Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Методы диагностики аномалий зубочелюстной системы 12
1.2. Этнические особенности строения лицевого скелета в норме и при аномалиях зубочелюстной системы 22
1.3. Особенности планирования и лечения аномалий прикуса.. 30
1.4. Методы оценки ближайших и отдаленных результатов ортодонтического лечения .34
Глава 2. Материал и методы исследования 37
2.1.Общая характеристика клинического материала 37
2.2. Клиническое обследование 37
2.3.Методика получения и анализа телерентгенограмм 39
2.3.1. Методика телерентгенографии .39
2.3.2. Методика идентификации антропометрических ориентиров .40
2.3.3. Методика анализа телерентгенограмм .46
2.4. Методика автоматизированного получения
рентгеноцефалометрических показателей 49
2.5.Методика статистической обработки данных анализа телерентгенограмм 51
Глава 3. Результаты собственных исследований 52
3.1. Статистический анализ рентгеноцефалометрических данных обследования лиц с ортогнатическим прикусом 52
3.2. Статистический анализ рентгеноцефалометрических данных пациентов с нейтральным соотношением моляров .62
3.3. Статистический анализ рентгеноцефалометрических данных пациентов с дистальным прикусом .74
3.4. Статистический анализ рентгеноцефалометрических данных пациентов с мезиальным прикусом 85
3.5. Статистический анализ рентгеноцефалометрических данных пациентов с открытым прикусом .94
3.6. Ортодонтическое лечение танзанийцев с аномалиями прикуса...103
Глава 4. Заключение 112
Выводы 129
практические рекомендации 130 список литературы .132
- Этнические особенности строения лицевого скелета в норме и при аномалиях зубочелюстной системы
- Методы оценки ближайших и отдаленных результатов ортодонтического лечения
- Методика идентификации антропометрических ориентиров
- Статистический анализ рентгеноцефалометрических данных пациентов с мезиальным прикусом
Введение к работе
Актуальность исследования
Антропологи, стоматологи и, прежде всего, врачи-ортодонты давно обратили внимание на то, что имеются индивидуальные особенности строения челюстно-лицевой системы у людей, проживающих в разных регионах (Cerci V. еt all., 1993; Hwang H.S. et all., 2002).Достигнуть хороших функциональных и эстетических показателей и предупредить развитие рецидива в процессе ортодонтического лечения можно лишь при проведении точной диагностики. При этом результаты расчетов необходимо сравнивать с нормативами размеров зубов, зубных рядов и апикальных базисов челюстей, характерных для той или иной национальности или этнической группы (Хорошилкина Ф.Я., Малыгин Ю.М., 1977; Персин Л.С., 1996).
Ныне живущее человечество представляет собой с биологической точки зрения один вид Homosapiens, распадающийся на целый ряд более мелких делений, называемых расами. При этом необходимо строго различать два весьма разных понятия – нация и раса. В нации людей объединяет общность языка, территории, экономической жизни, психического склада. В отличие от нации, раса есть совокупность людей, обладающих общностью физического типа, происхождение которого связано с определенным ареалом (Рогинский Я.Я., Левин М.Г., 1978).
Выделяют три основные расы: европеоидную, монголоидную и негроидную. Для каждой расы, как уже было отмечено, характерно единство происхождения и формирования на определенной территории. К европеоидной расе относится коренное население Европы, Южной Азии и Северной Африки. К монголоидной расе относится коренное население Центральной и Восточной Азии, Индонезии, Сибири. В негроидной расе выделяют две ветви — африканскую и австралийскую.
В последние годы в мировой литературе появилось большое количество исследований, в которых особое внимание уделяется анатомическому строению челюстно-лицевой области как важному источнику информации для установления возраста, пола, расовой принадлежности человека, а также выявления индивидуальных признаков, с помощью которых возможно установление личности (Прокопчук Н.И., 1991; Зубов А.А., Халдеева Н.И., 1993; Дмитриенко Т.Д., 1999; Hattab F. еt all., 1996; Puspitawati R. еt all., 2002).
В 1989—1994 гг. в рамках широкомасштабного национального обследования состояния здоровья населения США (NHANESIII) было проведено изучение распространенности аномалий окклюзии (Прозоровский В.И., 1973; Heath J.R., 1987; Levine S., 1977; Stevens P.J., Tarlton S.W., 1966). В то же время в общедоступной медицинской литературе содержится недостаточно данных об отличительных признаках зубочелюстной системы представителей различных расовых групп.
Хотя африканскую популяцию никак нельзя назвать гомогенной, но исходя из различий, обнаруженных в США между темнокожим и белым населением, аномалии окклюзии по III классу и открытый прикус у африканцев встречаются чаще, чем у европейцев, а глубокий прикус, наоборот, реже (El-Mangoury N.H., 1990).
Для каждой этнической группы, как считают отдельные авторы (Зубов А.А., Халдеева Н.И., 1989; Санжицыренова Т.И., 2000; Арутюнов С.Д. с соавт., 2001) должны быть установлены параметры физиологической нормы, поскольку у разных народов имеются существенные различия в величине зубов, строении зубных дуг, челюстей и прикуса.
В настоящее время отсутствуют данные об особенностях строения лицевого скелета в норме у жителей Танзании. Это в существенной мере затрудняет у них диагностику аномалий зубочелюстной системы. Кроме того, остаются практически не изученными и особенности строения лицевого скелета при зубочелюстных аномалиях, что в свою очередь затрудняет их планирование и ортодонтическое лечение. Все это послужило поводом для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: изучить особенности строения лицевого скелета в норме и при аномалиях зубочелюстной системы у жителей Танзании.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности строения лицевого скелета при ортогнатическом прикусе у танзанийцев;
-
Изучить особенности строения лицевого скелета при аномалиях окклюзии 1 класса Энгля;
-
Изучить особенности строения лицевого скелета при мезиальном соотношении зубных рядов (мезиальный прикус);
-
Изучить особенности строения лицевого скелета при дистальном соотношении зубных рядов (дистальный прикус);
-
Изучить особенности строения лицевого скелета при открытом прикусе;
-
Провести планирование и ортодонтическое лечение аномалий соотношения зубных рядов у танзанийцев с учетом полученных патогенетических данных.
Научная новизна исследования
-
Впервые изучены особенности строения лицевого скелета при ортогнатическом прикусе у жителей Танзании, которые характеризуются положительной инклинацией верхней и нижней челюстей, мезиальным смещением большинства костных структур гнатической части лица и зубных рядов.
2. Впервые изучены особенности строения лицевого скелета при аномалиях окклюзии 1 класса Энгля, для которых характерна отрицательная инклинация переднего основания черепа, верхней и нижней челюстей, увеличение высоты средней зоны лица в переднем отделе. На фоне дистального смещения альвеолярных отростков и зубных рядов наблюдаются признаки бимаксилярной протрузии.
3. Впервые установлено, что в патогенезе дистального прикуса у танзанийцев ведущую роль играют размер и положение верхней челюсти (макрогнатия и прогнатия), а также дистальное смещение зубного ряда нижней челюсти. Отклонение от нормальных значений остальных параметров может быть вызвано присоединением к данной патологии других сопутствующих аномалий (сужение зубных дуг, аномалии положения зубов и т.д.).
4. Впервые изучены особенности патогенеза мезиального прикуса у жителей Танзании, в развитии которого ведущую роль играют изменения, связанные с макрогнатией и прогнатией нижней челюсти.
5. Впервые установлено, что в патогенезе открытого прикуса ведущую роль играют изменения нижней челюсти (изменение угла наклона и увеличение угла челюсти) и зубоальвеолярного комплекса верхней челюсти. При этом для жителей Танзании высока вероятность развития сочетаного открытого прикуса.
6. Использование патогенетической рентгеноцефаломет-рической диагностики позволило разработать новые методологические подходы к планированию и ортодонтическому лечению аномалий соотношения зубных рядов у танзанийцев.
Практическая значимость работы
-
Изучение особенностей строения лицевого скелета при ортогнатическом прикусе позволило получить стандарты нормы, необходимые для патогенетической диагностики и планирования ортодонтического лечения аномалий зубочелюстной системы у жителей Танзании.
-
Использование полученных стандартов нормы позволяет повысить качество диагностики и лечения аномалий 1 класса Энгля у жителей Танзании. Изучение особенностей строения лицевого скелета при мезиальном соотношении зубных рядов (мезиальный прикус) позволило сделать заключение о патогенезе этой аномалии и использовать полученные данные для повышения качества диагностики и лечения этой категории больных.
-
Изучение особенностей строения лицевого скелета при дистальном соотношении зубных рядов (дистальный прикус) позволило изменить подходы к диагностике и планированию лечения этой патологии у жителей Танзании.
-
Раскрытие патогенеза открытого прикуса позволило использовать особенности строения лицевого скелета для повышения качества диагностики и планирования лечения этой аномалии.
-
Новые методологические подходы к раскрытию патогенеза аномалий соотношения зубных рядов способствуют повышению качества ортодонтической помощи населению Танзании.
Основные научные положения, выносимые на защиту:
-
Изучение особенностей строения лицевого скелета при ортогнатическом прикусе позволило получить стандарты нормы, необходимые для патогенетической диагностики аномалий зубочелюстной системы у жителей Танзании;
-
Изучение особенностей строения лицевого скелета при аномальных соотношениях зубных рядов позволило повысить качество патогенетической диагностики и разработать новые методологические подходы к их ортодонтическому лечению.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России, лечебный процесс ортопедического отделения стоматологической поликлиники ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России и лечебный процесс Национального госпиталя Мухимьили г. Дар-ес-Салаам в Танзании.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр терапевтической, ортопедической стоматологии и ортодонтии, пропедевтической стоматологии, стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедр стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и имплантологии факультета повышения квалификации врачей Нижегородской государственной медицинской академии 17 сентября 2014 года (протокол №3).
Личный вклад автора: С целью определения особенностей строения лицевого скелета в норме были изучены телерентгенограммы 30 танзанийцев с ортогнатическим прикусом. Эти пациенты составили контрольную группу. Для решения поставленных задач дополнительно с помощью телерентгенографии было обследовано 120 танзанийцев с различными аномалиями прикуса. Эти пациенты составили основную группу. На ортодонтическое лечение было принято 117 пациентов. Проведен рентгеноцефалометрический анализ строения лицевого скелета при ортогнатическом прикусе и аномалиях соотношения зубных рядов. Вся полученная при обследовании и лечении информация проанализирована, систематизирована и обработана статистическими методами.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в журналах, рецензируемых ВАК Министерства образования РФ.
Объем и структура диссертации
Этнические особенности строения лицевого скелета в норме и при аномалиях зубочелюстной системы
Обследование ортодонтического пациента обычно начинается со сбора анамнеза, во время которого следует обращать внимание взаимное расположение губ при разговоре и в состоянии функционального покоя, на чистоту и четкость произношения слов, способ глотания (Трезубов В.Н. с соав., 2003).
Во время объективного исследования ортодонты обращают внимание на положении губ в сагиттальной плоскости. Известны различные способы этого, например, анализ положения губ по Р.М. Риккетсу (1976). Он заключается в оценке губ относительно ориентировочной линии Е, которая проводится через кончик носа и кожную точку выступающей части подбородка. При этом анализе для гармоничного профиля верхняя и нижняя губа отстоят от этой линии на четыре и два мм соответственно. Однако позже это положение было пересмотрено самим автором: линия E должна касаться верхней губы и отстоять на один - два мм кпереди от нижней губы. Также автор отмечал, что с возрастом, губы утолщаются, а их конфигурация меняется в связи с уменьшением наклона резцов.
По мнению ученых (Nanda R.S., Meng H., Kapila S., 1990), профиль лица в идеале характеризуется так: во-первых, подбородок располагается на пять мм кзади от перпендикуляра к FH, во-вторых, нижняя губа имеет незначительное переднее положение относительно FHP, в-третьих, верхняя губа располагается кпереди от FHP на пять мм, в-четвертых, назо-лабиальный угол составляет 100, и в-пятых, губы в состоянии покоя могут быть разомкнуты не более чем на два мм.
Тип профиля лица имеет различия по полу. Для мужчин идеальным является прямой, для женщин – слегка выпуклый. Нужно сказать, что при прямом профиле наклон вперед (передняя дивергенция) или наклон назад (задняя дивергенция) важной роли не играют. Термин «лицевая дивергенция» был введен известным ортодонтом-антропологом M. Хельманн в 1921 году, и связан с расовым и этническим происхождением пациента. К примеру, американские индейцы и азиаты имеют тенденцию к передней лицевой дивергенции, а у белых или северных европейцев наблюдается задняя дивергенция. Как было сказано выше, прямой профиль не является признаком аномалии, а его выпуклость или вогнутость, как отмечает В.Р. Проффит (2000), наоборот, является признаком аномалии (рис.1).
Виды дивергенции профиля (а-задняя; б-прямой профиль; в-передняя). Измерения на фото позволяет оценить форму головы и тип профиля лица, а в динамике наблюдать за ростом и формированием профиля лица, а также контролировать ортодонтическое лечение. Количественная оценка дает возможность сравнить внешние изменения в строении и форме лица в норме и при аномалиях (Хорошилкина Ф.Я., 1970, Косырева Т.Ф., 1998).
В.В. Бунак (1949) является автором методики, согласно которой, изучая фотографии лица, можно получить общую характеристику антропометрических показателей, а также предположить варианты изменчивости данных показателей. Конфигурация лица может изменяться при аномалиях прикуса. L. Andrews (1972), при изучении диагностических моделей челюстей людей, не проходивших ортодонтическое лечение, но имеющие эстетические показатели окклюзии, описал 6 ключей окклюзии.
Оценку окклюзии можно осуществить в полости рта, но лучше это делать с помощью диагностических моделей челюстей. В данном случае применяют различные индексы. Зачастую используют индекс Пона (1907), в основе которого лежит сумма ширины четырех верхних резцов, величина которой соответствует определенной ширине зубной дуги в области премоляров и моляров. Этот индекс характеризует сужение или расширение зубной дуги верхней и нижней челюсти в области данных зубов, а также позволяет рассчитать количество в мм и дать сделать вывод об аномалиях формы зубных рядов.
Ширину зубного ряда в области клыков можно измерить по индексу А.Б. Слабковской (2008), которая зависит от суммы четырех нижних резцов.
Индекс Тона и Еккеля дает оценить аномалии размеров резцов или рассчитать количество для создания места в случае их отсутствия (отношение ширины 4 верхних резцов к нижним как 4:3 по Екелю или как 1,33 по Тону). Индекс Г. Коркгауза (1939) дает оценку укорочения или удлинения переднего отрезка челюсти. Норма для нижней челюсти меньше на 2 мм из-за толщины верхних резцов.
Методы оценки ближайших и отдаленных результатов ортодонтического лечения
Из данных представленных на диаграмме и таблице, видно, что многие структуры лицевого скелета у жителей Танзании отличаются от аналогичных структур жителей России как по своему размеру, так и по положению относительно основания черепа. Так большинство костных анатомических образований гнатической части расположены более мезиально. К ним относятся: топография точки А (наиболее глубокой точки альвеолярного отростка верхней челюсти), топография подбородочного выступа и головки нижней челюсти. Зубные ряды также смещены вперед. Об этом свидетельствуют значения таких параметров как положение зубного ряда верхней и нижней челюстей в сагиттальной плоскости а также резцов и первых моляров верхней и нижней челюстей. Данное смещение сопровождается мезиальным наклоном резцов верхней челюсти относительно франкфуртской горизонтали и основания черепа и резцов нижней челюсти относительно ее основания. При этом угол наклона резцов верхней челюсти к основанию верхней челюсти почти не отличается от значения этого угла, выявленного у россиян. Эта особенность наряду с изменением размера угла наклона основания верхней челюсти к франкфуртской горизонтали и межчелюстного угла позволяют сделать заключение о положительной инклинации верхней челюсти, характерной для жителей Танзании, имеющих ортогнатический прикус. Этой же особенностью положения верхней челюсти можно объяснить и увеличение размера гнатической части лицевого скелета в вертикальной плоскости в переднем отделе и его уменьшение в заднем отделе.
Уменьшение угла нижней челюсти на фоне неизмененного угла наклона тела нижней челюсти к франкфуртской горизонтали позволяет говорить о мезиальном наклоне ветви нижней челюсти, что подтверждается и значением параметра, определяющего топографию головки нижней челюсти в сагиттальной плоскости (рис.7).
Кроме того, сравнительный анализ параметров лицевого скелета лиц с ортогнатическим прикусом позволил выявить преобладание размеров зубных рядов танзанийцев. Об этом свидетельствуют значения таких параметров как: длина зубного ряда верхней и нижней челюстей и апикального базиса зубного ряда верхней челюсти. При этом размеры апикального базиса зубного ряда нижней челюсти не отличаются. В связи с этим можно сделать предположение о том, что это может быть вызвано увеличением угла наклона резцов нижней челюсти, который характерен для жителей Танзании (при мезиальном наклоне коронки зуба корень отклоняется дистально).
Таким образом, сравнительный анализ результатов статистической обработки данных телерентгенограмм в боковой проекции танзанийцев и россиян с ортогнатическим прикусом позволил представить особенности строения лицевого скелета жителей Танзании в сравнении с россиянами в виде схемы.
Детально рассматривая числовые показатели, отражающие средние значения параметров и имеющих наибольшие отличия у лиц с ортогнатическим прикусом танзанийцев, была выявлена их неоднородность. Так, значения параметра «Размер верхней челюсти» колебались в пределах от 43 мм до 60 мм (при среднем значении 51,13 мм). При этом из 30 лиц, составивших контрольную группу,четверо имели наименьшие значения, а пятеро - наибольшие (рис.8). Таким образом, почти у трети лиц с ортогнатическим прикусом, из жителей Танзании, размер верхней челюсти существенно отличается от средних значений.
Заключение о мезиальном смещении верхней челюсти было сделано на основании сравнения значений параметров «Положение в/ч по сагиттали относительно основания черепа (sna/se-)» и «Положение в/ч по сагиттали относительно основания черепа (snp/se-)». Из рисунка 9а видно, что 10 пациентов имеют крайнее меньшее значение параметра в области передней точки основания верхней челюсти (65-70 мм) и лишь у двоих значение превышает 85 мм. Задняя точка основания верхней челюсти (рис.9б) значительно больше соответствует среднему значению. Таким образом, размер верхней челюсти и ее положение в сагиттальной плоскости у танзанийцев с ортогнатическим прикусом может варьировать, при этом чаще изменениям подвержена передняя точка основания верхней челюсти, тогда как задняя остается более стабильной.
Положение верхней челюсти в сагиттальной плоскости (а – sna, б-snp) Зубной ряд верхней челюсти вместе с альвеолярным отросткомимеют тенденцию к смещению вперед. При этом значения параметра «Положение зубного ряда в/ч по сагиттали (sd/se)» (рис. 10а) имеют значительное разнообразие с двумя пиками значений, смещенных от среднего: 10 человек -80-85 мм и 6 человек - 90-95 мм. Структура параметра «Топография точки А по сагиттали (A/se)» (рис. 10б) отражает сагиттальное смещение альвеолярного отростка, при котором 20 человек контрольной группы имеют тенденцию к уменьшению значения этого параметра. Таким образом, альвеолярный отросток верхней челюсти в 2/3 случаев не стремится к значительному мезиальному смещению, а зубной ряд в целом имеет значительное разнообразие своего положения в сагиттальной плоскости.
Одним из основных структурных отличий ортогнатического прикуса танзанийцев является наклон верхней челюсти относительно франкфуртской горизонтали. Он определяется значением параметра «Угол наклона верхней челюсти к оси Х» (рис. 11). Из диаграммы видно, что среднее значение этого параметра отражает его наиболее полно, так как оно соответствует половине всех встречающихся значений и сопровождается равномерным уменьшением размеров в обе стороны от среднего.
Методика идентификации антропометрических ориентиров
Угол между основанием верхней челюсти и телом нижней челюсти оказался уменьшенным. Это можно объяснить преобладанием инклинации верхней челюсти над инклинацией нижней челюсти. Это также послужило причиной уменьшения высоты гнатического отдела лицевого скелета.
Изменения пространственного положения верхней челюсти привели к изменению вертикальных размеров средней зоны лица. Так в переднем и среднем отделах её высота увеличилась, а в заднем отделе напротив – уменьшилась. Изучение параметров, относящихся к зубным рядам и альвеолярным отросткам челюстей, позволило выявить зубоальвеолярные изменения, характерные для аномалий прикуса танзанийцев при нейтральном соотношении моляров. Увеличились углы наклона резцов верхней и нижней челюстей к их основаниям (бимаксилярная протрузия). Альвеолярные отростки вместе с зубными рядами сместились дистально. Несмотря на протрузию резцов уменьшились длины зубных рядов верхней и нижней челюстей,что свидетельствует о значительном дефиците места и тесном положении зубов. Изменилась и высота альвеолярных отростков: на верхней челюсти в переднем отделе она увеличилась, а в боковом уменьшилась; на нижней челюсти, наоборот, уменьшилась в переднем отделе, а в боковом почти не изменилась. Таким образом, можно говорить о том, что зубные ряды изменили свой наклон вместе с основаниями челюстей (приобрели разворот против часовой стрелки). При анализе изменений углов наклона боковых зубов не удалось выявить логичных связей и закономерностей, что можно объяснить большим числом различных аномалий положения отдельных зубов, которые присутствовали у пациентов, составивших эту группу (рис.16). параметры с меньшими значениями, ___ параметры с большими
Проведенный сравнительный анализ результатов статистическойобработки данных телерентгенограмм в боковой проекции пациентов с аномалиями прикуса при нейтральном соотношении моляров и лиц с ортогнатическим прикусом среди жителей Танзании позволил составить ориентировочную схему изменений строения лицевого скелета и зубных рядов, характерных для данной аномалии (рис. 17). Рис. 17. Схема отличительных особенностей строения лицевого скелета танзанийцев с ортогнатическим прикусом и с аномалиями прикуса при нейтральном соотношении моляров (1 класс Энгля)
Подробно рассматривая с применением анализа распределений значений признаков параметры, значения которых изменились в большей степени, нами было установлено, что группа лиц с нейтральным соотношением моляров преимущественно имела значение параметра «Размер верхней челюсти», располагающийся в границах между 50 и 60 мм, и только в 5-ти случаях её размеры были значительно увеличены (рис.18), что привело к некоторому смешению средних значений в сторону увеличения. Рис.18. Размер верхней челюсти
Большинство значений признака «Положение зубного ряда верхней челюсти в сагиттальной плоскости (sna – se)» было сосредоточено в области 70-80 мм, отражая этим самым наименьшее смещение точки snaмезиально (рис.19). В то же время почти треть из значений этого параметра показали значительное превышение средних значений (до 110 мм).
Рис.19.Положение зубного ряда верхней челюсти в сагиттальной плоскости В значениях параметра «Угол наклона верхней челюсти к оси Х» преобладали положительные числа, при этом у ряда пациентов они значительно превышали средние значения в данной группе. Такое отклонение было вызвано тем, что у трёх пациентов с аномалиями прикуса, сопровождавшихся нейтральным соотношением моляров, положение верхней челюсти осталось соответствующим средним значениям при ортогнатическом прикусе (рис.20).
Угол наклона основания верхней челюсти к оси Х Значения параметра «Длина ветви нижней челюсти» хотя и были весьма разнообразны, но распределились по частоте встречаемости таким образом, что средние значения имели значительное преобладание, а количество наименьших и наибольших значений равномерно уменьшалось (рис.21). Рис.21. Длина ветви нижней челюсти
Значения параметров «Угол нижней челюсти» и «Угол наклона нижней челюсти к оси Х» имеют наименьшее отклонение от средних значений, то есть обозначаемые ими анатомические структуры обладают высокой степенью стабильности (рис. 22). а - угол нижней челюсти; б - угол наклона тела Параметр «Положение зубного ряда верхней челюсти по сагиттали» имеет два выраженных пика значений: крайний левый (представляющий наименьшие значения) и центральный (максимально приближенный к средним значениям) (рис.23 а). В структуре параметра «Положение зубного ряда нижней челюсти по сагиттали» наибольшее число значений также представлено в левой части диаграммы, но при этом остальные значения распределены равномерно, имея почти одинаковое количество случаев (рис.23 б).
Результаты проведенного попарного сравнениянепараметрическим методом групп пациентов с ортогнатическим прикусом и аномалиями при нейтральном соотношении моляров представлены в таблице 4, где приведены значения W-критерия Уилкоксона-Манна-Уитни и соответствующие ему уровни значимости p для признаков, показавших достоверные отличия при попарном сравнении групп. Одной звездочкой « » отмечены значения, свидетельствующие о наличии статистически значимого различия на уровне значимости p 0.001. В качестве критического был принят уровень значимости p=0.001.
Так, средние значения признаков: «Наклон 1/1 в/ч к переднему основанию черепа ( is-ais/n-se)» (медианы 110.5 и 125) и «Угол основания черепа (se-n/se-ba)» (медианы 127 и 131.5) меньше, чем в контрольной группе. Средние значения признаков: «Размер верхней челюсти (sna-snp)» (медианы 57 и 50.5);«Угол основания в/ч к оси Х (sna-snp/or-po)» (медианы 5 и -3.75); «Wits анализ (А(is-ms)-В(is-ms))» (медианы 1 и -1.3); «Наклон продольной оси 4/4 к "стресс-оси" (4/4 cem/si)» (медианы 3 и 0)больше, чем у лиц с ортогнатическим прикусом. Сравнение средних значений остальных параметров показало наличие достоверности в меньшей степени, чемp 0.001.
Статистический анализ рентгеноцефалометрических данных пациентов с дистальным прикусом Сравнительный анализ результатов статистической обработки данных телерентгенограмм пациентов с дистальным прикусом и лиц с ортогнатическим прикусом проживающих на территории Танзании показал наличие изменений, затронувших преимущественно гнатический отдел лицевого скелета (рис. 24, таблица 5).
Статистический анализ рентгеноцефалометрических данных пациентов с мезиальным прикусом
Из таблицы видно, чтозначения рентгеноцефалометрических параметров по данным изучения телерентгенограмм в боковой проекции пациентов с открытым прикусом и лиц с ортогнатическим прикусом различимы с уровнем значимости p 0.001 по признакам: «Угол между продольными осями 3/3 и 6/6 (cs-acs/ms-ams)», «Угол наклона 1/1 к основанию в/ч (is-ais/sna-snp)», «Угол нижней челюсти (go-me/go-co)», «Наклон продольной оси 4/4 к "стресс-оси" (4/4 cem/si)». При этом средние значения всех представленных параметров оказались больше у лиц с открытым прикусом. Для решения поставленных задач нами были обследованы и приняты на лечение 135 пациентов с аномалиями зубочелюстной системы в возрасте от 10 до 30 лет.
Ортодонтическое лечение танзанийцев с аномалиями прикуса Обследование принятых на лечение пациентов состояло из клинического обследования, изучения диагностических моделей челюстей и рентгеноцефалометрического анализа ТРГ головы в боковой проекции до и после ортодонтического лечения.
Обследование ортодонтических пациентов с аномалиями зубочелюстной системы проводилось по общепринятой схеме и включало опрос, внешний осмотр и осмотр полости рта. Из анамнеза у родителей выяснялось течение беременности и родов, вскармливание ребенка, уточнялись сроки прорезывания молочных зубов, начало смены молочных зубов постоянными, выяснялось наличие вредных привычек.
В ходе внешнего осмотра определяли тип профиля, обращали внимание на симметричность лица, высоту его верхней, средней, нижней трети, а также выраженность подбородочной и носогубной складок. Определялось наличие заболеваний ВНЧС и парафункций жевательных мышц.
При осмотре полости рта отмечали состояние слизистой оболочки, выраженность и место прикрепления уздечек верхней и нижней губ, языка, фиксировали зубную формулу и определяли соотношение зубов антагонистов в положении центральной окклюзии, а также при движениях нижней челюсти в переднюю и боковые (правую и левую) окклюзии. Кроме того, определяли форму и размер зубных дуг, аномалии положения отдельных зубов.
Все принятые на лечение пациенты были разделены на группы по нозологическим формам зубочелюстных аномалий, а также по полу и методу ортодонтического лечения (табл.11). У 70 % всех пациентов лечение проводилось с помощью несъемной программированной ортодонтической техники (брекет-системы, техники прямой дуги) с размером паза 0,018 и 0,022 дюйма.
Ортодонтической лечение с помощью техники прямой дуги состояло из нескольких этапов. Для обеспечения оптимальной опоры в некоторых случаях были использованы аппараты Нансе и Гожгариана. На этапе нивелирования использовались никель-титановые дуги, последовательно увеличивая их диаметр и жесткость. Этот этап составлял, в среднем, 3-6 месяцев. Основные задачи на данном этапе были следующие: выравнивание зубов и зубных рядов ввертикальной и горизонтальной плоскостях, устранение ротаций зубов и коррекция формы зубных дуг.
Следующий этап лечения - перемещение зубов по дуге. Уменьшение глубокого перекрытия и закрытие постэкстракционных промежутков достигалось с использованием эластической тяги, закрывающих пружин и с помощью проволочных дуг с закрывающими петлями. Продолжительность данного этапа составляла 6-9 месяцев. На этапе юстировки проводилась окончательная нормализация окклюзии в трех плоскостях и достижение множественных окклюзионных контактов. Использовались полноразмерные проволочные дуги из нержавеющей стали.
Одним из наиболее сложных этапов после активной фазы лечения является ретенционный период. В задачи ретенционного периода входят: реорганизация мягких тканей и тканей пародонта, минимизировать изменения, связанные с ростом зубочелюстной системы, нейромышечная адаптация и стабилизация зубов.
При выборе ретенционного аппарата учитывались следующие факторы: состояние пародонта, уровень гигиены полости рта, функциональное состояние зубочелюстной системы. Всем пациентам были установлены съемные или несъемные ретенционные аппараты. Из съемных ретенционных аппаратов использовались ретейнеры Hawley и Barrer, а также ретенционные каппы. 90 пациентам были изготовлены ретейнеры Hawley, состоящие из проволочной дуги и пластмассового базиса. Данные аппараты рекомендовалось использовать первые 3-6 месяцев целый день, следующий год - на ночь, а в последующем - 2 раза в неделю. 20 пациентам были зафиксированы несъемные ретенционные дуги. 7 пациентам были изготовлены термопластичные ретейнеры Essix. пациентам проводилось ортодонтическое лечение с удалением зубов. В 2 случаях проводили удаление ретенированных клыков в связи с невозможностью нормализации их положения. Показаниями для удаления верхних премоляров при дистальном прикусе были: макрогнатия верхней 106 челюсти, сагиттальная щель от 5 до 12 мм. Показанием для удаления нижних премоляров при мезиальном прикусе стала нижнечелюстная прогнатия. У данных пациентов также отмечался дефицит места на нижнем зубном ряду от 5 до 10 мм. 20-ти пациентам проводилось лечение с удалением четырех премоляров. При этом во всех случаях были диагносцированы бипрогнатия, дефицит места на верхней и нижней челюстях от 5 до 12 мм. С целью коррекции дистального прикуса и дистализации верхних первых постоянных моляров использовался аппарат Pendulum, разработанный доктором Jim Hilger. С помощью аппарата проводились ротация первых моляров, их дистальное перемещение и, при необходимости, трансверзальное расширение зубного ряда в области моляров. Нами использовался данный аппарат у двух пациентов, было достигнуто дистальное перемещение на 5 мм в течение 4-6 месяцев.
У 6-ти пациентов проводилось камуфляжное лечение мезиального прикуса с помощью удаления премоляров и использования несъемной техники. По окончанию ортодонтического лечения отмечалось улучшение профиля мягких тканей лица, было достигнуто соотношение клыков по I классу Энгля и нормализация перекрытия в переднем отделе.
Для примера приводим выписку из истории болезни принятого на лечение пациента. Родители пациента К., 14 лет, обратились в стоматологическое отделение Национального Госпиталя Мухимбили с жалобами на отсутствие у ребенка передних зубов. Из анамнеза: травмы не было. Объективно: лицо физиологической симметрии, профиль выпуклый. Соотношение первых постоянных моляров по I классу Энгля. Сужение зубных дуг верхней и нижней челюстей. Средние линии зубных дуг совпадают со средней линией лица. Зубы 5.1 и 6.1 - в зубном ряду. Зубы 1.1 и 2.1 отсутствуют и не пальпируются. Дефицит места для зубов 1.1 и 2.1 составляет 5 мм.
