Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы хирургической реабилитации пациентов со значительной атрофией челюстей 13
1.1. Использование метода имплантации у пациентов со значительной атрофией челюстей 13
1.2.Принципы планирования операции дентальной имплантации 27
1.3.Современные представления о влиянии различных видов имплантации на организм пациента и окружающие ткани 30
1.4.Факторы риска в дентальной имплантологии 36
1.5.Современное состояние рентгенодиагностики челюстей при планировании операции имплантации 38
1.6-Стереолитографическое биомоделирование 43
Глава 2. Материал и методы исследования 47
2.1. Характеристика клинического материала 47
2.2. Методы исследования 51
2.2.1. Клинико-лабораторные методы исследования 51
2.2.2. Рентгенологические методы исследования 53
2.2.2.1. Ортопантомография (панорамная зонография) 53
2.2.2.2. Спиральная компьютерная томография 54
2.2.2.3. Метод стереолитографического биомоделирования 55
2.2.3. Функциональные методы исследования 59
2.2.3.1. Лазерная допплеровская флоуметрия с амплитудно-частотным анализом 59
2.3. Материал и методы экспериментального исследования 64
2.4. Методики увеличения объема костной ткани с целью создания оптимальных условий для установки имплантатов у пациентов с дефектами костной ткани челюстей 65
2.4.1. Увеличение ширины альвеолярного отростка с использованием аутотрансплантата из ветви нижней челюсти 67
2.4.2. Аутотрансплантация костного блока из области подбородка 70
2.4.3. Пластика костными аутотрансплантатами из подвздошной области 72
2.4.4. Направленная костная регенерация 73
2.4.5. Диагностические критерии и планирование субантральной имплантации 75
2.4.5.1. Синуслифтинг классический с непосредственной имплантацией 78
2.4.5.2. Локальный синуслифтинг 79
2.4.6. Субантральная имплантация 80
2.5. Методы статистической обработки результатов 83
Глава 3. Реакция тканевого ответа в области имплантатов из различных сплавов металлов по данным экспериментально- морфологического исследования 84
3.1. Гистоморфологическая характеристика костной ткани в области имплантатов из кобальт-хромового сплава 84
3.2. Гистоморфологическая характеристика костной ткани в области имплантатов из титана ВТ-01 88
3.3. Гистоморфологическая характеристика костной ткани в области имплантатов из титана ВТ-01 с напылением частицами титана 94
Глава 4. Результаты собственных исследований 97
4.1. Разработка алгоритма хирургической тактики при планировании операции имплантации у пациентов со значительной атрофией челюстей 97
4.2. Операция синуслифтинг с одномоментной установкой имплантатов 116
4.2.1. Операция синуслифтинг с отсроченной имплантацией 124
4.2.2. Операция синуслифтинг с формированием «окна» без костного фрагмента 129
4.3. Операции имплантации при недостаточной ширине альвеолярного отростка 136
4.3.1. Костная пластика аутотрансплантатом из подбородочной области 136
4.4. Субпериостальная имплантация 146
4.5. Осложнения при операциях дентальной имплантации 167
Глава 5. Результаты функциональных исследований у пациентов с дефектами зубных рядов и значительной атрофией челюстей 173
5.1. Состояние гемоциркуляции в слизистой оболочке десны при частичной адентии по данным амплитудно-частотного анализа ЛДФ 173
5.2. Динамика показателей микроциркуляции в тканях десны при имплантации по данным амплитудно-частотного анализа ЛДФ 179
5.3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 188
Заключение 194
Выводы 204
Практические рекомендации 207
Список литературы 208
- Использование метода имплантации у пациентов со значительной атрофией челюстей
- Характеристика клинического материала
- Гистоморфологическая характеристика костной ткани в области имплантатов из кобальт-хромового сплава
- Разработка алгоритма хирургической тактики при планировании операции имплантации у пациентов со значительной атрофией челюстей
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время дентальная имплантология является одним из наиболее прогрессивных разделов стоматологии, который объединяет усилия различных специалистов в решении вопросов реабилитации пациентов с дефектами зубных рядов с применением имплантатов.
Однако, несмотря на достигнутые в дентальной имплантологии успехи, актуальной остается проблема реабилитации пациентов со значительной атрофией челюстей (Безруков В.М., Кулаков А.А., 2003; Иванов СЮ. и соавт., 2004; Гветадзе Р.Ш., 2005; BabbushC, 2001; Weiss СМ., 2001; Palti et al., 2002; Pikos M., 2004).
Проблема атрофии костной ткани после удаления зубов, является одним из важнейших вопросов современной стоматологии, так как значительная атрофия костной ткани челюстей делает невозможным проведение внутрикостнои имплантации, а также создает серьезные трудности при ортопедическом лечении пациентов с использованием съемных и несъемных протезов.
Уменьшение объема альвеолярного гребня вследствие прогрессирующей атрофии костной ткани снижает возможности применения внутрикостнои имплантации из-за высокой степени вероятности повреждения нижнечелюстного нерва, перфорации дна и разрыва слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (Никитин А.А., 2002; Иванов СЮ и др., 2003; Лосев Ф.Ф., 2003; Калайдов А.Ф., 2004; Робустова Т.Г. и др., 2003; Hulzerer М.В. et al., 1998; P.Philippart et al.,2003; Corrente G., Abundo R., 2004).
Достаточные высота и ширина альвеолярного отростка также важны для оптимального восстановления функциональной и эстетической функции зубов. По данным Е.Вайнштейн и соавт. (1993) неточность
определения высоты альвеолярного отдела челюсти является причиной 28% осложнений.
Известно, что альвеолярная кость, лишенная своей основной опорной функции, всегда подвергается атрофии после удаления зубов. Особенно атрофия выражена при осложненном заживлении лунки (Татинцян В.Г. и соавт., 1991). A.Ashman (1997) пришел к выводу, что в течение 3 лет после удаления зуба объем альвеолярной кости уменьшается на 40-60%. Затем этот атрофический процесс продолжается, и убыль кости составляет от 0,5% до 1% ее объема в год.
По данным ВОЗ 26% пациентов после протезирования съемными протезами ими не пользуются по различным причинам (Марков Б.П., 1988; Копейкин В.Н. и соавт., 1993; М.И.Садыков, 2002), одна из которых -наличие резкой атрофии альвеолярных отростков, и как следствие - плохая фиксация зубных протезов.
Несмотря на достигнутые успехи проблема выбора методов и материалов для увеличения костной ткани альвеолярного отростка при протезировании с использованием дентальных имплантатов до конца не решена, так как при этом необходимо учитывать морфо-функциональные особенности костной ткани в конкретной клинической ситуации.
Успех реабилитации пациентов с использованием внутрикостных дентальных имплантатов во многом зависит от тщательного планирования проведения хирургического этапа имплантации.
Комплексный метод реабилитации пациентов со значительной атрофией челюстей до настоящего времени не разработан.
Из всего изложенного выше следует, что разработка принципов и методов хирургической тактики при использовании метода имплантации у пациентов с дефектами зубных рядов и значительной атрофией челюстей является актуальной и имеет большое значение как для теории, так и для практической стоматологии.
Актуальность и научно-практическая значимость проблемы реабилитации пациентов со значительной атрофией челюстей явились научно-теоретической предпосылкой для осуществления выбранного
нами исследования.
Цель исследования. Повышение эффективности хирургической
реабилитации с использованием метода имплантации у пациентов с дефектами зубных рядов и атрофией костной ткани челюстей. Задачи исследования.
Провести анализ архивных материалов отделения клинической и экспериментальной имплантологии ЦНИИС за последние 10 лет и оценить эффективность хирургического лечения пациентов со значительной атрофией челюстей с применением различных систем имплантатов.
Изучить и сопоставить в эксперименте на животных динамику интеграции субпериостальных имплантатов из различных материалов (КХС, титан ВТ-01. титан ВТ-01 с плазменным напылением титана).
Оптимизировать схему предоперационного обследования пациентов со значительной атрофией челюстей с использованием клинических и рентгенологических методов контроля, функциональной диагностики, стереолитографического биомоделирования.
Определить показания к выбору конструкции имплантатов в зависимости от степени атрофии челюстей и тактики хирургического лечения.
Разработать алгоритм хирургической реабилитации пациентов со значительной атрофией челюстей и тактику лечения при операциях, направленных на увеличение объема костной ткани с целью создания условий для установки имплантатов.
Изучить динамику микроциркуляторных показателей при имплантации с применением различных хирургических методик.
Оценить эффективность разработанного алгоритма хирургической реабилитации пациентов с дефектами зубных рядов и значительной атрофией костной ткани челюстей.
Научная новизна.
Впервые на основании анализа архивного материала отделения клинической и экспериментальной имплантологии ЦНИИС проведена сравнительная оценка эффективности применения различных систем имплантатов для реабилитации пациентов со значительной атрофией челюстей.
На основании данных комплексного предоперационного обследования определены показания к той или иной методике увеличения объема костной ткани, исходя из степени атрофии челюстей.
Предложен метод комплексного клинико-диагностического обследования в предоперационном периоде, позволяющий обосновать выбор метода имплантации, конструкции, количества и расположения имплантатов.
Экспериментально, по данным морфологических исследований, изучена динамика реакции костной ткани на имплантацию пластин из различных металлов (ЮСС, титан ВТ-01 и титан с плазменным напылением). Доказано, что процесс контакта тканевых структур с имплантатами из титана протекал по типу остеофиброзной интеграции. Наиболее эффективно применение имплантатов из титана с напылением, это расширяет показания для использования индивидуальных (субпериостальных) имплантатов у пациентов со значительной атрофией челюстей.
Предложена методика стереолитографического биомоделирования на основании данных СКТ в планировании операций имплантации у
пациентов со значительной атрофией челюстей, позволяющая изготовить точные пластиковые копии челюстей, что делает более удобным восприятие компьютерно-томографических данных и представляет более полную информацию о степени атрофии костной ткани альвеолярного отростка, что существенно повышает точность проведения операции субпериостальной имплантации, а также прогнозирования результата хирургического вмешательства.
Впервые методом ЛДФ проведено изучение состояния микроциркуляции в слизистой оболочке альвеолярного гребня при имплантации у пациентов с выраженной атрофией костной ткани альвеолярных отростков. Установлены различия в степени и характере микроциркуляторных расстройств в слизистой оболочке альвеолярного гребня при частичной адентии в различных отделах альвеолярного отростка (фронтальном и области жевательных зубов).
Впервые, по данным амплитудно-частотного анализа ЛДФ установлено наибольшее усиление интенсивности тканевого кровотока в микрососудах после операции синуслифтинга и костной пластики в сроки до 1 мес.
Впервые по данным микроциркуляторных показателей установлено, что стабилизация тканевого кровотока в микрососудах слизистой оболочки альвеолярного гребня наступает к 3-му месяцу после внутрикостной имплантации и к 4-му месяцу после субпериостальной имплантации.
Практическая значимость.
Разработанный комплекс клинико-диагностических исследований в предоперационном периоде позволяет стандартизировать планирование хирургического этапа реабилитации пациентов со значительной атрофией костной ткани челюстей, а также уточнить показания к использованию тех или иных типов имплантатов.
Спиральное компьютерно-томографическое исследование на основе томографии и трехмерной реконструкции изображения позволяют достоверно оценить состояние костной ткани альвеолярного отростка с целью обоснования объема хирургического вмешательства.
Метод стереолитографического биомоделирования позволяет построить точные пластиковые копии челюстей, по которым можно изготовить индивидуальные слепочные ложки, что позволяет существенно повысить точность получения оттиска с обнаженной кости во время операции. Применение этого метода позволило планировать операцию, а также прогнозировать результат хирургического вмешательства.
Для мониторинга состояния тканей после оперативных вмешательств разработан комплекс функционально-диагностических методов что позволило уточнить сроки проведения внутрикостной имплантации после костной пластики или синуслифтинга с целью последующей механической нагрузки.
Внедрение результатов исследования.
Результаты проведенного исследования используются
в практической работе отделения клинической и экспериментальной имплантологии ЦНИИС, при обучении специалистов на постоянно действующих в отделении курсах по имплантологии, в лекциях для ординаторов и аспирантов, а также в учебных и методических пособиях.
Научные положения, выносимые на защиту.
І.По данным экспериментально-морфологического исследования установлено, что при имплантации пластин из различных металлов (КХС, титан ВТ-01 и титан с плазменным напылением частицами титана) процесс контакта тканевых структур с имплантатами протекает по типу
остеофиброзной интеграции и более активно у имплантатов с плазменным напылением, что свидетельствует об их высокой биосовместимости.
Комплексный метод предоперационной диагностики пациентов со значительной атрофией челюстей включает последовательность клинических, рентгенологических методов с использованием спиральной компьютерной томографии, стереолитографического биомоделирования, а также оценку функционального состояния тканевого кровотока в слизистой оболочке альвеолярного гребня, что обеспечивает объективную оценку функционального состояния и степени атрофии костной ткани и позволяет повысить эффективность планирования хирургического этапа имплантации.
Метод стереолитографического биомоделирования позволяет изготовить точные пластиковые копии челюстей, что делает более удобным восприятие компьютерно-томографических данных и предоставляет более полную информацию о степени атрофии костной ткани альвеолярного отростка, что существенно повышает точность проведения операции имплантации и возможность снизить количество послеоперационных осложнений.
Метод субпериостальной имплантации позволяет эффективно добиться положительных ближайших и отдаленных клинико-функциональных результатов при лечении пациентов с выраженной атрофией челюстей, что расширяет возможности реабилитации данной категории лиц.
Состояние тканевого кровотока в слизистой оболочке альвеолярного гребня при имплантации у пациентов со значительной атрофией челюстей характеризуется усилением его интенсивности в первый месяц после проведения имплантации, что свидетельствует об активации процессов остеоинтеграции с последующей его стабилизацией к третьему месяцу после внутрикостнои и четвертому месяцу после субпериостальной имплантации соответственно.
Апробация диссертации.
Основные материалы диссертации докладывались и обсуждались на Конгрессе стоматологов Казахстана по проблемам имплантологии (Алматы, апрель 2001); на международной конференции по актуальным вопросам хирургической стоматологии в рамках международной казахстанской выставки (Алматы, май 2003); на международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дентальной имплантологии» (Коканд, 2003); на III Всероссийском конгрессе по дентальной имплантологии (Москва, 2003); на международном имплантологическом форуме «Достижения и перспективы имплантологии» (Москва, ноябрь 2003); на международном стоматологическом форуме «Dental-ExPo» (Москва, ноябрь 2004), на П Западно-Европейской конференции по проблемам имплантологии (Львов, 2005).
Апробация работы проведена 4 ноября 2004 г. в ЦНИИС МЗ РФ на совместном заседании сотрудников отделения клинической и экспериментальной имплантологии, отделения ортопедической стоматологии и имплантологии, отделения рентгенологии и отделения функциональной диагностики, клиники челюстно-лицевой хирургии, отделения амбулаторной хирургии и научно-организационного отдела.
Использование метода имплантации у пациентов со значительной атрофией челюстей
В мировой практике дентальной имплантологии к настоящему времени накоплен богатый опыт применения различных типов имплантатов и изучения процессов остеоинтеграции. Все эти исследования направлены на повышение эффективности хирургической реабилитации пациентов с частичной и полной вторичной адентией, осложненной наличием значительной атрофии костной ткани челюстей (Суров О.Н., 1993; Матвеева А.И., 2000; Безруков В.М. и соавт., 2003; Гветадзе Р.Ш, 2005; Babbush Ch.A., 2001; Weiss С, 2001). Проблема атрофии костной ткани челюстей является одним из важнейших вопросов современной стоматологии, т.к. при недостаточном объеме кости не представляется возможным проведение внутрикостной имплантации. Прогрессирующая атрофия альвеолярных отростков челюстей затрудняет рациональное ортопедическое лечение больных из-за недостаточной фиксации и стабилизации протезов (Марков Б.П., 1988; ОлесоваВ.Н., 1993; Агапов B.C. и др., 2002; СадыковМ.И., 2002; Миргазизов М.З., 2003). Утрата человеком зубов вызывает существенные изменения в челюстных костях и мягких тканях, покрывающих их. Возникают новые взаимодействия элементов челюстно-лицевой системы (Гаврилов Е.И., 1979; Копейкин В.Н., 1988, Марков Б.П., 1968, 1988). Альвеолярный отросток верхней и нижней челюсти в течение всей жизни подвергается значительным изменениям. Они касаются перестройки внутренней структуры и внешней формы в связи с функциональными воздействиями, возрастом и потерей зубов. У лиц старше 45 лет в надкостнице челюстей выявлены инволютивные изменения терминального кровяного русла, проявляющиеся в уменьшении количества капилляров на единицу площади, усиления извитости вен и появления в их варикозных расширений, что свидетельствует о снижении интенсивности обменных процессов и тенденции к застою крови (Матвеева А.И. и соавт., 1998, 1999, 2000; Миргазизов М.З. и соавт., 1999, 2001, 2002, 2004). Атрофия альвеолярных отростков челюстей - процесс необратимый, поэтому, чем больше времени проходит после удаления зубов, тем более выражена атрофия кости. У челюстных костей преобладает вертикальная резорбция костной ткани над горизонтальной, причем атрофия костной ткани нижней челюсти происходит значительно интенсивнее, чем на верхней челюсти (Темерханов Ф.Т., и др., 2002; Федоровская Л.Ф., 2002; Кулаков А.А., 2003; Лосев Ф.Ф., 2003; Адонина О.А., 2004). У лиц с продолжительностью потери зубов около 20 лет средняя величина поверхности костной ткани верхней челюсти на 9,6 %, а нижней на 12,6 % меньше, чем у лиц с продолжительностью потери зубов до 1— Злет (ЛосьВ.В., 1985; ДойниковА.И., 1988; КопейкинВ.Н., 1993; Шварц А.Д., 1993; Свирин Б.В., 1998; LinkovL., 1996; Mish СБ., 1993; Branemark et al., 1997). Протезирование челюстей не приостанавливает явлений атрофии протезного ложа. Выявлена прямая зависимость между видом протеза и ответной реакцией на него костной ткани челюстей. Объясняется это тем, что для кости адекватным раздражителем является растяжение, исходящее из прикрепленных к ней волокон связок (сухожилия, периодонт), но кость не приспособлена к восприятию сил сжатия, которые исходят от базиса съемного протеза. Атрофия может быть усилена неправильным протезированием с неравномерным распределением жевательного давления (Воробьев В.А., 1997; Гветадзе Р.Ш., 2001; Марков Б.П., 1988; Садыков М.И., 2002; Арутюнов С.Д., 2003). Она происходит неравномерно в различных отделах челюстей из-за различия в строении их костной ткани. Так, на верхней челюсти щечные стенки альвеол тоньше небных в области жевательных зубов. Поэтому они больше и быстрее подвергаются атрофии. На нижней челюсти язычные стенки альвеол в области жевательных зубов тоньше щечных и скорее атрофируются. В переднем же отделе убыль кости наиболее выражена с язычной стороны, результатом чего может быть острый альвеолярный гребень. Снижение функциональной нагрузки на слизистую оболочку альвеолярного отростка при адентии вызывает снижение интенсивности кровообращения, приводит к уменьшению емкости микроциркуляторного русла с редукцией капиллярной сети и повышением сосудистой проницаемости (Логинова Н.К., 1980; БачуИ.С. с соавт., 1984; Кречина Е.К., 1996; Steinberg М., Trueta J., 1981 и другие). При длительном нарушении функции и микроциркуляции в костной ткани явления атрофии и остеопороза становятся практически необратимыми и наступает «регрессивная трансформация кости» (Куприянов В.В. с соавт., 1975; Ирсалиев Х.И., 1993; Devis W.H. et al. 1990 и другие). В течение 3 лет после удаления зуба альвеолярная кость уменьшается на 40-60 %. Затем этот атрофический процесс продолжается, увеличиваясь от 0,5 до 1 % в год. В США, например, 40-45 % людей в возрасте 65 лет уже не имеют отдельных зубов, а к 75 годам 60-65 % — всех зубов (Ashman А., 1997).
Характеристика клинического материала
Для решения поставленных цели и задач исследования нами на базе отделения клинической и экспериментальной имплантологии ЦНИИС МЗ РФ за период с 1999 по 2004 год было проведено обследование и лечение 716 пациентов в возрасте от 20 до 60 лет. Всего 412 мужчин, 304 женщины. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 1.
Пациенты представленной группы имели дефекты зубных рядов верхней и нижней челюстей различной локализации, в том числе осложненные значительной атрофией костной ткани, которым проведено лечение с применением имплантатов.
Для внутрикостной дентальной имплантации использовали винтовые и пластиночные конструкции имплантатов. В условиях недостаточного для непосредственной установки внутрикостного имплантата объема костной ткани дополнительно проводили операции синуслифтинга с одномоментной или отсроченной имплантацией или костную пластику альвеолярного отростка. При значительной атрофии костной ткани в области дефекта зубного ряда верхней или нижней челюсти, когда по данным предварительного клинико-рентгенологического обследования проведение внутрикостной имплантации признавалось нецелесообразным, решался вопрос об изготовлении субпериостальных имплантатов.
Всего прооперировано 716 пациентов. Из них 585 пациентам установлено 1260 внутрикостных имплантатов: пластиночных - 275, винтовых - 985. 131 пациенту установлено 148 субпериостальных имплантатов. Сводные данные представлены в таблице 2.
Для внутрикостной имплантации использовались имплантаты как отечественного («Конмет», «ЛИКо»), так и зарубежного («Astra Tech», «Alpha Bio») производства (табл. 3).
Операции внутрикостной имплантации, в том числе с применением костнопластических материалов проводились у пациентов в различных возрастных группах (табл. 4).
При значительной атрофии альвеолярной части верхней челюсти в боковом отделе, когда недостаток объема костной ткани для имплантации обусловлен близким прилежанием дна верхнечелюстного синуса, проводили операцию одномоментного синуслифтинга: у 15 пациентов установлено 68 имплантатов, или отсроченного синуслифтинга: 35 пациентов, 96 имплантатов. Во фронтальном отделе верхней челюсти и в некоторых клинических ситуациях на нижней челюсти использовали костную пластику (табл. 5).
Для уточнения показаний к выбору конструкции имплантата, объему и характеру оперативного вмешательства мы использовали комплекс клинико — диагностических методов, в которые вошли оценка клинического состояния тканей в области планируемой имплантации, .рентгенологические и функциональные методы исследования.
Пред - и послеоперационное дополнительное обследование наряду с отделением клинической и экспериментальной имплантологии ГУ ЦНИИС МЗ РФ проводилось также в отделениях: рентгенологии - заведующая отделением д.м.н., профессор Н.А.Рабухина; функциональной диагностики — заведующая отделением д.м.н. профессор Н.К.Логинова.
Гистоморфологическая характеристика костной ткани в области имплантатов из кобальт-хромового сплава
Критериями для оценки реакции костной ткани на имплантацию служили: Состояние материнской кости в области имплантации; Динамика формирования и созревания соединительнотканной прослойки у имплантатов: Новообразование и созревание костных структур: скорость и завершенность посттравматической перестройки материнской кости; Соотношение имплантата и костной ткани, степень интеграции. Исследовали тканевый материал из области экспериментального воздействи в 3 группах наблюдений 1 группа - имплантация в нижнечелюстную кость кроликов пластин из кобальт-хромового сплава. 2 группа - имплантация в нижнечелюстную кость кроликов пластин из титана ВТ 01. 3 группа — имплантация в нижнечелюстную кость кроликов пластин из титана ВТ 01с напылением частицами титана. 3.1. Гистоморфологическая характеристика костной ткани в области имплантатов кобальт-хромового сплава Один месяц наблюдений. Как и во всех группах экспериментов в эти сроки от начала опыта у кролика в области имплантации обнаруживалось пустое пространство на месте удаленного перед гистологической обработкой имплантата. Здесь и далее при анализе гистологических картин это пространство будет фигурировать в текстах наших описаний как «имплантат». Обычно между имплантатом и костной тканью располагалась широкая соединительнотканная прослойка (рис. 1). В непосредственном прилежании к имлантату соединительная ткань имела весьма рыхлое строение и характеризовалась высокой клеточностью. Далее кнаружи определялась материнская кость, в которой отмечались признаки умеренной резорбции (рис. 1). Снаружи на материнскую кость напластовывались новообразованные костные трабекулы, их вещество, как правило было незрелым, зачастую остеоидного характера (рис. 1).Три месяца наблюдений. По-прежнему в области экспериментального воздействия между имплантатом и костью обнаруживалась прослойка клеточноволокнистой ткани. Соединительная ткань здесь проявляла тенденцию к коллагенизации. Кнаружи от нее располагались новообразованные костные трабекулы, характеризующиеся частью остеоидным либо грубоволокнистым типом матрикса (рис. 2). Соединительнотканные прослойки между ними были в значительной мере фибриллизированными, местами с преобладанием коллагеновых волокон. Следует отметить крайне высокую клеточность этих соединительнотканных прослоек за счет значительеных примесей к фибробластам полибластов и макрофагов (рис. 2). Материнская кость, располагающаяся кнаружи от зоны новообразованных костных структур, подвергалась рарефикации. В отдельных участках процесс реактивной перестройки этой костной формации сопровождавшейся одновременным рассасыванием зрелого костного вещества и новообразованием юных костных структур приводил к значительному ее «омоложению». У самого имплантата местами соединительная пластинка была очень тонкой. Далее кнаружи располагались, как указывалось, новообразованные костные трабекулы, напластовывающиеся на материнскую кость (рис. 3). Местами в соединительнотканной прослойке, прилежащей к имплантату обнаруживался диффузный лимфомакрофагальный инфильтрат с примесями отдельных гигантских многоядерных клеток (рис. 4). В целом новообразованная костная ткань была более дифференцированной, по сравнению с предыдущем сроком опытов. Тем не менее встречались участки, где у костного края можно было видеть гигантские многоядерные остеокласты, наличие которых, наряду с высокой клеточностью соединительной ткани, соседствующей с имплантатом из кобальт-хромового сплава, свидетельствовало о патогенных воздействиях испытываемых периимплантационными тканевыми структурами. Шесть месяцев наблюдений. В эти сроки опыта у имплантата обнаруживалась тонкая соединительнотканная прослойка. Кнаружи от нее местами располагались участки рыхлой соединительной ткани, либо структуры материнской кости (рис. 5). Местами прилежащая к имплантату соединительнотканная прослойка разрыхлялась, в ней можно было видеть короткие пучки коллагеновых волокон, перемежающиеся с микроучастками преобладания ретикулиновых фибрилл. Кое-где здесь отмечалось увеличение числа мелких кровеносных соудов. На значительном протяжении в соединительнотканном слое, прилежащем к имплантату, наблюдалась местами интенсивная диффузная лимфомакрофагальная инфильтрация с примесями единичных гигантских многоядерных клеток (рис. 6). Во многих участках материнская кость к этому времени приобретала компактное, вполне зрелое строение.
Разработка алгоритма хирургической тактики при планировании операции имплантации у пациентов со значительной атрофией челюстей
Клиническая картина при значительной атрофии костной ткани челюстей часто бывает сложной, многообразной и неоднозначной, В каждом конкретном случае имеются свои особенности, требующие решения нескольких задач, как хирургического, так и ортопедического плана. Поэтому важной составляющей общей концепции является рациональное планирование лечения. Принципами планирования являются: 1. Разработка плана комплексного обследования пациентов. 2. Индивидуальный подход к каждому конкретному случаю. Даже при двух одинаковых дефектах у различных пациентов клиническая картина не повторяется. Следовательно, не может быть стандартного решения, и в каждом конкретном лечение надо планировать после тотального изучения всех данных обследования. 3. Согласованность и преемственность хирургического и ортопедического этапов реабилитации пациентов. Это значит, что и обследование, и консультации пациента, и планирование лечения должны осуществляться хирургом и ортопедом совместно. При планировании лечения пациентов важным является обследование. Для принятия решения относительно способа протезирования, методики операции, типа и конструкции имплантатов, их количества и размеров необходимо владеть информацией о показаниях и противопоказаниях к имплантации, запросах пациента, виде дефекта. При этом исходили из того положения, что реакция в тканях полости рта, как костная, так и мягких тканей, включая показатели микроциркуляции в слизистой оболочке при значительной атрофии проявляется не только местно, но и напрямую зависит от ряда общих условий, касающихся организма в целом. В связи с этим мы считали, что предоперационное обследование пациентов должно включать комплекс показателей характеризующих состояние полости рта и организма в целом. Исходя из этого, был использован комплекс общих и специальных клинических исследований. Из общеклинических исследований, кроме стандартных клинико-лабораторных (анализа мочи, крови), консультаций у терапевта, невропатолога, лор-врача, в работе были использованы методы определения функционального состояния по данным ЛДФ с частотно-амплитудным анализом. Специальными клиническими исследованиями пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении с использованием имплантатов, были методы оценки состояния стоматологического статуса. При осмотре полости рта особое внимание обращалось на состояние уровня гигиены. Пациенты с низким уровнем гигиены, а также те, у кого имелись патологические изменения в тканях пародонта были направлены на консультацию к пародонтологу. Пациентам, имеющим патологические виды прикуса, в операции имплантации было отказано. Они были ориентированы на традиционное ортопедическое лечение. Основное внимание при обследовании полости рта уделялось исследованию формы и степени атрофии альвеолярных отростков, локализации и протяженности дефекта. Данный этап обследования направлен на выявление анатомо-топографических особенностей зоны предполагаемой имплантации и ее биомеханических характеристик (ширина, высота, форма альвеолярного отростка, толщина слизистой оболочки, плотность костной ткани, толщина кортикального и губчатого слоев, степень порозности и др.) Сопоставив данные всех клинических, рентгенологических, функциональных исследований и имея стереолитографические биомодели, мы можем с наибольшей достоверностью определить степень атрофии альвеолярного отростка и определить план и объем предстоящего хирургического вмешательства в конкретной клинической ситуации, конкретному пациенту. Известно, что в результате атрофии челюстей в первую очередь уменьшается ее ширина и, главным образом, с вестибулярной стороны. В последующем происходит и вертикальная атрофия. Известно также, что на форму и степень атрофии костной ткани челюстей влияют различные факторы: состояние тканей пародонта, тип прикуса, наличие или отсутствие жевательной нагрузки. Полученные при предоперационном обследовании данные определяют выбор методики операции, конструкции имплантата и его размеры. Учитывая многолетний опыт лечения пациентов с различными дефектами зубных рядов с применением имплантатов мы предложили алгоритм обоснования и выбора методики хирургического вмешательства и конструкции имплантата на основании степени атрофии, локализации дефекта, общего и стоматологического статуса пациента. Для выполнения алгоритма в работе необходимы общеклинические, рентгенологические, функциональные и специальные исследования (рис. 15). Предлагаемая клиническая концепция включает несколько задач: 1. обоснование показаний и противопоказаний; 2. клинико-рентгенологическое обследование; 3. обоснование выбора методики и системы имплантатов; 4. дополнительные исследования. Предложенный алгоритм на всех этапах позволяет оценивать индивидуальные особенности пациента.
