Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 . Морфометрические особенности внешнего и внутреннего строения верхней челюсти (обзор литературы) 11
1.1. Краниометрические особенности в строении верхней челюсти 12
1.2. Характеристика внутриорганньгх структур верхней челюсти 25
1.3. Анализ основных имплантационных операций на структурах верхней челюсти 30
Глава 2. Материал и методы исследования 36
2.1. Морфологические методы, используемые в изучении строения верхней челюсти 37
2.2. Определение закономерностей в строении структур верхней челюсти с использованием методов рентгено - и радиографии 44
Глава 3. Собственные исследования 50
3.1. Индивидуальная изменчивость в строении внешних структур верхней челюсти 50
3.2. Внутриорганное строение верхней челюсти 81
3.3.Результаты использования морфометрических данных о строении верхней челюсти при имплантационных операциях в ортодонтической практике 105
Глава 4. Обсуждение полученных результатов и заключение 124
Выводы 139
Практические рекомендации 141
Список литературы 143
Приложение 161
- Краниометрические особенности в строении верхней челюсти
- Морфологические методы, используемые в изучении строения верхней челюсти
- Определение закономерностей в строении структур верхней челюсти с использованием методов рентгено - и радиографии
- Индивидуальная изменчивость в строении внешних структур верхней челюсти
Введение к работе
Актуальность проблемы
Современное развитие отдельных направлений в стоматологии, включая и имплантационные способы устранения многочисленных аномалий и деформаций зубочелюстного аппарата, ставят перед исследователями, в том числе и перед морфологами, ряд задач, решение которых должно обеспечивать эффективность лечения. Врачи - клиницисты (Матвеева А.И., Агеенко А.М., Канатов.1988; Гветадзе Р.Ш,2001,Иванов С.Ю. и др. 2002,2003, Робустова Т.Г., 2004; Roberts W.E., Nelson C.L., 1994; Wehrbein H., 1994; Schweizer C., Schlegel A., 1998; Bae S.M., Kyung H.M. 2002; Sung J.H., 2006; Carl E.Mish,2010), указывают на то, что основным фактором, определяющим успех данного вида лечения, является количество и качество костной ткани в зоне вмешательства.
Однако, необходимо отметить, что в многочисленных, ранее выполненные морфологами работах, в основном, содержатся лишь общие, часто однотипные данные, характеризующие строение верхней челюсти у взрослых людей с позиции, так называемых, средних величин (Воробьев В.П.,1932; Кузнецова Л.В.; Твардовский М.В., 1972; Хрисанфова Е.Н.,1978; Сперанский В.С.,1988; Маджарова М.М., Маджарова Л., 1993; Schumacher G., 1968; Benninghoff A. и Goertter K., 1968). Исследований, содержащих сведения о ее индивидуальной изменчивости крайне мало (Кузнецова Л.В., 1970; Лякишева Л.А.,1975; Смирнов В.Г.,1978; Смирнов В.Г., Персин Л.С.,2007). Важно и то, что все, выполненные ранее работы, проводились более 30 – 40 лет назад. За прошедший с тех пор временной период количество пластических и реконструктивных операций значительно возросло и сведения, которые используют врачи-стоматологи в своей работе, не могут их удовлетворить.
К тому же совершенствование методов диагностики, внедрение компьютерной, цифровой аппаратуры предъявляют к морфометрическим исследованиям новые требования. Возникла необходимость не только назвать те или иные особенности детального строения, но и обосновать их появление. Важно показать характеристику диапазона индивидуальной изменчивости структур верхней челюсти, чтобы не принять эти изменения за патологию (Робустова Т.Г., 1987; 2000; Сидельников А.И.,1992; Иванов С.Ю., Климов Б.А., Ломакин М.В. и др., 1998; Kanomi R. 1997; Lee J.S., 2001; Bae S.M., Kyng H.M., 2002; Sung J.H., et all. 2006). Carl E.Misch (2010), в своем руководстве для клиницистов-стоматологов, отмечает, что «индивидуализированное лечение не может быть выполнено без учета индивидуальных закономерностей в строение». По его данным «силы при жевании у пациентов с укороченным типом лица (брахицефалов) могут в 3-4 раза превышать такие силы у пациентов с удлиненным типом лица (долихоцефалов)». Естественно, различия в функции сопровождаются и особенностями строения.
Отсутствие целенаправленных морфологических исследований, выполненных с обоснованием производимых современных клинических приемов, вряд ли можно заменить данными, полученными на больных. Тем более, что в отдельных работах (Авагян А.А.,Шабаев Е.В., 1997) имеются указания на то, что параметры верхней челюсти, определяемые на больных, далеко не всегда соответствуют аналогичным, выявленным на анатомических препаратах. Так, например, на внутриротовых рентгеновских снимках, по мнению R.A.Kraut (1991), неизбежно появление угловых искажений. С большей точностью можно определить отдельные костные структуры челюстного аппарата на ортопантомограммах. Однако S.Dharmar (1999) считает, что с помощью ортопантомограмм нельзя получить точные сведения о размерах альвеолярного отростка верхней челюсти.
Все вышеизложенное и явилось причиной к постановке цели и задач данного исследования
Цель исследования – совершенствование методов диагностики и способов зубной имплантации на верхней челюсти с учетом индивидуальных закономерностей ее строения.
Задачи исследования:
1. На основе анализа осложнений, возникающих при выполнении имплантационных вмешательств на верхней челюсти, определить индивидуальные закономерности в строении костных структур, служащих ориентирами или непосредственными объектами, используемыми при данном способе лечения. На
2. С учетом имплантационных операций на верхней челюсти, представить данные об особенностях ее внутреннего строения (компактном и губчатом веществе), используя рентгенорадиологические методы.
3.Выявить индивидуальные различия внутриорганных образований верхней челюсти (корней зубов, верхнечелюстной пазухи, каналов, отверстий) показать особенности их взаимоотношений с ориентирами, используемыми в дентальной импланталогии.
4. На клинических примерах показать возможности использования полученных результатов исследования при выполнении имплантационных операций.
Новизна исследования
Представленная работа, направленная на совершенствование имплантационных операций на структурах верхней челюсти и выполненная на основе использования комплексной методики, которая включает традиционные краниометрические и современные рентгено-радиологические методы, впервые направлена на выявление закономерностей в строение структур, используемых или в качестве ориентиров или объектов непосредственного вмешательства.
В работе впервые на анатомических препаратах с использование современных рентгено-радиологических методов выявлена индивидуальная изменчивость внутриорганных образований верхней челюсти на объектах без видимой патологии. Полученные впервые данные способствуют выявлению изменений в строении зубо-альвеолярных структур возникших вследствие патологических процессов.
На основе топографо-анатомических особенностей впервые представлена классификация частей альвеолярного отростка с учетом выполнения имплантационных вмешательств. Показаны индивидуальные особенности взаимоотношений корней зубов верхней челюсти с дном верхнечелюстной пазухи, а также с сосудисто-нервными образованиями на уровне разных сегментов верхней челюсти.
Практическая значимость
Полученные данные об индивидуальных особенностях в строении и топографии анатомических структур верхней челюсти могут быть использованы в стоматологической, в том числе комплексной ортодонтической и хирургической врачебной практики, в качестве объективных критериев, при оценке выбора места установки зубных имплантатов и их размеров.
Сведения о положении сосудов относительно мест установки имплантата на структурах верхней челюсти, полученные на гистотопографических препаратах и ангиограммах, помогут избежать кровотечений, снизить степень травматичности,
Знание индивидуальных закономерностей в строении и топографии внутриорганных структур верхней челюсти, а именно верхнечелюстной пазухи корней зубов, резцового и большого небного каналов, способствует снижению степени травматичности при внутриорганных, в том числе и имплантационных, вмешательствах, сопровождаемых внедрением различных технических приспособлений внутрь органа. Они могут послужить основой к чтению рентгенограмм, компьютерных и магнитно-резонасных томограмм.
Морфометрический анализ взаимоотношений внутриорганных структур верхней челюсти с индивидуальными характеристиками ее наружного рельефа может быть использован при разработке различных диагностических способов, определяющих качество выполненных лечебных вмешательств и адекватности ведения реабилитационного периода.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Соотношение основных параметров верхней челюсти позволяет выделить 2 крайние ее формы: узкую и высокую наиболее часто встречаемую у долихоцефалов и широкую и низкую, которая характерна для брахицефалов. Крайним формам челюстей соответствует и величина размеров отдельных их частей, в том числе и тех, которые могут быть использованы при имплантационных операциях.
-
Всю протяженность альвеолярного отростка верхней челюсти, его соотношения с пограничными анатомическими образованиями, можно разделить на 4 части. Размеры частей, а, следовательно условия выполнения имплантационных операций, индивидуально изменчивы.
-
Кортикальный слой тела верхней челюсти достигала наибольшей толщины в месте прикрепления круговой мышцы глаза. Наименьшая толщина кортикального слоя отмечена в области стенки, отделяющей полости верхнечелюстной пазухи и глазницы. Основная масса губчатого вещества (мелкопетлистая по строению) располагается в толще передней части альвеолярного отростка. В отдельных участках внутри массы мелкопетлистого вещества имелись прослойки компактной ткани вертикального направления.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы кафедры ортодонтии и детского протезирования, доложены на конференциях, симпозиумах, опубликованы в печати. Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях, проводимых как со студентами, так и с ординаторами и аспирантами кафедры.
Личное участие автора
В соответствии с поставленной целью и задач исследования, автором лично собран, проанализирован научный материал по теме диссертации, освоены использованные методы. На черепах взрослых людей (102 препарата) проведены измерения размеров структур, которые входят в состав верхней челюсти. Для выявления соотношений им определены размеры лицевого и мозгового черепа. Для выявления деталей во внешнем и внутреннем строении верхней челюсти автор изучил рентгенограммы и ангиограммы (50 шт.), компьютерные томограммы и визиограммы (49 шт.) из архива кафедры ортодонтии и детского протезирования. Строение компактного и губчатого вещества автором изучено на серийных срезах (гистотопограмм), выполненных в 2-х проекциях с окраской по Ван Гизону и по Маллори. Проведен анализ результатов 21 клинического случая. Все цифровые данные по всем разделам запланированного научного исследования были статистически обработаны.
Апробация работы
Полученные нами данные доложены на конференциях молодых ученых МГСМУ (2004), на Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» МГСМУ 2004, на VП международной научно- практической конференции «Здоровье и образования в ХХП веке», Москва, 2006, на Х съезде ортодонтов России, на V и VI научно-практических конференциях с международным участием. С-Пб, 2009; и 2010 гг. Материалы, представленные в диссертации, доложены и обсуждены на совместном межкафедеральном совещании кафедр ортодонтии и детского протезирования, детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и детской терапевтической стоматологии.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, две из которых в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования науки РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста. Она состоит из Введения, Обзора литературы, Материалов и методов исследования и 3 частей Собственных исследований. Кроме того включено Обсуждение (Глава 4) полученных результатов, Заключения, Общих Выводов, Практических рекомендаций и Списка литературы, который включает 163 источника (76 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 51 рисунком с препаратов, 10 таблицами.
Краниометрические особенности в строении верхней челюсти
В морфологических работах анатомия верхней челюсти представлена несколькими направлениями. Одни авторы (Пэттен Б.М.,1959; Станек И.,1977; Фалин Л.И., 1976; Шатунов В.П., 1981 Шапошникова- Е.А.,1983; Афанасьев Ю.И., Юдина Н.А., 2001; Гатальский В.В.,2005; Maher W.P., 1979) характеризуют особенности ее пренатального развития. Ими подробно на большом количестве эмбрионального материала представлены основные этапы формирования лицевого черепа. Дается подробная характеристика возможных осложнений в эмбриональном и фетальном периодах развития.
Другие исследователи уделяют внимание в основном отдельным вопросам постнатального периода. Они (Брандсбург Б.Б.,1931; Корнинг Г.К.,1936; Балакирев П.И.,1939; Черников Ю.Ф., 1973; Ан С.В.,1993; Большаков О.П.,Семенов Г.М., 2000; Couly G., 1975) отмечают расположение верхней челюсти и ее взаимоотношения с окружающими костными структурами у детей различных возрастных групп. Проводя соотношения в становлении верхней челюсти с другими костями лица, Г.Корнинг (1936) указывает на то, что верхняя челюсть " появляется на свет наименее готовой; ее развитие и рост, в основном происходят после рождения".
Отмечается и роль верхней челюсти в развитии других костей головы. В.С.Сперанский считает, что верхняя челюсть с ее отростками играет первостепенную роль в формировании профиля лица (Сперанский B.C., 1988).
По данным H.Braus (1929)1 у современного человека скуловерхнечелюстной шов образует изгиб. Следствием этого является то, что передняя поверхность челюсти не лежит в одной плоскости со скуловой дугой. Кроме того, изгиб основания черепа сопровождается перемещением верхней челюсти назад и вверх.
На смену прогнатии, по его данным, пришла ортогнатия. Линия профиля лица стала по направлению ближе к вертикальной. Существенное влияние налрофиль лица оказывает и положение альвеолярного отростка. Не у всех авторов одинаково характеризуется1 форма верхней челюсти. Так, например, в классическом труде В.П.Воробьева (1932) указано, что тело челюсти, расположенное между корнями зубов и дном глазницы, имеет цилиндрическую форму. В учебнике С. С. Михайлова (1973) отмечено, что тело верхней челюсти у взрослого чаще имеет форму усеченной пирамиды с основанием, направленным в сторону альвеолярного отростка, а М. Р. Сапин (1986) считает, что тело челюсти имеет неправильную форму. Вместе с тем J.F.Gaudi (2006) в своей работе, посвященной анатомическому обоснованию дентальной имплантации, приводит данные, согласно которым "верхнечелюстная кость по форме напоминает неправильную треугольную пирамиду, усеченная вершина которой, ориентированная наружу, соединяется со скуловой костью. Основание пирамиды образует латеральную стенку полости носа ». Тело верхней челюсти, по его данным, имеет три поверхности: верхнюю, переднебоковую и заднебоковую. Мы же считаем необходимым отметить, что, несмотря на различия, отмечаемые в трактовке формы челюсти, большинство отечественных и зарубежных ученых считают, что тело челюсти имеет 4 поверхности: глазничную, переднюю, подвисочную и носовую: Этт же поверхности приведены и в Международной анатомической номенклатуре.(2003). Каких либо- других; особенностей в- обозначении, формы и поверхностей верхней челюсти в доступной нам литературе мы не встретили. В общей архитектонике лица верхняя челюсть может занимать различное положение. Б. Б. Брандсбург (1931) выделяет антепетальное положение, при котором тело челюсти резко выступает вперед и ретропетальное, когда челюсть выступает незначительно. Наклон кпереди альвеолярного отростка верхней челюсти, по мнению1 автора; можно определить, как прогнатизма При этом для определения истинного прогнатизма необходимо установить угол, образуемый пересечением линией проведенной; через назион и простион и ушно-глазничной горизонталью. Колебание этого; угла;, по его данным, может быть от 46 до 100 градусов. В.ЄІСперанский (1988) считает, что угол острый- (до 79,9- градусов) характерен для прогнатического лица: Мезогнатическое лицо имеет лицевой угол от 80 до 84;9 градусов; а ортогнатическое с вертикальным профилем имеет угол более 84,9 градусов. . По мере.роста организма происходит и увеличение отдельных параметров верхней челюсти. При этом по данным В;В.Бунака (1964) с возрастом лицевой скелет увеличивается: более по вертикальной оси и индекс прироста верхней челюсти в высоту значительно выше индексов поперечньїхіразмеров. Интенсивность нарастания лицевого скелета, по его данным, увеличивается в сторону от орбитального отрезка челюсти к альвеолярному (дистальное направление градиента роста). Индекс прироста ширины верхнего и альвеолярного отделов челюсти, по мнению, В.В.Бунака (1964), равна примерно 41%, что значительно ниже индексов? среднего: сечения верхней челюсти. Поперечные размеры верхней челюсти с возрастом достигают максимальной величины на- уровне зигомаксиллярных точек.
Морфологические методы, используемые в изучении строения верхней челюсти
Научные разработки в области стоматологической имплантологии в настоящее время проводятся в нескольких направлениях. Одна группа авторов изучает различные виды конструкционных аппаратов, используемых в практической деятельности врача-стоматолога (Архаров С.Л., 1999; Бурметьев СМ., Кошкин Г.А., Бурметьева О.С, 2002; Иванов С.Ю., Климов Б.А., Ломакин М.В., и др., 1998; Пылков А.И., Темерканов Ф.Т., 2002). Другие исследования касаются разработки материалов, наиболее эффективно обеспечивающих взаимодействие имплантата с окружающей костной тканью ( Параскевич В.Л., 2002; Григорьянц Л.А., Бадалян В.А., Арутюнян К.Э., 2003;). Однако результаты лечения с использованием данных методов во многом зависят от правильной, оценки топографо анатомических условий в местах выполнения соответствующих манипуляций. Немногочисленные сведения о строении костных структур в местах фиксации трансплантатов, полученные на основе данных врачей клиницистов, как правило, не подкрепляются исследованиями теоретического направления, в которых учитывались бы закономерности, свойственные устройству для всех органов и систем организма. Обращает на себя внимание и такой факт. В подавляющем большинстве авторы морфологических работ (Брандсбург Б.БЛ931; Воробьев В.П.,1932; Бунак В.В., 1964; Золотарева Т.В.Лопоров Г.Н., 1968; Сперанский B.C., 1988; Lang J., Baumeister R., 1984; Schumacher GJL, Koppe T.C.,1994), используя в основном методы краниометрии и рентгенологические методы (Брандсбург Б.Б.1931; Воробьев В.П.,1932; Бунак В.В., 1964; Золотарева Т.В.Лопоров Г.Н.,1968; Сперанский В».С.,1988; Lang J., Baumeister R., 1984; Schumacher G.H., Корре Т.С., 1994) приводят лишь схематические сведения, которые больше имеют теоретическое значение. Они не касаются строения деталей, которые особенно важны для практической стоматологии, в том числе и для импланталогии.
Не восполняют этот недостаток и серия появившихся работ корейских авторов (J.Y.Sung,2001; Хио-Санг Парк, О-Вон Квон, Джэ-Хиун, 2005):
Ряд исследователей (Kanomi R.,1997; Bae S.M., Kyung H.M.; 2003; Janssens F., et all., 2002) отмечают, что применение микроимплантов для создания опоры в качестве альтернативы лицевой дуге, наиболее оправдано в виде простоты хирургической процедуры. Однако использование- этих систем имеет ряд недостатков, включая анатомические ограничения вследствие их большого размера. По их мнению, данные о детальном строении отельных анатомических структур челюстей, в том числе и элементов верхней челюсти крайне актуальны.
В этой связи заслуживает внимание работа J.Sung (2001). Автор, помимо изложения данных о критериях выбора размеров микроимплантов и рекомендованных областей их установки, приводит сведения о средних величинах расстояний между поверхностью костной ткани в отдельных участках верхней челюсти и корнями отдельных групшзубов. Так, например, толщина кортикального слоя на уровне премоляра верхней челюсти в среднем составляет 1,44 мм, на уровне первого большого коренного зуба 1,37 мм, а на уровне второго верхнего моляра 1,55 мм.
Расстояние между поверхностью кости и корнями зубов на» верхней челюсти на уровне второго премоляра составляет в среднем 2,75 мм, на уровне первого большого коренного зуба - 2,24 мм, а на уровне второго большого коренного зуба 2,80 мм. Расстояние между корнями верхней челюсти, по данным автора, составляют: между вторым премоляром и первым моляром 3,18 мм, между молярами (первым и вторым) - 2,08 мм. В настоящее время стоматологическая имплантация является высоко эффективным методом замещения отсутствующих зубов. Детально определены показания и противопоказания к её проведению. Вместе с тем, стало очевидным, что успех восстановления отсутствующих» естественных зубов имплантатами во многом определяется морфологическими особенностями анатомических структур, находящихся в зоне оперативного вмешательства. К числу таких зон, в которых выполняются имплантационные операции, относится и верхняя челюсть. Вместе с тем, в большинстве научных работ врачи-стоматологи (Гветадзе Р.Ш., 2001; Иванов СЮ. и др. 2002, 2003; Робустова Т.Г., 2004; Roberts W.E., Nelson C.L., 1994), характеризуя тот или иной тип имплантата, способ и место его установки, указывают на то, что одним из основных факторов, определяющих успех данного вида лечения, является количество и качество кстной ткани в зоне вмешательства.
И.Ю.Гончаров, А.М.Панин, М.В.Козлова (2008) считают, что при планировании дентальной имплантации чрезвычайно важно получить максимально точные данные о форме, архитектуре и линейных размерах челюстных костей. По их данным наиболее часто применяемые методы клинического обследования, такие как осмотр, пальпация, анализ диагностических моделей в сочетании с обычной ортопантомографией не позволяет получить всей полноты необходимой информации, особенно о пространственном расположении анатомических образований, что часть приводит к ошибкам в позиционировании имплантатов. Они считают, что даже неспиральная компьютерная томография не лишена ряда недостатков при планировании данного вида восстановления целостности зубных рядов. Все это лишний раз подчеркивает важность знаний закономерностей в строении зубочелюстной системы, особенно если эти данные опираются на результаты индивидуальных особенностей. Помимо восстановления- жевательной? функции; использование внутрикостных стоматологических имплантатов; в- отдельных работах (Мураев А.А.,2006)отмечено и при ортодонтическом лечении.
Таким образом, анализ данных литературы показал, что вопросы возрастной изменчивости верхней челюсти, отдельных ее частей, их значение в формировании органов зрения, верхних дыхательных и пищеварительных путей изложены подробно как в отечественной, так и зарубежной литературе и врядли требуют дальнейших разработок. Отдельные данные о строении структур верхней: челюсти, ее частей; анатомических образований, расположенных на их поверхностях;. изложены часто однотипно, схематично во многом противоречиво. Сведения о размерах отдельных структур, входящих в: состав?верхнетчелюсти,, а также и данные о их топографии приведены в основном с: позиции, так назывемых «средних величин». Кроме того; недостаточно представлены данные об индивидуальных закономерностях в их строении; Вместе с тем,, именно индивидуальные особенности позволяют в каждом конкретном случае по1 ряду внешних признаков дать характеристику строения того или иного анатомического образования у данного пациента и, используя эти данные, выбрать наиболее рациональный оперативный прием. Крайне малочисленны и данные о строении: верхней челюсти, отдельных ее частей- с позиции проведения имплантационных операций на данном органе. Не учтены вопросы прикладной анатомии, которые возникли в связи с появлением новых современных способов устранения различных аномалий и деформаций взубо - челюстной системе.
Определение закономерностей в строении структур верхней челюсти с использованием методов рентгено - и радиографии
Подвисочная поверхность, facies infratemporalis у взрослых имеет длину, которая равняется длине передней поверхности тела челюсти. По нашим данным этот параметр изменяется в пределах от 21 до 34 (28,4+0,12) мм. При этом на черепах с долхоцефалической формой чаще отмечалась максимальная длина подвисочной поверхности.
Высота подвисочной поверхности, измеряемая на уровне задней поверхности альвеолярного отростка, от нижнего края альвеолярного отростка до края нижней глазничной щели 28 - 42 (34,2+0,19) мм. Данные табл.3.5 показывают соотношения основных параметров подвисочной поверхности с формой черепа.
Можно отметить, что форма черепа в большинстве случаев сочетается с основными параметрами подвисочной поверхности тела верхней челюсти. На объектах брахикранов, чаще поверхность имела максимальную длину в сочетании с меньшими параметрами высоты.
Помимо различий общих размеров подвисочной поверхности обращает на себя внимание и ее взаимоотношение с крыловидным отростком клиновидной кости. В литературе (Рабухина Н.А., Гунько В.И., Рассадин A.M., 2001; Салауддин М.Ю 1979; ) имеются указание на важность анатомических сведений о данном анатомическом образовании. Однако, мы не встретили анатомических работ, в которых было бы это отмечено.
Нами установлено, что взаимоотношение задних краев тела челюсти и альвеолярного отростка с передней поверхности крыловидного отростка у взрослых может быть в виде трех вариантов. В первом случае (рис.3.5,а) место соединения данных костных образований лежит на уровне только задней поверхности тела челюсти и передней поверхностью крыловидного отростка.
Альвеолярный отросток не соединен с крыловидным отростком. Во втором случае, наоборот, соединены только отростки двух этих костей (Рис.3.5,.6). В третьем случае место синостозирование включает и отросток, и тело челюсти (Рис.3.5,в). Данный факт следует учитывать в тех случаях, когда при перемещении тела челюсти кпереди, при ее недоразвитии, приходится разделять данные костные структуры. Кстати, у детей до 5-6 лет, по данным некоторых авторов (Сперанский B.C., 1988; Степаненко В.В., 2005; Петрова Б.А., 2009;) это соединение может и отсутствовать.
Срединная часть подвисочной поверхности у взрослых имеет значительную выпуклость и обозначается как бугор верхней челюсти. Следует предположить, что появление сферического образования можно считать реакцией костной ткани скелета лица на давление, которые возникает на поверхностях больших коренных зубов при жевании.
Таким образом, появление бугра челюсти, на разрезе это обозначается в виде арки, которые хорошо удерживают различные напряжения, компенсирует дефицит костного вещества, который возникает при формировании верхнечелюстной пазухи.
Отростки верхней челюсти. В большинстве научных руководств на верхней челюсти выделяют 4 отростка. Но имеются и работы, в которых авторы выделяют 3 отростка. Так J.L.Gaudy (2005) приводя сведения об анатомии челюстей применительно к имплантационным операциям, выделяет только 3 отростка, а именно: альвеолярный, небный и лобный. Нами же использована классификация, принятая используемая в нашей стране и принятая Международным терминологическим комитетом (2003). Альвеолярный отросток представляет собой толстый дугообразно изогнутый костный вал, начало которого — уровень срединной линии лица, а заканчивается альвеолярным бугром (tuber alveolaris). По своему топографическому положению, по взаимоотношению с пограничными анатомическими образованиями, а главное, по своей значимости в стоматологической практике, имеет особое значение. Неслучайно, отдельные ученые (Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В.,20000) считают его самостоятельным костным образованиям, тесно связанным с развитием, формированием и функциональной деятельностью зубов верхней челюсти. Вместе с тем определить его границы, особенно в центральной части, на уровне резцов и клыков, не представляется возможным. Морфологические исследования содержат сведения о параметрах альвеолярного отростка. Различают его длину, ширину и высоту. Вместе с тем, в стоматологической практике, включая и ортодонтию, используется и такой градиент как ширина зубной дуги. Это понятие характеризует не ширину зубного ряда в различных его частях, а расстояния между отдельными зубами дуги, включающей 2 зубных ряда обеих челюстей одного пациента. Различают (Робустова Т.Г.,2003) ширину дуги на уровне центральных и боковых резцов, клыков, премоляров и молярові В отдельных клинических исследованиях имеются" сообщения» об использовании верхнечелюстной пазухи в качестве основного ориентира при выделении участков для имплантации на верхней челюсти (McKenney et all., 1985). Авторы считают, что наиболее безопасной зоной для зубной имплантации на верхней челюсти как по качеству кости, таки по ее количеству, является часть альвеолярного отростка, между полостью носа и верхнечелюстной пазухой. Мы не встретили ни одной научной работы, в которой были бы представлены анатомические данные о строении этой части верхней челюсти. Все вышеизложенное, позволяет нам на основании топографо-анатомических взаимоотношений альвеолярного отростка с пограничными образованиями, выделить на его протяжении 4 основные части (Рис.3.6).
Индивидуальная изменчивость в строении внешних структур верхней челюсти
Особенности внутриорганного строения-верхней челюсти объясняются несколькими причинами. Верхняя челюсть, составляя часть скелета лица и являясь по существу «ключом» центрального его отдела, выполняет те же функции, которые свойственны всем костным элементам, входящим в костную систему организма. Являясь элементом зубо-челюстной системы, верхняя челюсть имеет и ряд особенностей, отличающих ее от других костных структур. На ее развитие оказывают существенное влияние органы, с которыми она связана.
Орган зрения, верхние дыхательные пути в своем пренатальном формировании, опережают развитие структур ротовой полости. Естественно, это отражается и на возрастных и индивидуальных закономерностях ее строения.
Кроме того, в толще тела верхней челюсти имеется околоносовая пазуха (sinus maxillaris) одна из самых больших воздухоносных пазух. Важно иметь в виду и то, что особенности топографии верхней челюсти позволяют использовать ее полость при доступе в ретробульбарное пространство, что нередко наблюдается в практике. Наличие зубов в толще альвеолярного отростка, определяет особенности ее внутриорганного строения как в пренатальном, так и постнатальном периодах развития челюсти. Верхняя и нижняя челюсти, в отличие от всех других 210 костей,- составляющих скелет человека, содержат внутри себя другие органы - зубы. Зубные органы крайне изменчивы, как в своем строении, так и в количестве. Понятно, что наличие в толще верхней челюсти корней зубов, элементов фиксирующей системы (периодонт), сосудов и нервов, обеспечивающих их функцию, предопределяют и ряд специфических признаков, и не только наружного, но и внутреннего устройства. К основным элементам, относящимся к эндооссальным структурам верхней челюсти, мы относим корковое и губчатое вещество поверхностей ее тела и отростков, корни зубов, верхнечелюстную пазуху, подглазничное отверстие, одноименную борозду и канал. Строение кортикального слоя верхней челюсти Корковое вещество, расположенное под надкостницей, покрывает снаружи верхнюю челюсть и по своему строению имеет ряд существенных отличий от коркового вещества нижней челюсти. Эти отличия объясняются не только особенностями их пренатального развития, но и физиологическим состоянием всего постнатального периода. Сравнивая строение компактного и губчатого веществ верхней челюсти с нижней, необходимо отметить однообразие и в их строении (мелкоячеистость) одинаковую ориентированность ячеик и толщину компактного слоя. Верхняя челюсть, как никакая другая кость скелета лица, испытывает воздействие различных органов, составляющих массу пограничных полостей. Она в своем строении не может быть от них независимой.
Верхняя челюсть, в отличие от нижней челюсти, является относительно неподвижной. Ее положение, связь с пограничными анатомическими образованиями, предопределяют не только функциональную зависимость от действия жевательного аппарата, но и отображают генетическую связь с органами, которые расположены рядом. Орган зрения, верхние дыхательные пути особенностями своего строения оказывают влияние на все элементы лицевого черепа, в том числе и на челюсти. Естественно это во многом определяет, не только наружное, но и внутреннее ее строение.
К примеру, на рис. 3.20 видно, что кортикальный слой альвеолярного отростка верхней челюсти во всех его поверхностях отделах имеют примерно одинаковую толщину. Кортикальный слой нижней челюсти находится в условиях механических напряжений, которые возникают при действиях жевательной мускулатуры. Представленный рисунок показывает возрастные закономерности в устройстве кортикального слоя челюстей.
![Морфометрические особенности верхней челюсти у детей и их значение в практической стоматологии [Электронный ресурс]](/i/i/4343/180346.png "Морфометрические особенности верхней челюсти у детей и их значение в практической стоматологии [Электронный ресурс] Степаненко Валерия Вадимовна")