Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Особенности патогенеза хронических воспалительных заболеваний пародонта .10
1.2. Антигомотоксическая терапия 14
1.3. «Траумель С» и его применение в медицине 17
1.4. «Траумель С» и его применение в стоматологической практике 19
1.5. Методы оценки эффективности применения лекарственных препаратов в пародонтологии
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика исследуемых групп пациентов .33
2.2. Методы обследования 38
2.2.1. Клинические методы обследования 38
2.3. Биохимические методы обследования 43
2.3.1. Унифицированный динитрофенилгидразиновый метод Райтмана-Френкеля для определения аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы 43
2.3.2. Унифицированный метод по гидролизу р-нитрофенолфосфата для определения щелочной фосфатазы 46
2.3.3. Унифицированный метод по биуретовой реакции для определения общего белка .47
2.4. Метод простой радиальной иммунодиффузии по Манчини для определения иммуноглобулинов 48
2.5. Статистическая обработка полученных результатов 50
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Результаты клинических исследований 52
3.1.1. Результаты клинической оценки пародонтального статуса у пациентов со здоровым пародонтом 52
3.1.2. Результаты клинической оценки пародонтального статуса у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести до лечения 54
3.1.3. Результаты клинической оценки пародонтального статуса у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести после лечения .58
3.2. Результаты биохимических исследований ротовой жидкости 62
3.2.1. Определение активности ферментов в ротовой жидкости пациентов с клинически здоровым пародонтом 62
3.2.2. Исследование активности аминотрансфераз в ротовой жидкости пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести 63
3.2.3. Определение активности щелочной фосфатазы в ротовой жидкости у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести .67
3.2.4. Определение содержания общего белка в ротовой жидкости пациентов с хроническим генерализованным пародонтом средней степени тяжести 69
3.3. Результаты иммунологических исследований ротовой жидкости .71
3.3.1. Определение содержания иммуноглобулинов sIg A, Ig A и Ig G
в ротовой жидкости пациентов с клинически здоровым пародонтом .71
3.3.2. Определение содержания иммуноглобулинов sIg A, Ig A и Ig G
в ротовой жидкости пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести 72
Глава 4.Обсуждение полученных результатов 78
Выводы .87
Практические рекомендации .88
Список литературы 89
- «Траумель С» и его применение в медицине
- Клинические методы обследования
- Результаты клинической оценки пародонтального статуса у пациентов со здоровым пародонтом
- Определение содержания общего белка в ротовой жидкости пациентов с хроническим генерализованным пародонтом средней степени тяжести
«Траумель С» и его применение в медицине
Современная фундаментальная медицинская наука рассматривает болезнь как комплексную стереотипную реакцию на воздействие патогенных факторов в условиях, при которых состояние структур и функций организма отличается от нормы и не соответствует генетически нормированным требованиям поддержания гомеостаза [1, 12].
В патогенезе болезни процессы самоповреждения, включая различные виды дистрофий, процессы некробиоза и некроза, а также апоптоза играют решающую роль в инициировании и развитии болезненного процесса на всех стадиях, во всех его компонентах и на всех уровнях организации живой системы, представляя собой важнейшую составляющую общей картины патологии [12, 93, 100].
Большинство авторов считают [5, 12, 33, 36, 82, 96, 101], что воспалительные заболевания пародонта начинаются с воспалительного процесса в десне в результате патогенного воздействия микробных факторов. Развивающееся воспаление со временем принимает характер хронического, рецидивирует и распространяется на все отделы пародонта, приобретая черты, типичные для пародонтита [5, 12, 33, 36, 82, 96, 101].
Патогенез воспалительных заболеваний пародонта характеризуется разными видами и проявлениями повреждения тканевых структур пародонта. Происходят компенсируемые и некомпенсируемые нарушения его функций. Как след 11 ствие каскад вторичных трофических нарушений и развитие нового цикла аль-теративных изменений [5, 12, 33, 52, 61, 68, 82, 96].
На основании патогенетической классификации выделяют основные типы патологических процессов: воспаление, дистрофию, функциональную травму и недостаточность [67, 79, 82].
Согласно современным взглядам, в основе заболеваний пародонта в подавляющем большинстве наблюдений лежит воспаление [6, 12, 67, 79, 82, 110, 112]. Важнейшую роль в возникновении воспалительного процесса в пародонте играет инфекционный фактор [12, 31, 34, 60, 87, 100, 122, 123, 133, 144, 147, 172].
Микробное сообщество, фиксированное на какой-либо поверхности и погруженное во внеклеточный матрикс, обозначается термином «биопленка» [15, 93, 128]. Биопленка формируется на любых поверхностях, погруженных в естественную влажную среду. Причем особенно активно это происходит в проточных системах, где для бактерий есть постоянный источник питательных веществ. В полости рта идеальной средой является ротовая жидкость (и, в частности, десне-вая жидкость), а поверхностью для фиксации могут быть поверхности зубов и мягких тканей [15, 93]. Биопленкой полости рта является зубная бляшка, состоящая из скопления различных видов микроорганизмов, погруженных в матрикс, образованный продуктами их жизнедеятельности (метаболизма) [16, 76, 93, 100]. Кроме того, в составе зубной бляшки обнаруживаются погибшие микроорганизмы, компоненты слюны и неорганические вещества, а также остатки пищи, которые являются основной питательной средой для обитающих в полости рта микроорганизмов [9, 27, 34, 101]. В состав микробной бляшки входят факультативные и облигатные анаэробные и аэробные стрептококки, вейллонеллы, диф-тероиды, грамманаэробные палочки (бактероиды, фузобактерии, вибрионы) и др., которые составляют около 80% всей микрофлоры полости рта [31, 35, 46, 63, 87, 104]. К этим микробным формам относятся: Porphyromonasgingivalis, Bacteroidesforsythus, Campylobacterrectus, Peptostreptococcusmicros, Selenomo-nasspecies, Eubacteriumspecies, Streptococcusintermedius, Spirochaetes и некоторые другие [68, 107, 123, 128, 133, 135, 136, 144, 145, 147]. Накопление мягкого зубного налета и формирование зубной бляшки, как указывают многие исследователи, играют важнейшую роль в возникновении воспалительного процесса в пародонте [5, 9, 17, 26, 33, 34, 107].
К патогенным представителям микрофлоры полости рта, закономерно обнаруживающимся в пародонте в области развития хронического воспалительно-деструктивного процесса, относят: Fusobacteriumnucleatum, Prevotellaintermedia, Eikenellacorrodens, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Campylobacterrectus, [68, 107, 123, 1128, 133, 135, 136, 144, 147, 172]. С их размножением и инвазией в тканевые структуры пародонта, с агрессивными продуктами их жизнедеятельности связывают весь комплекс патологических изменений и реакций в пародонте при воспалительных заболеваниях [6, 12, 34, 67, 79, 82, 110, 112].
Продукты жизнедеятельности микроорганизмов, такие как жирные кислоты, индол, бутировая кислота и другие вещества, воздействуют токсическим образом на фибробласты, подавляют репаративные процессы в соединительной и костной тканях пародонта, приводя к развитию дистрофических изменений [15, 17, 76, 84].
При развитии хронического генерализованного воспаления происходит инфильтрация тканей пародонта плазматическими клетками (нейтрофильными лейкоцитами, сенсибилизированными моноцитами, макрофагами и эозинофилами), вышедшими из сосудистого русла и продуцирующими активные формы кислорода [6, 87].
Свободно-радикальное окисление, инициируемое активными формами кислорода, в норме обеспечивает протекание физиологических процессов обновления тканей пародонта и контролируется антиоксидантной системой [65, 103]. Работами многих авторов доказано существование тесной связи между состоянием пародонта и его антиоксидантной обеспеченностью [19, 75]. Активизация процессов перекисного окисления липидов в тканях пародонта идет на фоне недостаточности антиоксидантной защиты [15, 16, 20].
Клинические методы обследования
В результате переаминирования, происходящего под действием аспартата-минотрансферазы и аланинаминотрансферазы, образуются щавелевоуксусная и пировиноградная кислоты. При добавлении 2,4-динитрофенилгидразина в щелоч 44 ной среде образуются окрашенные гидрозоны пировиноградной и щавелевоук-сусной кислот. Активность аспартатаминотрансферазы в ротовой жидкости определяли по методу Thefeld, W. et al., (1974) с использованием наборов реактивов фирмы «HUNAN» (Германия) [53].
Принцип метода. Аспартатаминотрансфераза катализирует перенос аминогруппы с L-аспартата на -кетоглутарат без промежуточного образования аммиака в реакции: L-аспартат + -кетоглутарат оксалоацетат + L-глутамат аспартатаминотрансфераза Оксалоацетат + НАДН+ Н+ L-малат + НАД+ + Н2О малатдегидрогеназа
Образующийся при взаимодействии L-аспартата L-глутамат и оксалоацетат в присутствии фермента малатдегидрогеназы окисляет НАДН в НАД+. Данный процесс сопровождается уменьшением оптической плотности при длине волны 340 нм и прямо пропорционален активности аспартатаминотрансферазы. Для каждой пробы рассчитывали изменение оптической плотности ежеминутно, затем вычисляли среднее изменение оптической плотности в минуту (Е/мин).
В ходе этой реакции происходит восстановление пировиноградной кислоты до L-лактата с одновременным окислением НАДН в НАД+ в присутствии фермента лактатдегидрогеназы. Окисление НАДН сопровождается уменьшением оптической плотности анализируемого раствора при длине волны 340 нм.
Для каждой пробы определяли изменение оптической плотности ежеминутно, затем вычисляли среднее изменение оптической плотности в минуту (Е/мин).
Активность щелочной фосфатазы в ротовой жидкости определяли по методу Schlebusch H. et al., (1974) с использованием наборов реактивов фирмы «HUNAN» (Германия) [53].
Принцип метода. Определение активности щелочной фосфатазы основано на измерении скорости гидролиза различных эфиров фосфорной кислоты. Одним из таких соединений является n-нитрофенилфосфат, который гидролизуется под действием щелочной фосфатазы с образованием n-нитро - фенола и неорганического фосфата: n-Нитрофенилфосфат + Н2О n-нитрофенол + Н3РО 4 щелочная фосфатаза Скорость гидролиза прямо пропорциональна активности щелочной фосфа-тазы и определялась путем измерения оптической плотности при длине волны 405 нм. Для каждой пробы рассчитывали изменение оптической плотности ежеминутно, затем вычисляли среднее изменение оптической плотности в минуту (Е/мин).
Унифицированный метод по биуретовой реакции для определения общего белка.
Белки реагируют в щелочной среде с сульфатом меди, при этом образуются соединения, окрашенные в фиолетовый цвет (биуретовая реакция).
Изменение содержания общего белка в ротовой жидкости определяли би-уретовой реакцией с использованием наборов реактивов фирмы «HUNAN» (Германия) [53].
Принцип метода. Ионы меди реагируют с белком в щелочной среде, формируя фиолетовый комплекс. Оптическая плотность образующегося комплекса пропорциональна концентрации белка в пробе.
Методика определения. Опытная проба: 0,1 мл ротовой жидкости смешивали с 5 мл рабочего раствора биуретового реактива, избегая образования пены. Через 30 мин (и не позднее чем через 1 ч) измеряли на фотометре в кювете с толщиной слоя 1 см при длине волны 500—560 нм (зеленый светофильтр) против холостой пробы. Холостая проба: к 5 мл рабочего биуретового реактива добавляли 0,1 мл 154 ммоль/л раствора хлорида натрия, далее обрабатывали как опытную пробу.
Расчет вели по калибровочному графику. Построение калибровочного графика: из калибровочного раствора готовили рабочие растворы. Из каждого разведения брали по 0,1 мл рабочего раствора и добавляли по 5 мл рабочего биурето-вого реактива; через 30 - 60 мин измеряли на фотометре, как в опыте против холо 48
стой пробы. По полученным данным строили калибровочный график. Калибровочная кривая линейка до 100 г/л ротовой жидкости. Метод специфичен, отличается хорошей воспроизводимостью. Воспроизводимость (V) составляет 1,5 - 3,5 %. На достоверность метода влияет качество калибровочного материала и корригирование результатов со значением холостой пробы на реактивы и ротовую жидкость. Небольшое число веществ оказывает интерферирующее действие в данной реакции: билирубин при концентрации выше 85 мкмоль/л, триглицериды - выше 11,4 ммоль/л. Для устранения интерференции, вызванной липемией (присутствием хиломикронов), применяли экстракцию диэтиловым эфиром.
Метод простой радиальной иммунодиффузии по Манчини для определения иммуноглобулинов.
Простую радиальную иммунодиффузию используют для определения белков в биологических жидкостях, таких как ротовая жидкость, сыворотка крови, цереброспинальная жидкость, секреты желез или экстракты различных органов. В пределах своей чувствительности простая радиальная иммунодиффузия пригодна для определения любых антиген при условии, что имеются соответствующая моноспецифическая антисыворотка и чистые или стандартные антигены для калибровки системы (Фримель Г., 1987). Определение sIgA, IgA, IgG в ротовой жидкости проводили с использованием наборов реактивов фирмы «HUNAN» (Германия).
Принцип метода. На плоской поверхности создавали равномерный слой геля, содержащего антисыворотку. Из лунок, проштампованных в геле и заполненных раствором антигена, молекулы антигена диффундируют в гель и образуют кольца преципитации с соответствующими антителами. Диаметр колец преципитации увеличивается до тех пор пока не истощится раствор антигена. Этот метод впервые описал Манчини в 1963 г [75].
Результаты клинической оценки пародонтального статуса у пациентов со здоровым пародонтом
Для реализации цели исследования и решения поставленных задач было проведено клиническое и лабораторное обследование, комплексное лечение пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести. Для нормализации иммунологических процессов и активации метаболических и остеопластических процессов у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести применялся антигомотоксический препарат «Траумель С» по разработанной методике его введения, что соответствует задачам исследования.
После клинического обследования 78 пациентов в возрасте от 30 до 65 лет было выявлено 15 человек с клинически здоровым состоянием пародонта и 63 человека с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести. Всем пациентам с патологией пародонта проведено традиционное лечение (все этапы профессиональной гигиены полости рта: удаление зубных отложений, полирование поверхности зубов с последующей реминерализирующей терапией, коррекция и контроль гигиены полости рта; хирургическое лечение операция “открытый” кюретаж проводили с целью устранения пародонтального кармана).
Пациенты были распределены по группам для сравнения различных методик применения препарата «Траумель С». I группа контрольная: в неё вошли пациенты с клинически здоровым состоянием тканей пародонта. II группу составили 23 пациента, здесь в комплексном лечении гомеопатический препарат «Траумель С» не применялся. III группа - 21 человек - комплексное лечение с применением гомеопатического препарата «Траумель С» в инъекционной форме. IV группе (19 пациентов) было проведено комплексное лечение с применением препарата «Траумель С» в инъекционной и таблетированной формах. Схемы назначения препарата «Траумель С» подробно изложены во 2 главе диссертации.
Для оценки иммунологических, метаболических и остеопластических процессов у пациентов до, во время и после лечения, а также эффективности лечения проведены дополнительные лабораторные исследования ротовой жидкости. Определена активность ферментов: щелочной фосфатазы, аспартатаминотрансфе-разы и аланинаминотрансферазы, изменение содержания общего белка, иммуноглобулинов slgA, IgA , IgG.
Фермент щелочная фосфатаза является показателем фосфорно-кальциевого обмена и играет ведущую роль в создании минеральной структуры костей организма.
При воспалительных процессах в полости рта активность щелочной фосфа-тазы ротовой жидкости коррелирует с тяжестью заболевания, а увеличение ее активности свидетельствует о воспалительном процессе в пародонте. Это происходит в результате активизации пародонтопатогенной бактериальной микрофлоры, содержащей большое количество щелочной фосфатазы. Увеличение активности щелочной фосфатазы может быть обусловлено разрушением тканей пародонта и выходом в ротовую жидкость данных ферментов из клеток соединительной ткани и клеток, участвующих в поддержании структуры остеокластов и остеобластов.
Значения щелочной фосфатазы до начала лечения у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести в обследуемых группах находились в пределах от 24,54±0,42МЕ/мл до 26,18±0,15 МЕ/мл и были выше значений щелочной фосфатазы в контрольной группе у лиц с интактным пародонтом в среднем в 1,5 раза. Полученные показатели активности щелочной фосфатазы указывают на наличие хронического воспаления в тканях пародонта и нарушения метаболических процессов в костной ткани, что согласуется с литературными данными [10, 16, 59, 66, 84, 106].
Значения щелочной фосфатазы через месяц после лечения во всех группах снизились и находились в пределах нормы.
Через 6 месяцев в обследуемых группах, несмотря на отсутствие клинических признаков воспаления десны, при удовлетворительной гигиене полости рта уровень щелочной фосфатазы в ротовой жидкости изменился. В группе, где препарат «Траумель С» не применялся на этапах лечения, показатель щелочной фос-фатазы увеличился и приблизился к значениям до лечения (табл.3.9.). В группе, использования препарата «Траумель С» значение щелочной фосфатазы через 6 месяцев после лечения осталось в пределах нормы (табл.3.9.).
Антигомотоксический препарат «Траумель С» при комплексном лечении пародонтита средней степени тяжести вызвал значительное и более длительное снижение активности щелочной фосфатазы, чем при традиционном лечении. Считается, что снижение активности щелочной фосфатазы является дополнительным показателем эффективности проведенного лечения и свидетельствует об уменьшении степени сенсибилизации и снижении активности патологического процесса [16, 35, 79].
Активность трансаминаз ротовой жидкости (аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы) отражает глубину воспалительных процессов и состояние аминокислотного обмена в тканях пародонта.
Выбор исследования ферментов обусловлен тем, что их активность повышается при повреждении мембран микробных клеток в ротовой жидкости. Увеличение активности сигнализирует о нарушении метаболических процессов и об интенсивном распаде освобождающихся аминокислот пародонтопатогенных микроорганизмов [76, 82, 89].
В нашем исследовании у пациентов контрольной группы активность аланинаминотрансферазы составила 6,71±0,42МЕ/л, аспартатаминотрансферазы 18,38±0,25МЕ/л, что укладывается в пределы нормальных показателей.
В результате анализа выявлено статистически значимое отличие активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в ротовой жидкости пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести от значений в контрольной группе. При определении активности аминотрансфераз в ротовой жидкости у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести до лечения выявило повышение активности на 50% аланинаминотрансферазы и на 30% - аспартатаминотранс-феразы по сравнению с контрольной группой.
Определение содержания общего белка в ротовой жидкости пациентов с хроническим генерализованным пародонтом средней степени тяжести
У пациентов во группе II исходные значения содержания общего белка в ротовой жидкости составляли 5,50±0,11г/л, а в группах III и IV 5,24±0,15г/л и 4,79±0,12г/л, соответственно, что достоверно (р 0,05) выше значений содержания общего белка в ротовой жидкости пациентов контрольной группы 1,96±0,20г/л, примерно на 50%.
Через месяц после начала лечения содержание общего белка в ротовой жидкости в 3 группах пациентов достоверно (р 0,05) снизилось и составило во группе II 3,14±0,14г/л, в группах III и IV 2,49±0,11г/л и 2,57±0,22г/л, соответственно.
Отдаленные результаты через 6 месяцев показали, что в группах III и IV содержание общего белка достоверно (р 0,05) практически не изменилось относительно результатов, полученных через месяц после лечения, а также и данных контрольной группы, что составило 2,29±0,17г/л и 2,52±0,02г/л, соответственно.
Во II группе сравнения через 6 месяцев содержание общего белка в ротовой жидкости составило 3,71±0,09г/л, что выше значений, полученных через месяц после обследования. 3.3. Результаты иммунологических исследований ротовой жидкости
Основным иммуноглобулином полости рта (90%) является секреторный иммуноглобулин A (sIgA), который выделяется преимущественно околоушными слюнными железами. Его концентрация в ротовой жидкости рассматривается как показатель иммунобиологической реактивности полости рта. sIgA является наиболее эффективным в обеспечении местной антимикробной защиты слизистой оболочки полости рта. Механизм действия sIgA на микроорганизмы заключается в том, что он активирует альтернативным путем комплемент, что в свою очередь приводит к лизису микроба. sIgA препятствует адгезии бактерий к эпителиальным клеткам. В нашем исследовании у пациентов контрольной группы содержание sIgА составило 0,297±0,006 г/л.
Иммуноглобулин A (IgA) - это циркулирующая форма, вырабатываемая в лимфатической ткани. В норме в биологических секретах доминирует IgA при низком содержании IgG, что объясняется биологической целесообразностью, т.к. препятствует соединению IgG с различными антигенами.
Из таблицы 3.12. видно, что содержание sIgA в ротовой жидкости составляло 0,297±0,006г/л пациентов контрольной группы без патологии пародонта. У пациентов трех групп (II, III и IV) до проведения лечебных мероприятий содержание sIgA в ротовой жидкости было примерно в 2 раза ниже, чем у пациентов контрольной группы (в группах II и III 0,200±0,011г/л и 0,169±0,001г/л, соответственно, и в группе IV 0,195±0,002г/л).
Через месяц после начала лечения содержание sIgA в ротовой жидкости пациентов c хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести в исследуемых группах достоверно (р 0,05) повышалось по сравнению с исходными значениями (табл.3.12.). В группах III и IV с применением препарата «Траумель С», обладающего иммуностимулирующим действием, концентрация sIgA была выше, чем в группе сравнения.
Отдаленные результаты через 6 месяцев показали, что в III и IV группах содержание sIgA достоверно (р 0,05) уменьшалось относительно результатов, полученных через месяц после лечения, но находилось в пределах нормы, и составляло 0,290±0,017г/л и 0,286±0,002г/л соответственно. Во II группе сравнения через 6 месяцев содержание sIgA в ротовой жидкости составило 0,275±0,009г/л, что было ниже значений, полученных в контрольной группе.
Полученные данные о содержании IgA в ротовой жидкости у пациентов всех групп в разные сроки обследования представлены в табл. 3.13.
Для наглядности изменения содержания IgA в ротовой жидкости у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести в различные сроки наблюдения представлены на диаграмме рис. 3.10. г/л 0,12 0,1 0,08 0,06 0,04 0,02 0 гр 2 гр 3 гр 4 гр Номер группы до лечения через 1 мес через 6 мес Рис.3.10. Изменения содержания IgA в ротовой жидкости пациентов в различные сроки наблюдения.
У пациентов во II группе исходные значения содержания IgA в ротовой жидкости составляли 0,050±0,011г/л, а в III и IV группах 0,065±0,001г/л и 0,059±0,012г/л, соответственно, что достоверно (р 0,05) было ниже значений содержания IgA в ротовой жидкости пациентов контрольной группы, примерно на 40%, 0,087±0,005г /л.
Через месяц после начала лечения содержание IgA в ротовой жидкости в 3 группах с патологией пародонта достоверно (р 0,05) повысилось и составило во II группе 0,095±0,001г/л, а в III и IV группах 0,109±0,003г/л и 0,114±0,002г/л, соответственно. Через 6 месяцев после начала лечения у пациентов III и IV группы, где применяли препарат«Траумель С», были получены результаты, которые практически соответствовали данным контрольной группы (табл. 3.13.). Через полгода у пациентов II группы (группы сравнения) при динамическом наблюдении было выявлено понижение содержания IgA (р 0,05) (табл.3.13.).
![Клинико-функциональное обоснование применения нейропротекторной терапии в комплексном лечении хронического генерализированного пародонтита [Электронный ресурс]](/i/i/4330/206315.png "Клинико-функциональное обоснование применения нейропротекторной терапии в комплексном лечении хронического генерализированного пародонтита [Электронный ресурс] Ноздрина Виктория Дмитриевна")
