Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Имплантаты, используемые в ортодонтии (обзор литературы)
1.1. Современное состояние проблемы использования анкоража в ортодонтии
1.1.1. Источники анкоража 11
1.1.2. Планирование анкоража 12
1.1.3. Традиционные средства стабилизации и анкоража 14
1.1.4. Недостатки традиционных средств анкоража 14
1.2.Имплантаты, используемые в ортодонтии 15
1.2.1. Имплантаты в качестве источника анкоража 15
1.2.2. Остеоинтегрированные имплантаты в ортодонтии 17
1.2.3. Структура ортодонтических имплантатов 18
Глава 2. Материал и методы исследования 30
2.1.Материал исследования 30
2.1.1. Критерии отбора пациентов и их характеристика 3 0
2.1.2. Выбор участков для установки миниимплантатов и их размеры
2.1.3. Выбор размеров миниимплантатов 34
2.1.4. Участки установки миниимплантатов 38
2.1.5. Инструменты, необходимые для установки миниимплантатов
2.2.Методы исследования 49
2.2.1. Путь установки миниимплантатов 50
2.2.2. Оголение головки 51
2.2.3. Метод установки 52
2.2.4. Наличие или отсутствие разреза 53
2.2.5.Методика установки винтового миниимплантата 55
2.2.6. Клинические методы исследования 63
2.2.7. Изготовление и анализ диагностических моделей 63
2.2.8. Рентгенологические методы исследования 65
2.2.9. Фотографирование 67
Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение 70
3.1.Результаты 70
3.1.1 .Терминология 70
3.1.2. Результаты клинических наблюдений 71
3.2. Обсуждение 118
Заключение 127
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Список литературы 137
- Современное состояние проблемы использования анкоража в ортодонтии
- Недостатки традиционных средств анкоража
- Критерии отбора пациентов и их характеристика
- Инструменты, необходимые для установки миниимплантатов
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Анкораж - один из самых важных факторов успеха ортодонтического лечения. Движение зуба в ходе ортодонтической терапии вызвано силами, которые генерируются активными компонентами ортодонтического блока. Усилия для перемещения базируются в определенных анатомических областях, которые действуют в качестве опорных частей. Согласно третьему закону Ньютона, для каждого действия всегда есть равная ему сила противодействия. В соответствии с этим законом, силы, используемые для перемещения зубов, будут оказывать равную и противоположную силу на опорные части, вызывая их нежелательное движение. Сопротивление, которое зоны фиксации оказывают на эти нежелательные движения зуба, называется анкоражом (Strang R.W., 1941).
Graber L.W. (1977) дал следующее определение фиксации в ортодонтии -характер и степень сопротивления смещению, оказываемого анатомической единицей с целью осуществления движения зуба. Согласно White R. (1991) опорная часть — это участок, с которого проявляется сила.
Головные уборы, небная дуга (ТРА) и приборы Нэнс (Nance Appliance), обычно используются, чтобы установить закрепление в течение клинической обработки. Однако многие пациенты отказываются от ношения головного убора из-за социальных и эстетических проблем, и тогда успех этого вида лечения полностью зависит от терпеливого сотрудничества пациента с врачом. (Egolf R.J., 1990). Кроме того, головные уборы часто используются только часть времени суток, могут нанести повреждение челюстно-лицевой области элементами своей конструкции, а у части пациентов эластическая тяга вызывает аллергические реакции (Орто Дентоф Орто J., 1975). Хотя некоторые исследования (Moyers R.E., 1963; Foster T.D., 1990) показали, что небные дуги (ТРА) способны обеспечить достаточное крепление, увеличивая сопротивление
коренных зубов к движению. Лопухова Н.Б., (1995), Voytek В. (1997) выявили, что наличие (ТРА) не улучшало ортодонтическое закрепление. В большинстве исследований применения приборов Нэнс (Nance Appliance), потеря закрепления была неизбежна, кроме того, ухудшалась гигиена твердого неба и возникало воспаление слизистой оболочки под акриловой кнопкой смолы, (Bondemark L., 1992).
Применение анкоража как средства усиления ортодонтического заіфепления дает преимущество в ортодонтическом лечении за счет отказа от обычных внутриротовых и внеротовых методов (Roberts W.E. et al. 1989, 1990;. Higuchi K.U., 1991; Keles A., 2000). Многие исследования показали, что имшіантат, внедренный в альвеолярную кость, является стойким к ортодонтической силе (Chen J., 1995). Однако, Персии Л.С., Хорошилкина Ф.Я., (1999), Melsen В., (2001) Linder-Aronson S., (1990), Haanaes H.R., (1991) и другие авторы отмечали, что из-за того, что подавляющее большинство ортодонтических пациентов имеют сформированный постоянный прикус, нет возможности найти доступный альвеолярный участок для размещения винтов имплантатов. Поэтому, для ортодонтических креплений использовались некоторые другие анатомические участки, типа палатинальной области (Janssens F., et al., 2002; Block M.S., Hoffman D.R., 1996; Wehrbein H., 1996; Keles A., Erverdi N., 2003).
Samuels R.H., Jones M.L., (1994), Samuels R.L., Willner F., (1996), Samuels R.H., Brezniak N., (2002) провели опросы среди большого числа стоматологов (в общей сложности опрошено 1117 стоматологов в Великобритании) в отношении использования ими гарнитуры (Headgear) в клинической практике и повреждениях, полученных их пациентами. Сообщается о тридцати трех повреждениях лица и окружающих зон. При этом в трех случаях отмечалось повреждение глаз, а один из пациентов потерял зрение на один глаз. В ходе дальнейшего изучения этого вопроса было обнаружено 17 случаев повреждений глаз в мире. Недавно появились закрывающиеся лицевые дуги
7 (facebows), которые более безопасны; однако, если все же происходит ранение гарнитурой, результаты могут быть катастрофическими.
Следующая проблема - это использование гарнитуры. Опросы показали, что в среднем пациенты носят свою гарнитуру в течение менее чем половины того времени, которое фактически предписано клиницистом.
Гарнитура, обеспечивающая усилие 340-510 гр., стабилизирует моляр до тех пор, пока пациент носит устройство. Проблема заключается в том, что большинство ортодонтических сил непрерывны, а гарнитуру носят меньше 12 часов в день. К тому же, ношение гарнитуры в течение периодов физической активности может быть опасным (Bartsch A., Witt Е., Sahm G., Schneider S., 1993).
Еще большая проблема - адекватный уровень сотрудничества пациента. Grewe и Hermanson (1973) обнаружили небольшую корреляцию между тяжестью аномалии прикуса и степенью соблюдения рекомендаций врача пациентами. Egolf RJ. (1990) оценил большую группу пациентов после ортодонтического лечения и сообщил, что только 4% из них следовали инструкциям своего ортодонта. Еще 22% выполняли инструкции долгое время. А 74% пациентов выполняют инструкции в течение менее чем половины времени.
Поэтому ортодонты приветствуют такие схемы лечения, которые устраняют потребность в сотрудничестве с пациентом.
Имплантаты в качестве источника анкоража.
В течение активной фазы лечения ортодонтический анкораж нацелен на ограничение степени нежелательного движения зуба. Существуют методы, которые помогают уменьшить потерю фиксации в ходе лечения. Однако эти методы часто приносят успех лишь частично, например, небные дуги или гарнитура. Способность костных имплантатов оставаться устойчивыми при окклюзионной нагрузке, привела к тому, что ортодонты стали их использовать
8 в качестве способов анкоража, требующих минимального сотрудничества1 с пациентами. Однако< анализ литературных источников показал, что имеется целый ряд недостаточно изученных вопросов, таких как: клинико-морфологическое обоснование применения винтовых миниимплантатов как средство анкоража при лечении аномалий прикуса, показания и противопоказания к их применению, разработка рекомендаций к их использованию в различных клинических ситуациях и др., которые и составили цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования.
Обосновать применение винтовых миниимплантатов как средство анкоража в период ортодонтического лечения наследственных и приобретенных аномалий прикуса.
Задачи исследования:
1. Изучить современное состояние проблемы ортодонтического лечения
наследственных и приобретённых аномалий прикуса.
1.Г Способы ортодонтического лечения аномалий прикуса. 1.2 Применение винтовых миниимплантатов в качестве анкоража» при ортодонтическом лечении
На основе клинического и рентгенологического методов исследования обосновать возможность применения винтовых миниимплантатов как средства анкоража.
Определить показания и противопоказания к применению винтовых миниимплантатов как средства анкоража.
Разработать практические рекомендации для использования винтовых миниимплантатов как средства анкоража при перемещении зубов в переднезаднем, вертикальном и поперечном направлении, а также при восстановлении вертикального положения зуба.
Научная новизна:
Научная новизна исследования заключается в клинико-ренттенологическом обосновании лечения различных типов аномалий прикуса с использованием винтовых миниимплантатов в качестве анкоража в зависимости- от места их внедрения, а также определение показаний и противопоказаний к их установке.
Практическая значимость.
Внедрение данного метода лечения« наследственных и приобретённых нарушений окклюзии позволило добиться хороших результатов ортодонтического лечения и при этом сократить количество визитов пациента к врачу.
Метод применения винтовых миниимплантатов является более удобным и безопасным, чем традиционные средства анкоража,- данный метод лечения обеспечивает перемещение зубов в различных направлениях с сохранением места расположения остальных зубов.
Разработаны показания к применению винтовых миниимплантатов в зависимости от аномалий прикуса, противопоказания к их использованию. Разработаны практические рекомендации по выбору винтовых миниимплантатов, их места расположения, методика установки и проведения ортодонтического лечения в зависимости от нарушений окклюзии, обеспечивающие положительные результаты.
Основные положения, выносимые на защиту. 1. Применение винтовых миниимплантатов является лучшим выбором, поскольку они имеют ряд преимуществ перед другими системами: меньший размер,' низкая стоимость, меньшая травматичность и риск хирургических процедур, большая возможность выбора участков внедрения, а также, более широкий спектр показаний к использованию.
Винтовые миниимплантаты упрощают ортодонтическое лечение, обеспечивают применение достаточных сил, чтобы произвести движение зуба, поскольку анкораж исключает приложение сил на опорные зубы и расширяет диапазон ортодонтического движения зуба.
Винтовые миниимплантаты обеспечивают стабильный анкораж в течение ортодонтического лечения, благодаря чему достигается нужное направление движения зубов и устраняются нарушения окклюзии с хорошим косметическими и функциональными результатами.
Апробация материалов исследований.
Предложенный способ лечения врожденных и приобретённых нарушений окклюзии внедрён в ортодонтическую практику клиники челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА, а также используется в Al.Sana DENTAL CLINIC (г. Дубай, ОАЭ). Материалы и основные выводы диссертационной работы доложены на Всероссийской научной конференции "Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии" (июнь, 2007г.).
: .; . її' ' ГЛАВА1. ИМІТЛАНТАТЬІ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ОРТОДОНТИИ /
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).
1.1.Современное состояние проблемы использования анкоража в ортодонтии.
Необходимость применения достаточных сил для перемещения зубов и зубных рядов потребовала от ортодонтов поиска зон стабильности;(анкоража)* для крепления ортодонтических аппаратов. Зоны анкоража разделяются на внутриротовые и внеротовые.
1.1.1. Источники анкоража.
Оральные зоны анкоража. ,
Оральные источники анкоража включают зубы, альвеолярную кость, базальную кость и мышцы (Хорошилкина Ф. ЯІ, 1998; Burstone CJ:, 1978).
1. Зубы. В том случае, когда в ходе ортодонтического лечения происходит перемещение зубов, остающиеся зубы ротовой полости могут действовать в качестве опорных участков или точек сопротивления: Это является возможным потому, что сами зубы могут оказывать сопротивление движению. Потенциал фиксации зубов зависит от нескольких факторов: формы корня^ размера корня, числа корнер длины корня и наклона корня;.
Анкилозированные зубы непосредственно фиксированы? к альвеолярной; кости и они не имеют периодонтальной связки. Ортодонтическое движение таких зубов невозможно, но при этом они могут служить превосходными опорными частями в том случае, когда это возможно.
2. Альвеолярная кость. Она окружает зуб; и в некоторой степени оказывает сопротивление движению зуба. Когда, прилагаемая?сила;превышает некоторый, предел, альвеолярная кость допускает движение зуба по причине своей перестройки.
Базальная кость. Некоторые зоны базальных костей челюсти также можно использовать в качестве источников фиксации. Эти зоны включают твердое небо и язычную поверхность нижней челюсти в корневой зоне. Эти прочные оральные области основной кости могут использоваться для того, чтобы усилить внутричелюстную или межчелюстную фиксацию.
Мускулатура. Нормальный тонус лицевых и жевательных мышц играет важную роль в нормальном развитии зубных дуг. Ненормальная гипотоническая мускулатура вызывает увеличение межзубных промежутков, а гипертоническая мускулатура обеспечивает ограничение в язычном направлении. Зубную фиксацию можно увеличить, используя гипертоническую губную мускулатуру как в случае с губным амортизатором.
Внеротовые источники.
Некоторые внеротовые зоны также могут использоваться в качестве источников фиксации, что позволит вызвать ортодонтические или ортопедические изменения. Они главным образом используются в том случае, когда невозможно получить адекватную фиксацию с помощью оральных источников. Внеротовые источники фиксации включают череп, заднюю часть шеи и лицевые кости (Хорошилкина Ф. Я., 1998; Burstone C.J., 1978).
Череп (затылочная или теменная фиксация). Внеротовая фиксация может быть достигнута с помощью гарнитуры, которая крепится в затылочной или теменной области черепа. Эти устройства используются вместе с лицевой дугой, чтобы ограничить рост верхней челюсти или сместить зубной ряд или-верхнюю челюсть дистально.
Задняя часть шеи (шейная фиксация). Внеротовую фиксацию также можно обеспечить в зоне шеи. Такой тип гарнитуры называют шейной.
Лицевые кости. Лобная кость и подбородочный симфиз обеспечивают фиксацию в ходе терапии по типу «лицевой маски», что позволяет выдвинуть верхнюю челюсть. Такой тип гарнитуры, при котором используются фиксация
13 у лба и подбородок для выдвижения верхней челюсти, называют обратной гарнитурой.
1.1.2. Планирование анкоража.
Планирование анкоража - один из самых важных факторов успеха ортодонтического лечения. До начала ортодонтической терапии важно внимательно оценить требования к фиксации в данном случае, чтобы можно было осуществить соответствующие способы лечения. Требования к фиксации зависят от ряда факторов, которые упоминаются ниже:
Число перемещаемых зубов.
Тип перемещаемых зубов.
Тип движения зуба.
Продолжительность движения зуба.
Базируясь на вышеупомянутых факторах, можно определить фиксационные требования для каждого пациента. Клинические случаи, при которых стоят задачи обеспечения надежного анкоража, требуют использования одного или большего количества различных средств, упомянутых ранее. Несмотря на планирование и меры предосторожности в ходе лечения отмечается некоторый объем нежелательных движений опорных зубов, который называют потерей анкоража.
В зависимости от допустимости потери анкоража, требования к фиксации в случае с экстракцией могут представлять собой следующие варианты (Хорошилкина Ф. Я., 2001; Moyers R.E., 1963):
1. Максимальный анкораж. В тех случаях, когда требование к фиксации очень высоко, не более Ул экстракционного пространства должно быть- утрачено при движении опорных зубов вперед. Фиксация у этих пациентов должна быть увеличена, чтобы избежать нежелательного движения опорных зубов.
.-.' '..'. 14 . <
2: Умеренный анкораж: В этих случаях опорные зубы могут переместиться на Ул- Vi экстракционного пространства.
3. Минимальный анкораж. В этих случаях,, требование к фиксации очень низко; При медиальном движении опорных зубов можно утратить более половины экстракционного пространства.
1'. 1.3. Традиционные средства стабилизации и анкоража
Традиционными средствами стабилизации и анкоража являются: Г. Небная дуга (Хорошилкина Ф.Я., 2001 ;Foster T.D., 1990; Nanda Ю, 1997): 2: Фиксационная система Nance (NandaR:, 1997).
Гарнитура (Alcan Т., Keles А., 2000);
Лицевая маска (Roberts С.А., Subtenly J.D., 1988)
Подбородочная праща (GraberE.W., 1977).
Губный*бампер (Хорошилкина Ф: Я., 1989)
1.1.4:. Недостатки традиционных средств анкоража
Традиционные средства анкоража имеют целый ряд недостатков> Многим пациентам: требуется дополнительная фиксация внеротовыми устройствами, типа гарнитуры.
Обычные внеротовые системы часто используются для того, чтобы обеспечить максимальную фиксацию (Хорошилкина Ф. Я., 1999;. Зорич М: Е., 2000; De Pauw GA., Johansson С, 1999): Однако, использование этого метода имеет серьезные; ограничения из-за возникновения у пациентов^ носящих гарнитуру эстетических, психологических и социальных проблем. В таких случаях значительно осложняется задача врача» по налаживанию с пациентом взаимопонимания и взаимодействия. Так как успешность достижения клинических результатов при данном методе лечения в огромной степени
15 зависит от желания, воли и дисциплинированности пациента. Ортодонт, даже при правильном планировании лечения не застрахован от возникновении в ходе лечения потери анкоража и, как следствие, неудачного клинического результата.
Еще одним из неудобств при использовании гарнитуры является опасность серьезных лицевых повреждений.
Трудность в использовании гарнитуры мотивировала многих исследователей-(Хорошилкина Ф. Я:, Жигурт Ю. И., Кузнецова Г. В., 1995) к разработке механики внутриротовой , молярной дистализации. Некоторые исследователи (Хорошилкина Ф. Я., 1989; Будкова Т. С, 1997; Samuels R.H., Bregnia K.N., 2002) использовали систему Nance, чтобы получить фиксацию на небе. Однако, в большинстве случаев потеря фиксации была неизбежной, а снижение гигиенических условий под акриловой пластмассой приводило к формированию воспаления слизистой оболочки.
Современное состояние проблемы использования анкоража в ортодонтии
Оральные источники анкоража включают зубы, альвеолярную кость, базальную кость и мышцы (Хорошилкина Ф. ЯІ, 1998; Burstone CJ:, 1978).
1. Зубы. В том случае, когда в ходе ортодонтического лечения происходит перемещение зубов, остающиеся зубы ротовой полости могут действовать в качестве опорных участков или точек сопротивления: Это является возможным потому, что сами зубы могут оказывать сопротивление движению. Потенциал фиксации зубов зависит от нескольких факторов: формы корня размера корня, числа корнер длины корня и наклона корня;.
Анкилозированные зубы непосредственно фиксированы? к альвеолярной; кости и они не имеют периодонтальной связки. Ортодонтическое движение таких зубов невозможно, но при этом они могут служить превосходными опорными частями в том случае, когда это возможно.
2. Альвеолярная кость. Она окружает зуб; и в некоторой степени оказывает сопротивление движению зуба. Когда, прилагаемая?сила;превышает некоторый, предел, альвеолярная кость допускает движение зуба по причине своей перестройки.
3. Базальная кость. Некоторые зоны базальных костей челюсти также можно использовать в качестве источников фиксации. Эти зоны включают твердое небо и язычную поверхность нижней челюсти в корневой зоне. Эти прочные оральные области основной кости могут использоваться для того, чтобы усилить внутричелюстную или межчелюстную фиксацию.
4. Мускулатура. Нормальный тонус лицевых и жевательных мышц играет важную роль в нормальном развитии зубных дуг. Ненормальная гипотоническая мускулатура вызывает увеличение межзубных промежутков, а гипертоническая мускулатура обеспечивает ограничение в язычном направлении. Зубную фиксацию можно увеличить, используя гипертоническую губную мускулатуру как в случае с губным амортизатором.
Внеротовые источники.
Некоторые внеротовые зоны также могут использоваться в качестве источников фиксации, что позволит вызвать ортодонтические или ортопедические изменения. Они главным образом используются в том случае, когда невозможно получить адекватную фиксацию с помощью оральных источников. Внеротовые источники фиксации включают череп, заднюю часть шеи и лицевые кости (Хорошилкина Ф. Я., 1998; Burstone C.J., 1978).
1. Череп (затылочная или теменная фиксация). Внеротовая фиксация может быть достигнута с помощью гарнитуры, которая крепится в затылочной или теменной области черепа. Эти устройства используются вместе с лицевой дугой, чтобы ограничить рост верхней челюсти или сместить зубной ряд или-верхнюю челюсть дистально.
2. Задняя часть шеи (шейная фиксация). Внеротовую фиксацию также можно обеспечить в зоне шеи. Такой тип гарнитуры называют шейной.
3. Лицевые кости. Лобная кость и подбородочный симфиз обеспечивают фиксацию в ходе терапии по типу «лицевой маски», что позволяет выдвинуть верхнюю челюсть. Такой тип гарнитуры, при котором используются фиксация у лба и подбородок для выдвижения верхней челюсти, называют обратной гарнитурой.
Недостатки традиционных средств анкоража
Планирование анкоража - один из самых важных факторов успеха ортодонтического лечения. До начала ортодонтической терапии важно внимательно оценить требования к фиксации в данном случае, чтобы можно было осуществить соответствующие способы лечения. Требования к фиксации зависят от ряда факторов, которые упоминаются ниже: 1. Число перемещаемых зубов. 2. Тип перемещаемых зубов. 3. Тип движения зуба. 4. Продолжительность движения зуба.
Базируясь на вышеупомянутых факторах, можно определить фиксационные требования для каждого пациента. Клинические случаи, при которых стоят задачи обеспечения надежного анкоража, требуют использования одного или большего количества различных средств, упомянутых ранее. Несмотря на планирование и меры предосторожности в ходе лечения отмечается некоторый объем нежелательных движений опорных зубов, который называют потерей анкоража.
В зависимости от допустимости потери анкоража, требования к фиксации в случае с экстракцией могут представлять собой следующие варианты (Хорошилкина Ф. Я., 2001; Moyers R.E., 1963): 1. Максимальный анкораж. В тех случаях, когда требование к фиксации очень высоко, не более Ул экстракционного пространства должно быть- утрачено при движении опорных зубов вперед. Фиксация у этих пациентов должна быть увеличена, чтобы избежать нежелательного движения опорных зубов. 2: Умеренный анкораж: В этих случаях опорные зубы могут переместиться на Ул- Vi экстракционного пространства. 3. Минимальный анкораж. В этих случаях,, требование к фиксации очень низко; При медиальном движении опорных зубов можно утратить более половины экстракционного пространства.
Традиционными средствами стабилизации и анкоража являются: Г. Небная дуга (Хорошилкина Ф.Я., 2001 ;Foster T.D., 1990; Nanda Ю, 1997): 2: Фиксационная система Nance (NandaR:, 1997). 3. Гарнитура (Alcan Т., Keles А., 2000); 4. Лицевая маска (Roberts С.А., Subtenly J.D., 1988) 5. Подбородочная праща (GraberE.W., 1977). 6. Губный бампер (Хорошилкина Ф: Я., 1989)
Традиционные средства анкоража имеют целый ряд недостатков Многим пациентам: требуется дополнительная фиксация внеротовыми устройствами, типа гарнитуры.
Обычные внеротовые системы часто используются для того, чтобы обеспечить максимальную фиксацию (Хорошилкина Ф. Я., 1999;. Зорич М: Е., 2000; De Pauw GA., Johansson С, 1999): Однако, использование этого метода имеет серьезные; ограничения из-за возникновения у пациентов носящих гарнитуру эстетических, психологических и социальных проблем. В таких случаях значительно осложняется задача врача» по налаживанию с пациентом взаимопонимания и взаимодействия. Так как успешность достижения клинических результатов при данном методе лечения в огромной степени зависит от желания, воли и дисциплинированности пациента. Ортодонт, даже при правильном планировании лечения не застрахован от возникновении в ходе лечения потери анкоража и, как следствие, неудачного клинического результата.
Еще одним из неудобств при использовании гарнитуры является опасность серьезных лицевых повреждений.
Трудность в использовании гарнитуры мотивировала многих исследователей-(Хорошилкина Ф. Я:, Жигурт Ю. И., Кузнецова Г. В., 1995) к разработке механики внутриротовой , молярной дистализации. Некоторые исследователи (Хорошилкина Ф. Я., 1989; Будкова Т. С, 1997; Samuels R.H., Bregnia K.N., 2002) использовали систему Nance, чтобы получить фиксацию на небе. Однако, в большинстве случаев потеря фиксации была неизбежной, а снижение гигиенических условий под акриловой пластмассой приводило к формированию воспаления слизистой оболочки.
Критерии отбора пациентов и их характеристика
Миниимплантаты, диаметр которых находится в пределах от 1.2 мм до 1.6 мм, достаточно малы, и их можно установить в любом месте ротовой полости. При этом возможные места их установки, позволяют обеспечить абсолютную ортодонтическую фиксацию. В зависимости от зоны установки, будут обсуждаться некоторые конкретные варианты. Нами использованы погружные миниимплантаты в кость на глубину более 6 мм для верхней челюсти и 5 мм для нижней челюсти. Это требовало оценки толщины мягких тканей и качества кости в желаемом месте установки, что необходимо было учитывать в диагностическом процессе.
При выборе размера миниимплантатов необходимо было рассмотреть пути их установки. Миниимплантаты можно устанавливать в диагональном или перпендикулярном направлении по отношению к кортикальной части кости. Лучше и проще- установить миниимплантаты в перпендикулярном направлении. Однако существуют клинические ситуации, когда миниимплантаты необходимо установить в диагональном направлении, чтобы избежать травматизации корней зубов или других анатомических структур.
При установке миниимплантатов в диагональном направлении лучше использовать более длинные миниимплантаты. Основываясь на нашем опыте, лучше выбрать длинные и широкие миниимплантаты, а не короткие и узкие, если это возможно, что позволит достичь лучшей механической ретенции. Однако, существуют ограничения по выбору миниимплантатов одного и того же размера для различных областей. Поэтому мы использовали следующие инструкции при выборе участков для миниимплантатов и их размеров.
Длина миниимплантата.
Нами использованы миниимплантаты длиной более 6 мм для верхней челюсти и 5 мм для нижней челюсти. Кортикальная поверхность верхней челюсти тоньше и менее плотная, чем у нижней челюсти, поэтому применяли более длинные миниимплантаты (Рис.9).
Общее эмпирическое правило заключается в следующем: необходимо использовать самые длинные миниимплантаты, которые не повлияют на целостность соседних тканей. Надлежащую длину миниимплантатов выбирали в ходе пилотнойпроцедуры сверления.
Как было указано ранее при выборе размера необходимо учитывать путь установки миниимплантатов. Лучше и относительно легче устанавливали миниимплантаты перпендикулярно поверхности кости. При установке миниимплантатов в диагональном направлении вместо перпендикулярного; использовали более длинные миниимплантаты.
Диаметр миниимплантата \
В системе фиксации; для описания серий имплантатов используется численное обозначение. Мы применили имплантаты; серии номер 12 (диаметр 1.2 мм) и серии номер 13 (диаметр 1.3 мм), которые могут выдержать до 450 граммов ортодонтической силы, если у пациента достаточной толщины кортикальное вещество кости. Однако максимальная требуемая шнутриротовая ортодонтическая сила редко превьппает значение 300 грамм. При использовании сил превышающих 300 грамм, следует выбирать серию номер 14 (диаметр; 1.4 мм), серию номер 15 (диаметр 1.5 мм) или серию номер 16 (диаметр 1.6мм):
При отсутствии начальной;жесткости после установки миниимплантатов серий номер 12 или номер 13, мы выбирали следующий размер; пока не было достигнуто достаточное соответствие между миниимплантатом и костью. Как правило, первый миниимплантат был номер 12 или 13 и имел цилиндрическую или конусную форму. Серии номер 17 и 18 были разработаны специально для межчелюстной фиксации в ходе ортогнатических операций.
В нижней; челюсти, щечные поверхности и ретромолярные зоны обладают адекватной толщиной и качественным кортикальным веществом для установки миниимплантатов. Поэтому миниимплантаты длиной 4 — 5MMJ И диаметром 1.2 -1.3 мм обеспечивали адекватную ретенцию. Миниимплантаты диаметром 1.4 - 1.6 мм повышают ретенцию в том случае, если кортикальный слой кости менее плотный или в том случае, когда необходима большая сила, например, при смещении всего зубного ряда нижней челюсти в дистальном направлении.
В редких случаях, когда требовалась установка язычных миниимплантатов в нижней челюсти, идеальным участком для их установки был нижнечелюстной валик.
Инструменты, необходимые для установки миниимплантатов
При этом методе сам имплантат по мере его установки в кость действует в качестве сверла. Этот метод использовали при работе с титановыми миниимплантатами большого диаметра или миниимплантатами из титанового сплава.
Форма самосверлящего винта отличалась от формы самонарезающего винта. Наконечник и резьба самосверлящего винта острее, чем наконечник и резьба самонарезающего винта. Поэтому при использовании самосверлящего винта были очень осторожным в отношении корня, особенно когда использовали большой размер миниимплантатов (диаметр 1.5 мм). Более крупные самосверлящие миниимплантаты могли повредить корень зуба, не вызывая большого сопротивления в ходе сверления. Кроме того, при работе с большими миниимплантатами существовала высокая вероятность непреднамеренного контакта с корнем.
Миниимплантаты небольшого диаметра, изготовленные из титанового сплава (диаметром 1.2-1.3 мм) также вводили с помощью процедуры самосверления. Однако, титановые миниимплантаты, диаметр которых меньше 1.5 мм, часто не выдерживали силы, которая прикладывается к ним в ходе процесса самосверления, что зависит от плотности кости. Миниимплантаты чаще ломались в ходе ввинчивания, когда к ним прикладывали значительное ч усилие. Это зависит от силы сопротивления вращению миниимплантата. 1.Метод - без разреза.
Миниимплантаты устанавливается без хирургического разреза через мягкие ткани. Разрез перед сверлением не производили в том случае, когда миниимплантаты устанавливали в неподвижную часть десны (Рис.28).
При обезболивании слизистой оболочки десны для оценки и измерения толщины слизистой оболочки использовали иглу, с помощью которой определяли длину винта, необходимого для фиксации. Кроме того, при обезболивании мягких тканей нёба оценивали расположение большой нёбной артерии и нерва, что позволяло избежать их повреждения.
При планировании использования одного или нескольких миниимплантатов у пациентов с удаленными зубами, миниимплантаты устанавливали непосредственно перед удалением зубов. Выполнение установки миниимплантатов и удаления зуба в рамках одного и того же посещения устраняет необходимость в дополнительной хирургической процедуре.
Асептическая подготовка.
Перед введением внутриротового или внеротового препарата для асептической подготовки хирургической зоны использовали губку, пропитанную Цефрином, Хлоргексидином или любым другим антисептическим раствором.
Сверление.
Перед сверлением отмечали участок установки имплантата, используя проволоку или другие направляющие. Однако, опытный оператор может сразу сверлить кость, не используя направляющие.
Самонарезание, метод без разреза.
В тех клинических случаях, когда миниимплантаты устанавливали через неподвижную часть десны, разрез обычно не проводили. Сверло проходило через неподвижную часть десны и подлежащую кость без необходимости в формировании хирургического лоскута. Однако, перед использованием пилотного сверла, необходимо сделать маленькое углубление на поверхности кости с помощью круглого бора
Способ 2. Круглый бор также может пройти через неподвижную часть десны непосредственно до кости. Маленькое углубление на поверхности кости предотвращало соскальзывание пилотного сверла, особенно в тех случаях, когда миниимплантаты вставляли по диагонали. Кроме того, в этом случае было легче проделать туннель в чрезвычайно плотной кортикальной кости.
Использование круглого бора также снижает притупление пилотного сверла из-за частого его применения, что является безусловным преимуществом, так как сверло дороже круглого бора.
Пилотное сверло использовали для того, чтобы создать канал для ввинчивания миниимплантатов, а также для того, чтобы избежать поломки имплантата в результате давления, оказываемого при его установке. Клиницисты не должны пытаться выполнять сверление с помощью миниимплантатов — процедуру самосверления, так как данный протокол часто ведет к формированию усталости металла и последующему перелому имплантата, особенно при использовании миниимплантатов, которое сделаны из чистого титана или чей диаметр меньше 1.5 мм. Даже при выборе миниимплантатов, чей диаметр больше 1.5 мм, возможна поломка при установке в плотную кортикальную кость. В любом случае, мы удлиняли высверленное отверстие, чтобы оно соответствовало длине вводимого миниимплантата.
У молодых пациентов, у которых подлежащая губчатая кость была менее плотная, миниимплантаты вводили без предварительного сверления. Если губчатую кость не сверлили, то достигали лучшей исходной механической стабильности миниимплантата. Однако, располагая опытом, мы по-прежнему рекомендуем первоначально делать пилотное отверстие в кости, глубина которого должна соответствовать длине используемого миниимплантата. Предварительное сверление помогает клиницисту определить качество кости, возможность случайного контакта с корнем в ходе ввинчивания имплантата и т. д. Нами установлено, что пилотное сверло не может с легкостью проникнуть через соседний корень, таким образом, не следует беспокоиться, о нарушении целостности корня в ходе сверления. При соприкосновении сверла со смежным корнем, пациент будет жаловаться на тупую боль из-за низкого уровня анестезии.
![Обоснование применения гирудотерапии в лечении парестезии слизистой оболочки рта [Электронный ресурс]](/i/i/4491/195538.png "Обоснование применения гирудотерапии в лечении парестезии слизистой оболочки рта [Электронный ресурс] Гордеева Вера Анатольевна")
