Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор Литературы 13
1.1. Очаговая деминерализация эмали - этиология, патогенез, распространенность в популяции
1.2. Факторы, влияющие на развитие очаговой деминерализации эмали
1.3 Методы лечения очаговой деминерализации эмали 33
ГЛАВА 2. Материалы и методы 39
2.1. Характеристика использованных методов лечения 39
2.2. Лабораторные методы исследования 42
2.2.1. Подготовка образцов для лабораторного этапа 42
2.2.2. Формирование групп для микроскопического исследования
2.3. Клинические методы исследования 47
2.3.1. Принципы формирования исследуемых групп 47
2.3.2. Методы клинического обследования 51
2.3.3. Методы лечения исследуемых групп пациентов 54
2.3.4. Критерии оценки эффективности лечения 59
2.4. Статистическая обработка полученных данных 68
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 72
3.1. Результаты лабораторных исследований 72
3.1.1. Результаты световой микроскопии 72
3.1.2. Результаты растровой электронной микроскопии 75
3.2. Анализ непосредственных результатов лечения 79
3.3. Оценка уровня стоматофобии у пациентов исследуемых групп 84
ГЛАВА 4. Анализ отдаленных результатов лечения и оценка эффективности критериев RYGE
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов 104
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Рекомендуемый алгоритм лечения 117
Список литературы
- Факторы, влияющие на развитие очаговой деминерализации эмали
- Формирование групп для микроскопического исследования
- Методы лечения исследуемых групп пациентов
- Анализ непосредственных результатов лечения
Факторы, влияющие на развитие очаговой деминерализации эмали
Очаговая деминерализация эмали является одной из основных проблем в стоматологии, поскольку развитие кариозного процесса начинается с очага деминерализации, а уже после этого происходит дальнейшее разрушение тканей зуба. Исходя из данного факта, следует, что для предотвращения распространения кариозного процесса необходимо остановить его на начальной стадии [22]. Авторы Е.В. Боровский и Г.Н. Пахомов предлагают отказаться от термина «белое пятно», поскольку он не отражает сути изменений, происходящих в тканях зуба на ранних стадиях кариеса зубов, и заменить его термином «очаговая деминерализация эмали». Для раннего кариеса характерна определенная локализация, и чтобы подчеркнуть этот признак, предложено называть деминерализацию очаговой [55].
Очаговая деминерализация эмали - это системное поражение пришеечных участков зубов в результате недоразвития и снижения количества кальция в ткани зуба. Такое состояние формируется в период созревания ткани зуба после его прорезывания [59, 152]. Особенность этого заболевания - поражение практически всех зубов. По изменению в ткани зуба этот процесс похож на начальный кариес. В пришеечной зоне зубов определяются меловидные участки, которые особенно хорошо видны при высушивании зуба струей воздуха. Современный уровень фундаментальных научных знаний не оставляет сомнений в том, что начальные этапы кариозного процесса в эмали связаны с ее деминерализацией, обусловленной непосредственным воздействием на поверхность зуба органических кислот, продуцируемых микробами зубной бляшки. Их образование в значительной степени стимулируется наличием легко ферментируемых пищевых углеводов. Первичное разрушение эмали при кариесе — деминерализация — происходит при локальном изменении рН ниже 4,5. Однако кратковременного снижения рН недостаточно, чтобы вызвать значительные изменения в минеральном составе эмали, так как спустя примерно 30 мин рН зубной бляшки возвращается к прежнему значению (кривая Стефана). При частом приеме сахарозы на поверхности эмали в течение длительного времени создается критическое значение рН — ниже 4,5, что и приводит к деминерализации эмали. Из этого следует, что частое поступление сахарозы приводит к критическому уровню рН на поверхности эмали под зубной бляшкой. Установлено, что выход кислот из зрелой (кариесактивной) бляшки, в два раза больше, чем из незрелой (кариеснеактивной) [68].
Исследованиями установлено, что первоначальное кариозное поражение, ограниченное эмалью, проявляется морфологически в виде незначительных изменений в поверхностном слое при выраженных изменениях в подлежащей эмали. Клиническим проявлением таких изменений служит мелоподобное пятно с гладкой поверхностью, выявляемое при высушивании [154]. Доказано, что начинающиеся поражения могут быть реминерализованы до нормального состояния. Для этого необходимы ограничение приема сахарозы, тщательная гигиена полости рта, а также применение фтора. Процесс реминерализации эмали, при наличии очага деминерализации без повреждения дентина, происходит при условии поступления ионов кальция, фосфора и фтора в ее кристаллическую решетку [71].
Очаг реминерализации характеризуется изменением цвета эмали — появлением коричневого пятна, что связывают с проникновением в очаг деминерализации кроме минеральных компонентов экзогенных пигментов. В случае неблагоприятного развития ситуации в полости рта, когда кариесогенные факторы не устраняются, очаговая деминерализация эмали продолжается [83]. Скорость прогрессировала кариозного поражения варьирует в зависимости от локализации и условий в полости рта. Время формирования поражения от начальной стадии до стадии кариозной полости на гладких поверхностях составляет в среднем от 12 до 18 мес, хотя при неудовлетворительной гигиене полости рта, частом употреблении пищи, содержащей сахарозу, очаговая деминерализация эмали (белое кариозное пятно) может возникнуть через 3-4 недели [82]. Развитие кариозного процесса зависит от многих факторов. Очень важным из них является ротовая жидкость, состав и свойства которой отражают состояние органов и систем всего организма и определяют возникновение и скорость течения кариозного процесса. Секрет слюнных желез при выделении из протоков перенасыщен кальцием и фосфатами, что обеспечивает поступление этих ионов в эмаль [153]. Важное значение, в поддержании нормального состояния полости рта, в том числе и зубов, принадлежит буферным свойствам слюны, которые обусловлены наличием в ней бикарбонатной, фосфатной и белковой буферных систем. Высокая активность кариозного процесса всегда сопровождается уменьшением буферной емкости слюны [90].
Ферменты ротовой жидкости влияют на процессы, происходящие в эмали. Их активность определяет многие процессы, в том числе и расщепление углеводов в полости рта до органических кислот, которые участвуют в процессе деминерализации эмали [93,156,157]. Возникает вопрос о влиянии общих заболеваний на возникновение и развитие кариеса зубов. Результаты исследований показывают, что изменение общего состояния организма влияет на ткани полости рта посредством изменения состава ротовой жидкости. Нарушение слюноотделения влечет за собой изменение существующего в норме ионного равновесия между ротовой жидкостью и эмалью, что влечет за собой изменения в тканях зуба [94]. Следует отметить, что создание неблагоприятных условий в полости рта не всегда приводит к появлению очагов деминерализации, возникновение которых зависит от особенностей строения и химического состава тканей зуба [97].
Формирование групп для микроскопического исследования
Концепция метода инфильтрации заключается в пропитывании кариозного пятна высокотекучей полимерной смолой, которая полностью стабилизирует кариозный процесс на начальном этапе. Для этого, сначала мы на две минуты наносим Icon-Etch: 15% соляную кислоту, для того, чтобы убрать с поверхности пятна псевдоинтактный слой, затем наносим на 30 секунд Icon-Dry: 99% этанол для просушивания и после этого наступает основной этап лечения, пропитывание сначала в течении 3 минут Icon-rnfiltrant и засвечивании его, а затем еще одно нанесение метакрилата на поверхность пятна на 1 минуту. Препарат Icon выпускается двух видов: для вестибулярной поверхности; для апроксимальной поверхности. В стандартный набор Icon входит 3 шприца: - Icon-Etch: 15% соляная кислота, пирогенная кремниевая кислота, поверхностно-активные субстанции; - Icon-Dry: 99% этанол; - Icon-Innltrant: метилметакрилат, инициирующие вещества, добавки.
Наборы отличаются друг от друга наличием разных насадок. В упаковке имеется шесть насадок для вестибулярной поверхности или шесть насадок для апроксимальной поверхности, в зависимости от вида. Также для апроксимальных поверхностей предусмотрены клинья треугольной формы, которые улучшают фиксацию насадок между зубами. Производители рекомендуют использовать Icon, только на начальных стадиях кариозного процесса без нарушения целостности эмали, так как данный препарат лишь пропитывает структуру пятна, но не восстанавливает поврежденные участки поверхности зуба. В связи с этим, мы задумались над тем, как можно усовершенствовать данную технологию и каким образом можно расширить показания для применения этой методики для лечения кариеса в стадии дефекта. После этого, возник вопрос о возможности применения данного препарата в сочетании с другими реставрационными технологиями [120,121,122,161]. Для этого, были взяты основные стоматологические пломбировочные материалы [113,115,116]. Затем было проведено лабораторное исследование, целью которого явилось изучение эффективности применения метода инфильтрации в сочетании с различными реставрационными технологиями, для лечения искусственно созданной очаговой деминерализации эмали в стадии дефекта in vitro. Помимо этого препарата, в ходе исследования нами использовался ряд пломбировочных материалов [123,124,132,134,145]:
Первые два пункта отличаются разными поколениями адгезивных систем [11,130,133]. Это было необходимо, для сравнительного анализа эффективности применения различных адгезивных технологий в сочетании с одним пломбировочным материалом для пломбирования кариозных полостей у пациентов двух разных исследуемых групп [99,101,102,103]. Обе системы имеют свои достоинства и недостатки, на сегодняшний день имеется очень большой выбор адгезивов [35,36,38,60], и для наиболее эффективного, качественного и долговечного восстановления дефектов зубов необходимо четко знать состав, правила и технику использования каждого поколения [86,87,95,119].
В ходе исследования в трех группах использовался композиционный материал светового отверждения [2,4,128]. В двух из них применялся композит традиционной консистенции (пастообразной) [56,57,110,111], а в третьей, текучей консистенции [104,106,107]. Поскольку, текучие композиты обладают способностью растекаться по поверхности, образуя тонкую пленку (тиксотропность), они могут проникать в труднодоступные участки и не стекать с обработанной поверхности [89,137,144]. Текучие композиты обладают достаточной прочностью (при сжатии 250— 300 МПа) и благодаря вышеперечисленным свойствам применяются в клинической практике при реставрации небольших полостей, пломбировании пришеечных дефектов и герметизация фиссур [80,81,148]. Что касается компомеров, то по заявлению фирм производителей, они сочетают в себе положительные свойства композитов и стеклоиономеров. С химической точки зрения компомер является комбинацией фотополимеризуемых групп композитных смол и кислотных групп стеклоиономерных полимеров [138,139].
Есть одно положительное свойство стеклоиономерного цемента, влияющее на ткани зуба, посредством выделения цементом ионов фтора. За счет этого, оказывается противокариозное действие, что в совокупности с методикой инфильтрации вдвойне уменьшает риск возникновения рецидивного кариеса в уже восстановленном зубе. Благодаря молекулярной связи СИЦ с дентином и их биологической совместимости, а также нетоксичности для пульпы, для использования этого материала не требуется значительное препарирование твердых тканей зуба и применение адгезивных технологий для улучшения сцепления между тканями и пломбировочным материалом [50,51,79].
Методы лечения исследуемых групп пациентов
При детальном изучении восстановленных дефектов посредством светоотверждаемого композита EcuSphere Shine в комбинации с адгезивной системой 5 поколения было определено неравномерное отслоение пломбировочного материала от тканей зуба, а реставрация стеклоиономерным цементом Ketac Molar полностью разрушилась в процессе изготовления шлифов на санном микротоме НМ 450. Также подтверждено проникновение препарата в начальные слои дентина, где выявлены участки, пропитанные инфильтрантом. Данный факт имеет очень важное клиническое значение, так как в случае неполной инфильтрации всего объема поврежденных тканей высока вероятность возникновения рецидива кариозного процесса. Однако, в исследовании in vitro нами изучалась инфильтрация препарата на сухих образцах, тогда как в витальном в дентине присутствует дентинная жидкость, которая может стать непреодолимым препятствием для проникновения гидрофобного инфильтранта. Таким образом, на экспериментальной модели удалось установить эффективность сочетания метода инфильтрации препаратом Icon с реставрацией текучими пломбировочными материалами светового отверждения, в данном исследовании такими, как композит EcuSphere Flow и компомер PrimaFlow. На полученных снимках четко прослеживается плотный контакт пломбировочного материала с тканями зуба, это говорит о высокой адгезии между ними. После сочетания методов на поверхности эмали не выявлено никаких повреждений, что подтверждает безопасность использования представленной схемы лечения в практике.
С помощью исследования в растровом электронном микроскопе были изучены результаты применения метода инфильтрации препаратом Icon в сочетании с различными реставрационными технологиями in vitro. Эмаль в норме состоит из минерального и органического вещества. Органическое вещество представлено образованиями умеренной электронной плотности, которые не просматриваются в виду маскирования их минеральными веществами на основе фосфата кальция (гидроксиапатита), который формирует кристаллы или располагается аморфно. Кристаллы гидроксиапатита имеют палочковидную форму. Кристаллы плотно прилегают друг к другу, прослойка органики не просматривается, ее затруднительно измерить в виду того, что они перекрывают друг друга по длине. Кристаллы формируют кристаллиты, внутри которых кристаллы имеют одинаковую направленность. Кристаллиты формируют эмалевые призмы. Их органический каркас не просматривается в виду высокой степени минерализации. При выраженном клинически кариозном процессе, который сопровождается дефектом в виде кариозной полости в призмах эмали и дентина происходит деминерализация, сопровождающаяся деструктурированием призм кристаллитов и кристаллов, вплоть до полного растворения минеральной фракции. При этом отчетливо проступает органическая составляющая эмали в виде аркад (77,5 на 101,5 urn), которые переходят одна в другую. Как правило, смежные аркады формируют звезду.
Внутри аркад органическое вещество имеет тонкие тяжи, расположенные в виде сеточки, состоящей из фибрилл диаметром около 3,5 шп, одинаковой направленности. На фоне практически отсутствующей упорядоченной минеральной составляющей, удается наблюдать отдельные сохранившиеся кристаллиты, кристаллы и фрагменты призм мелкозернистого минерального вещества. В норме, при изучении ультраструктуры дентина, основными морфологическими компонентами являются кристаллы гидроксиапатита, которые по сравнению с эмалью имеют меньшие размеры. Кристаллы объединены в кристаллиты, которые наряду с одиночными кристаллами чередуются с коллагеновыми фибриллами, ориентированными вокруг дентинных трубочек. Внутри кристаллитов, в результате слабовыраженного деминерализирующего эффекта, удается наблюдать: друзы кристаллов в кристаллите, их поперечную исчерченность, определить размер межкристаллического пространства около 5 шп.
В ходе микроскопического исследования выявлены значительные отличия между образцами. Получены результаты эффективного применения метода инфильтрации в сочетании со светоотверждаемым композитом EcuSphere Shine в комбинации с адгезивной системой 5 и 6 поколений (рисунок 3.4).
Анализ непосредственных результатов лечения
Исходя из проведенных лабораторных и клинических исследований, доказана эффективность применения метода лечения очаговой деминерализации эмали в стадии дефекта методом инфильтрации в сочетании с различными реставрационными технологиями. В ходе лабораторного исследования для реставрации композиционным материалом светового отверждения EcuSphere Shine в сочетании с адгезивной системой 6 поколения на шлифах отмечается наличие пломбировочного материала в полости зуба. Но, несмотря на это, запломбированный дефект на всю толщину пронизан микротрещинами и наблюдается частичное отслоение пломбировочного материала от стенок полости. После испытания данной методики на пациентах, были получены удовлетворительные результаты сочетания этого материала с препаратом Icon. Визуально, отреставрированные дефекты зубов пациентов данной группы гладкие, без нарушения целостности поверхности, без видимых переходов пломбировочного материала в ткани зуба. Такое различие между двумя видами исследований возможно, ввиду отличия структуры удаленного зуба.
Также, сравнивалась эффективность реставрации композитным материалом EcuSphere Shine в сочетании с адгезивными системами 5 и 6 поколений. В ходе лабораторного исследования адгезивная система 6 поколения показала более эффективный результат, чем пятого, но несмотря на это, в ходе клинического исследования, все реставрации доказали целесообразность применения данной технологии в практике. Отличие в применении этих двух сочетаний в том, что при использовании адгезива 6 поколения, процесс реставрации занимает меньше времени, ввиду одноэтапного нанесения используемого вещества, в отличие от пятого, что согласуется с данными Блунка У. (2003). Также, хочется отметить достоинства композитных материалов, в отличие от других исследуемых. Они очень удобны в применении, за счет своей пастообразной консистенции и большого количества оттенков, позволяют проводить эстетические реставрации на фронтальных зубах. Во время изготовления шлифов для микроскопического исследования, реставрации стеклоиономерным цементом Ketac Molar полностью разрушились, что в свою очередь говорит о плохой адгезии к стенкам полости инфильтрированного очага поражения. В клинике, этот метод хорошо себя зарекомендовал, в тех случаях, когда у пациента имеется глубокое кариозное поражение с оральной стороны, в сочетании с обширной очаговой минерализацией эмали на вестибулярной поверхности. В данной ситуации, мы применяли инфильтрацию на вестибулярной поверхности, а дефект восстанавливали стеклоиономерным цементом, что согласуется с данными Грэхэма Д. (2003).
Что касается текучих композитных материалов, в нашем исследовании таких как, текучий композит EcuSphere Flow и компомер PrimaFlow, то успешно они показали себя как в лабораторном исследовании, так и в клиническом. На полученных снимках четко прослеживается плотный контакт пломбировочного материала с тканями зуба, что говорит о высокой адгезии между ними. Переход пломбировочного материала в ткани зуба гладкий, без видимых повреждений и трещин. В клиническом применении, данные материалы удобны ввиду своей текучей консистенции, за счет чего они способны затекать в труднодоступные места отпрепарированной полости. После сочетания методов на поверхности эмали не выявлено никаких повреждений. Текучие материалы применялись для пломбирования дефектов маленьких размеров.
С помощью исследования в растровом электронном микроскопе были изучены результаты применения метода инфильтрации препаратом Icon в сочетании с различными реставрационными технологиями in vitro. Эмаль в норме состоит из минерального и органического вещества. Органическое вещество представлено образованиями умеренной электронной плотности, которые не просматриваются в виду маскирования их минеральными веществами на основе фосфата кальция (гидроксиапатита), который формирует кристаллы или располагается аморфно. Кристаллы гидроксиапатита имеют палочковидную форму. Кристаллы плотно прилегают друг к другу, прослойка органики не просматривается, ее затруднительно измерить в виду того, что они перекрывают друг друга по длине. Кристаллы формируют кристаллиты, внутри которых кристаллы имеют одинаковую направленность. Кристаллиты формируют эмалевые призмы. Их органический каркас не просматривается в виду высокой степени минерализации. При выраженном клинически кариозном процессе, который сопровождается дефектом в виде кариозной полости в призмах эмали и дентина происходит деминерализация, сопровождающаяся деструктурированием призм кристаллитов и кристаллов, вплоть до полного растворения минеральной фракции. При этом отчетливо проступает органическая составляющая эмали в виде аркад (77,5 на 101,5 шп), которые переходят одна в другую. Как правило, смежные аркады формируют звезду.
Внутри аркад органическое вещество имеет тонкие тяжи, расположенные в виде сеточки, состоящей из фибрилл диаметром около 3,5 шп, одинаковой направленности. На фоне практически отсутствующей упорядоченной минеральной составляющей, удается наблюдать отдельные сохранившиеся кристаллиты, кристаллы и фрагменты призм мелкозернистого минерального вещества. В норме, при изучении ультраструктуры дентина, основными морфологическими компонентами являются кристаллы гидроксиапатита, которые по сравнению с эмалью имеют меньшие размеры. Кристаллы объединены в кристаллиты, которые наряду с одиночными кристаллами чередуются с коллагеновыми фибриллами, ориентированными вокруг дентинных трубочек. Внутри кристаллитов, в результате слабовыраженного деминерализирующего эффекта, удается наблюдать: друзы кристаллов в кристаллите, их поперечную исчерченность, определить размер межкристаллического пространства около 5 шп.
