Введение к работе
Актуальность проблемы. Обследования населения, проведённые в различных регионах нашей страны, свидетельствуют о высокой распространенности воспалительных заболеваний пародонта, которая существенно варьирует в зависимости от территориальных, возрастных, генетических, профессиональных и социальных факторов (B.C. Иванов, 2001; Л.Я. Плахтий, 2004; О.О. Янушевич, 2009).
В средней и старшей возрастных группах населения хронический генерализованный пародонтит (ХГП) является основной причиной потери зубов, что определяет повышенное внимание исследователей к вопросам этиологии, патогенеза, диагностики и лечения данного заболевания (Г.М. Барер, 1997, 2005; Ю.М. Максимовский, 2007, А.И. Грудянов, 1999, 2008; Э.М. Кузьмина с соавт., 2009).
Опыт исследования микробной флоры при ХГП, накопленный за последние десятилетия, свидетельствует, что патологический материал из пародонтальных карманов в подавляющем большинстве случаев (75-80%) содержит грамотрицательные анаэробные бактерии -бактероиды, фузобактерии и спирохеты (И.И. Олейник, 1991; В.В. Хазанова, 1996; Н.А. Дмитриева, 2004; S.S. Socransky, 1998; A. Mombelli, 1996-2006). Особенно высокой является частота обнаружения представителей А. actinomycetemcommitans, Т. forsithia, P. gingivalis, P. intermedia, Т. denticola, которые относятся к пародонтопатогенным видам (В.Н. Царёв, 2009; Е.Н. Николаева, 2009; H.-P.Muller, 2004; FJ. van Vinkelhoff, 2004). В связи с этим важное место в комплексном лечении пародонтита отводится антибактериальной терапии (Ю.М. Максимовский с соавт., 2000-2009; Л.А.Дмитриева, 2001-2007; В.Н.Царев, Р.В.Ушаков, 2004-2009). Поэтому, существует насущная потребность разработки новых методов контроля эффективности терапии, в частности, ускоренной идентификации возбудителей гингивита и пародонтита, определения стратегии их эрадикации в практической пародонтологии.
Особую проблему составляет внутриклеточная локализация возбудителей пародонтита, что делает их недоступными для большей части антибактериальных препаратов используемых как местно, так и системно. Этим объясняются неудачи лечения ХГП, возникновение быстро прогрессирующих форм пародонтита, отсутствие стойкой ремиссии у значительного числа пациентов после проведённого лечения (И.В. Безрукова, А.И. Грудянов, 2002; В.Н. Царёв, 2008). Вместе с тем, установлено, что эффективные внутриклеточные концентрации могут создавать только препараты групп тетрациклинов, макролидов, амфениколов и ФХ, однако, дозировки, кратность и продолжительность курсов при лечении ХГП, тактика их сочетания с мероприятиями профессиональной гигиены для эрадикации пародонтопатогенных бактерий разработаны недостаточно (A. Mombelli, 2006; F.J. Vinkelhoff, 2004,2005).
Решение указанных проблем поможет сформулировать новые принципы антимикробной химиотерапии в пародонтологии и предложить эффективные схемы применения антибиотиков и новых антимикробных химиопрепаратов из группы фторхинолонов IV поколения.
Цель исследования:
Повышение эффективности диагностики и антибактериальной терапии хронического генерализованного пародонтита на основе клинического, микробиологического, молекулярно-биологического мониторинга.
Задачи исследования:
1. Изучить возможность применения ФХ IV поколения в комплексном
лечении ХГП с учётом данных мониторинга чувствительности выделенных
штаммов и исследования спектра активности в отношении возбудителей.
2. Разработать методику ускоренной идентификации возбудителей,
диагностические алгоритмы видовой и количественной характеристики
микрофлоры поддесневой биоплёнки и пародонтального кармана до, во время
и после проведения профессиональной гигиены в сочетании с
антибактериальной терапией хронического генерализованного пародонтита.
Определить активность и минимальные подавляющие концентрации (МІЖ) препаратов группы ФХ II, III и IV поколений и антибиотиков, применяемых в стоматологической практике, в отношении пародонтопатогенных видов бактерий и микрофлоры полости рта.
Изучить частоту выявления и механизмы возникновения устойчивых штаммов пародонтопатогенных видов бактерий и представителей резидентной (стабилизирующей) микрофлоры полости рта.
Провести сравнительный анализ действия препаратов группы ФХ IV поколения на возбудителей и на клиническое течение ХГП, установить эффективность применения моксифлоксацина и гемифлоксацина при комплексном лечении заболевания в стадии обострения.
6. Апробировать и провести клинико-микробиологический контроль
эффективности схемы применения моксифлоксацина ФХ IV поколения -
гемифлоксацина и моксифлоксацина - для лечения ХГП.
Научная новизна
В настоящей работе впервые систематизированы данные о чувствительности штаммов пародонтопатогенных бактерий (выделенных при ХГП в г. Москве за 2005-2009 гг.) к ФХ и некоторым антибиотикам, применяемым в стоматологической практике. Определена антибактериальная активность и МІЖ ФХ IV поколения в отношении пародонтопатогенных бактерий и микрофлоры полости рта, изучена частота обнаружения устойчивых штаммов и выявлены плазмидные механизмы резистентности.
Впервые в мировой практике установлено наличие плазмид qnr, несущих гены устойчивости к фторхинолонам {qnr A, qnrB и qnrS), у представителей резидентной флоры полости рта и их отсутствие у исследованных пародонтопатогенных видов.
Впервые проведён сравнительный анализ действия препаратов группы ФХ II-III-IV поколений на возбудителей и на клиническое течение ХГП. Разработаны схемы и рекомендации по применению новых препаратов -гемифлоксацина и моксифлоксацина в комплексном лечении больных ХГП, а
также установлена высокая клиническая эффективность применения ФХ IV поколения при комплексном лечении заболевания в стадии обострения.
Впервые в России апробирован метод молекулярной протеомики -лазерная десорбционная масс-спектрометрия профилей ІбБ-рибосомальньїх белков у штаммов анаэробных и пародонтопатогенных бактерий для ускоренной идентификации возбудителей пародонтита.
Практическая значимость
Разработан алгоритм этиологической диагностики пародонтита с использованием молекулярно-биологических методов исследования. Для ускоренного типирования облигатно-анаэробных и пародонтопатогенных бактерий предложено использовать масс-спектрометрию ІбБ-рибосомальньїх белков. Идентификационные спектры белкового профиля выделенных штаммов переданы в международный банк данных.
Апробирована методика изучения генно-плазмидного профиля устойчивости к ФХ у выделенных клинических изолятов анаэробных бактерий полости рта с помощью отечественной системы для ПЦР.
Предложены схемы лечения ХГП в фазе обострения с использованием препаратов ФХ IV поколения моксифлоксацина, гемифлоксацина и критерии оценки эффективности лечения.
Основные положення, выносимые на защиту:
Частота обнаружения чувствительных и устойчивых штаммов пародонтопатогенных видов бактерий к антибактериальным препаратам группы ФХ и антибиотикам, применяемым в стоматологической практике, существенно различается (по данным кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ по г. Москве за 2005-2009 гг.).
Препараты группы ФХ IV поколения - моксифлоксацин, гемифлоксацин, гатифлоксацин - имеют широкий спектр активности в отношении пародонтопатогенных бактерий и смешанной флоры воспалительных очагов в полости рта. МПК препаратов составляет от 0,012 до 2 мкг/мл, что существенно ниже, чем у других средств из группы ФХ.
3. Для ускоренной идентификации пародонтопатогенных бактерий и
выявления этиологии ХГП целесообразно проведение прямого
профилирования белков 16Б-рибосом с помощью лазерной десорбционной
масс-спектрометрии.
Антибактериальная этиотропная терапия с применением ФХ IV поколения является эффективной составляющей комплексного лечения ХГП, что подтверждается данными клинико-лабораторного и микробиологического исследования, выполненными в ближайшие и отделённые сроки после начала лечения (3-6-12 и более месяцев).
Для оценки эффективности антибактериальной терапии ХГП и решении вопроса её завершения необходимо проведение контроля эрадикации штаммов пародонтопатогенных бактерий с помощью ПЦР.
Внедрение результатов исследования
Результаты внедрены на кафедрах: госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии; стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО, микробиологии, вирусологии, иммунологии ГОУ ВПО МГМСУ; кафедре стоматологии ГОУ ДПО РМАПО; кафедре микробиологии с вирусологией и иммунологией ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова (в учебный процесс), в Клинико-диагностическом центре, стоматологических клиниках ГОУ ВПО МГМСУ и др. стоматологических клиниках г. Москвы (в лечебный процесс).
Личное участие автора
Автор лично проводил обследование и лечение пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследование, присутствовал на консультациях и операциях, производил забор материала для микробиологических исследований, самостоятельно проводил все виды лабораторных исследований, систематизацию и статистическую обработку полученных клинико-лабораторных данных и готовил публикации по теме диссертации.
Публикации
По материалам исследования опубликована 20 печатных работ, в том числе: 4 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и апробированы на:
IV съезде Общества биотехнологов России (г. Пущино, 2006);
VIII Международной конгресс MAKMAX/ASM (г. Москва, 2006);
V Всероссийской конференциии общества биотехнологов России «Актуальные проблемы медицинской биотехнологии» (г. Анапа, 2007);
XXX итоговой конференции общества молодых учёных МГМСУ (2008);
ХШ международном конгрессе по инфекционным болезням и антимикробной химиотерапии (г. Куала-Лумпур, 2008);
V и VI Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (г. Москва, 2008; 2009);
совместном заседании кафедр: госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии; стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО, микробиологии, вирусологии, иммунологии ГОУ ВПО МГМСУ, стоматологии ГОУ ДПО РМАПО, микробиологии с вирусологией и иммунологией ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова и лаборатории молекулярно-биологических исследований Научно-исследовательского института НИМСИ при ГОУ ВПО МГМСУ (11 июня 2009 г.).
Объём и структура диссертации
Диссертационная работа состоит из Введения, глав «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», двух глав собственных результатов исследования, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Обзор литературы включает 218 источников, в том числе, 77 - отечественных и 14Г- иностранных авторов.
Диссертация изложена на 155 страницах компьютерного текста Times New Roman. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 30 рисунками и фотографиями.
Диссертационная работа выполнена в рамках научно-отраслевой программы: 30.03 «Вопросы этиологии, патогенеза, профилактики и лечения болезней пародонта и слизистой оболочки полости рта» и по проблеме 11.00 «Микробиология». Регистрационный номер 01200700512.
![Обоснование применения гирудотерапии в лечении парестезии слизистой оболочки рта [Электронный ресурс]](/i/i/4491/195538.png "Обоснование применения гирудотерапии в лечении парестезии слизистой оболочки рта [Электронный ресурс] Гордеева Вера Анатольевна")
