Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Трехмерное математическое моделирование как инструментизучения биомеханики зубов и костной ткани челюстей 9
1.2. Заболевания пародонта: этиология, диагностика, профилактика,эффективность лечения -. 34
Глава 2. Материал и методы исследования 66
2.1. Математическое моделирование напряженно-деформированногосостояния костной ткани фронтального, отдела нижней челюсти.ирезцов с наличием и отсутствием межзубных апроксимальныхконтактов при функциональной нагрузке 66
2.2. Характеристика клинического материала 68
2.3. Методы клинико-рентгенологической и индексной оценкипародонта у лиц с наличием и отсутствием межзубныхапроксимальных контактов нижних резцов 70
2.4. Методы статистического анализа 73
Глава 3. Результаты собственных исследований 74
3.1. Влияние межзубных апроксимальных контактов на напряженно-деформированное состояние эмали и дентина при функциональнойнагрузке нижних резцов 74
3.1.1. Эмаль 74
3.1.2. Дентин 80
3.2. Влияние межзубных апроксимальных контактов на напряженно-деформированное состояние подлежащей костной ткани прифункциональной нагрузке нижних резцов 86
3.2.1. Кортикальная костная ткань 86
3.2.2. Губчатая костная ткань 92
3.3. Частота выявления факторов риска нарушения межзубныхапроксимальных контактов в фронтальном отделе нижнейчелюсти 97
3.4. Состояние пародонта при наличии и отсутствии межзубныхапроксимальных контактов нижних резцов 104
3.5. Эффективность лечения заболеваний пародонта привосстановлении и без восстановления межзубных апроксимальныхконтактов нижних резцов ПО
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 114
Выводы 120
Практические рекомендации 121
- Заболевания пародонта: этиология, диагностика, профилактика,эффективность лечения
- Методы клинико-рентгенологической и индексной оценкипародонта у лиц с наличием и отсутствием межзубныхапроксимальных контактов нижних резцов
- Влияние межзубных апроксимальных контактов на напряженно-деформированное состояние подлежащей костной ткани прифункциональной нагрузке нижних резцов
- Состояние пародонта при наличии и отсутствии межзубныхапроксимальных контактов нижних резцов
Введение к работе
Актуальность исследования. Общеизвестно негативное воздействие кариеса на апроксимальных поверхностях зубов и последующей травмы межзубного десневого сосочка при жевании на состояние подлежащих тканей пародонта. Отсутствие межзубных апроксимальных контактов расценивается как фактор риска развития локализованного пародонтита (Грудянов А.И., 2004, 2012; Дмитриева Л.А., Максимовский Ю.М., 2009; Кузьмина Э.М., 2003, 2012; Орехова Л.Ю., 2004; Улитовский С.Б., 2008, 2009). В связи с этим реставрационная техника замещения дефектов твердых тканей зуба светоотверждаемыми композитами, а также изготовление коронковых вкладок и искусственных коронок предусматривают создание межзубных апроксимальных контактов (Артунюнов С.Д., 2007, 2008; Жолудев С.Е., 2007; Ибрагимов Т.И., 2006; Курякина Н.В., 2007; Лебеденко И.Ю., 2008; Макеева И.М., 2011; Трезубов В.Н., 2008; Чиликин В.Н., 2007; Chiche G.J., Aoshima H., 2005; Wise M.D., 2005, 2007).
В меньшей степени изучена роль межзубных апроксимальных контактов в оптимизации распределения функциональных напряжений из региона жевательной нагрузки вдоль зубного ряда. Биомеханическая целесообразность непрерывности зубного ряда показана в работах Шварца А.Д. (1994), Курляндского В.Ю. (1977), Кузнецова А.В. (2012). Для глубокого изучения биомеханического значения межзубных апроксимальных контактов появились возможности с развитием трехмерного математического моделирования напряженно-деформированного состояния в тканях челюстно-лицевой области (Буктаева М.Л., 2010; Дзуев Б.Ю., 2010; Каламкаров А.Э., 2010; Мурашов М.А., 2009; Олесова В.Н., Арутюнов С.Д., Воложин А.И. с соавт., 2010; Рогатнев В.П., 2011; Уварова Л.В., 2010; Чуйко А.Н., Вовк В.Е., 2006; Чумаченко Е.Н. Арутюнов С.Д., Лебеденко И.Ю., 2003).
Цель исследования: повышение эффективности замещения дефектов твердых тканей зубов на основе клинико-биомеханического изучения значения межзубных апроксимальных контактов.
Задачи исследования:
Сопоставить в математическом эксперименте параметры напряженно-деформированного состояния эмали, дентина, кортикальной и губчатой костной ткани в условиях функциональной нагрузки фронтального отдела нижней челюсти при наличии или отсутствии межзубных апроксимальных контактов.
Сравнить клинико-рентгенологические и индексные характеристики пародонта у пациентов с целостным нижним зубным рядом при наличии или отсутствии межзубных апроксимальных контактов в фронтальном отделе.
Определить у лиц с наличием и отсутствием межзубных апроксимальных контактов во фронтальном отделе выявляемость этиологических и сопутствующих факторов риска развития заболеваний пародонта.
Проследить в динамике результаты лечения заболеваний пародонта с использованием стандартной схемы и при восстановлении межзубных апроксимальных контактов фронтальных зубов.
Рекомендовать научно-обоснованную тактику профилактики и лечения заболеваний пародонта у пациентов с отсутствием межзубных апроксимальных контактов во фронтальном отделе.
Новизна исследования. Впервые в условиях трехмерного математического моделирования напряженно-деформированного состояния нижней челюсти сопоставлены картины распределения напряжений в твердых тканях зуба и костной ткани челюсти при функциональной нагрузке фронтального отдела зубного ряда при наличии и отсутствии межзубных апроксимальным контактов.
Впервые сопоставлено клиническое состояние полости рта у пациентов с целостным нижним зубным рядом при наличии и отсутствии межзубных апроксимальных контактов во фронтальном отделе. Выявлены факторы риска нарушений межзубных контактов.
Впервые прослежены результаты лечения заболеваний пародонта в зависимости от восстановления межзубных апроксимальных контактов во фронтальном отделе нижнего зубного ряда.
Практическая значимость исследования. Установлено биомеханически негативное влияние отсутствия апроксимальных контактов нижних резцов на костную ткань межзубных перегородок, в которых в этой ситуации значительно повышаются напряжения при функциональной нагрузке зубов.
Составлен ранжированный ряд степени влияния факторов риска нарушения межзубных апроксимальных контактов (зубочелюстные аномалии, пол, возраст, глубина преддверия полости рта, расположение уздечки нижней губы, кариес, неудовлетворительная гигиена, заболевания пародонта, общие заболевания и курение, вторичные деформации зубного ряда, невосстановленные дефекты противоположного зубного ряда).
По данным клинико-рентгенологической и индексной оценки состояния пародонта и гигиены полости рта показано значительное ухудшение состояния пародонта при нарушении межзубных апроксимальных контактов резцов. С использованием идентичных критериев выявлена более высокая эффективность лечения пародонтита на фоне восстановления межзубных апроксимальных контактов. При этом подтверждена необходимость повторных курсов пародонтологического лечения.
Положения, выносимые на защиту:
Отсутствие или нарушение межзубных апроксимальных контактов нижних резцов в условиях трехмерного математического моделирования их функциональной нагрузки значительно повышают напряжения в костных тканях по вершине альвеолярных лунок, что может способствовать их резорбции и развитию заболеваний пародонта.
Основными клиническими факторами риска нарушения межзубных апроксимальных контактов на нижней челюсти являются: зубочелюстные аномалии и вторичные деформации зубных рядов из-за отсутствия антагонистов на верхней челюсти, общие заболевания, кариес и неадекватное пломбирование апроксимальных полостей резцов, высокое прикрепление уздечки нижней губы и мелкое преддверие рта, старшая возрастная группа, неудовлетворительная гигиена рта, курение, заболевания пародонта.
Отсутствие межзубных апроксимальных контактов отрицательно влияет на состояние окружающего пародонта.
Эффективность профессиональной гигиены полости рта и пародонтологического лечения по результатам последующего диспансерного наблюдения выше при восстановлении межзубных апроксимальных контактов во фронтальном отделе нижней челюсти.
Апробация работы. Результаты исследования доложены на Украинском ежегодном международном конгрессе «Стоматологическая имплантация. Остеоинтеграция» (Киев, 2010, 2012), XXIV Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (Москва, 2010), XIII ежегодном научном форуме «Стоматология 2011» «Современные направления в клинической и экспериментальной пародонтологии» (Москва, 2011), Научно-практической конференции «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний. Эстетика и функция в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2011), Международной научно-практической конференции Академии медико-технических наук РФ (Москва, 2011), Форуме «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Пути повышения качества стоматологической помощи» Дентал-Ревю (Москва, 2012), XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012), III научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 2012), VIII Научно-практической конференции с международным участием «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний. Эндодонтия и реставрация» (Санкт-Петербург, 2012) а также на заседании кафедры клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России (2012).
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы Клинического центра стоматологии ФМБА России (Москва), стоматологической клиники «ЦСП-Люкс» (Москва), стоматологической клиники «Дента-Эль»; в учебный процесс на кафедре клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России, Северо-Кавказского медицинского учебно-методического центра (Ставрополь).
По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 110 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 14 рисунками и 10 таблицами. Указатель литературы включает 191 источников, из которых 157 отечественных и 44 зарубежных.
Заболевания пародонта: этиология, диагностика, профилактика,эффективность лечения
Распространенность заболеваний пародонта среди взрослого населения России чрезвычайно высока [15,18,49,62,67,73,74,79,97,98,107, 178]. В стоматологической литературе подавляющее большинство источников связывают развитие пародонтита с нарушениями в гигиене полости рта, воздействием микробного фактора - пародонтопатогенов, с общими заболеваниями, с нарушением местного иммунитета [9,32,50,67,68,76,86,100,106,119,122,141,142,145,151,155,156,164,165,167,169, 170,176,177]. Большинство современных публикаций в области пародонтологии касаются либо профилактики (в большей степени индивидуальной), либо разработке новых средств местного лечения пародонтита. При этом эффективность профилактики и лечения оценивается с помощью индексной оценки, иммунологических и микробиологических методов изучения ротовой жидкости. Профилактике стоматологических заболеваний, в том числе заболеваний пародонта, посвящены целенаправленные монографии известных ученых: Леонтьева В.К., Кузьминой Э.М., Курякиной Н.В., Лукиных Л.М., Леуса П. А. и работы других авторов [15,16,18,23, 28,49,62,63,67,73,74,75,79,86,89,97,98,99,107,110,137,147,178]. Профилактику делят на первичную, вторичную и третичную.
Первичная профилактика -использование различных методов и средств для предупреждения возникновения стоматологических заболеваний. Если начальные признаки поражения появились, то в результате проведения профилактических мероприятий они могут стабилизироваться или подвергнуться обратному развитию. К методам первичной профилактики относятся: индивидуальная гигиена полости рта, профессиональная гигиена полости рта, эндогенное использование препаратов фтора, применение средств местной профилактики, стоматологическое просвещение населения [8,12,24,25,35,44,65,66,73,74,78,86,89,91,108,114,115,162,180,181,191]. Вторичная профилактика - применение традиционных методов лечения для остановки развившегося патологического процесса и сохранения тканей. К этим методам относятся лечение кариеса зубов (пломбирование, эндодонтические процедуры), терапевтическое и хирургическое лечение заболеваний пародонта, лечение других заболеваний полости рта. Третичная профилактика - восполнение утраченной функции с использованием средств, замещающих отсутствующие ткани, и проведение реабилитации пациентов, насколько возможно приближая их состояние к норме [62,63]. К этому разделу относится зубное протезирование. В индивидуальной профилактике пародонтита ведущую роль играет индивидуальная гигиена — тщательное и регулярное удаление пациентом зубных отложений с зубов и десен с помощью зубных щеток и других приспособлений (флоссы, ёршики), а также зубных паст. Самым массовым средством профилактики являются фторидсодержащие зубные пасты, в состав зубных паст вводят фториды натрия и олова, монофторфосфат натрия, подкисленный фосфатами фтористый натрий, а в последнее время и органические соединения фтора (аминфториды).
Фториды увеличивают резистентность зубов к кислотам, образуемым микроорганизмами зубного налета, усиливают реминерализацию эмали и угнетают метаболизм микроорганизмов налета. Для снижения количества зубного налета и ингибирования роста кристаллов камня в зубные пасты включают такие компоненты, как пирофосфаты натрия или калия, цитрат цинка, которые, не влияя на активность фторидов, способны ингибировать формирование твердых зубных отложений. Антибактериальный компонент триклозан, воздействуя грамположительиые и грамотрицательные бактерии, замедляет формирование зубной бляшки и предотвращает развитие гингивита. В присутствии кополимера его действие пролонгируется, и эффект длится в течение 12 часов после чистки зубов. В состав противовоспалительных паст вводят биологически активные вещества: лекарственные травы, соли, антисептики, ферменты, витамины, микроэлементы. Противовоспалительное действие оказывают зубные пасты с добавками лекарственных трав: ромашки, зверобоя, гвоздики, тысячелистника, аира болотного, календулы, шалфея, экстракта корня женьшеня, лаванды. Солевые зубные пасты, содержащие в качестве активного компонента рапу Поморийских лиманов, улучшают кровоснабжение тканей пародонта, их трофику, оказывают профилактическое и лечебное действие. При ксеростомии или уменьшении слюноотделения снижается активность противомикробной защиты и увеличивается степень развития воспалительных процессов в полости рта. При таких состояниях целесообразным является применение зубных паст с низкими пенообразуюшими свойствами и отсутствием компонентов раздражающего действия, с добавлением ферментов (лизоцим, лактоферрин, лактопероксидаза). Для ускорения регенераторных процессов слизистой оболочки в зубные пасты вводят биологически активные компоненты -ферменты, масляные растворы витаминов А и Е, каротолин.
К средствам индивидуальной гигиены относят жевательные резинки, которые способствуют: увеличению скорости слюноотделения, стимуляции выделения слюны с повышенной буферной емкостью, нейтрализации кислот зубного налета, усилению омывания слюной труднодоступных участков полости рта, нормализации клиренса сахарозы из слюны, удалению остатков пищи. Полезны ополаскиватели для полости рта, содержащие активные компоненты и оказывают противокариозное, противовоспалительное и дезодорирующее действие. По мнению многих исследователей эффективность самостоятельного удаления зубного налета часто сомнительна, так как зависит от мотивации, стоматологической культуры индивидуума, которые в России невысоки. Требуется профессиональная гигиена, проводимая врачом-стоматологом или гигиенистом стоматологическим. Профессиональная гигиена сочетается с контролируемой чисткой зубов. Как указывает Кузьмина Э.М., «впервые профессиональная чистка как компонент программы профилактики кариеса и воспалительных заболеваний пародонта была предложена P.Axelsson с соав. в 1970 году в так называемой «Карлштадской модели» (Швеция). В эту комплексную программу профилактики входили следующие компоненты: регулярное обучение чистки зубов, профессиональная чистка, местное применение фторидов, рекомендации по питанию. Профессиональную чистку проводил специально обученный стоматологический персонал через определенные промежутки времени (каждые две недели). В реальности интервалы между чистками значительно больше, имеет значение уровень индивидуальной гигиены полости рта. Идея проведения процедуры полного
Методы клинико-рентгенологической и индексной оценкипародонта у лиц с наличием и отсутствием межзубныхапроксимальных контактов нижних резцов
При первичном обращении проведен клинико-рентгенологический и индексный анализ состояния пародонта [9,17,26,32,48,50,57,59,68,70,86,89, 103,104,105,106,118,122,152,155]. При рентгенологическом обследовании использовались: ортопантомограф цифровой OP-100D (Финляндия); радиовизиограф IRIX 70 (Германия). При индексной оценке гигиены и пародонта использовались: - индекс гигиены полости рта J.C. Green, J.R. Vermillion (OHI-S); - папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) в модификации Parma; - индекс гингивита (GI) Loe Н., Silness J. Индекс J.C. Green, J.R. Vermillion (OHI-S) состоит из двух компонентов: индекса мягких отложений (Debris Index - DI-S) и индекса зубного камня (Calculus Index - CI-S). Каждый из этих индексов в цифровом значении представляет количество мягких и минерализованных зубных отложений на предварительно избранной поверхности зуба. Для определения OHI-S обследуются щечные поверхности верхних и язычные - нижних первых полностью прорезавшихся моляров и двух передних зубов - губных поверхностей правых верхних и левых нижних резцов. Для регистрации мягкого налета используется бальная система: 0 баллов - налет отсутствует; 1 балл - мягкий налет покрывает не более одной трети поверхности зуба; 2 балла — мягкий налет покрывает более, чем треть поверхности зуба; 3 балла - мягкий налет покрывает более 2/3 поверхности зуба.
Для регистрации зубного камня используется похожая схема: 0 баллов - камень отсутствует; 1 балл - наддесневой камень покрывает на более 1/3 поверхности зуба; 2 балла - зубной камень покрывает более 1/3, но менее 2/3 поверхности зуба; 3 балла - зубной камень покрывает более 2/3 поверхности зуба, плотно окружая шейку зуба. Для каждого пациента индекс налета или зубного камня суммируется и делится на число обследованных поверхностей. Для определения индекса требуется по меньшей мере зарегистрировать состояние двух из шести поверхностей. Для оценки тяжести гингивита использовали папиллярно-маргинально альвеолярный индекс РМА в модификации Parma (1960). Оценка индекса РМА проводится по следующим кодам и критериям: 0 отсутствие воспаления; 1 - воспаление только десневого сосочка (Р); 2 воспаление маргинальной десны (М); 3 - воспаление альвеолярной десны (А). Индекс РМА рассчитывают по формуле: В норме индекс РМА равен 0. Чем больше цифровое значение индекса, тем выше интенсивность гингивита. Оценочные критерии индекса РМА: 30% и менее - легкая степень тяжести гингивита; 31-60 % — средняя степень тяжести; 61% и выше — тяжелая степень. С помощью индекса гингивита (GI) (Loe Н., Silness J., 1963) определяли локализацию и тяжесть гингивита. Визуально и с помощью пародонтального зонда исследовали состояние десны в области 6 зубов: 16, 12, 24, 32, 36, 44, в 4-х участках - дистальном, медиальном, в центре вестибулярного и язычного отделов. Критерии оценки: 0 - отсутствие воспаления; 1 -легкое воспаление в десне (незначительное изменение в цвете, кровоточивость при зондировании отсутствует); 2 — умеренное воспаление десны (умеренная гиперемия, отек, кровоточивость при зондировании); 3 - выраженное воспаление десны (выраженная гиперемия, отек, тенденция к спонтанной кровоточивости). Расчет индекса: GI зуба = сумма балов / 4 GI индивидуума = сумма GI зубов /п, где n - количество зубов (обычно 6). Значения индекса: 0,1-1,0 легкий гингивит; 1,1-2,0 гингивит средней тяжести; 2,1-3,0 тяжелый гингивит.
Клиническое обследование полости рта также включало определение высоты прикрепления уздечки нижней губы, глубины преддверия полости рта, качество пломбирования фронтальных зубов, выявление травмы десневого сосочка, измерение рецессии десны, измерение глубины пародонтальных карманов (2, 3, 4, 5мм), определение подвижности зубов на аппарате Периотест, измерение резорбции межзубных костных перегородок по рентгенограммам (на 1/4, 1/3, 1/2 длины корня). Дополнительно в группе I учитывалось: величина межзубного разобщения (1, 2, Змм) и локализация нарушений межзубных контактов на протяжении зубного ряда (между центральными резцами, между всеми фронтальными зубами, между всеми зубами). Особенностью данного исследования явилось дифференцирование состояния пародонта у лиц с целостным нижним зубным рядом не только по наличию межзубных апроксимальных контактов, но и по факторам риска нарушения апроксимальных контактов.
Выделялись факторы: - пол, - возраст (18-29 лет, 30-39 лет, 40-49 лет, 50-59 лет), - зубочелюстные аномалии, - наличие общих заболеваний, - наличие заболеваний пародонта (гингивит, локализованный и генерализованный пародонтит), - высокое прикрепление уздечки нижней губы, - мелкое преддверие полости рта, - кариес или неадекватное восстановление апроксимальных дефектов зубов, - неудовлетворительная гигиена полости рта, - курение, — невосстановленные дефекты верхнего зубного ряда, - вторичная деформация взаимоотношения зубных рядов. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью стандартного набора инструментов офисного приложения Microsoft Office Excel 2010 [41,51,81,90,94,101]. Вычислялись среднее арифметическое значение (М), стандартная ошибка среднего (т). Статистическая значимость полученных результатов (р)
Влияние межзубных апроксимальных контактов на напряженно-деформированное состояние подлежащей костной ткани прифункциональной нагрузке нижних резцов
Вестибуло-оралъное направление распределения функциональных напряжений (Рис. 19,20 При наличии межзубных контактов в вестибуло-оральном направлении в кортикальной лунке нагруженного резца с вестибулярной и язычной сторон пришеечной зоны локализуются максимальные напряжения -6,1МПа. У апекса зуба максимальные напряжения +3,4МПа. В других отделах лунки не превышают +0,7МПа. При отсутствии контактов в кортикальной кости альвеолярной лунки резца максимальные напряжения сосредоточены в вестибуло-оральном направлении в области шейки зуба с вестибулярной и язычной сторон (— 12,7МПа). В области апекса зуба в кортикальной лунке концентрируются растягивающие напряжения до +5,5МПа. Такие же напряжения имеются в подъязычной области. Медио-дистальное направление распределения функциональных напряжений (Рис. 21,22) В медио-дистальном направлении при наличии межзубных контактов напряжения локализуются по вершине межзубных перегородок (—5,5МПа). В верхней трети лунки появляются растягивающие напряжения +3,7МПа. Такие же напряжения локализуются по дну лунки на фоне напряжений в других отделах не более +1,2МПа. При отсутствии межзубных контактов в медио-дистальном направлении при нагрузке резца основные напряжения -9,8МПа характерны для вершин межзубных перегородок. У дна альвеолярной лунки напряжения +4,6МПа. В других отделах кортикальной лунки напряжения в среднем +1,4МПа. Вертикальное направление распределения функциональных напряжений (Рис. 23,24) В вертикальном направлении при наличии межзубных контактов кортикальная лунка нагруженного резца в области шейки испытывает сжимающие напряжения -2,5МПа, далее по направлению к апексу +2,ЗМПа.
В других отделах лунки напряжения не превышают +0,9МПа. При отсутствии межзубных контактов в вертикальном направлении в кортикальной лунки резца чередуются сжимающие и растягивающие напряжения: - у шейки зуба -5,5МПа, - в верхней половине лунки +2,2МПа, - в нижней половине лунки -0,9МПа, в апекальной части лунки +1,4МПа. Интегральные фунщионалъные напрялсения (Рис. 25,26) В кортикальной костной ткани альвеолярной лунки вертикально нагруженного 41 зуба при . сохранении межзубных апроксимальных контактов максимальные напряжения 6,2МПа проходят по вершинам межзубных перегородок, вестибулярному и язычному краям лунки нагруженного зуба. По дну альвеолярной лунки 41 зуба напряжения снижаются до 3,7МПа и до 1,9МПа в подъязычной области челюсти. Рисунок 19. Распределение напряжений в вестибуло-оральном направлении (х) в кортикальной костной ткани при вертикальной нагрузке 150Н нижних резцов при наличии межзубных апроксимальных контактов. в кортикальной костной ткани при вертикальной нагрузке 150Н нижних резцов при отсутствии межзубных апроксимальных контактов. М» = 1 99E 0Q1 Рисунок 21. Распределение напряжений в медио-дистальном направлении (у) в кортикальной костной ткани при вертикальной нагрузке 150Н нижних резцов при наличии межзубныхапроксимальных контактов. Рисунок 22. Распределение напряжений в медио-дистальном направлении (у) в кортикальной костной ткани при вертикальной нагрузке 150Н нижних резцов при отсутствии межзубных апроксимальных контактов. MAX 2 48E 001 Рисунок 25.
Распределение интегральных напряжений (і) в кортикальной костной ткани при вертикальной нагрузке 150Н нижних резцов при наличии межзубных апроксимальных контактов. МАХ = 3 32F»001 Рисунок 26. Распределение интегральных напряжений (і) в кортикальной костной ткани при вертикальной нагрузке 150Н нижних резцов при отсутствии межзубных апроксимальных контактов. При отсутствии межзубных апроксимальных контактов в кортикальной кости все напряжения увеличиваются: - по периметру вершины альвеолярной лунки на 45,1% (11,ЗМПа), - по дну альвеолярной лунки на 56,7% (7,ЗМПа), - в подъязычной области на 68,0% (5,9МПа).
Состояние пародонта при наличии и отсутствии межзубныхапроксимальных контактов нижних резцов
Состояние полости рта у обследованных различалось при наличии и отсутствии межзубных апроксимальных контактов во фронтальном отделе (Табл. 15-22, Рис. 38). Оно было хуже по многим показателям в группе I. Нарушения межзубного контакта в группе I дифференцировались по степени: - не более 1мм - у 52,3% пациентов (45 человек), - до 2мм - у 33,7% (29 человек), - более 2мм у 14,0% (12 человек) (Рис. 36). В группе I отсутствие межзубных контактов только между центральными резцами регистрировалось у 43,0% обследованных (37 человек), между всеми фронтальными зубами у 47,7% (41 человек), по всему зубному ряду у 9,3% (8 человек). 18,6%) пациентов в группе I (16 человек) отмечали травму десневых сосочков у нижних резцов при жевании, при объективном осмотре травма выявлялась у 55,8% (48 человек); в группе II травма десны выявлялась у 2,7% (2 человека) (разница 85,5%). Резорбция межзубных перегородок по данным рентгенографии в группе I дифференцировалась: - в пределах вершин межзубных перегородок у 7,0% лиц (6 человек), - на 1/4 длины корня -у 16,3% (14 человек), - 1/3 длины корня -у 50,0% (43 человек), - 1/2 длины корня -у 9,3%) (8 человек) (Рис. 37). Идентичная степень резорбции выявлялась в группе II соответственно у 25,7% (19 человек); 20,3% (15 человек); 33,7% (25 человек); 0%. Разница с группой I составила 42,6%; 19,7%; 32,6%; 100,0%. Глубина пародонтальных карманов более 3 мм встречалась во фронтальном отделе у 68,6% пациентов группы I (59 человек) и у 29,7% (22 человека) в группе II (разница 56,7%).
Пародонтальные карманы в группе I различались по глубине: В группе II структура пародонтальных карманов по глубине была более благоприятной: Рецессия десны у нижних резцов встречалась у 47,7% пациентов группы I (41 человек) и 24,3% в группе II (18 человек) (разница 49,1%). Подвижность фронтальных зубов составлялся в группах I и II соответственно 17,9±2,2 ед. и 13,2±1,5 ед. (разница 26,3%). Гигиена полости рта по показателю OHI-S в группе I составляла 3,8±1,1 баллов, в то время как в группе II гигиена была на 28,9% лучше (2,7±0,7). Соответственно индекс РМА и GI были лучше в группе 11: соответственно 32,1±1,2% и 1,2±0,5 против 52,8±3,9% и 1,9±0,4 в группе I, разница 39,2% и 31,6%. Лечение заболеваний пародонта при наличии и отсутствии межзубных апроксимальных контактов сразу после его окончания приводило к близким результатам, однако, через 6 месяцев состояние пародонта при отсутствии межзубных контактов было хуже (Табл. 23-28). После окончания стоматологического лечения в группах 1а и 16 состояние пародонта улучшалось до сопоставимых показателей: - гигиена полости рта по показателю OHI-S до 1,3±0,6, - состояние пародонта по индексу РМА - до 15,4±1,7%, - состояние пародонта по индексу GI - до 0,6±0,1, - выявляемость карманов более Змм — до 33,7%, - подвижность зубов по результатам периотестометрии - до 10,6±0,8ед. Не подвергались редукции резорбция межзубных перегородок, рецессия десны. Через 6 месяцев на фоне ухудшения гигиенических и пародонтальных показателей в обеих группах состояние гигиены и пародонта в группе 1а было лучше из-за восстановления межзубных контактов, чем в группе 16 (Рис. 39). Это проявлялось в следующем: - травма десневых сосочков наблюдалась у 4,8% в группе 1а (1 человек), против 30,8%о в группе 16 (8) (меньше на 84,4%), -усиление подвижности зубов (соответственно 11,4±0,8 ед. в группе 1а и 15,1 ±1,1 ед. в группе 16 по Периотесту, больше на 24,5%), - углубление пародонтальных карманов (более Змм - у 38,0% в группе 1а, 8 человек и 42,3% в группе 16, 11 человек; больше на 10,2%), - ухудшение гигиены по индексу OHI-S (2,2±0,9 в группе 1а и 2,7±0,9 в группе 16, больше на 18,5%), - прогрессирование воспаления в десне (РМА 20,8±2,5% в группе 1а и 37,9±3,3% в группе 16, больше на 45,1%), - увеличение кровоточивости десен (GI 0,9±0,2 в группе 1а и 1,4±0,3 в группе 16, больше на 35,7%). Рисунок 39. Разница в показателях состояния пародонта через 6 месяцев после лечения при восстановлении и без восстановления межзубных апроксимальных контактов во фронтальном отделе. Идея данной работы возникла в связи с осознанием больших возможностей математических моделей нижней челюсти, позволяющих изучить напряженно-деформированное состояние в зубах и костных тканей при функциональных нагрузках [1,3,4,7,10,29,30,31,33,52,53,54,61,69,72,84, 85,95,128,154,163,171]. Была поставлена задача выявления на математических моделях влияния межзубных окклюзионных контактов и их нарушения на величину и характер распределения напряжений в нижней челюсти.
Целесообразность межзубных контактов недооценивается врачами, их значение видится только в защите прилежащего десневого сосочка от травмирования при жевании. Нам представлялось актуальным выявление роли межзубных контактов для оптимизации биомеханических процессов, в частности, функциональных напряжений в зубах и челюсти. В связи с частым выявлением в клинике межзубных пространств в фронтальном отделе нижней челюсти, в частности между центральными резцами, изучение напряженно-деформированного состояния в зубах и костных тканях проведено на фронтальном отделе нижней челюсти. Вертикальная нагрузка 150Н, реализованная в программе «UZOR», вызывала цветные картины распределения напряжений в сопровождении шкалы значений напряжений в трех направлениях (вестибуло-оральном, медио-дистальном, вертикальном) и в виде интегральных напряжений. Представленные в данной работе картины даны для большей наглядности под нагрузкой 250Н, а в результаты напряжения пропорционально снижали. Детальный анализ напряжений в зубах (эмали и дентине), кортикальной и губчатой кости в двух сравниваемых вариантах моделирования (с наличием и отсутствием межзубных контактов) отчетливо выявил негативное значение разъединенных резцов на кортикальную и губчатую кость межзубных перегородок. Это видно на примере интегральных напряжений. Вертикальная нагрузка центрального резца 150Н при моделировании межзубных апроксимальных контактов (вариант II) вызывает следующее распределение максимальных величин интегральных напряжений: - в эмали 41 зуба напряжения по режущему краю 25,0МПа увеличиваются в точках апроксимального контакта с рядом стоящими зубами до 40,0МПа и снижаются к области вестибулярной шейки зуба до 15,0МПа (по шейке под апроксимальными контактами - до 5,0МПа); - в дентине 41 зуба напряжения под режущим краем эмали 10,4МПа становятся 17,4МПа по своду пульповой камеры и 15,9МПа у апроксимальных контактов и по вестибулярной поверхности, увеличиваясь до 27,7МТТа в верхней трети корня; - в кортикальной костной ткани альвеолярной лунки максимальные напряжения 6,2МПа проходят по вершинам межзубных перегородок, вестибулярному и язычному краям лунки нагруженного зуба. По дну альвеолярной лунки 41 зуба напряжения снижаются до 3,7МПа и до 1,9МПа в подъязычной области челюсти; - в губчатой костной ткани в зоне 41 зуба максимальные напряжения 0,7МПа локализуются у верхней вестибулярной трети корня, снижаясь до 0,6МПа под апексом зуба, 0,4МПа в межзубных перегородках и 0,2МПа в подъязычной области. Вариант I моделирования без апроксимальных межзубных контактов изменял описанное напряженно-деформированное состояние в зубе и альвеолярной лунке следующим образом: - в эмали все интегральные напряжения уменьшались - по режущему краю на 12,0%, по апроксимальным поверхностям на 77,4%, по вестибулярной шейке зуба на 42,3%; в апроксимальных частях шейки зуба напряжения увеличивались на 18,7%; - в дентине напряжения увеличивались по режущему краю на 35,2%, по своду пульповой камеры на 18,1%, однако, в апроксимальных областях напряжения уменьшались на 73,1%) и в верхней трети корня - на 29,3%;
