов в пародонте.
2.При ортодонтическом лечении больных с заболеваниями пародонта пассивно-самолигирующая техника обладает большей эффективностью по сравнению с лигатурной.
3 .Предложенный алгоритм применения пассивно-самолигирующей техники позволяет максимально реализовать ее возможности при ортодонтическом лечении больных с генерализованным пародонтитом.
Практическая значимость работы. Даны рекомендации по выбору ортодонтической техники и тактики ведения больных генерализованным пародонтитом.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на XI, XIII, XIV, XV Международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2006, 2008, 2009, 2010), научно-практической конференции молодых ученых СПб МАЛО (ГОУ ДПО СПб МАЛО, Санкт-Петербург, 2008), II Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2006), IX конгрессе Европейского общества лингвальных ортодонтов (Лондон, 2010).
Публикации. Основные положения диссертации представлены в 11 печатных работах, две из них опубликованы в рецензируемых научных изданиях, рекомендуемых ВАК Минобразования РФ для публикации основных результатов научных исследований.
Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в практику МПЦ ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава, стоматологического центра «Дентал Палас» и стоматологического центра «Петродент».
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Работа иллюстрирована 45 таблицами, 39 рисунками. Библиографический указатель содержит 188 работ, в том числе 65 отечественных и 123 иностранных авторов.
Современные методы ортодонтического лечения больных генерализованным пародонтитом. Влияние ортодонтического лечения на ткани пародонта
Патогенетически оправданной задачей лечения заболеваний пародонта у пациентов с зубочелюстными аномалиями является устранение функциональной перегрузки участков зубных рядов (Сычугова Л.И. с соавт., 1988, 1990; Табачук Т.М. с соавт., 1989; Бычкова В.М., 1991; Каламкаров Х.А., 1995).
В результате ортодонтического лечения создаются функционально-эффективные окклюзионные взаимоотношения, восстанавливается жевательная функция, улучшается положение зубов в зубной дуге и улучшается эстетика лица (Gould M.S.E., Picton D.S.A., 1966; Brown J., 1973; Gazit E., Lieberman M., 1978; Wennstrom J.L. et al.,1987; Harris E.F., Baker W.C., 1990; Hertrich K., Raab W.H., 1990; Hoffmann T. et al., 1990; Tanida K. et al., 1990; Viazis A.D., Crawford L.A., 1993).
По мнению X.A. Каламкарова (1972, 1995), ортодонтическое лечение зубочелюстных аномалий у детей и подростков является эффективной мерой профилактики развития первичной травматической окклюзии. Коррекция деформаций у взрослых менее эффективна и более длительна в связи с возрастными изменениями тканей пародонта (Matheny J.L. et al., 1993; Zachris- son B.U., 2000). Работы В. Zachrisson, L. Alnaes (1974) свидетельствуют о негативном влиянии ортодонтического лечения на ткани пародонта. Исследования, проведенные на пациентах с интактным пародонтом, показали значительную разницу в распространенности рецессии десны у пациентов после проведенного ортодонтического лечения. Рентгенологические данные свидетельствуют об увеличении расстояния от дентино-цементной границы до края кости альвеолы на 0,33 мм у пациентов, находившихся на ортодонтическом лечении.
Элементы ортодонтической техники, замки, дуги и лигатуры усложняют гигиену полости рта (Boyd R.L., 1989, 1992; Dannan А., 2008). При этом материал изготовления замка и его конструкция играют значительную роль в аккумуляции зубного налета. По их мнению, ортодонтическое лечение способно значительно улучшить состояние тканей пародонта. Вместе с тем, оно может вызвать серьезные осложнения: рецессию десны, резорбцию кости альвеолярного отростка, формирование зубо-десневых карманов (Watson W.G., 1980). Объем прикрепленной десны является важнейшим условием обеспечения возможности тканей пародонта воспринимать ортодонтическую нагрузку без возникновения рецессии десны. Клинические исследования Wennstrom J. et al. (1993) показали, что риск возникновения воспаления выше в зонах с недостаточным объемом прикрепленной десны. В условиях истончения десны и края кости альвеолярного отростка ортодонтическое перемещение может сопровождаться рецессией (Yared K.F. et al., 2006). В большинстве наблюдений рецессия десны возникает в области фронтальных зубов верхней и нижней челюстей (Hall W.B., 1981; Pearson L.E., 1968; Poison A.M., Reed B.E. 1984) вследствие вестибулярного перемещения зубов (Wennstrom J.L. et al., 1987). Это положение подтверждено Steiner G.G. et al. (1981).
Действие ортодонтической нагрузки в условиях воспаления тканей пародонта, осложняется распространением процесса в более глубокие пародонтальные структуры (Kessler М., 1976) и может приводить к деструкции периодонтальной связки в течение 28 дней (Waerhaug J., 1979). Zhao H., Xie Y., Meng H. (2000) обнаружили значительное увеличение количества бактерий Bacterioids intermedins, spirochetes, В. forsythus, Т. dentcola, P. nigrescens, C. rectus в зубном налете пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении.
Исследования van Gastel J. et al. (2007) показали значительное влияние конструкции ортодонтического замка на качество микробной флоры. Более выраженный переход от аэробных к анаэробным формам бактерий наблюдался у пациентов, проходивших лечение брекет-системой Speeds, чем у пациентов с брекет-системой GAC.
В процессе ортодонтического лечения одним из наиболее частых осложнений является, гипертрофический гингивит, возникающий в результате ухудшения гигиены полости рта и хронической травмы десны элементами ортодонтического аппарата (Trossello V.K., Gianelly А.А., 1979; Zachrisson B.U., Alnaes L. , 1974). После снятия брекет-системы явления гипертрофического гингивита частично или полностью исчезают в течение недели.
Реакция десны на ортодонтическое перемещение широко освящена в исследованиях Reitan К. (1964), Matsumoto М. et al. (1986), Lampert F. et al. (1977), Kurol J. et al. (1982), Redlich M. et al. (1999). Redlich M. et al. (1999) утверждают, что после ортодонтического лечения,- несмотря на восстановление костной ткани вокруг перемещаемых зубов, мягкие ткани не восстанавливают свою первоначальную структуру, что, по их мнению, связано с неспособностью коллагена десны к полноценной функциональной дифференцировке.
В комплексной терапии и профилактике заболеваний пародонта ортодонтическому и ортопедическому лечению отводится существенная роль, поскольку только путем создания эффективных взаимоотношений зубов и пародонта можно уменьшить напряжение в тканях, воспринимающих нагрузку, и обеспечить репарацию кости альвеолярного отростка (Величко Л.С, 1979, 1985; ОспановаГ.Б. с соавт., 1989, 1994; Бычкова В.М., 1991; Cohen D.W., 1984).
Большое значение в комплексном лечении пациентов с генерализованным пародонтитом имеет подготовка тканей пародонта к проведению ортодонтического лечения.
По мнению Клинберга И. (2006), даже после успешного пародонтологического лечения ткани пародонта не восстанавливаются.
Ортодонтическое лечение, проводимое без учета исходного состояния трофики тканей пародонта, приводит к появлению и усугублению воспалительных изменений в околозубных тканях, что затрудняет перемещение зубов (Щербаков А.С., 1987; Фролов В.Ю. с соавт., 1989; Yamaguchi К. et al, 1991; Sasano Т. et al., 1992). При патологии пародонта авторы рекомендуют начинать ортодонтическое лечение только после ликвидации явлений воспаления и достижения состояния ремиссии (Белоклицкая Г.Ф., 1998, 2003; Caffesse R.G., 1980; Pihlstrom B.L. et al., 1983; Hoerman K.C. et al, 1985; Vanars-dall R.L., 1994). Целью ортодонтического лечения является устранение функциональной перегрузки или недогрузки пародонта, которые приводят к структурно-функциональным изменениям околозубных тканей (Sadowsky С. et al., 1981; Levitt H.L., 1991; Maino B.G. et al., 1991).
По данным В. Zachrisson (2005), ортодонтическое лечение пациентов с генерализованным пародонтитом не приводит к ухудшению состояния тканей пародонта. У таких пациентов необходимо проводить пародонтологическое лечение, включающее: снятие зубных отложений, обучение гигиене полости рта, хирургическое удаление структур поддерживающих воспаление (Vanarsdall R.L. et al., 1994). При выборе ортодонтической техники предпочтение следует отдавать методам лечения, обеспечивающим воздействие малых сил на пародонт, не аккумулирующих зубной налет и обеспечивающим легкую очистку полости рта.
По данным В. Melsen (2006), лечение пациентов с генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени и выраженной резорбцией кости альвеолярного отростка может успешно осуществляться. Важно снять воспаление и, по показаниям, провести хирургическое лечение. При наличии костных карманов более 4 мм автор рекомендует- проводить модифицированную пластику пародонта по Wildmann. При планировании ортодонтического лечения пациентов с генерализованным пародонтитом особое внимание необходимо уделять выбору ортодонтической техники. Клинические наблюдения М.М. Покровского (1988), Ericsson I., Thilander В. (1978), Lochmiller W. et al. (1991) показывают, что "съемные ортодонтические аппараты способствуют нарастанию воспаления и затрудняют восстановление микроциркуляции в пародонте. Это связано, прежде всего, с невозможностью четко контролировать усилие, развиваемое таким аппаратом. Несъемная ортодонтическая техника (эджуайз-техника) или брекет-система является своего рода шиной, способствующей распределению окклюзионной нагрузки. Кроме того, брекет-система позволяет дозировать силовое воздействие, оказываемое на каждый зуб.
Рентгенологическая оценка состояния костной ткани в области перемещаемых зубов на этапах ортодонтического лечения
Костная ткань альвеолярного отростка в различной степени реагирует на действие ортодонтических сил. Оценка реакции костной ткани пародонта на действие ортодонтических аппаратов на разных этапах лечения имеет большое значение для выбора аппарата, дозирования усилий активных элементов, прогнозирования результатов лечения и профилактики осложнений у больных с зубочелюстными аномалиями (ПискуноваЕ.В., 1999).
Рентгенологический метод как способ оценки строения и функции кости при патологических процессах лучше других позволяет качественно и количественно оценить изменения, проявляющиеся уменьшением или увеличением объема костного вещества (Чечурин Р. Е., Рубин М. П., 2001). По данным различных авторов, одним из факторов, приводящих к резорбции костной ткани, окружающей зуб, и, как следствие, рецессии десны, является неправильное положение зуба в альвеоле. Для определения угла наклона зубов применяется метод телерентгенографии черепа в боковой проекции. По данным цефалометрического анализа установлено, что идеальный угол наклона верхних резцов составляет 112 и нижних резцов 95. При таком положении зуба костная ткань равномерно окружает зуб, обеспечивая его стабилизацию в кости альвеолярного отростка (Alexander R.G., 1986, 2008).
Определение глубины костных карманов методом параллельной рентгенографии широко применяется в стоматологии. Его недостатком является невозможность оценки резорбции костной ткани во всех проекциях корня зуба. Более точным методом, обеспечивающим визуализацию состояния костных структур, является компьютерная томография. Среди наиболее современных методов компьютерной томографии различают спиральную и многослойную компьютерную томографию.
Спиральная КТ используется в клинической практике с 1988 года. Первый спиральный компьютерный томограф разработала компания Siemens Medical Solutions. Спиральное сканирование заключается в одновременном выполнении двух действий: непрерывного вращения источника - рентгеновской трубки, генерирующей излучение, вокруг тела пациента, и непрерывного поступательного движения стола с пациентом вдоль продольной оси сканирования z через апертуру гентри. В этом случае траектория движения рентгеновской трубки, относительно оси z-направления движения стола с телом пациента, принимает форму спирали.
В отличие от последовательной компьютерной томографии, скорость движения стола с пациентом может изменяться в зависимости от целей исследования. Чем выше скорость движения стола, тем больше площадь области сканирования. При этом длина пути стола за один оборот рентгеновской трубки может быть в 1,5-2 раза больше толщины томографического слоя без ухудшения пространственного разрешения изображения. Технология спирального сканирования позволяет значительно сократить время, затрачиваемое на КТ-исследование, и существенно снижает лучевую нагрузку на пациента.
Многослойная («мультиспиральная», «мультисрезовая» компьютерная томография - мсКТ) впервые применена в 1992 году. Принципиальное отличие мсКТ томографов от спиральных томографов предыдущих поколений в том, что по окружности гантри расположен не один, а два и более ряда детекторов. Для того, чтобы рентгеновское излучение могло одновременно приниматься детекторами, расположенными в разных рядах, предложена иная форма пучка излучения. В 1992 году появились первые двухсрезовые (двухспиральные) мсКТ томографы с двумя рядами детекторов, а в 1998 году - четырёхсрезовые (четырёхспиральные), с четырьмя рядами детекторов соответственно. У этих приборов увеличено количество оборотов рентгеновской трубки с одного до двух в секунду. Четырёхспиральные мсКТ томографы пятого поколения действуют в восемь раз быстрее, чем обычные спиральные КТ томографы. В 2004-2005 годах появились 32-, 64- и 128-срезовые мсКТ томографы, в том числе с двумя рентгеновскими трубками.
Метод 3D компьютерной томографии основан на спиральной компьютерной томографии и позволяет получать трёхмерные изображения костной структуры, определять границы слоев костной ткани, оценивать степень резорбции кости и планировать проведение комплексного лечения. 3D компьютерная томография используется также в диагностике и планировании ортодонтического лечения, так как дает более полную информацию о строении костных структур лица. В отличие от телерентгенографии, метод позволяет оценить состояние черепа во фронтальной, сагиттальной и трансверзальной плоскостях и выявить асимметрию костей лицевого отдела черепа (Garib G. et al., 2006; Cho Н., Redmond W., 2009),
Для визуальной и; количественной- оценки плотности костных структур методом компьютерной- томографии используется шкала ослабления рентгеновского излучения, получившая название шкалы Хаунсфилда (Чечурин Р. Е., Рубин М. П., ,2001). Диапазон единиц шкалы (Hounsfield units), соответствующих степени ослабления рентгеновского излучения анатомическими структурами организма, составляет в среднем от -1024 до +1024 (на практике эти величины могут несколько отличаться в зависимости от применения разных аппаратов). Средний показатель, в шкале Хаунсфилда (0 HU) соответствует плотности воды, отрицательные величины шкалы соответствуют воздуху и жировой: ткани, положительные - мягким И! костным тканям или более, плотному веществу-металлу.
Єледует отметить, что «рентгеновская плотность» - усредненное значение поглощения излучения тканью. При оценке сложной, анатомо-морфологическойструктуры измерение её «рентгеновской1 плотности» не всегда позволяет ее идентифицировать (например, насыщенные жиром мягкие ткани имеют плотность, совпадающую с плотностью воды).
Клинические методы исследования
Индекс гигиены
Гигиену полости рта оценивали с помощью индекса PI (Silness, Loe, 1964). Определяли наличие мягкого и твердого зубного налета на 16, 12, 24, 36, 32, 44 зубах на вестибулярной, небной, дистальной и мезиальной поверхностях зуба по следующим критериям:
0 - нет налета;
1 - тонкий слой зубного налета на десневом крае, который виден лишь при использовании специальных растворов;
2 - видимый зубной налет на поверхности зуба, десневом крае и в зубо-десневом кармане;
3 - обильный зубной налет на поверхности зуба, десневом крае и в зубо-десневом кармане.
Рассчитывается индекс для каждого зуба путем суммирования индексов каждой поверхности, затем суммируются индексы определяемых зубов и вычисляется среднее арифметическое для каждого пациента.
Индекс Силнес-Лоу (Silness, Loe, 1964) учитывает толщину налета в придесневой области на 4 участках поверхности зуба: вестибулярной, язычной, дистальной и мезиальной. После высушивания эмали кончиком зонда проводят по ее поверхности у десневой борозды. Если к кончику зонда не прилипает мягкое вещество, индекс налета на участке зуба обозначается как нуль. Если визуально налет не определяется, но становится видимым после движения зонда - индекс равен 1. Бляшка толщиной от тонкого слоя до умеренного, видимая невооруженным глазом, оценивается показателем 2. Интенсивное отложение зубного налета в области десневой борозды и межзубного промежутка обозначается как 3. Для каждого зуба индекс вычисляется делением суммы баллов четырех поверхностей на 4.
Общий индекс равен сумме показателей всех обследованных зубов, деленной на их количество.
Индекс кровоточивости десны
Кровоточивость определяли с помощью пародонтологического зонда. Определяли индекс кровоточивости PBI (Papillen-Blutung-Index, Saxer, Muhlemann, 1975). Определяли интенсивность кровоточивости в каждом из четырех квадрантов челюстей через 20-30 секунд после зондирования. Зондирование межзубных сосочков производили мезиально, дистально, орально (1-й и 3-й квадрант) и вестибулярно (2-й и 4-й квадрант). Отсутствие кровоточивости расценивали как критерий здоровья десны:
1 балл - единичное точечное кровотечение;
2 балла - определяется линия крови или несколько капель крови по краю вершины сосочка;
3 балла - умеренное кровотечение из межзубного сосочка (в межзубном пространстве определяется треугольник крови);
4 балла - профузное кровотечение, возникающее сразу после зондирования в межзубном промежутке.
Индекс кровоточивости десны оценивали в первое посещение, после проведения предортодонтической подготовки, на этапе ортодонтического лечения и на этапе ретенции.
Индекс рецессии
Для оценки количества рецессии определяли индекс рецессии десны (ИР) (Stahl, Morris, 1955) до и после проведения ортодонтического лечения. Рецессии десны оценивались в области вестибулярной поверхности 16, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 31,32, 34, 35, 36, 41, 42, 43, 44, 45, 46 зубов. Индекс рецессии рассчитывается по формуле:
ИР = количество зубов с рецессией х 100% общее количество зубов Критерии оценки индекса: Легкая степень до 25%; Средняя 26-50%; Тяжелая 51-100%
Степень ретракции десны
Нами использован метод определения степени ретракции десны с применением программного обеспечения Madena 3.24 (Melvin Astrahan, США), что обеспечивает большую точность, чем оценка ретракции с помощью градуированного зонда. Метод дает возможность сопоставить данные степени рецессии и степени резорбции кости, измеренной на компьютерной томограмме. Степень ретракции десны на вестибулярной поверхности 16, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 31, 32, 34, 35, 36, 41, 42, 43, 44, 45, 46 зубов оценивался в мм до и после проведения ортодонтического лечения. Измерение проводили с вестибулярной поверхности от эмалево-дентинной границы до края десны с помощью программного обеспечения Madena 3.24 (Melvin Astrahan, США), версия 3.24. (рис. 1) на макрофотографии, сделанной макрообъективом Canon EF 100 mm f/2.8 Macro USM. Для калибровки фотографии использовали параметры длины коронки зуба, измеренной на компьютерной томограмме. Таким образом, данные, полученные с помощью предложенного метода, возможно сопоставить с данными компьютерной томограммы.
Для индексной оценки степени ретракции десны нами использован индекс степени ретракции, который рассчитывали по формуле:
СР = Сумма степени ретракции Кол-во зубов с рецессией
Определение глубины зубодесневых карманов
Определение глубины зубодесневых карманов осуществляется с использованием градуированного зонда Perio Sensor probe в шести точках: три с небной стороны и три с вестибулярной. Выделяются истинный и ложный зубодесневые карманы. Помимо зубодесневых карманов определяют костные карманы и степень поражения зон фуркации. Глубина зубодесневого кармана составляет при легкой степени пародонтита 3,5-4 мм, при средней - 5 мм и при тяжелой степени превышает 6 мм. Глубина физиологической десневой борозды составляет 2-3 мм. При гипертрофии десневых сосочков и десневого края зондируется ложный зубодесневой карман, а состояние пародонта оценивается как гипертрофический гингивит. Возможно увеличение объема десны, сочетающееся с любой глубиной зубодесневого кармана, что диагностируется как генерализованный пародонтит, осложненный гипертрофическим гингивитом.
Глубину зубодесневых карманов определяли при первичном обследовании и на этапе ретенции. Определение подвижности зубов
Подвижность зубов определяли по шкале Миллера (Miller) в модификации Флезара (Fleszar, 1980).
0 - устойчивый зуб, имеется только физиологическая подвижность
1 степень - отклонение зуба до 1 мм;
II степень - отклонение зуба до 2 мм в щечно-язычном направлении, опорная
функция не нарушена;
III степень - подвижность резко выражена, при этом зуб движется не только в щечно-язычном направлении, но и по вертикали, опорная функция нарушена.
Подвижность зубов определяли пальпаторно и при помощи пинцета. В таблице 5 представлен перечень и объем проведенных клинических исследований.
Рентгенологические методы обследования
Для оценки состояния зубов, костной ткани пародонта, планирования ортодонтического лечения и выявления сопутствующей патологии использованы следующие рентгенологические методы: ортопантомография, телеренгенография черепа, цифровая параллельная рентгенография, компьютерная томография челюстей, денситометрия осевого отдела позвоночника.
Ортопантомография
Ортопантомография выполнялась в стандартных условиях на рентгенодиагностическом аппарате ORTHOPHOS 3 и проводилась при первичном обращении пациента, а затем на этапе ортодонтического лечения и на этапе ретенции. Степень выраженности генерализованного пародонтита определялась по следующим рентгенологическим признакам:
Генерализованный пародонтит легкой степени Появление деструктивных изменений у центральных зубов в области вершин перегородок, а у моляров на уровне эмалево-цементной границы.
Затупление контура межзубной кортикальной пластинки. Локальное истончение, разволокнение, частичное или полное разрушение кортикальной пластинки альвеолярного гребня.
Очаги остеопороза или мелкие участки деструкции в соседних с замыкающей пластинкой участках.
Высота межальвеолярных гребней не снижена.
Генерализованный пародонтит средней степени тяжести Разрушение кортикальной пластинки и горизонтальная резорбция трабекулярной кости.
Интерпроксимальные кратерообразные деструктивные изменения, непарные щечные и язычные костные карманы, угловые костные дефекты (вертикальная костная резорбция).
Преобладание горизонтальной резорбции альвеолярных отростков, при которой расстояние от альвеолярного гребня до эмалевоцементной границы больше 2 мм, вершины межальвеолярных перегородок параллельны оклюзионной плоскости.
Разрушение межальвеолярных перегородок не более чем на 1/3 длины корня.
Наличие вертикальной резорбции - признака прогрессирующих деструктивных изменений. Наличие кратерообразной деструкции альвеолярного гребня.
Выявление двух отдельных и отчетливо определяемых костных границ.
При необходимости ортопантомография дополнялась внутриротовыми рентгенограммами, выполненными по методу параллельной рентгенографии. 2.4.2. Телеренгенография черепа
Телеренгенография черепа выполнялась в боковой проекции в стандартных условиях на рентгенодиагностическом аппарате ORTHOPHOS 3 Ceph. Для расчета боковых телерентгенограмм головы применялось программное обеспечение Dolphin Ceph Tracing (Dolphin), по методикам Alexander, Accord (рис. 3). Данные расчета боковых ТРГ представлены в таблице 7.
Для оценки эстетических параметров лица применялся фотометрический метод (Eastham R., 2006). Оценивали носогубной угол (COL-Sn-UL), расстояние от верхней губы и нижней губы до эстетической линии E(UL-E1, LL-E1) до и после проведенного ортодонтического лечения (рис. 4). Денситометрия осевого отдела позвоночника
Денситометрия - метод оценки минеральной плотности кости. В нашем исследовании мы применяли денситомерию поясничного отдела позвоночника пациентам с генерализованным пародонтитом средней степени тяжести для исключения осложнений, возникающих на фоне системного остеопороза и остеопении. Обследование проводилось аппаратом Hologic 3.
Минеральная плотность поясничного отдела позвоночника оценивалась методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на рентгеновском денситометре Hologic QDR-4500C по критериям, предложенным ВОЗ.
Норма - значения Т критерия отклоняются не более чем на 1 SD (стандартное отклонение)
Остеопения - значения находятся в пределах от -1 SD до -2,5 SD Остеопороз - значения находятся выше, чем -2,5 SD
Тяжелый остеопороз - значения находятся выше, чем -2,5 SD, при наличии хотя бы одного перелома.
Дентальная компьютерная томография челюстей
В нашем исследовании использован дентальный компьютерный 3D томограф Picasso Pro (Vatech & E-WOO, Южная Корея) с программным обеспечением EZImplant 2.0, с помощью которого мы измеряли: степень резорбции края кости альвеолярного отростка, угол наклона продольной оси зубов.
Измерение степени резорбции края кости альвеолярного отростка
На компьютерной томографии проводились измерения степени резорбции кости альвеолярного отростка на вестибулярной, небной, мезиальной и дистальных поверхностей всех зубов (рис. 5, 6) L Определяли наклон продольной оси резцов верхней челюсти к касательной, проведенной к твердому небу (рис. 7). Измерения проводились до лечения и в периоде ретенции, спустя 6 месяцев после перемещения зубов.
Измерение индекса степени резорбции кости края альвеолярного отростка
Степень резорбции определяли в мм от эмалево-цементной границы до края кости. Для индексной оценки степени резорбции кости альвеолярного отростка и объективизации цифровых характеристик нами использован индекс степени резорбции (ИРК), который рассчитывали по формуле:
ИРК = Сумма резорбции кости всех зубов Кол-во зубов х 4 поверхности 3D реконструкция верхней и нижней челюстей
Для визуализации данных компьютерной томографии проводили 3D реконструкцию верхней и нижней челюстей с помощью программы с открытым кодом, специально разработанной для анализа медицинских изображений (ImageJ, версия 5.1) .
