Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. Инфекционный эндокардит и микрофлора полости рта 10
1.1. Инфекционный эндокардит 11
1.1.1 Этиология инфекционного эндокардита 11
1.1.2. Патогенез инфекционного эндокардита 15
1.1.3. Клиническая картина инфекционного эндокардита 17
1.1.4. Консервативная терапия активного инфекционного эндокардита 20
1.1.4.1. Антибиотикотерапия 20
1.1.4.2. Консервативная терапия при грибковом эндокардите 22
1.1.4.3. Консервативная терапия при отрицательной гемокультуре 22
1.1.5. Хирургическое лечение 22
1.2 Микрофлора полости рта и ее роль в развитии инфекционного эндокардита 24
1.2.1 Современные представления о микрофлоре полости рта 24
1.2.2 Современные представления об особенностях стоматологического лечения больных инфекционным эндокардитом 36
Собственные исследования
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 39
2.1 Материал исследований 39
2.2 Методы обследования и лечения больных
2.2.1 Общеклинические методы обследования и лечения 42
2.2.1.1 Методы обследования 42
2.2.1.2 Методы лечения инфекционного эндокардита 43
2.2.2 Методы стоматологического обследования и лечения 46
2.2.2.1 Методы обследования 47
2.2.2.2 Методы стоматологической подготовки больных к операции на сердце 52
2.2.2.2.1 Традиционные методы стоматологической санации и лечения больных группы сравнения 52
2.2.2.2.2 Особенности стоматологической санации и лечения больных основной группы 53
2.2.3 Микробиологическое и молекулярно-биологическое исследования 64
2.2.3.1 Забор клинического материала для исследования 64
2.2.3.2 Выделение ДНК для молекулярно-биологической диагностики 65
2.2.3.3 Молекулярно-биологическое исследование для выявления пародонтопатогенной микрофлоры 67
2.2.3.3.1 Амплификация ДНК Actinobacillus actinomycetemcommitans, Porphyromonas gingival is, Prevotella intermedia, Tannerella forsythia и Treponema denticola 67
2.2.3.3.2 Амплификация ДНК Chlamydia trachomatis, Candida albicans, Human cytomegalovirus и Herpes simplex virus 68
2.2.3.3.3 Детекция ДНК пародонтопатогенных бактерий, грибов и вирусов 68
2.23 А Методика бактериологического исследования 69
2.3 Методы математической и статистической обработки результатов исследования 72
Результаты собственного исследования
ГЛАВА 3. Результаты первого этапа исследований 74
3.1 Результаты изучения анамнеза больных 74
3.2 Результаты бактериологического и молекулярно-биологического исследований 75
ГЛАВА 4. Результаты второго этапа исследований 87
4.1 Результаты оценки состояния зубов, тканей пародонта и гигиены полости рта у пациентов в начале исследования 87
4.2 Результаты оценки состояния тканей зубов, пародонта и гигиены полости рта у пациентов через месяц после операции на сердце 94
4.3 Отдаленные результаты оценки состояния тканей зубов,
пародонта и гигиены полости рта у пациентов после операции
на сердце 99
4.4 Клинический пример 110
Заключение 116
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Библиография 126
- Этиология инфекционного эндокардита
- Методы лечения инфекционного эндокардита
- Результаты бактериологического и молекулярно-биологического исследований
- Результаты оценки состояния зубов, тканей пародонта и гигиены полости рта у пациентов в начале исследования
Введение к работе
Актуальность исследования
Влияние хронических очагов воспаления в челюстно-лицевой области на развитие, течение и исход многих заболеваний общепризнано [Beck J.D. et al., 2000; Rolain J.M. et al., 2004]. Актуальной остается проблема взаимосвязи очаговой одонтогенной инфекции с заболеваниями сердца. Клинически подтвержденные сведения о связи болезней сердца с заболеваниями зубов относятся к XIX столетию. А в XX веке патогенная роль очагов инфекции в полости рта была подтверждена статистически [Darouiche R.O.,2004; Roberts G.J. et al.,2006].
Сегодня клапанный инфекционный эндокардит (ИЭ) вышел на 4 место среди угрожающих жизни инфекционных болезней (после уросепсиса, пневмонии и абдоминального сепсиса) [Bassetti S.,Battegay M.,2004]. Лечение этого заболевания хирургическое. Но даже при условии успешного выполнения операции на открытом сердце остается реальный риск эндокардита, приводящего к поражению интактного, оперированного, либо имплантированного искусственного клапана сердца.
Учитывая вышесказанное, большое значение имеет определение входных ворот инфекции. С 70-х годов прошлого века ведутся исследования относительно изучения специфики микрофлоры, которая вызывает инфекционный эндокардит. Очаги одонтогенной инфекции могут быть непосредственной причиной развития инфекционного эндокардита, о чем свидетельствуют сравнительные данные бактериологического исследования одонтогенных и кардиогенных очагов инфекции [Грудянов А.И.,2007; Полторак Н.А.,2007 Curry S., Phillips H.,2002].
По заключению комитета Американской ассоциации кардиологов рискованным в отношении эндокардита может оказаться любое стоматологическое вмешательство, вызывающее кровоточивость десны [Плахтий Л.Я. с соавт., 2003; Ушаков Р.В., 1999; Strom B.L. et al., 2000].
Имеется немало сообщений о том, что антибиотикопрофилактика считается необходимой не только при удалении зуба, но и при всех стоматологических вмешательствах, вызывающих кровотечение десны, – вплоть до зондирования десневого желобка [Царев В.Н.,2000; Duval X. et al., 2006].
Не отрицая важную роль антибиотиков, современные специалисты подчеркивают необходимость индивидуального подхода стоматолога к таким больным, предусматривающего малоинвазивные стоматологические вмешательства и противомикробную протекцию, способную повысить эффективность предстоящего кардиохирургического лечения, улучшить прогноз заболевания [Царев В.Н.,1993].
Судя по литературным данным, проблема стоматологической подготовки к операции на открытом сердце остается актуальной для практикующих стоматологов и кардиохирургов, поскольку до сих пор отсутствует научно-обоснованный алгоритм ее проведения с использованием современных достижений стоматологии.
Это определяет актуальность выбранной темы и необходимость данного исследования.
Цель исследования
Повышение эффективности результатов кардиохирургического лечения больных инфекционным эндокардитом путем проведения патогенетически обоснованной индивидуально ориентированной стоматологической подготовки к операции на сердце.
Задачи исследования
-
Изучить взаимосвязь микробного фактора в одонтогенных очагах и в клапанном аппарате сердца у больных инфекционным эндокардитом.
-
На основе анализа литературных, экспериментальных и клинических данных обосновать алгоритм рациональной стоматологической подготовки больных инфекционным эндокардитом к операции на сердце, основанный на использовании инновационных методов.
-
Двойным слепым методом оценить стоматологическую эффективность разработанного нового алгоритма подготовки больных к операции на сердце в сравнении с традиционными методами.
-
Провести сравнительную оценку влияния традиционных и впервые предложенных методов стоматологической подготовки больных на результаты кардиохирургического лечения.
Научная новизна
Определена корреляция между качественным составом микрофлоры полости рта и клапанного аппарата сердца.
Впервые разработан алгоритм оптимальной патогенетически обоснованной индивидуально ориентированной стоматологической подготовки больных инфекционным эндокардитом к операции на сердце.
Впервые показана важность использования при стоматологической подготовке к операции на сердце инновационных методов планирования и реализации лечения: способа индивидуальной оценки чувствительности ротовой микрофлоры к противомикробным средствам, PAD–технологии при лечении дефектов твердых тканей зубов, метода наноимпрегнации купралом дентина зубов при их эндодонтическом лечении, модифицированного метода купрал-кюретажа пародонтальных карманов.
Показано положительное влияние предложенного алгоритма стоматологической подготовки больных к операции на сердце на ближайшие и отдаленные результаты кардиохирургического лечения.
Практическая значимость
Предложенный алгоритм стоматологической подготовки больных инфекционным эндокардитом к операции на сердце косвенно повышает эффективность кардиохирургического лечения за счет снижения числа осложнений в послеоперационном периоде.
Использование инновационных методов планирования и реализации стоматологического лечения позволяет сохранить функционально пригодные зубы с периапикальными очагами воспаления у больных инфекционным эндокардитом без последствий для их здоровья. Это снижает потребность в удалении зубов и в последующем ортопедическом стоматологическом лечении. Использованные методы позволяют в процессе стоматологического лечения минимизировать ятрогенную травму с одновременной профилактикой бактериемии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Имеется прямая корреляционная связь между отдельными представителями патогенной микрофлоры десневой борозды и микрофлоры клапанного аппарата сердца.
-
Алгоритм патогенетически обоснованной стоматологической подготовки больных инфекционным эндокардитом к операции на сердце.
-
Инновационные методы планирования и реализации стоматологического лечения позволяют сохранять функционально полноценные зубы и осуществлять антимикробную протекцию у больных инфекционным эндокардитом.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, ряда клиник стоматологических кафедр МГМСУ, частных стоматологических клиник г. Москвы.
Апробация работы
Материалы исследования доложены на:
XIX и XX Всероссийских научно-практических конференциях СТаР и МГМСУ (Москва, 2008);
Врачебной конференции в отделении приобретенных пороков сердца НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2008);
II Международном форуме по нанотехнологиям 6 – 8.10.2009 (Москва).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 270 источников, из них – 62 отечественных и 208 зарубежных авторов.
Диссертация изложена на 154 страницах, содержит 21 рисунок и 19 таблиц.
Этиология инфекционного эндокардита
Инфекционный эндокардит (ИЭ) - заболевание инфекционной природы с первичной локализацией возбудителя на клапанах сердца, пристеночном эндокарде, реже - на эндотелии аорты и крупных артерий [195, 237].
Riviere 1.(1646), Lancisi L. (1706) и Morgani А. (1761) одними из первых описали пациентов, погибших от инфекционного эндокардита. Термин эндокардит был предложен Jean-Batiste Bouillaud в 1835 году [Цит по. 154]. Наиболее полное первое описание симптоматики, клинических особенностей и морфологических основ ИЭ было представлено Osier в 1885 году [227, 228].
Заболевание регистрируется во всех странах мира и в различных кли-матогеографических зонах. Заболеваемость по данным разных авторов достигает от 1,7 до 6,5 случаев на 100 000 населения в год. Мужчины поражаются в 1,5 - 3 раза чаще женщин, а в возрастной популяции старше 60 лет это соотношение достигает 8:1 [223].
За последние 20 лет частота ИЭ возросла в 3 раза, а среди больных ревмокардитом составила 25%. Наибольшее беспокойство вызывает возросшая летальность при инфекционном эндокардите, достигающая при консервативном лечении 80% [48, 77, 93, 103, 111, 198, 236].
Увеличение заболеваемости инфекционным эндокардитом в основном связано с распространением внутривенного употребления наркотиков [16]. В настоящее время по данным различных авторов его частота составляет от 1,4% до 6,4%о от инфекционного эндокардита всех локализаций [83]. По данным отдела приобретенных пороков сердца НЦССХ им. А.Н. Бакулева активный первичный ИЭ трехстворчатого клапана, изолированный или в сочетании с инфекционным поражением других клапанов, составил 5,7%) среди всех оперированных больных в активной стадии ИЭ [153]. Даже при успешном решении проблемы борьбы с возбудителями, практически всегда остаются гемодинамически значимые расстройства кровообращения. И если в доантибиотическую эру сердечная недостаточность являлась причиной смерти в 20% случаев, то в эру антибиотиков она составляет уже более 65% [242]. 1.1. Инфекционный эндокардит 1.1.1 Этиология инфекционного эндокардита
В доантибиотическую эру ведущие позиции в этиологии ИЭ занимали зеленящие стрептококки {Streptococcus viridans), па долю которых приходилось до 90% случаев заболевания [151]. С начала 1970-х годов происходит активное внедрение в клиническую практику антибиотиков, растет число ин-вазивных диагностических и лечебных манипуляций, интенсивно развивается кардиохирургия, и вместе с тем получает более широкое распространение потребление наркотиков. Все это существенно повысило этиологическую роль стафилококков и грамотрицательных микроорганизмов. Длительное (в ряде случаев - необоснованное) лечение антибиотиками, глюкокортикосте-роидами и цитостатиками, более широкое применение парентерального питания привели в последние годы к нарастанию частоты грибкового ИЭ [243]. Развитие и усовершенствование микробиологических и серологических методов исследования позволили выявить ряд редких возбудителей ИЭ: рик-кетсии, хламиди и, легионеллы, бруцеллы [140, 150].
Таким образом, современный ИЭ представляет собой полиэтиологическое заболевание, возникновение и развитие которого может быть обусловлено возбудителями, составляющими чрезвычайно обширный перечень, пополняемый практически ежегодно [145]. Теоретически все известные бактерии могут вызвать ИЭ. Наиболее частыми возбудителями являются стрептококки, стафилококки, энтерококки, реже - грамотрицательные бактерии, значение некоторых микроорганизмов ограничено описанием в литературе отдельных казуистических случаев. В то же время прослеживаются определенные закономерности в частоте встречаемости тех или иных микроорганизмов у различных категорий больных ИЭ.
Ведущим этиологическим агентом ИЭ собственных клапанов у больных, не употребляющих наркотики, по-прежнему остаются стрептококки. Среди них превалируют S. viridans, на долю которых приходится около 45% от общего числа возбудителей заболевания [248]. Эти микроорганизмы относятся к а-гемолитическим стрептококкам и не типируются по Lancefield. Они являются нормальными обитателями полости рта и попадают в кровоток при травме, хирургических вмешательствах или стоматологических манипуляциях, чаще при экстракции зубов. Обитающий в желудочно-кишечном тракте представитель зеленящих стрептококков S. bovis в последние годы приобретает все большее значение в развитии ИЭ, являясь причиной последнего более чем в 10% случаев, особенно па фоне воспалительных и онкологических заболеваний толстого кишечника [70].
Энтерококки фигурируют в качестве возбудителей ИЭ в 6 - 10% случаев, в отдельных сериях наблюдений частота их выделения достигает 18% [140, 141]. Данный возбудитель наиболее часто выделяют у больных, подвергавшихся манипуляциям на урогенитальном тракте [132]. S. pneumoniae и (3-гемолитические стрептококки различных серогрупп вызывают ИЭ достаточно редко (менее 3% случаев) [113,213, 268].
Второе место в общей структуре возбудителей ИЭ занимают коагула-зопозитивные (S. aureus) и коагулазонегативные (S. epidermidis и др.) стафилококки. Однако данные микроорганизмы являются ведущей причиной ИЭ у наркоманов (главным образом - S. aureus) [136, 144, 179, 188, 219] и при поражении клапанных протезов (преимущественно - S. epidermidis) [149, 177, 187].
Методы лечения инфекционного эндокардита
Исследование состояло из 2 этапов. На первом этапе работы было проведено углубленное обследование 48 больных до и после операции на сердце для получения информации, необходимой для разработки научно-обоснованного алгоритма стоматологической подготовки к операции на сердце. После оперативного вмешательства больных осматривали в сроки 1, 6 и 12 месяцев спустя. В дальнейшем (на втором этапе работы) эти больные составили группу сравнения (группа «С»). В этой группе нам удалось пронаблюдать в указанные сроки 41 больного. Семь человек по разным причинам не смогли закончить исследование в полном объеме.
На втором этапе работы было проведено обследование других 44 больных, до и после операции на сердце. Но им перед оперативным вмешательством нами проводилась стоматологическая подготовка к операции на сердце в соответствии с разработанным алгоритмом. Эти больные составили основную группу (группа «О»), После оперативного вмешательства больные находились у нас или по месту постоянного жительства на диспансерном наблюдении (мониторинг). Во втором случае участковому стоматологу были подробно расписаны все необходимые процедуры, которые во время диспансеризации мы проводили пациентам этой группы (диагностические, лечебные и профилактические). В период мониторинга пациенты посещали стоматолога ежемесячно на протяжении первого полугодия и 1 раз в два месяца в течение второго полугодия после операции. В этой группе до завершения срока диспансеризации (1 год) удалось проанализировать данные 38 пациентов. Результаты остальных 6 больных мы не смогли учесть: в одном случае в связи со смертью больного, в 5 случаях -из-за того, что пациенты проживали в отдаленных регионах и не смогли явиться для обследования или прислать результаты такового.
В ходе работы для получения наиболее репрезентативных данных при обработке результатов второго этапа исследования мы использовали двойной слепой метод. Всем обследованным больным присваивали код, который заносился в скрытое поле компьютерной базы данных. Эта же база данных содержала все результаты обследования больных. По завершении всех клинических и лабораторных исследований сторонним пользователем проводилась компьютерная обработка информации, хранящейся в базе данных с учетом скрытых кодов. Таким образом, обработка результатов исследования проводилась беспристрастно, а больных не информировали, каким именно способом и по какой схеме им проводят стоматологическую подготовку к операции на сердце.
Все больные были подробно ознакомлены с характером проводимых обследований и санационных мероприятий, и с каждым из них было подписано добровольное информированное согласие на их проведение. В зависимости от того, какие клапаны сердца поражены, все обследованные больные дополнительно были выделены в подгруппы: 1 подгруппа - активный клапанный инфекционный эндокардит; 2 подгруппа -инфекционный эндокардит при наличии протеза клапана. Таким образом, в каждой группе были по две подгруппы: 01, 02, С1 и С2. В работе использована классификация инфекционного эндокардита, разработанная в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Цукерман Г.И. и соавт., 1986). Согласно данной классификации различали: ? по длительности заболевания: острый (не более 8 недель от начала заболевания) и подострый (более 8 недель) эндокардит. ? по характеру поражения клапанов: первичный (на интактных клапанах) и вторичный эндокардит (на ревматически измененных клапанах или при их врожденной аномалии и др.). ? по активности инфекционного процесса: активный и неактивный. ? по характеру течения: осложненное и неосложненное течение. Для определения активности инфекционного процесса были использованы клинико-диагностические критерии von C.F. Rein с соавт. (1996) в модификации, разработанной в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Всем пациентам было выполнено хирургическое вмешательство на сердце в условиях искусственного кровообращения по методике, разработанной в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Все операции выполнялись в условиях интубационного наркоза, гипотермического искусственного кровообращения и кристаллоидной калиевой фармакохолодовой кардиопле-гии.В исследовании учтены только результаты обследования больных в возрасте до 40 лет с целью снижения возможного влияния на получаемые данные прибавляющихся в пожилом возрасте соматических заболеваний. Все больные детально обследовались в отделении приобретенных пороков сердца научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН и на стоматологических кафедрах МГМСУ. На проведение исследований получены положительные решения Этических комитетов МГМСУ и ТГМА. 2.2.1 Общеклинические методы обследования и лечения 2.2.1.1 Методы обследования Перед операцией на открытом сердце по поводу приобретенных кар-диальных пороков собирали подробный анамнез относительно возможных путей проникновения инфекции в организм.
Результаты бактериологического и молекулярно-биологического исследований
Задачей первого этапа исследований было изучение взаимосвязи микробного фактора в одонтогенных очагах и в клапанном аппарате сердца. С этой целью провели анализ анамнестических данных, а также сравнительное изучение характера микрофлоры полости рта и в клапанном аппарате сердца у больных группы сравнения. ЗЛ Результаты изучения анамнеза больных
Поскольку у всех обследованных больных анамнез мы собирали еще до операции на сердце, то при его анализе использовали данные, полученные в обеих группах. В таблице 3.1 приведены сведения о полученной анамнестической информации у больных относительно возможных путей внедрения возбудителя в организм. процент от числа всех пациентов в двух группах. Анализ таблицы показывает, что у 39,2% больных не удалось выяснить возможный путь проникновения инфекции в организм. Среди тех, у кого такой путь проникновения инфекции предположительно был определен, преобладали больные, у которых очаг инфекции мог локализоваться в челюстно лицевой области. Это были обострение апикального периодонтита и хронического пародонтита, абсцессы в челюстно-лицевой области, язвенные поражения слизистой оболочки полости рта. Эти данные, с нашей точки зрения, еще более актуализируют предпринятое нами исследование.
На втором месте по возможным путям проникновения инфекции в организм оказалась наркомания. Эта находка была неожиданной, поскольку по данным литературы частота выявления такой причины септицемии у больных ИЭ не высока. В то же время не исключено, что сейчас этот путь проникновения инфекции в организм стал встречаться чаще в связи с ростом в стране числа лиц, употребляющих наркотики. Обращает на себя внимание практически одинаковое число случаев в обеих группах больных с активным клапанным инфекционным эндокардитом, когда путь проникновения инфекции в организм не удалось выявить. Среди больных с инфекционным эндокардитом при наличии протеза клапана различие между этими показателями в группах было более заметным и составило 1,6 раза. Однако статистически оно не подтвердилось (р 0,05). Столь же не достоверными оказались различия между двумя группами по частоте выявления разных причин проникновения инфекции в организм.
Остальные пути проникновения инфекции в организм (дыхательная система, через кожные покровы, ятрогенный) встречаются практически с той же частотой, что приведены авторами научных публикаций. В числе воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, которые могли явиться причиной инфицирования эндокарда, значительную долю составляли заболевания пародонта (гингивит и пародонтит). Обращает на себя внимание, что у всех обследованных нами больных ИЭ имелись той или иной степени выраженности воспалительные заболевания пародонта (см. главу 4). 3.2 Результаты бактериологического и молекулярно-биологического исследований Анализ литературы (глава 1) показывает, что бактериальное носитель-ство пародонтопатогенов представляет угрозу развития инфекционного эндокардита. Данные виды представляют агрессивную часть микробиоценоза полости рта и представлены у здоровых лиц в незначительном количестве или отсутствуют совсем. Такие бактериальные виды, как Actinobacillus actinomycetemcommitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythia и Treponema denticola обладают факторами вирулентности и способны участвовать в развитии этого заболевания. Все это указывает на важную роль воспалительных заболеваний пародонта в развитии ИЭ.
Проведенный нами молекулярно-биологический анализ микрофлоры в области пародонта у больных показал следующее. В области зубодесневой борозды у 53 (67,1%) из 79 обследованных пациентов была выявлена ДНК Т. forsythia. У 37 человек (46,8%) выявили ДНК Т. denticola или P. gingivalis. ДНК P. intermedia и A. actinomycetemcomitans была выделена у 16 человек. Соответственно относительная частота их выявления составила 20,3%.
В материале, выделенном из операционного материала сердца, также как и в содержимом пародонтальных карманов, чаще всего идентифицировали ДНК Т. forsythia . ее выделили у 47 пациентов (59,5%). Почти с такой же частотой была выделена ДНК A. actinomycetemcomitans - у 42 человек (53,2%). В 32 биоптатах (40,5%) была выделена Т. denticola, в 26 - Р. intermedia (32,9%). ДНК P. gingivalis была выявлена в операционном материале у 23 человек (29,1%) (рис. 3.1).
При этом оказалось, что у 15 человек (19,0%) в области зубодесневой борозды не было выявлено ни одного из изученных нами пародонтопатогенов. Одновременно все пять видов пародонтопатогенов не идентифицировали ни у одного пациента. Тем не менее, у большинства пациентов были выявлены ассоциации трех - четырех пародонтопатогенов. В исследуемом операционном материале из сердца ДНК четырех видов пародонтопатогенов были выделены у 26 человек (32,9%), двух видов микробов - у 15 человек
Результаты оценки состояния зубов, тканей пародонта и гигиены полости рта у пациентов в начале исследования
Это сказывается и на мотивации к стоматологическому лечению. При объективном обследовании помимо обычного визуально-инструментального и пародонтологического клинических исследований у всех пациентов мы провели оценку гигиенического состояния полости рта с помощью индекса зубного налета и индекса зубного камня. Клиническое состояние тканей пародонта также определяли с помощью индекса кровоточивости десны, индекса гингивита и пародонтального индекса.
Тщательный осмотр зубных рядов с оценкой интенсивности кариеса с помощью индекса КПУ показал, что в основной группе величина этого индекса в среднем составляла 9,3 ± 1,22. В группе сравнения значение индекса было несколько меньше и составило в среднем 8,8 ± 1,34. При этом на долю не вылеченного кариеса зубов (компонент «К») в основной группе пациентов пришлось в среднем 2,3 ± 0,64 пораженных зуба, а в группе сравнения - 2,1 ± 0,69 зуба. Запломбированных зубов (компонент «П») у пациентов основной группы было в среднем 3,3 ± 0,60. Этот показатель в группе сравнения составил 4,2 ± 0,62. Следует отметить, что не все имеющиеся у пациентов пломбы были качественными. Часть их имела механические дефекты и признаки развития вторичного кариеса. На долю удаленных по поводу кариеса зубов (компонент «У») в основной группе сравнения пришлось в среднем 3,7 ± 0,57 зуба, а в группе сравнения - 2,5 ± 0,71 зуба. Различие между приведенными показателями индекса КПУ в двух группах оказалось статистически не достоверным (р 0,05), что говорило о схожести двух групп обследованных по этому показателю.
Полученные при оценке перечисленных выше клинических индексов данные приведены в таблице 4.2. Анализ средних значений индекса гигиены Qugley-Hein показал, что в соответствии с критериями оценки (глава 2) у пациентов гигиеническое состояние полости рта было неудовлетворительным. При этом не было выявлено статистически значимого различия между значениями индекса в подгруппах основной группы и группы сравнения.
Аналогичная ситуация отмечена и при оценке индекса зубного камня Volpe-Manhold. Его значения также оказались неудовлетворительными и свидетельствующими о наличии у пациентов твердых зубных отложений. Различие между средними показателями в подгруппах основной группы и группы сравнения не были статистически достоверны (р 0,05).
Также нельзя назвать удовлетворительным состояние тканей паро-донта у обследованных. Об этом свидетельствуют показатели индексов кровоточивости десны, гингивита и пародонтита. У большинства больных имелся генерализованный гингивит различной степени тяжести. Около 30% больных (преимущественно старшего возраста) имели генерализованный пародонтит легкой и средней степеней тяжести. И только у 4 пациентов нам не удалось выявить признаков воспалительных заболеваний паро-донта. Группы пациентов существенно не различались между собой по состоянию тканей пародонта.
Таким образом, обследованные пациенты с инфекционным эндокардитом, которые готовились к операции на сердце, нуждались в санации полости рта. Им требовалось лечение кариеса, замена некоторых пломб. У части больных имелись зубы с разрушенными коронками и корни, подлежащие удалению. Практически всем больным была необходима индивидуальная коррекция гигиены полости рта, профессиональное удаление мягких и твердых зубных отложений, а также комплексное лечение воспалительных заболеваний пародонта: гингивита и пародонтита. В начале исследования существенных различий между выделенными подгруппами по изученным показателям не было обнаружено.
В ходе стоматологической подготовки больных к операции на сердце проводилась санация полости рта: в основной группе — согласно разрабо- тайному нами алгоритму (рис. 4.1), а в группе сравнения - другими врачами по традиционным методикам.
Проведенный анализ основных санационных мероприятий у больных обеих групп суммирован в таблице 4.3. По поводу неосложненного и осложненного кариеса всего был вылечен 131 зуб. При этом 51 зуб или корни зубов были удалены. По поводу воспалительных заболеваний пародон-та лечились 76 больных, то есть 96,2%.
Мы имели возможность сравнить объем оказанной стоматологической помощи больным в основной группе и группе сравнения.
Анализ таблицы показывает, что в основной группе по поводу кариеса было вылечено на 29,6% больше зубов, чем в группе сравнения, хотя по компоненту «К» в индексе КПУ3 различие между группами было незначительным (0,2 балла). Этот факт может объясняться тем, что мы более тщательно подходили к диагностике первичного кариеса у больных и более придирчиво оценивали качество имеющихся пломб.
