Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Исторические аспекты развития методов планирования при устранении дефектов нижней челюсти 12
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений, методов обследования, планирования и лечения 29
2.1 Общая характеристика оперированных больных 29
2.2 Предоперационное обследование больных 33
2.2.1 Особенности проведения компьютерной томографии 35
2.2.2 Способ проведения компьютерной томографии для снижения
влияния артефактов от металлических конструкций в полости рта 39
2.2.3 Особенности изготовления стереолитографических моделей 46
2.2.4 Способ оптимизации изготовления моделей-аналогов костных структур, позволяющий отображать внутренние структуры 47
2.2.5 Способ изготовления моделей-аналогов кости и искусственной десны 49
2.2.6 Способ опосредованного рентгеноконтрастирования поверхности слизистой оболочки полости рта в функцинальном состоянии при выполнении компьютерной томографии 54
2.3 Проведение операций по замещению дефектов нижней челюсти васкуляризированными трансплантатами 59
2.4 Способы повышения точности выполнения костной пластики 64
2.4.1 Использование расчетной таблицы для определения величины клиновидной резекции кости в донорской зоне при моделировании
трансплантата по форме естественных изгибов утраченного фрагмента нижней челюсти 64
2.4.2 Способы изготовления и использования хирургических шаблонов для контроля корректности формирования костного трансплантата и расположения его в реципиентной зоне 68
ГЛАВА 3. Классификация протяженных дефектов нижней челюсти и ее обоснование 75
3.1 Введение 75
3.2 Анализ используемых в клинике васкуляризированных костных трансплантатов с позиций создания классификации сквозных дефектов нижней челюсти 80
3.2.1 Реваскуляризированный трансплантат из латерального края лопатки 81
3.2.2 Реваскуляризированный трансплантат из гребня подвздошной кости 83
3.2.3 Реваскуляризированный трансплантат из малоберцовой кости... 84
3.2.4 Варианты использования кровоснабжаемого ребра в свободном виде и в составе торакодорсального лоскута 86
3.2.5 Анализ локализации дефектов нижней челюсти и метрических параметров костных трансплантатов относительно метрических параметров нижней челюсти 89
3.2.5.1 Естественные изгибы нижней челюсти 89
3.2.5.2 Анализ протяженности, ширины и высоты костных трансплантатов с позиций создания классификации дефектов нижней челюсти 91
3.3 Основные категории и группы больных со сквозными дефектами нижней челюсти 93
3.4 Подгруппы больных со сквозными дефектами нижней челюсти... 95
3.5 Анализ анатомического строения нижней челюсти с позиций замещения ее дефектов и создания классификации 111
3.6 Дополнительные неблагоприятные факторы, влияющие на выбор плана реконструкции нижней челюсти 120
3.7 Ограничения классификации дефектов нижней челюсти RACMCAR 123
3.8 Обсуждение 131
ГЛАВА 4. Особенности планирования комплексного лечения и реабилитации больных с протяженными дефектами нижней челюсти 134
4.1 Задачи, которые необходимо решать при устранении протяженных дефектов нижней челюсти васкуляризированными трансплантатами 134
4.2 Результаты использования обсуждаемых методик планирования, комплексного лечения и реабилитации больных с протяженными дефектами нижней челюсти 150
4.2.1 Клинические примеры 150
4.2.2 Общие результаты лечения и реабилитации больных 170
Заключение 171
Выводы 176
Практические рекомендации 177
Список литературы 178
Приложения 216
- Исторические аспекты развития методов планирования при устранении дефектов нижней челюсти
- Общая характеристика оперированных больных
- Анализ используемых в клинике васкуляризированных костных трансплантатов с позиций создания классификации сквозных дефектов нижней челюсти
- Задачи, которые необходимо решать при устранении протяженных дефектов нижней челюсти васкуляризированными трансплантатами
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Замещение протяженных дефектов нижней челюсти изучено и описано подробно в современной литературе. Устранение дефектов нижней челюсти любой протяженности и локализации возможно благодаря достижениям микрохирургии (O'Brien., 1979; Волков М.В. и др., 1983; Taylor G.I., 1983; Дунаевский В.А. и др., 1986; Калакуцкий Н.В. и др. 1991; Сидоров С.Л., 1993; Hidalgo D.A., 1994; Неробеев А.И. и др., 1997; Ходорковский М.А., 1999; Akiniko Takushima et al., 2001; Решетов И.В. и др., 2002; Вербо Е.В. и др., 2003). Однако, успешное замещение костного дефекта и восстановление непрерывности дуги нижней челюсти еще не означает полноценную функциональную и эстетическую реабилитацию больного.
О протезировании зубов после костно-пластических операций впервые сообщил А.А. Кьяндский (1936). А в 1995 г. Schliephake H. et al. доказал, что показатели качества жизни пациентов с дефектами нижней челюсти и пациентов после устранения изъяна не имеют достоверной разницы, если не было проведено протезирование зубов.
В основе плана лечебных мероприятий должен лежать конечный результат – восстановление жевательной и других функций, достижение максимально возможного эстетического эффекта. В противном случае, исходом операции может быть неудовлетворительная эстетика, отсутствие симметрии нижней зоны лица, неконгруэнтное положение трансплантата по отношению к верхней челюсти. В дальнейшем это может привести к невозможности выполнения полноценного зубного протезирования и завершения реабилитационных мероприятий без проведения дополнительных сложных операций (Каверина Е.Ю., 1998; Urken M. L., 1998; Sieg P., 2002; Pohlenz P., 2007; Eckardt A., 2007; Вербо Е.В. и др., 2008).
Изготовление хирургических шаблонов с учетом плана протезирования зубов широко применяется даже при лечении пациентов с дефектами зубных рядов. В то же время полноценная реабилитация больных со сквозными дефектами нижней челюсти остается одной из наиболее трудных задач, а изготовление хирургических шаблонов практически не осуществляется.
На сегодняшний день не разработан четкий алгоритм выбора хирургической тактики при наличии протяженного дефекта нижней челюсти. Исследования носят лишь дискуссионный характер. Попытки создания алгоритмов предпринимались многими авторами. Однако по тем или иным причинам эти изыскания представляют собой структурированное множество рекомендаций, не дающее однозначного ответа на вопрос о выборе оптимального для конкретной ситуации трансплантате (Takushima et. al., 2005, Вербо Е.В., 2008).
Анализ научных публикаций по проблеме планирования реконструктивных операций при протяженных дефектах нижней челюсти показал, что указанные вопросы недостаточно подробно проработаны, что обусловило выбор темы настоящей работы и определило ее цель.
Цель исследования – разработка способов улучшения функциональных и эстетических результатов реабилитации пациентов с протяженными дефектами нижней челюсти путем совершенствования методов планирования остеопластики васкуляризированными костными аутотрансплантатами.
Задачи исследования:
-
Разработать классификацию сквозных дефектов нижней челюсти.
-
На основе классификации разработать алгоритм выбора хирургической тактики при наличии протяженных дефектов нижней челюсти.
-
Разработать таблицы для определения величины клиновидной резекции костных лоскутов в донорской зоне, при моделировании трансплантата по форме утраченного фрагмента нижней челюсти.
-
Разработать и апробировать в клинике хирургические шаблоны для формирования костных лоскутов в донорской зоне, с целью контроля точности моделирования трансплантата по форме естественных изгибов челюстей.
-
Разработать и апробировать в клинике хирургические шаблоны для корректного расположения сформированного аутотрансплантата в реципиентной зоне конгруэнтно альвеолярному отростку верхней челюсти.
-
Разработать и апробировать протокол выполнения компьютерной томографии, снижающий влияние артефактов от металлических зубных реставраций на качество изготавливаемых стереолитографических моделей и хирургических шаблонов.
-
Разработать и апробировать способы изготовления моделей, отображающих кость, ход корней зубов, толщину и контур мягких тканей.
-
Внедрить разработанные алгоритмы, способы, методики в клиническую практику при комплексном обследовании больных с протяженными дефектами нижней челюсти, составлении плана реконструктивных вмешательств и реализации этого плана в ходе операций.
Научная новизна исследования:
-
Работа является первым обобщающим научным исследованием в челюстно-лицевой хирургии, посвященным планированию замещения дефектов нижней челюсти васкуляризированными костными аутотрансплантами.
-
Разработана классификация сквозных дефектов нижней челюсти, которая ориентирована на алгоритмизированное определение оптимальных вариантов хирургической тактики при наличии сквозного дефекта любой локализации и протяженности.
-
Впервые разработан алгоритм выбора хирургической тактики, планирования и проведения реконструкции нижней челюсти с учетом всех этапов последующей реабилитации пациента, параметров известных трансплантатов, местного и общего статуса больного.
-
Впервые разработана таблица для определения величины клиновидной резекции кости при моделировании трансплантата по форме естественных изгибов утраченного фрагмента нижней челюсти.
-
Впервые разработаны хирургические шаблоны для корректного расположения сформированного аутотрансплантата сложной конфигурации в воспринимающем ложе.
-
Впервые разработан способ снижения влияния артефактов от металлических реставраций в полости рта на качество компьютерных томограмм, изготавливаемых стереолитографических моделей и хирургических шаблонов.
-
Впервые разработан способ опосредованного рентгено-контрастирования поверхности мягких тканей полости рта в функциональном состоянии при выполнении компьютерной томографии.
-
Впервые разработан способ оптимизации изготовления моделей-аналогов костных структур, получаемых методами быстрого прототипирования, позволяющий отображать внутренние структуры.
-
Впервые разработан способ получения моделей-аналогов кости и искусственной десны для нужд планирования реконструктивных операций с использованием артикулятора.
Практическая значимость исследования:
-
Разработаны практические рекомендации и алгоритм выбора хирургической тактики при наличии сквозного дефекта нижней челюсти с учетом всех этапов последующей реабилитации пациента, параметров известных трансплантатов, местного и общего статуса пациента.
-
Предложенные способы позволяют реализовать составленный план оперативного вмешательства за счет использования хирургических шаблонов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Разработанный на основе предложенной классификации сквозных дефектов нижней челюсти алгоритм выбора хирургической тактики учитывает все этапы последующей реабилитации пациента, параметры известных костных аутотрансплантатов, местный и общий статус больного.
-
Разработанные и апробированные в клинике способы изготовления и применения хирургических шаблонов для реконструкции нижней челюсти должны стать стандартом при выполнении подобных вмешательств.
Внедрение результатов исследования. Разработанные способы и алгоритм планирования реконструктивных операций были внедрены в работу клиники челюстно-лицевой и пластической хирурги СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова, отделения челюстно-лицевой хирургии Городской многопрофильной больницы №2, отделения сосудистой хирургии СПбГПМА.
Результаты диссертационной работы были использованы при создании первой в РФ организации (ООО «Хирургические инновации»), специализирующейся на изготовлении анатомических структур, хирургических шаблонов для хирургической стоматологии, челюстно-лицевой, пластической, нейрохирургии и оториноларингологии. ООО «Хирургические инновации» на данный момент содействует кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.
Личный вклад автора. Автором разработаны методы исследования и лично выполнялось планирование реконструктивных операций при протяженных дефектах нижней челюсти на базе клиники челюстно-лицевой и пластической хирургии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова; разработана классификация и алгоритм выбора хирургической тактики при замещении сквозных дефектов нижней челюсти; таблицы для определения величины клиновидной резекции кости при моделировании трансплантата по форме утраченного фрагмента челюсти; способы снижения влияния артефактов на качество компьютерных томограмм, изготовления и использования моделей кости и искусственной десны, хирургических шаблонов; сформулированы выводы и практические рекомендации. Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет 100%.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на пленарных и секционных заседаниях научного медицинского общества стоматологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2006, 2007, 2008, 2009, 2010 гг.); XI, XII, XIII, XIV, XV международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов в Санкт-Петербурге (2006, 2007, 2008, 2009, 2010 гг.); на Обществе пластических, реконструктивных и эстетических хирургов в Москве (2006 г.); на Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» в Санкт-Петербурге 2007 г. и 2009 г.; на конференции молодых ученых в Санкт-Петербурге «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины-2007»; конференциях: «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии» - Санкт-Петербург (2009 г.), «Имплантация в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» - Минск (2009 г.), «3D технологии – новое развитие стоматологии» - Москва, (2010 г.), «Nobel Biocare World Tour» – Риччоне (2008 г.); IX Конгрессе Европейской федерации микрохирургии в Турку (2008 г), XIX, XX Конгрессах Европейской ассоциации черепно- и челюстно-лицевых хирургов в Болонье (2008 г.), Брюгге (2010 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 научные работы, в т. ч. 5 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 211 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 74 рисунками и 26 таблицами. Список литературы включает 317 источников, в том числе 202 зарубежные работы.
Исторические аспекты развития методов планирования при устранении дефектов нижней челюсти
При протяженных дефектах нижней челюсти возникают нарушения дыхания, жевания, глотания, артикуляции, внешнего вида, тем самым вызывая значительные страдания больных и снижая качество жизни (Schliephake Н. et al., 1995). Рост числа пациентов с обширными изъянами нижней трети лица по причине онкологических заболеваний и травм обуславливает необходимость развития новых подходов к устранению дефектов нижней челюсти (Решетов И.В., 1997; Неробеев А.И., 1998; Бельченко В.А., 2006).
Поиск способов замещения утраченных частей лица берет свое начало в Древнем Египте и Китае (Testelin S., 1992). Тогда начали использовать маски-вкладыши, закрывающие изъян.
В XX столетии был накоплен большой значительный опыт остеопластики неваскуляризированными аутотрансплантатами. В качестве пластического материала использовали участки ребер (Петров Н.Н.,1913; Львов П.П., 1920; Рауэр А.Э., 1924; Esau Н., 1910; McWilliams, 1912; Gobell R., 1913), гребень подвздошной кости (Михельсон Н.М., 1930; Cavina С, 1933), малоберцовую кость (Козлов В.А., Давдариани Д.Ш. 2003). Успешные результаты приживления трансплантатов (30-50% случаев) получали только при вторичной пластике (Лимберг А.А., 1930; Кьяндский А.А., 1936; Франкенберг Б.Е., 1936; Курбанов Г.Р., 1939). Внедрение противомикробной терапии в хирургическую практику позволило повысить процент приживления неваскуляризированных костных трансплантатов при вторичной пластике до 84-91% (Ясвоин Г.В., 1930; Лимберг А.А., 1945; Евдокимов А.И., 1946; Александрова Э.А., 1951; Давидян А.И., 1952; Павлов Б.Л., 1972; Blocker Т. et al., 1946).
Во второй половине XX столетия получила развитие костная пластика аллогенными и комбинированными трансплантатами (Павлов Б.Л., 1972; Дунаевский В.А., 1976; Сысолятин П.Г., 1976, 1979; Соловьев М.М. и др., 1979; Мельцова Г.М., 1979; Плотников НА., 1979, 1989; Соловьев М.М., 1983; Соловьев М.М., Хацкевич Г.А., Мелкий В.И., 1984; Рогинский В.В., 1987; Колесов А.А. и др., 1989).
Значительно расширило возможности хирургического лечения онкологических больных и повысило процент удачных результатов пластик нижней челюсти освоение кровоснабжаемых лоскутов на длинной сосудистой ножке: торакодорсального лоскута с участком VIII-X ребер в его составе (Калакуцкий Н.В. 1991; Решетов И.В. и др., 2003; Mariyama Y. et al., 1985; Bobin J. et al., 1988; Kimura Y. et al.,1994), лоскута большой грудной мышцы с участком ребра (Mahaffey P., Sommerland В., 1985; Govila A. et al., 1989), кожно-мышечно-костного трансплантата на основе m. trapezius с включением ости лопатки (Kovacs A. et al.,1991; Kimura Y. et al., 1994), расщепленного костного трансплантата из грудинного участка ключицы на мышечно-сосудистой ножке (Новгородский СВ. и др., 2001; Вырупаев СВ., 2003).
По определенным показаниям для восстановления непрерывности нижней челюсти в настоящее время применяются имплантаты из керамики и титана (Неробеев А.И. и др., 1995; Лещенко Б.В. и др., 2000; Семенов М. Г., Кондратьева Н. А., 2002; Семкин В.А. и др., 2002; Григорьянц Л. А., 2007; Schusterman М. et al., 1991), в том числе и в сочетании с алллогенным или аутогенным костным материалом (Шамсутдинов А.Г., Рабухина Н.А., Семкин В.А. и др., 2002). Однако довольно большой опыт использования указанных материалов показал, что имплантат не позволяет достичь хороших эстетических и функциональных результатов, часто возникают гнойно-воспалительные осложнения, нередко конструкции прорезываются. Поэтому, данные имплантаты не могут применяться при устранении изъянов подбородочного отдела челюсти у больных, которые получали лучевую терапию по поводу злокачественных опухолей в том случае, когда протяженные дефекты нижней челюсти сочетаются с обширным изъяном прилежащих мягких тканей (Неробеев А.И., Караян А.С и др., 2001; Шамсутдинов А.Г., Рабухина Н.А., Неробеев А.И. и др., 2002; Davidson J. et al., 1991; Boyd J. et. al.,1995; Cordeiro P., Hidalgo D., 1995; Blackwell K. et al., 1996). Использование имплантатов целесообразно у онкологических больных с сомнительным прогнозом, у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями для удержания оставшихся отрезков нижней челюсти в ортотопическом положении с целью предотвращения грубых деформаций, возникающих как правило в результате рубцевания мягких тканей.
В последние десятилетия XX века начал быстро развиваться новый способ реконструкции нижней челюсти — при помощи васкуляризированных костных трансплантатов (Cullough D., Fredridkson J., 1973; Taylor G. et al., 1975; Buncke H. et al., 1977). В качестве донорских зон были изучены участки VIII-X васкуляризированных ребер (Ketchum L. et al., 1974; Вербо Е.В. и др., 2004), в том числе с мышцей (Калакуцкий Н.В., 1991; Решетов И.В. и др., 2004; Ostrup L., Frederickson J., 1974); наружный край лопатки (Боровиков A.M. и др., 1989; Миланов И.О., Трофимов Е.И., 1990; Вавилов В. Н., Хацкевич Г. А., Калакуцкий Н.В.. и др., 1991; Медведев А.Л. и др., 1994; Kleinert Н., 1983; Swartz W. et al., 1986); малоберцовая кость (ГрицюкА.А., 1990; Калакуцкий Н.В., 1998; Ходорковский М.А., 1998; Taylor G. et al., 1975; Jones N., 1988; Swartz W. et al., 1988; O Brien В., 1986; Boyd J„ 1994; Hidalgo D., 1989); гребень подвздошной кости (Неробеев А.И., 1988; Пшениснов К.П. и др., 1989; Польшин И.В., Неробеев А.И., 1991; Варшавский А.И. и др., 1991; Вербо Е.В. и др., 2003; Taylor G. et al., 1978; Ferreira M., Rocha D. et al., 1985; David D. et al., 1988; Jewerd D. et al., 1989; Urken M. et al., 1989; Schmelzeisen R. et al., 1991; Fossion E. et al., 1992; Feifel H. et al., 1993), лучевая кость (Yang G., Chen P., 1981, Вербо E.B., 2008); плюсневые кости (O Brien, 1979; McLeod A., Robinson D., 1982); плечевая кость (Martin J., 1994); локтевая кость (Gabr E. et al., 2004). Следует отметить, что последние три донорские зоны на сегодняшний день используются в клинической практике очень редко.
Общая характеристика оперированных больных
За период с 2004 г. по 2009 г. под наблюдением находилось 24 больных с протяженными дефектами нижней челюсти. В клинике челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад.И.П.Павлова оперированы 12 женщин и 9 мужчин, на отделении челюстно-лицевой хирургии в ГБ №2 - 1 мужчина, на отделении ангиомикрохирурги СПбГПМА - 2 ребенка (мальчики). Возраст больных от 6 до 63 лет, средний возраст 35 лет (таблица №1). В 50,0% случаев (12 больных) резекция участка нижней челюсти была проведена по поводу доброкачественного новообразования (амелобластома - 8, фиброма - 2, миксома - 1, ангиофиброма - 1), в 50,0% случаев (12 больных) -по поводу злокачественного новообразования (рак - 7, малигнизированная амелобластома - 2, саркома - 2, фибросаркома - 1). Распределение оперированных больных по причине возникновения дефекта нижней челюсти представлено в таблице №2. У онкологических больных, лечившихся ранее по поводу злокачественных опухолей, дефект нижней челюсти часто сочетался с изъяном прилежащих мягких тканей лица, шеи, слизистой оболочки полости рта. Эти пациенты, как правило, получали комбинированное лечение, в том числе предоперационный или полный курс лучевой терапии. Протяженность дефектов челюсти составила от 4,4 см до 28,5 см с локализацией в области: подбородка, тела, угла и ветви с сохранением суставной головки -9 случаев (37,5%); тела, угла и ветви с сохранением суставной головки и подбородка — 5 случаев (20,8%); подбородка и тела с сохранением ветви и суставной головки — 3 случая (12,5%); подбородка, тела, угла и ветви с потерей суставной головки на одной стороне - 3 случая (12,5%); подбородка и тела с двух сторон с сохранением двух ветвей -2 случая (8,3%); угла и ветви с сохранением суставной головки, подбородка и 1/2 тела- 1 случай (4,2%); дефект нижней челюсти с сохранением одной суставной головки - 1 случай (4,2%). Для реконструкции нижней челюсти использовали васкуляризированные костные или мягкоткано-костные трансплантаты, которые переносили либо в свободном варианте, используя микрохирургическую, либо путем ротации на сосудистой ножке (таблица №3). Малоберцовая кость применялась в 37,5% (9 случаев), латеральный край лопатки в 29,2% (7 случаев), ребро в составе торакодорсального лоскута - в 25,0% (6 случаев), ребро в 8,3% (2 случая). Как видно из таблицы, дефекты нижней челюсти были протяженными и включали в себя один, два, три или четыре естественных изгиба, в этой связи используемые трансплантаты моделировали путем выполнения остеотомии (таблица №4). Первичная пластика выполнена у 9 больных (37,5%), вторичная — у 15 пациентов (62,5%). У 18 больных (75,0%) имелись протяженные дефекты нижней челюсти, а еще у 6 человек (25,0%) дефекты кости сочетались с обширными изъянами околочелюстных мягких тканей. Выполнялась как первичная, так и вторичная пластика (таблица №5). При подготовке больных к зубному протезированию с целью создания оптимальных условий для проведения дентальной имплантации у 12 больных (50,0%) выполнен этап костной пластики альвеолярной части нижней челюсти свободным трансплантатом из гребня подвздошной кости. Перед выполнением оперативного лечения у этих больных произведено повторное компьютерно-томографическое исследование черепа у 12 человек (50,0%) с последующим изготовлением стереолитографических моделей у 12 пациентов (50,0%).
Анализ используемых в клинике васкуляризированных костных трансплантатов с позиций создания классификации сквозных дефектов нижней челюсти
Задача данного раздела — сравнить трансплантаты между собой, определить целесообразность использования каждого из них в определенной клинической ситуации. Для того чтобы проанализировать трансплантаты с позиций создаваемой классификации, мы выбрали следующие параметры: длина, высота, ширина, плотность кости лоскута, тип кровоснабжения, длина сосудистой ножки, возможность включения мягкотканного компонента, осложнения в донорской зоне, наличие общих и местных противопоказаний.
Доступная протяженность костного лоскута и длина сосудистой ножки определяют ограничения использования костных трансплантатов для реконструкции нижней челюсти в зависимости от протяженности, локализации дефекта, использования реципиентных сосудов для наложения анастомозов.
Высота, ширина и плотность кости лоскута определяют в дальнейшем условия для проведения последующей дентальной имплантации и зубного протезирования.
Тип кровоснабжения костного лоскута определяет ограничения по выполнению остеотомии трансплантата, при моделировании естественных изгибов формируемой нижней челюсти.
Возможность включения в состав лоскута мягкотканного компонента важна в случаях, когда необходимо проводить замещение протяженных дефектов нижней челюсти с обширным изъяном мягких тканей. Возможные функциональные и эстетические нарушения в донорской зоне после взятия лоскута определяют, какой трансплантат будет предпочтительным.
Противопоказания, как общего, так и местного характера, определяют выбор трансплантата или необходимость использования альтернативных методов (имплантатов и т.д.).
По современным представлениям трансплантат из латерального края лопатки является предпочтительным для устранения протяженных дефектов нижней челюсти в ряде случаев (Valentini V. et al., 2009).
Высокая прочность кости, ее ширина и высота позволяют выполнение зубной имплантации даже без дополнительного этапа пластики альвеолярной части нижней челюсти (Thoma A., et al., 1991; Aoji К., et al. 1994;. Yamamoto Y, etal. (1995).
Трансплантат из латерального края лопатки с широчайшей мышцей спины на едином сосудистом пучке может использоваться для устранения дефектов нижней челюсти в сочетании с обширным мягкотканным дефектом. Функциональные и эстетические нарушения в донорской зоне после взятия трансплантата выражены незначительно.
Особенности кровоснабжения трансплантата из латерального края лопатки не позволяют выполнять более одной поперечной остеотомии, что делает возможным применение данного трансплантата для устранения дефектов не более чем с одним естественным изгибом.
Обсуждаемый трансплантат можно соединять с реплантируемой суставной головкой нижней челюсти, имплантатом суставной головки или формировать неоартроз за счет размещения угла лопатки в суставной впадине.
Таким образом, трансплантат из латерального края лопатки можно использовать при реконструкции дефектов максимум с одним естественным изгибом нижней челюсти. Существует исключение из этого правила. В случае тотальной односторонней потери ветви и тела нижней челюсти, а также подбородка в пределах клыка на противоположной стороне необходимо восстановить два естественных изгиба нижней челюсти. Возможно сочетание трансплантата из латерального края лопатки (реконструкция подбородочного отдела и тела челюсти) с ортотопическим аллогенным трансплантатом (реконструкция ветви и головки челюсти). Эту альтернативу стоит рассмотреть, когда применение трансплантата из малоберцовой кости невозможно.
При использовании латерального края лопатки существует возможность формирования сосудистой ножки с длинной артерией диаметром 2,0 мм, однако сосудистая ножка не позволяет использование реципиентных сосудов на контрлатеральной стороне, что исключает использование данного трансплантата при недоступности сосудов на стороне дефекта. Использование сосудистой вставки для удлинения сосудистой ножки допустимо. Но указанная техника повышает риск тромбоза сосудистых анастомозов. Данную альтернативу следует рассматривать как запасную.
Противопоказанием к использованию трансплантата из латерального края лопатки является предшествовавшая лимфаденэктомия в аксиллярной впадине (например, вследствие мастэктомии на стороне дефекта).
Параметры протяженности, ширины и высоты трансплантата подробнее будут рассмотрены ниже.
Задачи, которые необходимо решать при устранении протяженных дефектов нижней челюсти васкуляризированными трансплантатами
Задача данного раздела — сравнить трансплантаты между собой, определить целесообразность использования каждого из них в определенной клинической ситуации. Для того чтобы проанализировать трансплантаты с позиций создаваемой классификации, мы выбрали следующие параметры: длина, высота, ширина, плотность кости лоскута, тип кровоснабжения, длина сосудистой ножки, возможность включения мягкотканного компонента, осложнения в донорской зоне, наличие общих и местных противопоказаний. Доступная протяженность костного лоскута и длина сосудистой ножки определяют ограничения использования костных трансплантатов для реконструкции нижней челюсти в зависимости от протяженности, локализации дефекта, использования реципиентных сосудов для наложения анастомозов. Высота, ширина и плотность кости лоскута определяют в дальнейшем условия для проведения последующей дентальной имплантации и зубного протезирования. Тип кровоснабжения костного лоскута определяет ограничения по выполнению остеотомии трансплантата, при моделировании естественных изгибов формируемой нижней челюсти. Возможность включения в состав лоскута мягкотканного компонента важна в случаях, когда необходимо проводить замещение протяженных дефектов нижней челюсти с обширным изъяном мягких тканей. Возможные функциональные и эстетические нарушения в донорской зоне после взятия лоскута определяют, какой трансплантат будет предпочтительным. Противопоказания, как общего, так и местного характера, определяют выбор трансплантата или необходимость использования альтернативных методов (имплантатов и т.д.). По современным представлениям трансплантат из латерального края лопатки является предпочтительным для устранения протяженных дефектов нижней челюсти в ряде случаев (Valentini V. et al., 2009). Высокая прочность кости, ее ширина и высота позволяют выполнение зубной имплантации даже без дополнительного этапа пластики альвеолярной части нижней челюсти (Thoma A., et al., 1991; Aoji К., et al. 1994;. Yamamoto Y, etal. (1995). Трансплантат из латерального края лопатки с широчайшей мышцей спины на едином сосудистом пучке может использоваться для устранения дефектов нижней челюсти в сочетании с обширным мягкотканным дефектом. Функциональные и эстетические нарушения в донорской зоне после взятия трансплантата выражены незначительно. Особенности кровоснабжения трансплантата из латерального края лопатки не позволяют выполнять более одной поперечной остеотомии, что делает возможным применение данного трансплантата для устранения дефектов не более чем с одним естественным изгибом. Обсуждаемый трансплантат можно соединять с реплантируемой суставной головкой нижней челюсти, имплантатом суставной головки или формировать неоартроз за счет размещения угла лопатки в суставной впадине. Таким образом, трансплантат из латерального края лопатки можно использовать при реконструкции дефектов максимум с одним естественным изгибом нижней челюсти. Существует исключение из этого правила. В случае тотальной односторонней потери ветви и тела нижней челюсти, а также подбородка в пределах клыка на противоположной стороне необходимо восстановить два естественных изгиба нижней челюсти. Возможно сочетание трансплантата из латерального края лопатки (реконструкция подбородочного отдела и тела челюсти) с ортотопическим аллогенным трансплантатом (реконструкция ветви и головки челюсти). Эту альтернативу стоит рассмотреть, когда применение трансплантата из малоберцовой кости невозможно. При использовании латерального края лопатки существует возможность формирования сосудистой ножки с длинной артерией диаметром 2,0 мм, однако сосудистая ножка не позволяет использование реципиентных сосудов на контрлатеральной стороне, что исключает использование данного трансплантата при недоступности сосудов на стороне дефекта. Использование сосудистой вставки для удлинения сосудистой ножки допустимо. Но указанная техника повышает риск тромбоза сосудистых анастомозов. Данную альтернативу следует рассматривать как запасную. Противопоказанием к использованию трансплантата из латерального края лопатки является предшествовавшая лимфаденэктомия в аксиллярной впадине (например, вследствие мастэктомии на стороне дефекта). Параметры протяженности, ширины и высоты трансплантата подробнее будут рассмотрены ниже.
