Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе слюннокаменной болезни 12
1.2. Методы лечения пациентов с калькулезным сиаладенитом 17
1.3. Каузальный и формальный генез камнеобразования при мочекаменной болезни 21
1.4. Лечение и профилактика мочекаменной болезни 25
1.5. Возможность сочетания сиалолитиаза и нефролитиаза 28
1.6. Метод лазерной допплеровской флоуметрии в оценке состояния микроциркуляции 29
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Организация исследования и общая характеристика больных 34
2.2. Материалы и методы исследования в эксперименте
2.2.1. Исследование слюнных и мочевых камней 38
2.2.2. Морфологическое исследование слюнных желез 44
2.3. Материалы и методы обследования в клинике 45
2.4. Методы статистической обработки данных 51
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение
3.1. Результаты экспериментальных исследований 52
3.1.1. Состав слюнных и мочевых камней 52
3.1.2. Результаты исследования растворимости слюнных камней 55
3.1.3. Результаты морфологического исследования слюнных желез 58
3.2. Частота сочетания сиалолитиаза и нефролитиаза 62
3.3. Обоснование выбора лекарственных средств для консервативного лечения сиалолитиаза 64
3.4. Результаты исследований в клинике 68
3.4.1. Клиника сиалолитиаза до проведения консервативного лечения...68
3.4.2. Показатели микроциркуляции слюнных желез 72
3.4.3. Результаты общего патогенетического лечения сиалолитиаза 78
3.4.4. Результаты консервативной терапии больных сиалолитиазом, дополненной внутрипротоковой терапией 86
3.4.5. Сравнительный анализ результатов терапии больных слюннокаменной болезнью в зависимости от метода лечения 92
Заключение 101
Выводы 107
Практические рекомендации 109
Список литературы 110
- Современные представления об этиологии и патогенезе слюннокаменной болезни
- Метод лазерной допплеровской флоуметрии в оценке состояния микроциркуляции
- Организация исследования и общая характеристика больных
- Результаты исследования растворимости слюнных камней
Введение к работе
Актуальность темы.
Известно, что слюннокаменная болезнь является наиболее распространённым заболеванием среди всей патологии слюнных желёз. На её долю, по данным разных авторов, приходится от 20,5% до 78% случаев (Угулава С.Н., 1960; Клементов А.В., 1960; Ромачева И.Ф., 1987; Сазама Л., 1971; Абдусаламов М.Р., 2006; Langlais R.P., 1989; Geiger G., 1990; Berretta S., 1996; Carlson G.W., 2000). Несмотря на это, значительно страдает своевременная диагностика калькулезного сиаладенита (Афанасьев В.В., 2003; Абдусаламов М.Р., 2006; Tinsley G., 1989; Secondari С., 1990; Lustmann J., 1990; Zenk J., 1999). Даже раннее выявление этого заболевания не гарантирует больному полного излечения, поскольку терапия сиалолитиаза, как правило, ограничивается хирургическим вмешательством (удалением конкремента или самой слюнной железы) без дальнейшего воздействия на орган и организм в целом (Биберман Я.М., 1958; Клементов А.В., 1972; Солнцев A.M., 1991; Афанасьев В.В., 1998, 2003; Zupi А., 1995). Оперативное лечение не способно предупредить рецидивное камнеобразование, поскольку оно не является ни этиологическим, ни патогенетическим. Нередко хронический воспалительный или дистрофический процесс, развившийся в слюнной железе после многократных рецидивов, становится показанием к ее удалению (Угулава С.Н., 1960; Андреева Е.П., 1987; Harrison J.D., 1997). Во многих случаях такого исхода можно было бы избежать, назначив адекватное и своевременное лечение, направленное на предотвращение образования новых слюнных камней.
Проблема нефролитиаза так же является актуальной, так как данное заболевание отмечается у 30-55% стационарных больных урологических отделений, и этот показатель продолжает возрастать (Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000; Аляев Ю.Г., 2007 и др.). Большое значение имеет
раннєє вызшление мочєкаменной болезни, а также условий, которые могут способствовать образованию камней в почках. Наиболее предпочтительна диагностика этого заболевания на доклиническом этапе, поскольку тяжесть течения, объем лечебных мероприятий, а также прогноз заболевания напрямую зависят от размеров камней и времени их формирования (Шатохина С.Н., 1998; Тиктинский О.Л., 2000), но это редко бьюает возможным.
Существует мнение, что в патогенезе сиалолитиаза, так же как и нефролитиаза, немалую роль играют общие факторы, в частности нарушения минерального обмена в организме, функции эндокринной системы и др. По-видимому, сочетание слюнно- и мочекаменной болезней имеет определённую закономерность. Изучение проблемы сочетанной патологии слюнных желёз и почек, поражаемых при нарушении обменных процессов в организме, является актуальной и своевременной задачей. В связи с этим, -поиск новых эффективных методов консервативного лечения и профилактики сиалолитиаза можно осуществлять на основе опыта, ,. накопленного в урологии.
В настоящее время состояние гемодинамики и микроциркуляции слюнной железы в норме и патологии не изучено. Поэтому очевидна необходимость исследований в этом направлении, что позволит существенно восполнить недостающий объем сведений, получаемых при ультразвуковом исследовании слюнных желез у больных калькулезным сиаладенитом. Использование лазерной допплеровской флоуметрии для изучения состояния капиллярного кровообращения слюнных желез у здоровых людей и больных сиалолитиазом позволит установить степень нарушения микроциркуляции, уточнить клинико-диагностические возможности метода, применить ее для оценки микроциркуляторной реакции организма больного на проводимую терапию в динамике.
Решение этих вопросов легло в основу работы, определив ее цели и задачи.
7 Цель работы:
Повышение эффективности консервативного лечения сиалолитиаза путем использования принципов терапии мочекаменной болезни.
Задачи исследования:
Установить частоту сочетания слюннокаменной и мочекаменной болезней.
Сравнить химический состав мочевых и слюнных камней с помощью рентгенофазового анализа, инфракрасной спектроскопии.
Выявить состояние микроциркуляции слюнных желез у здоровых людей и больных калькулезным сиаладенитом с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии.
Разработать и оценить эффективность методик внутрипротоковой терапии и консервативного лечения и профилактики слюннокаменной болезни.
Провести комплексную клинико-лабораторную оценку эффективности традиционного и предложенных методов лечения.
Научная новизна исследования:
1. Изучена частота сочетания слюннокаменной и мочекаменной
болезней, определено сходство состава камней, формирующихся в слюнных
железах и мочевыделительнои системе пациентов, проживающих в
Алтайском крае.
2. На основе принципов лечения мочекаменной болезни разработан
подход к патогенетическому лечению калькулезного сиалапепіп—
направленный на растворение сиалолитов, продвижение их к устью
выводного протока, а также на восстановление кровообращения, трофики
ткани слюнной железы, с улучшением показателей микроциркуляции пораженной железы (получены 2 рационализаторских предложения: № 871, №877 2008, АГМУ).
Учитывая общую направленность действия предложенных нами препаратов, можно говорить о профилактике образования конкрементов и в других органах (почках), т.е. патогенного минералообразования в организме человека.
С помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) впервые определены основные показатели базального кровотока и микрососудистого тонуса в системе микроциркуляторного русла неповрежденных слюнных желез.
У больных сиалолитиазом в пораженной слюнной железе методом ЛДФ выявлены микроциркуляторные нарушения, указывающие на стазическую форму кровотока: снижение тканевой перфузии и модуляции кровотока, повышение вазомоторной активности, повышение показателя шунтирования и внутрисосудистого напряжения, снижение индекса эффективности микроциркуляции. Данные нарушения приводят к вазоконстрикции и уменьшению объема кровотока в артериолах, явлению застоя крови в венулах, сбросу значительного объема крови по шунтам и ишемизации ткани слюнной железы.
Практическая значимость работы:
Разработана методика оценки состояния слюнной железы, позволяющая наиболее полно контролировать систему микроциркуляторного русла этого органа в процессе и после лечения.
Выявлены нормативные показатели базального кровотока и микрососудистого тонуса в слюнной железе.
Описаны микроциркуляторные признаки калькулезного сиаладенита, заключающиеся в недостаточном артериальном притоке в ткани железы,
9 ригидности и уменьшении эластичности стенок кровеносных сосудов, сбросе крови по шунтам.
Разработан и внедрен в практику новый способ консервативного лечения сиалолитиаза, включающий в себя курс внутрипротоковой терапии, а также схему общего патогенетического лечения с применением препаратов, обладающих литолитическим действием. Данный метод лечения имеет профилактическую направленность, прост, неинвазивен, и может быть отнесен к разряду органосохраняющих и стационарозамещающих способов лечения.
Выявлена возможность диагностики мочекаменной болезни на доклиническом этапе. Обоснована необходимость относить пациентов с калькулезным сиаладенитом к группе риска по поводу мочекаменной болезни.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы кафедры хирургической стоматологии ГОУ ВПО АГМУ, МУЗ СП №1, отделения челюстно-лицевой гнойной хирургии МУЗ ГБ№5 г. Барнаула, Стоматологической поликлиники ГОУ ВПО АГМУ Росздрава. Материалы диссертации используются в учебном процессе со студентами стоматологического и лечебного факультета и слушателями ФУВа кафедры хирургической стоматологии и кафедры урологии и нефрологии ГОУ ВПО АГМУ Росздрава.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Слюннокаменная и мочекаменная болезни могут быть отнесены к единому процессу, связанному с патогенным минералообразованием в организме человека, поэтому лечение таких заболеваний не может
10 ограничиваться местной терапией, а должно сопровождаться общим патогенетическим воздействием на организм в целом.
Разработанная методика консервативного лечения сиалолитиаза является неинвазивной, органосохраняющей и ресурсосберегающей технологией в сравнении с традиционными способами терапии.
Способ оценки состояния микроциркуляции слюнных желез методом лазерной допплеровской флоуметрии позволяет с высокой точностью определить тип микроциркуляторных расстройств и осуществить контроль над эффективностью проводимой терапии.
Апробация работы.
Основные положения работы представлены и обсуждены на IX и XI городских научно-практических конференциях молодых ученых «Молодежь-Барнаулу» (г. Барнаул, 2007, 2009); на XX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (г. Москва, 2008); на итоговой научной конференции АГМУ «День науки» (г. Барнаул, 2009); на II Международной медицинской конференции молодых ученых и студентов «Молодая наука здоровью» (г. Архангельск, 2009); на международном симпозиуме «Актуальные вопросы хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (г. Москва, 2009); на Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 50-летию стоматологического факультета КГМА «Актуальные проблемы стоматологической науки и практики» (г. Кемерово, 2009); на X Конгрессе молодых ученых с международным участием «Науки о человеке» (г. Томск, 2009); на Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (г. Саратов, 2009); на I съезде сиалологов РФ «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний и повреждений слюнных желез»
(Москва, 2009); на совместном заседании кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, урологии и нефрологии, оториноларингологии с курсом глазных болезней ГОУ ВПО АГМУ Росздрава 06.10.09 г., на совместном заседании кафедр челюстно-лицевой травматологии, факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ 03.12.09г.
Публикации.
По материалам исследования опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, которые отражают положения диссертационной работы.
Объем и структура исследования.
Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, главы собственных результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 231 источник, из них 157 - российских и 74 - иностранных. Работа иллюстрирована 39 рисунками, цифровой материал представлен в 21 таблице.
Личное участие автора.
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
Современные представления об этиологии и патогенезе слюннокаменной болезни
Калькулезный сиаладенит (слюннокаменная болезнь, сиалолитиаз) представляет собой заболевание, характеризующееся образованием конкрементов в протоках слюнных желез (Ромачева И.Ф., 1987; Афанасьев В.В., 2008; Gunaydin Y., 1989; Flaitz СМ., 1993; Rice, D.H., 1999). Известно, что слюннокаменная болезнь является наиболее распространённым заболеванием среди всей патологии слюнных желёз и представляет по разным данным от 20,5 до 78% случаев (Угулава С.Н., 1960; Клементов А.В., 1960; Шаяхметов Д.Б., 1983; Ромачева И.Ф., 1987; Сазама Л., 1971; Laforgia, P.D., 1989; Carlson G.W., 2000). Такую разницу статистических данных можно объяснить тем, что с появлением новых знаний об этиологии и патогенезе сиалолитиаза увеличилась частота его выявления. Несмотря на это, до сих пор значительно страдает своевременная диагностика калькулезного сиаладенита (Абдусаламов М.Р., 2005; Tinsley G., 1989; Martin Репа, F., 1990; Secondari С, 1990; Sumi М., 1999). Пациенты с данным заболеванием нередко попадают в специализированные лечебные учреждения с неверным диагнозом (флегмона подчелюстной области, острый гнойный лимфаденит, острый бактериальный сиаладенит и др.), что может быть связано с несовершенством методов диагностики, а также низкой профессиональной грамотностью врачей-стоматологов относительно этого заболевания, всё ещё считающих его редким (Коваленко B.C., 1968; Дмитриева Р.Г., 1989; Иванов С.Ю., 2007; Knobber D., 1990; Cowden L., 1994; Stanley M.W., 1996).
Несмотря на достижения в медицине в целом и в стоматологии в частности, вопрос этиологии и патогенеза слюннокаменной болезни до настоящего времени не является окончательно решенным (Афанасьев В.В., 1999, 2003; Иванов С.Ю., 2007; Kress Е., 1990; Gudziol Н., 1995; Harrison J.D., 1999). Существуют разные мнения о причинах и механизмах образования слюнных камней. Условно их можно разделить на общие и местные факторы. Среди местных следует назвать следующие: В.А. Басов (1851) причину образования слюнных камней видел в сгущении и застое слюны, а также в изменении ее химического состава (цит. по Абдусаламову М.Р., 2006); А.И. Дардык (1953) объяснял возникновение заболевания внедрением в проток слюнной железы микроорганизмов. Его поддерживал Зёдерлунд (1927), обнаруживший в составе исследованных им слюнных камней значительное количество колоний актиномицетов. Важную роль микроорганизмам отводили также Лукомский И.Г., 1950; Сазама Л., 1971 и Лесовая Н.Д., 1972, полагая, что под действием бактериального агента и вызванного им воспалительного процесса повреждается внутренняя поверхность стенки выводных протоков слюнных желез, происходит слущивание эпителиальных клеток, которые затем становятся ядрами камнеобразования. Н.Ф. Пшеничный (1963), напротив, считал, что одни только микроорганизмы не могут являться причиной слюннокаменной болезни и необходимы какие-то дополнительные факторы. Такими факторами могут быть внедрение инородного тела в просвет протока слюнной железы, вокруг которого впоследствии оседают минералы, выпавшие в осадок из слюны (Рождественский И.С., 1938; Пшеничный Н.Ф., 1963; Никифоров B.C., 1998; King С.А., 1990), а также врожденные нарушения протоковой системы железы - стриктуры или расширения (Афанасьев В.В., 1994, 2004; Абдусаламов М.Р., 2004). G. Seifert, К. Donath (1977), а также Scott (1978) находили в мелких протоках слюнных желез осажденные белковые скопления, которые, по их мнению, могли бы служить основой для образования камня. Однако, подобные преципитаты, или «муциновые пробки» встречались и в протоках клинически неизмененных слюнных желез, а их количество увеличивалось с возрастом (цит. по Ромачевой И.Ф., 1987). Некоторые исследователи (Денисов А.Б. и соавт., 1996; Epivatianos А., 1989) считают образование микролитов в слюнных железах обычным явлением, поскольку им удалось обнаружить мелкие сиалолиты (размером до 25 мк) в неповрежденных слюнных железах.
Многие авторы местные факторы в патогенезе слюннокаменной болезни считают второстепенными, а первостепенную роль отводят изменениям общего характера. Так, Е.П. Андреева (1987) основную причину камнеобразования видит в нарушение минерального обмена в организме. А.А. Колесов (1957), А.В. Клементов (1960) пришли к такому же выводу, обнаружив у больных слюннокаменной болезнью повышенное содержание кальция в плазме крови, а позже это подтвердила и С.А. Лемешева (2006). Значение также имеет рН слюны — при смещении его в щелочную сторону количество кальция, фосфора и гидроксиаппатита в слюне повышается. Существенную роль в этиологии калькулезного сиаладенита может играть гипо- и авитаминоз А. Так, И.А. Худояров (1965), создав А-авитаминозную диету в эксперименте на крысах, отметил армирование микролитов в слюнных железах исследуемых грызунов. И.Ф. Ромачева (1987) согласилась с мнением, что в этиологии сиалолитиаза немалую роль играют общие причины. К их числу также можно отнести нарушение функции щитовидных, паращитовидных и других желез внутренней секреции, плохое качество питьевой воды, воздействие на организм вредных факторов внешней среды, например, солей тяжелых металлов, промышленной пыли, выхлопных газов, что может быть связано с профессиональными вредностями пациентов, а также неблагоприятной экологической ситуацией (Коротких Н.Г., 2002; Пихур О.Л., 2006).
Несмотря на большое количество теорий возникновения слюннокаменной болезни, ни одна из них не является общепринятой и единственно правильной, поэтому на наш взгляд верным является мнение о полиэтиологическом характере этого заболевания (Афанасьев В.В. и соавт., 2003; Zhang F., 1996; Williams M.F., 1999; Sias A., 2000).
Метод лазерной допплеровской флоуметрии в оценке состояния микроциркуляции
Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) - высокочувствительный метод функциональной диагностики периферического кровообращения, применяемый для измерения уровня кровотока и диагностики состояния микроциркуляции в органах и тканях при различных патологических состояниях в реальном масштабе времени (Козлов В.И. и соавт., 1993). Для диагностики применяется зондирование ткани лазерным лучом. Обработка отраженного от ткани излучения основана на выделении из зарегистрированного сигнала допплеровского сдвига частоты отраженного сигнала, пропорционального скорости движения эритроцитов. В ходе проводимых исследований обеспечивается регистрация изменения потока крови в микроциркуляторном русле — флоуметрия (Сидоров В.В., 2003; Крупаткин А.И., 2005).
Под микроциркуляцией понимают особенность тока крови в терминальных артериолах, прекапиллярных сфинктерах, капиллярах и посткапиллярных венулах. Она равна произведению показателя гематокрита на среднеквадратическую величину скорости эритроцитов при движении по капиллярному руслу (Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2005).
Основным показателем микроциркуляции в органе является средняя величина перфузии ткани кровью (М), отражающая поток эритроцитов в единицу времени через единицу объёма ткани, что свидетельствует о степени наполнения органа кровью. Однако, одного этого показателя недостаточно для адекватной оценки состояния гемодинамики в органе. Микроциркуляция находится под контролем двух видов факторов: активных и пассивных. Активные факторы непосредственно воздействуют на систему микроциркуляции. К ним относятся эндотелиальный, миогенный и нейрогенный механизмы регуляции просвета сосудов за счет изменения его тонуса. Эти факторы контроля регуляции модулируют поток крови со стороны сосудистой стенки и реализуются через ее мышечный компонент.
Пассивные факторы вызывают колебания кровотока вне системы микроциркуляции. Это пульсовая волна со стороны артерий и присасывающее действие «дыхательного насоса» со стороны вен.
Влияние активных и пассивных факторов на поток крови приводит к изменению скорости и концентрации потока эритроцитов, что определяет модуляцию кровотока. Регистрация этих показателей с помощью метода ЛДФ позволяет оценить состояние микроциркуляции в здоровом или пораженном органе, что нашло широкое применение в различных областях медицины (Козлов В.И., 1993; Маколкин В.И., 1999; Сидоров В.В., 2003; Крупаткин А.И., 2005).
В 1999 году предложена физиологическая классификация форм нарушения кровотока в микроциркуляторном русле: физиологическая форма, спастическая форма, стазическая форма, застойная форма (Маколкин В.И. и соавт., 1999): 1. Физиологическая форма наблюдается у здоровых лиц без нарушений периферической гемодинамики. 2. Спастическая форма — отмечается снижение притока крови в микроциркулярное русло за счет спазма приносящих сосудов. 3. Стазическая форма наблюдается при снижении скорости кровотока, стазе крови на уровне капиллярного звена. 4. Застойная форма наблюдается при застое крови на уровне посткапиллярного звена - венул и посткапилляров. Обладая высокой чувствительностью к изменениям .микрогемодинамики, метод ЛДФ имеет преимущество перед другими методиками исследования микроциркуляции в оценке состояния функционирования механизмов управления кровотоком (Козлов В.И. с соавт., 1998). Известно, что при сиалолитиазе нередко происходит ретроградное инфицирование пораженной слюнной железы через устье выводного протока вследствие нарушения оттока слюны и застоя её в железе. В патологический процесс вслед за системой выводных протоков вовлекается паренхима железы, затем процесс распространяется на кровеносные сосуды с развитием выраженного и стойкого нарушения микроциркуляции в органе. Это сопровождается очаговой нейтрофильной инфильтрацией ткани железы, интерстициальным отеком стромы, периваскулярной лимфогистиоцитарной инфильтрацией. Нарушение микроциркуляции при длительном течении воспалительного процесса может привести к необратимым изменениям, связанным с ишемией и некрозом (Никифоров B.C., 1998;HebertG., 1993). Поэтому важным является оценка состояния кровотока в слюнной железе, как в период развития заболевания, так и после проводимой терапии. Оценка показателей микроциркуляции до- и после лечения может являться критерием эффективности терапии слюннокаменной болезни.
К сожалению, применяемые до настоящего времени способы диагностики различных заболеваний слюнных желез не способны оценить состояние микроциркуляторного русла этих органов (Наумов П.В., 1990; Щипский А.В., 2001; Иванов С.Ю., 2007; Bruneton J.N., 1993; Salerno S., 2000). Существует способ оценки состояния гемодинамики слюнных желез путем цветной допплеровской сонографии (Юдин Л.А., Кондрашин С.А., 1995; Angelelli G., 1990; Ben Kheder К, 1993; Hausegger K.W., 1993; Sader R., 1995). Известный способ является информативным, но позволяет оценить показатели кровотока только в крупных сосудах (наружная сонная, лицевая и язычная артерии; ретромандибулярная, наружная яремная и язычная вены), а микроциркуляторное русло визуализировать не удается.
Литературных данных о применении других методов оценки гемодинамики и микроциркуляции в слюнной железе мы не обнаружили.
Учитывая особенности анатомического расположения слюнных желез, исключающее прямое неинвазивное исследование микроциркуляции крови в них, мы считаем обоснованным применение для этой цели метода лазерной допплеровской флоуметрии. Неинвазивность и безвредность способа позволяют проводить мониторинг функционального состояния органа в процессе лечения и широко использовать его для диагностики гемодинамических изменений в слюнной железе при сиалолитиазе на уровне микроциркуляторного русла. Обобщая вышесказанное, следует отметить, что терапия сиалолитиаза, как правило, ограничивается хирургическим вмешательством (удалением конкремента или самой слюнной железы) без дальнейшего воздействия на орган и организм в целом (Биберман Я.М., 1958; Клементов А.В., 1972; Солнцев A.M., 1991; Афанасьев В.В., 1998, 2003; Zupi А., 1995). Оперативное пособие невозможно отнести ни к патогенетическому, ни к этиологическому лечению, значит оно не способно предупредить дальнейшее развитие заболевания и возможное рецидивное камнеобразование.
Организация исследования и общая характеристика больных
При этом по одному световоду передаётся на исследуемую поверхность лазерное излучение с длиной волны 0,63 мкм (красная область спектра излучения) или 1,15 мкм (ближняя инфракрасная область спектра), по двум другим световодам осуществляется приём излучения, отражённого от исследуемой поверхности. В качестве излучателя используется гелий-неоновый лазер типа ЛГН-207Б или ЛГН-208Б с длиной волны 0,63 мкм и 1,15 мкм. Мощность лазерного излучения на входе световодного кабеля составляет не менее 0,5 мВт.
Анатомическое расположение слюнной железы исключает прямое неинвазивное исследование микроциркуляции крови, в связи с чем в исследовании применялся метод ЛДФ в биологически активных точках, являющихся рефлексогенными точками проекции слюнных желез на кожу. Такие точки имеют четкую локализацию, хорошее кровоснабжение, так как в них анатомически всегда расположен сосудистый пучок (Крупаткин А.И., 2005). Для определения биологически активных точек, отражающих микроциркуляцию слюнных желез, был использован опыт рефлексотерапии и гирудотерапии, применяемых при лечении заболеваний слюнных желез (Абальмасов Д.В., 2003).
Первый накожный зонд, работающий через инфракрасный канал, устанавливался в точке 5Е дай-нгень (ди-ан), расположенной на переднем крае жевательной мышцы, на 1,5 см выше нижнего края нижней челюсти. Второй зонд, работающий через красный канал, устанавливался в точке 6Е зяп-са (цзя-чэ), расположенной в наиболее выступающей точке жевательной мышцы, на биссектрисе угла нижней челюсти. После наложения зонда проводилась и регистрировалась запись показаний кровотока в течение 2 минут.
Для проведения наглядного сравнительного исследования была выбрана интактная точка, расположенной в области подушечки второго пальца левой руки, не имеющей отношения к проекции слюнной железы и других органов с зоной наименьшей микроциркуляции, где устанавливался накожный зонд, работающий через инфракрасный канал. Все измерения проводились в едином тепловом режиме помещения, в одно и то же время суток. Эти исследования в указанных точках оценивались после подсчета среднестатистического показателя и отражали скорость базального кровотока. С помощью программного обеспечения производилась обработка кривых непосредственно после каждого проведённого исследования. Расчет параметров базального кровотока проводился в два этапа. На первом этапе рассчитывались средние значения изменения перфузии: М, а и Kv. Ha втором этапе анализировались осцилляции кровотока. Параметр М — величина среднего потока крови в интервалах времени регистрации или среднеарифметическое значение показателя микроциркуляции, измеряется в перфузионных единицах (пф. ед.). Чем выше параметр М, тем больше уровень перфузии тканей. Кроме того, повышение его величины может быть связано с явлениями застоя крови в венулярном звене микроциркулятрного русла. Показатель, отражающий поток эритроцитов, среднее квадратичное отклонение, СКО (а) — статистически значимые колебания скорости эритроцитов. Он также измеряется в перфузионных единицах и характеризует временную изменчивость перфузии, глубину модуляции микрокровотока. Величина о существенна для оценки состояния микроциркуляции, сохранности механизмов её регуляции. В анализе расчетных параметров целесообразно ориентироваться на соотношение величин М и а, т.е. на коэффициент вариации (Kv). Он характеризует соотношение между перфузией ткани и величиной её изменчивости и определяется по формуле (1): KV=CJ/M 100%(1). На втором этапе анализируется амплитудно-частотный спектр (АЧС) колебаний перфузии. По величинам амплитуд колебаний микрокровотока в конкретных частотных диапазонах можно оценивать тонус сосудов и состояние функционирования определенных механизмов контроля перфузии. При изучении результатов амплитудно-частотного спектра мы оценивали только состояние микрососудистого тонуса, используя следующие расчётные показатели: миогенный тонус, нейрогенный тонус, показатель шунтирования и индекс эффективности микроциркуляции. Нейрогенный тонус прекапиллярных резистентных микрососудов (НТ) связан с активностью а-адренореценторов (в основном otl,) мембраны ключевых и отчасти сопряженных гладкомышечных клеток, он определяется по формуле (2):
Результаты исследования растворимости слюнных камней
После проведения курса внутрипротоковой терапии на фоне общего консервативного лечения в точках проекции слюнных желез имелось достоверное увеличение тканевой перфузии, по сравнению с группой пациентов до лечения. Наблюдался рост модуляции кровотока, миогенный, нейрогенный тонус и показатель шунтирования снизились, что расценивалось как уменьшение внутрисосудистого сопротивления и снижение спастических и застойных явлений в железе, уменьшились сброс крови по коллатералям и депонирование крови в сосудах микроциркуляторного русла. Все это привело к достоверному росту индекса .эффективности микроциркуляции.
Данные, полученные при регистрации ЛДФ-сигнала с интактной точки, у пациентов данной группы не отличались от показателей пациентов предыдущих групп до- и после лечения и от контрольной группы.
Пациент К., 50 лет, обратился в МУЗ СП№1 10.07.08г. с жалобами на умеренно болезненное образование в подчелюстной области справа, увеличивающееся практически при каждом приеме пищи, особенно кислой, когда увеличение железы сопровождалось приступом «слюнной колики». Впервые подобные симптомы заметил 3 года назад, отмечает, что они были редкими (1 раз в 2-3 месяца), но в последний месяц стали беспокоить постоянно. Наследственность, наличие хронических заболеваний внутренних органов и эндокринных желёз, перенесенные травмы пациент отрицает. В анамнезе мочекаменная болезнь (1 год назад вышел камень).
При внешнем осмотре лица определяется асимметрия за счет образования в подчелюстной области справа, при пальпации определяется умеренно болезненная слюнная железа, увеличенная, с гладкой поверхностью. Регионарные лимфатические узлы плотно-эластичной консистенции, увеличены незначительно, малоболезненные при пальпации. В полости рта слизистая в области устья Вартонова протока бледно-розового цвета, при массировании железы из протока выделяется густая слюна в небольшом количестве. При рентгенографии дна полости рта и нижней челюсти в боковой проекции слева конкременты не выявлены. Результаты ультразвукового исследования показали наличие конкремента на границе тела и выводного протока правой подчелюстной слюнной железы. Для уточнения размера и положения камня пациенту была проведена мультислайсовая спиральная компьютерная томография в области дна полости рта. В результате исследования был выявлен конкремент в дистальном отделе выводного протока правой подчелюстной слюнной железы размером 9 6,8 мм (рис. 31, стр. 92).
Для оценки состояния микроциркуляции пораженной слюнной железы была проведена ЛДФ в области рефлексогенных точек. Показатели базального кровотока были следующими: М=4,08 пф.ед., а=0,65 пф.ед., Kv=15,99%, ИЭМ=0,89 у.е., НТ=1,09 отн.ед., МТ=1,44 отн. ед., ПШ=1,33 отн.ед. Данные изменения показателей говорят о функциональном снижении интенсивности перфузии и модуляций кровотока, что свидетельствует об ухудшении микроциркуляции в железе. Показатели микроциркуляции в левой (не пораженной) слюнной железе, а также в контрольной точке у данного пациента и у здоровых добровольцев (контрольная группа) достоверно не отличались. Диагноз: слюннокаменная болезнь подчелюстной железы справа, конкремент в дистальном отделе протока. Пациенту назначен курс консервативной, а затем внутрипротоковой терапии по предложенной нами схеме. После курса лечения больной отметил уменьшение частоты клинических проявлений сиалолитиаза (увеличение и боль в железе при приеме пищи), железа немного уменьшилась в размере. После повторного курса консервативной терапии (через 3 месяца после первого курса) пациент отметил уменьшение железы, приступы «слюнной колики» больше не возникали. После третьего курса терапии (еще через 6 месяцев) железа почти перестала беспокоить пациента при еде (редко, раз в 2-3 месяца возникало ощущение дискомфорта в подчелюстной области справа при приеме очень острой пищи). Данные объективного обследования: внешний осмотр без особенностей, при пальпации подчелюстная слюнная железа справа увеличена незначительно, безболезненная, с гладкой поверхностью. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. В полости рта слизистая в области устья Вартонова протока бледно-розового цвета, при массировании железы из протока выделяется неизмененная слюна в небольшом количестве.
