Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное представление о структурно-функциональной организации слизистой оболочки полости рта и губ в условиях нормы (обзор литературы)
1.1. Структурно-функциональная организация слизистой оболочки полости рта
1.1.1. Общие закономерности строения слизистой оболочки полости рта
1.1.2. Структурно-функциональные особенности слизистой оболочки губы 31
1.1.3. Васкуляризация слизистой оболочки полости рта и губ 32
1.1.4. Иннервация слизистой оболочки полости рта и губ 34
1.1.5. Функции слизистой оболочки полости рта и губ 35
1.1.6. Значение слизистой оболочки полости рта и губ в клинической практике 38
1.2. Современные методы исследования слизистой оболочки полости рта и губ 40
1.2.1. Стомато-хейлоскопические методы исследования 44
Глава 2. Материалы и методы исследования 54
2.1. Критерии включения участников исследования 54
2.2. Общая характеристика клинических наблюдений 56
2.3. Методы исследования 57
2.3.1. Клинические методы исследования 57
2.3.2. Клинико-лабораторные методы 59
2.3.3. Методы клинической морфологии 59
Топографо-анатомический метод 60
Хейлостоматоскопические методы 61
Фотохейлографический метод 65
Стереометрический метод 66
2.3.4. Метод компьютерного анализа цифровых фотохейлограмм в программе Adobe Photoshop CS3 67
2.4. Статистическая обработка данных 71
Глава 3. Результаты собственных исследований 74
3.1. Характеристика здорового контингента лиц-добровольцев по данным опроса и объективного клинического исследования
3.2. Результаты клинико-лабораторного обследования здорового контингента лиц-добровольцев 77
3.3. Результаты хейлостоматоскопических исследований слизистой оболочки нижней губы у здорового контингента лиц-добровольцев... 78
3.4. Результаты компьютерного анализа цифровых фотохейлограмм в программе Adobe Photoshop CS3 99
Обсуждение результатов исследований (заключение) 113
Выводы 125
Практические
рекомендации 126
Список литературы
- Васкуляризация слизистой оболочки полости рта и губ
- Современные методы исследования слизистой оболочки полости рта и губ
- Хейлостоматоскопические методы
- Результаты клинико-лабораторного обследования здорового контингента лиц-добровольцев
Введение к работе
Актуальность. Одной из насущных задач современной клинической стоматологии является дальнейшее совершенствование методов диагностики и лечения основных заболеваний органов и тканей полости рта (Н.Ф. Данилевский с соавт., 2001; Н.Д. Брусенина, 2005; А.П. Бобров с соавт., 2008; В.Л. Быков, 2010). Наиболее остро этот вопрос ставится в отношении заболеваний слизистой оболочки. По данным Е.В. Боровского (2001), при диагностике заболеваний слизистой полости рта и губ правильный диагноз ставится только в 30-35% случаев. Знание нормального состояния слизистой оболочки является необходимым условием точной диагностики ее заболеваний (Е.В. Боровский, 2001; И.Ю. Виноградов, 2003; Barrett A.W., 1995). Именно поэтому поиск маркеров-показателей индивидуального состояния слизистой оболочки полости рта и губ перспективен не только для повышения качества диагностики и коррекции стоматологического статуса, но и для определения общесоматического здоровья (Т.Б. Ткаченко, 2009).
Вопросы морфологии слизистой оболочки полости рта в целом затрагиваются в многочисленных работах отечественных и зарубежных авторов (В.Л. Быков, 1996; А.П. Безрукова, 1999; Ю.Н. Шилова, 2007; Т.Б. Ткаченко, 2009; W.F. Heerden, 2002; M.L. MacEntee, 2004), которые отмечают особенности дифференцировки и кератинизации различных типов эпителия слизистой оболочки полости рта в возрастном аспекте, функциональные нарушения эпителиального пласта, изменения микроциркуляции и резистентности слизистой оболочки на фоне вредных привычек, заболеваний различных анатомо-физиологических систем. Также в доступной научной литературе имеются сведения о клинико-лабораторной и морфологической диагностике патологических изменений эпителия слизистой оболочки полости рта (А.А. Кунин,1991; Глазьев В.К., 2002; А.Оганян, 2007; Е.П. Богомолов, 2008; С.Э. Загорский, 2009). В то же время остаются недостаточно изученными регионарные особенности слизистой оболочки полости рта, в частности, структурно-функциональная организация слизистой нижней губы в условиях нормы и варианты ее витальной изменчивости в пределах одной возрастной группы. Единичные сведения, имеющиеся по этому вопросу в специальной литературе, касаются особенностей макро-микроскопической организации слизистой оболочки нижней губы у практически здоровых лиц-добровольцев пожилого возраста (Э.Э. Подольская, 2000).
В связи с этим диссертационное исследование является актуальным, позволяя производить панорамное изучение слизистой оболочки нижней губы в условиях нормы с выявлением особенностей ее структурно-функциональной изменчивости в пределах одной возрастной группы, которые могут быть использованы в стоматологической практике для повышения качества диагностики заболеваний слизистой оболочки губ, прогнозирования их течения, обоснования методов лечения и мер профилактики, определения эффективности лечения.
Целью настоящей работы явилось прижизненное изучение особенностей структурно-функциональной изменчивости слизистой оболочки нижней губы на всем ее протяжении в условиях нормы.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить структурно-функциональные особенности слизистой оболочки нижней губы на всем ее протяжении в норме на макро-микроскопическом уровне.
-
Выявить вариантную изменчивость структурно-функциональной организации слизистой оболочки нижней губы в условиях нормы в пределах одной возрастной группы.
-
Проанализировать морфофункциональную изменчивость слизистой оболочки нижней губы в норме с использованием максимально простых, доступных, неинвазивных методов исследования.
-
Установить индивидуально-типологические особенности структурно-функциональной организации слизистой оболочки нижней губы (структуры эпителия и собственной пластинки, метаболической активности эпителиального пласта, васкуляризации) на основании модифицированных расширенных хейлостоматоскопических методов.
-
Объективировать прижизненные морфофункциональные показатели слизистой оболочки нижней губы, полученные на основании модифицированных расширенных хейлостоматоскопических методов, посредством компьютерного анализа цифровых фотохейлограмм в программе Adobe Photoshop CS3.
Научная новизна
Впервые изучены особенности прижизненной структурно-функциональной организации слизистой оболочки нижней губы на всем ее протяжении в условиях нормы на макро-микроскопическом уровне.
Выделены три типа индивидуальной структурно-функциональной изменчивости слизистой оболочки нижней губы: гиперпластический, умереннопластический и гипопластический.
Проведена расширенная хейлостоматоскопическая оценка состояния слизистой оболочки нижней губы в норме под контролем компьютерной визуализации изучаемых параметров.
Модифицированы пробы для расширенной хейлостоматоскопии: глицериновая, толуидиновая и проба Шиллера-Писарева.
Разработаны способы прижизненной оценки степени васкуляризации, толуидинреактивности и йодреактивности слизистой оболочки нижней губы.
Установлена корреляция между интенсивностью проявлений модифицированных хейлостоматоскопических проб в ходе сопоставительного анализа результатов исследования васкуляризации, толуидин- и йодреактивности слизистой оболочки нижней губы у одних и тех же обследуемых.
Практическая значимость работы
Разработана нормативная база, отражающая закономерности витальной индивидуальной изменчивости структурно-функциональной организации слизистой оболочки нижней губы, знание которой является необходимым условием точной диагностики ее заболеваний.
Показана высокая диагностическая ценность модифицированных неинвазивных хейлостоматоскопических методов оценки состояния слизистой оболочки нижней губы в норме под контролем компьютерной визуализации изучаемых параметров.
Результаты диссертационного исследования могут быть использованы в стоматологической практике для повышения качества диагностики заболеваний слизистой оболочки губ, прогнозирования их течения, обоснования методов лечения и мер профилактики, определения эффективности лечения.
Внедрение
Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургией, кафедр стоматологии и ортопедической стоматологии института последипломного медицинского образования Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.
Полученные сведения о закономерностях витальной индивидуальной изменчивости структурно-функциональной организации слизистой оболочки нижней губы в норме учитываются в диагностическом и лечебном процессах отделения челюстно-лицевой хирургии №2 Воронежской областной клинической больницы №1 и стоматологической клиники Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (акты внедрения от 15.04.2011).
Апробация работы
Основные положения диссертационного исследования доложены на Межрегиональной студенческой научной конференции «Студенческая медицинская наука – 2003» (Воронеж, 2003); на Межрегиональной студенческой научной конференции с международным участием «Студенческая медицинская наука – 2004» (Воронеж, 2004); на I Всероссийской Бурденковской студенческой научной конференции (Воронеж, 2005); на I Студенческой научной медико-биологической конференции на английском языке (Воронеж, 2005); на Всероссийской научной конференции студентов и молодых учёных «Инновационные направления в медицине» (Воронеж, 2005); на II Всероссийской Бурденковской студенческой научной конференции (Воронеж, 2006); на VI Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию организации Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова на Рязанской земле и памяти профессора Н.В. Курякиной (Рязань, 2009); на Научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной стоматологии», посвященной 80-летию заслуженного деятеля науки РФ, почетного профессора Смоленской государственной медицинской академии А.Г. Шаргородского (Смоленск, 2010); на Х Конгрессе Международной ассоциации морфологов (Ярославль, 2010); на Межрегиональной научно-практической конференции «Стоматологическое здоровье: диагностика, лечение, профилактика», посвященной 30-летию стоматологического факультета Ижевской государственной медицинской академии (Ижевск, 2010).
Диссертационная работа апробирована на межкафедральном заседании сотрудников кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, терапевтической, ортопедической стоматологии, стоматологии общей практики, анатомии человека, кафедры стоматологии института последипломного медицинского образования и кафедры оториноларингологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Получено два удостоверения на рационализаторское предложение (№1112, №1113).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами, рисунками и графиками. Работа состоит из введения, трех глав, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 324 научных источника, в том числе 202 работы отечественных и 122 зарубежных авторов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Структурно-функциональная организация слизистой оболочки нижней губы в условиях нормы подвержена вариантной изменчивости.
-
Индивидуально-типологические особенности структурно-функциональной организации слизистой оболочки нижней губы в норме выражаются в трех вариантах ее строения: гиперпластическом, умереннопластическом и гипопластическом.
-
Расширенная хейлостоматоскопическая оценка состояния слизистой оболочки нижней губы под контролем компьютерной визуализации изучаемых параметров является одним из максимально простых, доступных, объективных неинвазивных методов исследования.
-
Между морфофункциональными показателями слизистой оболочки нижней губы в условиях нормы существует корреляционная зависимость.
Васкуляризация слизистой оболочки полости рта и губ
Строение слизистой оболочки полости рта неодинаково в отдельных ее участках, что обусловлено их функциональными различиями. По морфофунк-циональным признакам различают три ведущих типа слизистой оболочки - жевательную, выстилающую (покровную) и специализированную [24, 302, 303].
Жевательная слизистая оболочка выстилает твердое небо и десны и принимает участие преимущественно в механической обработке пищи. Она покрыта ороговевающим эпителием, плотно прилежит и прочно прикреплена к надкостнице подлежащей кости, практически неподвижна, обладает высокой механической прочностью и низкой проницаемостью.
Выстилающая (покровная) слизистая оболочка включает слизистую оболочку губы, щеки, дна полости рта, альвеолярных отростков, оральной поверхности мягкого неба и вентральной поверхности языка. Она покрыта неороговевающим эпителием, подвижна и эластична, прикреплена преимущественно к мышцам, частично — к кости. Она растяжима и, по сравнению с другими участками слизистой оболочки полости рта, наиболее проницаема для различных веществ.
Специализированная слизистая оболочка покрывает дорсальную поверхность языка, выстлана ороговевающим и неороговевающим эпителием, характеризуется наличием особых сосочков и вкусовых рецепторов, прикреплена к подлежащей мышечной ткани, умеренно подвижна и прочна механически
Слизистая оболочка полости рта состоит из трех слоев: эпителиального, собственной пластинки и подслизистой основы [24, 183]. Соотношение этих слоев в разных участках полости рта различное. В одних в большей степени выражен эпителиальный слой (спинка языка, твердое нёбо; десна), в других -собственная пластинка слизистой (губы и щеки), в третьих — подслизистый слой (переходная складка, дно ротовой полости). Так как мышечная пластинка в слизистой оболочке полости рта отсутствует, собственная пластинка без резкой границы переходит в подслизистую основу. В некоторых участках полости рта подслизистая основа отсутствует.
Эпителий слизистой оболочки полости рта — толстый (200-600 мкм) многослойный плоский неороговевающий с участками ороговения в отделах, испытывающих повышенную механическую нагрузку (дорсальная поверхность языка, твердое небо, десна).
Неороговевающий эпителий представлен тремя слоями: базальным, шиповатым и поверхностным [28].
Базальный слой образован клетками кубической или призматической формы, лежащими на базальной мембране, с овальным ядром, в котором имеется одно или два ядрышка, базофильной цитоплазмой, содержащей хорошо развитые органеллы, многочисленные промежуточные кератиновые филамен-ты (тонофиламенты). Последние занимают до 20% объема цитоплазмы. Выраженная базофилия протоплазмы клеток этого слоя связана с повышенным содержанием в ней рибонуклеиновой кислоты. Базальные клетки играют роль камбиальных элементов эпителия (среди них имеются стволовые клетки, встречаются фигуры митоза) и обеспечивают соединение эпителия и подлежащей соединительной ткани (связаны с соседними клетками десмосомами, а с базальной мембраной — полудесмосомами). От пластин прикрепления десмо-сом и полудесмосом в цитоплазму клеток отходят крупные пучки тонофила-ментов. Помимо десмосом, между эпителиоцитами имеются щелевые и плотные соединения. Первые обеспечивают ионную химическую и электрическую связь между клетками, вторые образуют между ними элементы непроницаемого барьера.
Делящиеся клетки обычно располагаются мелкими группами и чаще всего концентрируются на вершине эпителиальных гребешков (в наиболее защищенных участках). При перемещении клеток из базального слоя в шиповатый объем эпителиоцитов нарастает.
Шиповатый слой образован крупными полигональными клетками, которые, по мере приближения к поверхностному слою, уплощаются. При перемещении клеток из базального слоя в шиповатый эпителиоциты увеличиваются в объеме, причем это увеличение более значительно, чем в ороговевающем эпителии. В их цитоплазме обнаруживаются многочисленные тонофиламенты, которые располагаются более диффузно, не образуют крупных пучков, имеют меньшую электронную плотность и занимают до 50-70% объема цитоплазмы. Они отличаются от тонофиламентов ороговевающего эпителия и по химическому составу цитокератинов. Кератиносомы в клетках неороговевающего эпителия круглой формы и имеют плотную центральную часть. Химический состав веществ, содержащихся в них, также различается в ороговевающем и. неороговевающем эпителиях. В цитоплазме более наружно расположенных клеток шиповатого и поверхностного слоев накапливается кератогиалин в виде гранул мелких размеров и округлой формы.
Поверхностный слой в неороговевающем эпителии нерезко отделен от шиповатого. Он образован уплощенными клетками, содержащими рыхло распределенные цитокератиновые филаменты, которые в глубоких участках слоя занимают до 40% объема цитоплазмы, а в поверхностных - до 70-75 %. По химическому составу они отличаются от филаментов, заполняющих роговые чешуйки. Содержание органелл снижено по сравнению с таковым в клетках шиповатого слоя, внешняя клеточная мембрана утолщена, межклеточные пространства редуцированы. Ядро - светлое (везикулярное) или темное, с плохо различимыми гранулами хроматина (пикнотическое). На цитологических мазках может выявляться небольшое число мелких кератогиалиновых гранул.
Ороговевающий эпителий состоит из четырех слоев базального, шиповатого, зернистого и рогового [28, 302].
Базальный слой аналогичен по строению и функции соответствующему слою неороговевающего эпителия.
Шиповатый слой состоит из нескольких слоев крупных клеток неправильной формы, связанных друг с другом десмосомами в области многочисленных отростков («шипов»), которые содержат пучки тонофиламентов. Последние занимают до 30% объема цитоплазмы. Органеллы хорошо развиты. В глубоких отделах могут встречаться делящиеся клетки. По мере приближения к зернистому слою клетки из полигональных,постепенно становятся уплощенными.
Зернистый слой — тонкий, образован несколькими слоями веретеновид-ных клеток. Ядро - плоское, с конденсированным хроматином, в цитоплазме -многочисленные тонофиламенты, пучки которых ориентированы преимущественно параллельно слою эпителия. Содержание митохондрий, рибосом и элементов комплекса Гольджи резко снижается по сравнению с таковым в клетках шиповатого слоя. В цитоплазме выявляются гранулы двух типов: кератогиали-новые — крупные (0,5-1 мкм), базофильные (электронно-плотные), неправильной формы, содержащие предшественник рогового вещества (кератина); они образуют матрикс рогового вещества, в который проникают тонофиламенты; пластинчатые (кератиносомы) — мелкие, удлиненные, размером около 250 нм (видны только под электронным микроскопом), с пластинчатой структурой -содержат ряд ферментов и липидов, которые при экзоцитозе выделяются в межклеточное пространство, обеспечивая барьерную функцию и водонепроницаемость эпителия [284, 308, 321]. Десмосомы клеток зернистого слоя — меньших размеров, чем клеток шиповатого слоя, межклеточные пространства расширены.
Современные методы исследования слизистой оболочки полости рта и губ
Слизистая оболочка полости рта и губ обладает рядом важных особенностей, которые существенно отличают ее от слизистых оболочек других органов. Обращает на себя внимание ее устойчивость к частому механическому травмированию твердой пищей, прикусыванию, воздействию широкого спектра температур и значений рН, многочисленных микроорганизмов, влиянию раздражающих и повреждающих ткани веществ (например, крепких алкогольных напитков, табачного дыма). Из клинических наблюдений хорошо известна повышенная регенераторная способность слизистой оболочки полости рта и губ и ее относительная устойчивость к внедрению инфекции. Эти ее свойства филогенетически обусловлены и находятся в тесной связи с особенностями ее морфологического строения [24, 179].
Вследствие постоянного воздействия неблагоприятных факторов слизистая оболочка полости рта и губ нередко служит местом развития различных патологических процессов. К наиболее распространенным из них относят микробные поражения (вызванные бактериями, вирусами и грибами). Важной клинической проблемой остается рак слизистой оболочки полости рта и губ, который составляет 5-10 % всех злокачественных опухолей человека. Раком чаще поражается нижняя губа. По данным многочисленных авторов [41, 60, 74, 121, 123, 125, 133, 136, 146, 167, 195, 223, 236, 248, 249, 294, 305, 306, 307], рак верхней губы по отношению к раку нижней составляет всего 2-5%. Как было изложено выше, это связано с особенностями гистологического строения и физиологией губ. Среди опухолей головы и шеи удельный вес рака нижней губы составляет 26% [136]. Вместе с тем слизистая оболочка полости рта и губ служит местом первичных проявлений многих системных заболеваний [8, 19].
Цвет слизистой оболочки полости рта является важным клиническим признаком, а изменения окраски ее отдельных участков могут иметь диагностическое значение [8, 24]. На окраску оказывают влияние: развитие и степень кровенаполнения мелких сосудов в собственной пластинке слизистой оболочки, просвечивающих через эпителий; количество эритроцитов в крови и содержание в них гемоглобина; толщина и прозрачность эпителиального слоя, наличие в нем рогового слоя и степень ороговения (участки слизистой оболочки, покрытые неороговевающим эпителием, имеют более яркую окраску, чем выстланные ороговевающим); содержание пигментов в эпителии. Помимо эндогенных пигментов (меланинов), вырабатываемых отростчатыми пигментными клетками, на окраску слизистой оболочки полости рта могут оказывать влияние экзогенные пигменты. Воздействие амальгамы на десны вызывает образование участков, окрашенных в серо-синий цвет («амальгамная татуировка»). При хроническом отравлении свинцом или висмутом по краю десен появляется темная полоса, обнаружение которой может иметь диагностическое значение.
Поверхность слизистой оболочки полости рта и губ в большинстве участков ровная, однако, на дорсальной поверхности языка имеются многочисленные выпячивания (сосочки), а на твердом небе — поперечные складки. На слизистой оболочке щеки по линии окклюзии имеется так называемая белая линия, которая характеризуется усиленным ороговением эпителия (в связи с трением о поверхность зубов или прикусыванием) [19, 24].
Плотность и подвижность слизистой оболочки полости рта неодинакова в различных участках: на щеках и губах она мягкая и легко; собирается в складки, а на деснах и твердом небе — плотная и неподвижная. Эти различия, как правило, связаны с присутствием под подвижными участками слизистой оболочки под слизистой основы (исключением служит твердое небо, в большей части которого имеется подслизистая основа; однако, слизистая оболочка прочно фиксирована к кости).
Таким образом, исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что вопросам морфологии слизистой оболочки полости рта посвящено многочисленное количество работ отечественных и зарубежных авторов [12, 24, 39, 44, 55, 64, 65, 83, 88,.110, 126, 130, 151,169, 188, 198, 205, 206, 212, 232, 251, 268], в которых в основном затрагиваются характеристики слизистой оболочки полости рта в возрастном аспекте, особенности дифференцировки и кератинизации различных типов эпителия слизистой оболочки полости рта, функциональные нарушения эпителиального пласта, изменения микроциркуляции и резистентности слизистой оболочки на фоне вредных привычек, заболеваний различных анатомо-физиологических систем. В то же время остаются недостаточно изученными регионарные особенности слизистой оболочки полости рта, в частности структурно-функциональная организация слизистой нижней губы в условиях нормы и варианты ее витальной изменчивости в пределах одной возрастной группы.
Комплекс целенаправленных исследований слизистой оболочки полости рта и губ включает опрос и объективное обследование, дополненное данными необходимых вспомогательных методов, с целью постановки окончательного диагноза, выбора рационального метода лечения, оценки течения заболевания и определения его прогноза [7, 64, 65, 66, 169, 226, 317].
Из специальных методов обследования слизистой оболочки полости рта и губ можно выделить: витальное окрашивание тканей (проба Шиллера-Писарева), стоматоскопию, люминесцентное исследование, определение электропотенциалов полости рта, метод диаскопии [56, 66].
К современным лабораторным методикам, применяемым в стоматологии, относят проведение общеклинического анализа крови и мочи, цитологические исследования слизистой оболочки полости рта и губ с определением индекса кератинизации (ИК), микробиологическое, бактериоскопическое, ал-лергологическое исследования, а также изучение функции слюноотделения и оценки микроциркуляторных расстройств.
Хейлостоматоскопические методы
В области нижней губы выделены три отдела: срединный (1), правый боковой (2) и левый боковой (3). Срединный отдел отграничен от правого и левого боковых отделов посредством сагиттальных плоскостей (В-Г; В -Г ), условно проведенных через наружные края нижних концов валиков губного желобка верхней губы (5) транслабиально книзу до пересечения с нижней границей (рис. 2.1).
Фактически срединный отдел нижней губы соответствует проекции на нее губного желобка. Между срединным отделом и боковыми границами нижней губы располагаются ее правый и левый боковые отделы. Каждый из фронтальных отделов нижней губы включает части, отличающиеся по гис-томорфологическим признакам: кожную, промежуточную и слизистую. Кожная и слизистая части каждого отдела по высоте подразделяются на верхнюю, среднюю и нижнюю трети [142].
Хейлостоматоскопические методы С целью более детальной оценки структурно-функциональной организации слизистой оболочки нижней губы проводилось ее стоматоскопическое исследование - простая и расширенная хейлостоматоскопия [88]. Простую хейлостоматоскопию осуществляли при увеличении в 7-20 раз посредством стоматоскопа (кольпоскопа) и лупы.
Во время хейлоскопии обследуемый находился в стоматологическом кресле. Стоматоскоп устанавливали на расстоянии 4-5 см от его лица. Изоляция слюны осуществлялась с помощью стерильных марлевых валиков традиционным способом. Для обзора слизистой оболочки при слегка опущенной нижней челюсти губу отводили книзу и кзади с помощью больших и указательных пальцев рук, на которые предварительно одевались стерильные перчатки. При простой хейлоскопии исследовали слизистую оболочку на всем ее протяжении с учетом следующих признаков: цвета, рельефа, блеска, степени увлажненности, прозрачности. Изучались также интенсивность развития, особенности строения и распределения микрососудов в исследуемых зонах слизистой оболочки нижней губы. Расширенная хейлостоматоскопия включала проведение модифицированных глицериновой пробы, толуидиновой пробы и пробы Шиллера-Писарева. Растворы для постановки проб приготавливались в аптеке по официальному рецепту.
Глицериновая проба (собственная модификация). При проведении простой хейлоскопии изучение морфологии поверхностного микрососудистого русла слизистой оболочки нижней- губы затруднено в связи с низкой прозрачностью эпителиального пласта и подлежащей соединительной ткани. С целью более полного выявления микрососудов изучаемых зон слизистой оболочки нижней губы использовался макро-микроскопический метод прижизненного просветления покровных тканей, получивший название "глицериновая проба". В качестве просветляющего средства использовался глицерин, способность которого просветлять биологические ткани нашла широкое применение в анатомических методах [142]. Глицерин является многоатомным спиртом, образующимся в организме в метаболических путях синтеза липидов. Его растворы не обладают раздражающим и токсическим действием, благодаря чему он входит в состав некоторых лекарственных композитов для наружного употребления. Названные свойства позволили использовать его при проведении расширенной хейлоскопии.
С целью уменьшения обезвоживающего действия 25%-ного водного раствора глицерина, который применяется в оригинальной глицериновой пробе, использовали 20%-ный водный раствор химически чистого глицерина.
Методика проведения глицериновой пробы: 1. Приготавливался 20,0%-ый водный раствор химически чистого глицерина. 2. На нижнюю губу при слегка опущенной нижней челюсти накладывалась стерильная марлевая салфетка, смоченная раствором глицерина, таким образом, чтобы она равномерно покрывала все отделы слизистой оболочки нижней губы и плотно с ними соприкасалась. 3. Глицериновая аппликация продолжалась в течение 5 минут, по истечении которых марлевая салфетка удалялась и поверхностные микрососуды изучались при помощи стоматоскопа, а также метода макро-микроскопической фотохейлографии.
При расширенной хейлостоматоскопии с использованием глицериновой пробы в более полном объеме, чем при простой хейлоскопии, выявляются кровеносные микрососуды сосочкового слоя собственной пластинки слизистой оболочки нижней губы. Глицериновая проба позволяет изучить тип, форму, размеры, топографию поверхностных микрососудов, соотношение участков с различной концентрацией сосудов (сосудистые, малососудистые и бессосудистые зоны), наличие микрососудистой патологии (петехии, телеан-гиоэктазии, микрогемангиомы).
Проба Шиллера-Писарева (собственная модификация). С целью уменьшения раздражающего действия 2%-ного водного раствора Люголя, который применяется в оригинальной пробе Шиллера-Писарева, использовали 0,5%-ный водный раствор Люголя.
Методика проведения пробы Шиллера-Писарева: 1. Приготавливался 0,5%-ный раствор Люголя. 2. На нижнюю губу при слегка опущенной нижней челюсти накладывалась стерильная марлевая салфетка, смоченная раствором Люголя, таким образом, чтобы она равномерно покрывала все отделы слизистой оболочки нижней губы и плотно с ними соприкасалась. 3. Аппликация продолжалась в течение 1г мин., по истечении которой марлевая салфетка удалялась и степень йодреактивности оценивалась по цве-тоделенной шкале йоднегативности I и II степени (отсутствие окрашивания; светло-желтое и желтое окрашивание соответственно) и йодпозитивности I, II и III степени (светло-коричневое, коричневое и темно-коричневое окрашивание соответственно) при помощи стоматоскопа, а также метода макро-микроскопической фотохейлографии.
Результаты клинико-лабораторного обследования здорового контингента лиц-добровольцев
У здорового контингента лиц-добровольцев юношеского возраста в слизистой оболочке нижней губы были обнаружены сосочковые и подсосоч-ковые кровеносные сосуды.
К сосочковым сосудам относят микрососуды «точечного» и «палочковидного» типов, которые могут быть идентифицированы как сосудистые петли сосочков собственной пластинки слизистой, оболочки, расположенные под различными углами к поверхности слизистой.
Подсосочковые сосуды «линейного» и «разветвленного» типов относится к наиболее поверхностно расположенным элементам сетчатого слоя собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистой основы в пределах просветляющего действия глицериновой пробы.
Распределение кровеносных сосудов в области слизистой части нижней губы было неравномерным.
Содержание сосочковых микрососудов уменьшалось в направлении от верхней трети губы к ее нижней трети. Наиболее высокая их концентрация отмечалась в зоне верхней трети слизистой оболочки, примыкающей к промежуточной части губы.
Подсосочковые сосуды располагались наиболее часто в нижней трети слизистой оболочки губы, образуя мелко-, средне- и крупнопетлистые сплетения. Кроме этого, в каждой трети слизистой части наблюдалось чередование отличающихся формой и величиной площади макро-микроскопических полей с различной степенью васкуляризации: бессосудистых, малососудистых, а также полей с повышенной концентрацией сосудов.
По средним значениям содержания микрососудов различного типа в единице площади слизистой оболочки были впервые выделены три варианта кровоснабжения слизистой части нижней губы в целом: с повышенной, умеренной и пониженной васкуляризацией.
У всех лиц-добровольцев исследуемой возрастной группы в слизистой оболочке нижней губы обнаружен йодреактивный полиморфизм, характеризующийся дискретно расположенными участками с различной степенью йоднегативности и йодпозитивности. Их форма и размеры варьировали в широких пределах. Иодпозитивные участки, имели округлую, эллипсовидную, палочковидную, полигональную и неопределенную геометрическую формы. Размеры йодпозитивных участков слизистой оболочки находились в макро-микроскопическом диапазоне значений.
Между йодпозитивными полями находились йоднегативные зоны. Отсутствие окрашивания наблюдалось в области устьев выводных протоков губных слюнных желез. У всех обследуемых наиболее высокая концентрация участков слизистой оболочки с йодпозитивностью I-III степени отмечалась в верхней трети губы, особенно в пограничной, зоне. Как правило, поля I и II степени йоднегативности совпадали с границами бес- и малососудистых зон, а также соответствовали устьям выводных протоков губных слюнных желез. Напротив, 1-ІЙ степени йодпозитивности обнаруживались в участках слизистой .оболочки нижней губы с умеренной и высокой концентрацией сосочко-вых и подсосочковых кровеносных сосудов.
Следовательно доказано существование прямой зависимости между степенью йодпозитивности слизистой оболочки и интенсивностью ее васку-ляризации. По преобладанию степени йодпозитивности впервые выделены три морфологических варианта слизистой оболочки нижней губы — с высокой, умеренной и низкой йодпозитивностью.
При проведении толуидиновой пробы у обследуемых лиц окрашивание слизистой оболочки, отличалось неравномерностью. Толуидиннегативность отмечалась в области устьев протоков губных слюнных желез. Участки I-III степени толуидинпозитивности характеризовались различными размерами и неправильной геометрической формой. Как правило, участки слизистой оболочки с толуидинпозитивностью I и II степени совпадали с полями бес- и малососудистых зон. В то же время участки III степени толуидинпозитивности обнаруживались в слизистой оболочке с умеренной и высокой концентрацией сосочковых кровеносных сосудов в верхней трети губы. По соотношению площадей с толуидинпозитивностью I-III степени впервые выделены три морфологических варианта слизистой оболочки нижней губы: с. повышенной; умеренной-и пониженной толуидинпозитивностью:
Таким образом; в верхней трети слизистой оболочки-нижней губы преобладали повышенная васкуляризация за счет увеличения числа сосочковых микрососудов, толуидинпозитивность III: степени; и йодпозитивность I-III1 степени:
В средней трети слизистой части губы наблюдались умеренно выраженная васкуляризация за счет снижения концентрации сосочковых и подсо-сочковых сосудов, толуидинпозитивность I -II степени и йодпозитивность I— II степени.
В нижней трети слизистой оболочки губы пре обладали пониженная васкуляризация за счет уменьшения числа сосочковых микрососудов, толуидинпозитивность I степени и йоднегативность II степени.
В области нижнего свода преддверия рта отмечались незначительное повышение васкуляризации за счет увеличения количества подсосочковых микрососудов, толуидинпозитивность II—III степени и йодпозитивность I—II степени.
Во всех отделах слизистой оболочки нижней губы участки с различной степенью васкуляризации, толуидин- и йодреактивности имели различную форму и размеры, которые варьировали в широких пределах и находились в макро-микроскопическом диапазоне значений. Между участками с позитивными параметрами расширенных хейлоскопических исследований находились зоны с их негативными показателями.
