Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Современнее представления о дисплазии соединительной ткани и ее роли в развитии дисморфий челюстно-лицевой области 11
1.2. Современные представления о радикальном лечении злокачественных опухолей челюстно-лицевой области 16
1.2.1. Современные представления о лучевой терапии 16
1.2.2. Биологические основы лучевой терапии 22
1.2.3. Существующие представления о причинах и механизмах возникновения постлучевых осложнений 27
Глава 2. Материал и методы исследования 34
2.1. Общая характеристика клинического материала 34
2.2. Диагностика дисплазии соединительной ткани 36
2.2.1. Клинические методы исследования 36
2.2.2. Выявление синдромных форм ДСТ 40
2.3. Диагностика постлучевой патологии 41
2.3.1. Клинические методы оценки состояния местных тканей 41
2.3.2. Методы лабораторной диагностики 42
2.3.3. Методы лучевой диагностики 43
2.3.4. Электрофизиологические методы 43
2.4. Статистические методы 45
Глава 3. Результаты собственных исследований 47
3.1. Ретроспективный анализ постлучевых осложнений у больных злокачественными новообразованиями ЧЛО за 1993 - 2003 годы 47
3.2. Влияние дисплазии соединительной ткани на риск развития постлучевых осложнений у больных злокачественными новообразованиями ЧЛО 49
3.3. Влияние степени выраженности диспластических проявлений на характер течения лучевых осложнений 55
3.4. Влияние режима фракционирования лучевой терапии на развитие лучевых осложнений у лиц с дисплазиеи соединительной ткани 59
Глава 4. Характеристика состояния органов и тканей полости рта и иммунного статуса у лиц с дисплазиеи соединительной ткани до и после проведения лучевой терапии 51
4.1. Местные лучевые повреждения органов и тканей полости рта у лиц с дисплазиеи соединительной ткани 61
4.2. Иммунная дисфункция у больных злокачественными новообразованиями слизистой оболочки полости рта 67
Глава 5. Лечение поздних лучевых осложнений у лиц с дисплазиеи соединительной ткани 77
5.1. Клиническая характеристика больных с поздними лучевыми осложнениями на фоне ДСТ 77
5.2. Исследование регионарной гемодинамики челюстно- лицевой области у больных с остеорадионекрозами на фоне ДСТ 79
5.3. Комплексное лечение поздних лучевых осложнений 83
Обсуждение результатов исследования 105
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список литературы 115
- Современные представления о радикальном лечении злокачественных опухолей челюстно-лицевой области
- Клинические методы исследования
- Влияние дисплазии соединительной ткани на риск развития постлучевых осложнений у больных злокачественными новообразованиями ЧЛО
- Иммунная дисфункция у больных злокачественными новообразованиями слизистой оболочки полости рта
Введение к работе
Актуальность проблемы. Важное место в лечении больных злокачественными новообразованиями (ЗНО) занимает лучевая терапия (ЛТ), которая является составляющей сочетанного лечения, или же входит в комбинированный и комплексный методы.
Терапевтической основой использования ионизирующего излучения (ИИ) в клинической практике является наличие градиента радиочувствительности между здоровыми тканями и тканями опухоли.
К сожалению, даже самая современная система планирования ЛТ не исключает риска лучевого повреждения здоровых тканей, находящихся по соседству с опухолью, что, прежде всего, связано с незначительной величиной градиента радиочувствительности, который весьма легко нарушается при малейших отклонениях в биологической системе, что в свою очередь может объясняться индивидуальными особенностями различных людей (Канаев B.C., 2003; Довгаль А.Ю., Важенин А.В.,2005). Местные лучевые повреждения развиваются в результате воздействия ионизирующего излучения в дозах, превышающих толерантную для облученных тканей. Длительно персистирующий комплекс радиологических нарушений в конечном итоге приводит к разрастанию соединительной ткани с образованием рубцовых полей (Бар-дычев М.С.,1976, 1982, 1985; Важенин А.В., 2002; Le Blanc М., Giri P.G.S. et al., 1998). R. Rudolph и J. V.Berg (1988) считают основным пусковым мехашізмом в процессе развития лучевых осложнений (ЛО) повреждение фибробластов, которые являются основным структурным элементом соединительной ткани.
Большое значение в возникновении поздних ЛО имеет сосудистый фактор. Ключевым моментом является прямое повреждения эндотелия мелких сосудов (Casarett, 1968). Кроме того, систему кровоснабжения ЧЛО, к сожалению, приходится нарушать врачу-хирургу при выполнении лимфо-диссекции..
Постлучевые изменения в костной ткани характеризуются сужением мелких сосудов вплоть до их полной облитерации, гибелью остеобластов, нарушением взаимоотношений остеобластов и остеокластов, нарастающей гипоксией тканей, что обусловливает развитие дистрофических процессов и необратимых изменений в кости (М.С. Бардычев., 1991; А.И. Неробеев 1988; Привалов А.В., Важенин А.В. 2002; Aitasalo, Аго 1986). Т.о., ионизирующее излучение повреждает все стороны регенераторного процесса, обусловливая необратимость или слабую обратимость лучевых повреждений клеток и тканей.
В литературе практически отсутствуют данные о проведении ЛТ и ее осложнениях у лиц с дисплазией (ДСТ). Имеются лишь теоретические представления об изменении первичной структуры коллагена и снижении регенераторных потенций кости при ДСТ.
Все вышеизложенное диктует необходимость изучения особенностей реакции облученных тканей у лиц с мезенхимальной дисплазией для разработки методов профилактики и лечения ЛО.
Цель исследования: Оптимизировать методы профилактики и лечения лучевых осложнений у больных злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области на фоне ДСТ.
Задачи исследования:
Провести ретроспективный анализ осложнений после лучевой терапии больных злокачественными новообразованиями слизистой оболочки органов полости рта за 1993 - 2003 гг.
Провести сравнительную оценку развития постлучевых осложнений у больных злокачественными образованиями полости рта на фоне ДСТ и без таковой.
Изучить влияние степени выраженности дисплазии соединительной ткани на тяжесть течения лучевых осложнений.
Изучить характер местных лучевых повреждений органов и тканей полости рта и иммунных расстройств у больных с ДСТ после лучевой терапии.
Разработать и обосновать комплекс мероприятий для профилактики и лечения местных лучевых повреждений.
Научная новизна работы: На основании комплексного исследования доказана роль дисплазии соединительной ткани в возникновении постлучевых осложнений у больных злокачественными опухолями челюстно-лицевой области. Впервые установлено влияние степени тяжести дисплазии соединительной ткани на характер течения и возникновение постлучевых осложнений ЧЛО. Проведена оценка прогностической значимости диспластикозависимых признаков для течения раневого процесса при радикальном лечении больных злокачественными опухолями ЧЛО и их осложнений. Предложен алгоритм лечебных и профилактических мероприятий, направленных на сокращение числа лучевых осложнений и улучшение результатов их лечения.
Практическая значимость работы: Выделение из числа больных ЗНО ЧЛО пациентов с диспластикозависимьши изменениями позволяет очертить круг лиц с высокой вероятностью развития поздних лучевых осложнений при радикальном лечении злокачественных опухолей ЧЛО. Разработаны профилактические мероприятия, позволяющие в группе
риска уменьшить число возможных осложнений. Предложенный способ лечения позволяет добиться улучшения результатов лечения наиболее тяжелой формы местных лучевых осложнений - радиоостеомиели-та.Результаты проведенного исследования могут быть использованы органами практического здравоохранения при проведении лучевой терапии у больных злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области.
Материалы исследования используются в научно-педагогическом процессе на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ОмГМА и применяются в работе врачей-онкологов БУЗОО КОД (г. Омск).
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Дисплазия соединительной ткани является фактором, способ
ствующим развитию постлучевых осложнений и предопределяющим
характер их течения, при лечении больных злокачественными опухоля
ми челюстно-лицевой области.
2. Предложенные профилактические и лечебные мероприятия
позволяют снизить частоту лучевых осложнений и повысить эффектив
ность лечения онкостоматологических больных.
Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены на I международном симпозиуме пластической и реконструктивной хирургии в онкологии (Москва, 1997), всероссийской научно -практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Чита, 1998), VI Русско-японском международном медицинском симпозиуме «Актуальные проблемы стоматологии» (Хабаровск, 1998), Всероссийской научно-практической конференции. «Междисциплинарный подход к диагностике и лечению опухолей орофарингеальной зоны, головного мозга и органа зрения» (Челябинск, 2005), I конференции с международным участием «Инновация в медицине: Наука - практике» (Казань, 2007), научно-практической конференции, посвященной 25-летию Республиканской стоматологической поликлиники. «Достижения современной стоматологии в практике территориального здравоохранения» (Улан-Удэ, 2007) и заслушаны на расширенном заседании сотрудников стоматологических кафедр ОГМА (г. Омск, 2009 г.).
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 16 работ, в том числе 3 в журналах по перечню ВАК. Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 138 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками. Список литературы включает
221 источников, из которых 154 на русском языке и 67 - на иностранном.
Современные представления о радикальном лечении злокачественных опухолей челюстно-лицевой области
Лучевая терапия является одним из ведущих методов лечения больных со злокачественными новообразованиями, некоторыми системными и неопухолевыми заболеваниями. Для лечения больных раком орофарингеальной зоны применяют методы наружного и контактного (внутритканевого, внутриполостного) облучения и их сочетания. Дистанционную гамма-терапию используют наиболее часто как первый и необходимый этап сочетанного лучевого и комбинированного лечения, а также как самостоятельное пособие. По данным статистики, 66,5% больных со злокачественными опухолями слизистой оболочки полости рта и ротоглотки получают только дистанционное облучение [51, 74, 128, 137, 140, 141, 142, 197].
Как самостоятельный метод или в сочетании с хирургическим или с химиотерапией лучевая терапия показана и эффективна более чем у 75% больных со злокачественными опухолями [19, 31, 162], Широкие показания к лучевой терапии объясняются возможностью применения ее как при операбельных, так и при неоперабельных формах опухоли, а также неуклонно возрастающей эффективностью различных методов лучевой терапии [19, 34, 38, 114, 140, 141]. Для облучения опухоли в необходимой дозе при максимально шалящем отношении к здоровым тканям организма, особенно тех органов, которые отличаются повышенной радиочувствительностью, разработаны в зависимости от локализации и размеров патологического очага различные технические приемы и методы лучевой терапии [87]. По расположению источника излучения относительно патологического очага от поверхности тела различают 2 основные группы способов облучения: 1) методы дистанционного облучения 2) методы контактного облучения. Методы дистанционной лучевой терапии. Дистанционной лучевой терапии называется лечение, в процессе которого источник излучения находится на расстоянии от 3-5 см до 1 м от поверхности тела пациента.
Методы дистанционной ЛТ определяются видом и качеством ИИ: рентгенотерапия, ЛТ тормозным рентгеновским излучением высокой энергии, Р-терапия, у-терапия, облучение протонами, облучение нейтронами.
Рентгенотерапия. Используется рентгеновское излучение низких и средних энергий (40-200 кВ). Источником излучения является рентгеновская (вакуумная) трубка, находящаяся в рентгеновском аппарате (РУМ-17, РУМ-7, РУМ-21). Рентгеновское излучение - это электромагнитные волны (т. е. излучение испускается отдельными порциями - фотонами). Чем меньше длина волны, тем больше энергия фотона. Спектр рентгеновского излучения сплошной, т. е. в пучке энергия фотонов варьирует от нулевой до максимальной. Для того чтобы пучок рентгеновского излучения состоял из коротких волн (больших энергий), необходимо использовать фильтры, которые отфильтровывают длинноволновое излучение больших энергий. Фильтры -пластинки из металла, изготовленные из алюминия (А1), меди (Си) ИЛИ А1+Си, А1+Си+олово. Качество рентгеновского излучения определяется напряжением на трубке. Рентгенотерапия применяется для лечения поверхностных новообразований кожи и слизистых оболочек и для лечения неопухолевых заболеваний. Облучение тормозным рентгеновским излучением высокой энергии (25 МэВ). Источниками этого излучения являются линейные ускорители электронов, синхротрон, бетатрон. Максимум поглощенной дозы находится глубоко в тканях (на расстоянии 3-5 см от облучаемой поверхности в зависимости от энергии излучения). Используется для облучения глубоко расположенных опухолей (рак пищевода, центральной нервной системы, мочевого пузыря, легкого и др.) Облучение быстрыми электронами - Р-терапия (20-30 МэВ). Источники электронов - линейные ускорители электронов, бетатрон, микротрон. Максимум поглощенной дозы находится на глубине эффективного пробега электронов (эффективный пробег равен 1/3 максимальной энергии), т. е. 7-10 см от облучаемой поверхности тела. Величина дозы быстро падает с глубиной. В основном используется для повторной лучевой терапии или для лечения опухолей, расположенных рядом с критическими органами. у-терапия. В качестве источника излучения используется радионуклид (до недавнего времени - цезий 137, в настоящее время -кобальт 60). В нашей стране выпускаются следующие аппараты для у-терапии: "ЛУЧ-1", "Рокус-М" (ротационно-конвергентная установка), "АГАТ-С" (статический), "АГАТ-Р" (ротационный), "АГАТ-В" (внутриполостной). Более современными являются "АГАТ-Р 1" и "АГАТ-Р2". Их особенности: наличие центраторов для более точного подведения дозы к опухоли; выход на ЭВМ и способность работать в автоматическом режиме; в большом ассортименте представлены формирующие приспособления и др. Максимум поглощенной дозы при у-терапии находится прямо под поверхностными слоями кожи, в дальнейшем величина дозы довольно быстро падает (1см мягких тканей ослабляет лучи кобальта на 5%). Показания для дистанционной у-терапии: гамма-терапия используется лечения с радикальной, паллиативной и симптоматической целью опухолей внутренних органов. Она может быть применена при облучении поверхностных опухолей (тангенциальное облучение). Облучение нейтронами. Применяется для ЛТ радиорезистентных опухолей, в том числе, при лечении злокачественных опухолей слюнных желез [1, 93]. Дистанционная лучевая терапия может осуществляться в статическом и подвижном режимах. При статическом облучении источник излучения неподвижно зафиксирован по отношению к пациенту. Для изменения поля действия пучка излучения используются экранирующие блоки и решетки из свинца. При подвижном способе облучения источник излучения двигается по дуге относительно тела больного. Различают: 1) круговое облучение (угол вращения 3600); 2) маятниковое, или секторное, облучение (угол качания меньше 3600). Показаниями для этих видов подвижного облучения являются небольшие опухоли, расположенные в области центральной и сагиттальной плоскости тела больного (глубоко расположенные). К ним относятся опухоли головы и шеи, бронхопульмональные лимфатические узлы, опухоли пищевода, прямой кишки, мочевого пузыря и др.
Клинические методы исследования
Клиническая часть обследования включала сбор анамнеза с целью выявления жалоб со стороны ВНЧС, зубочелюстного, опорно-двигательного аппаратов и внутренних органов. При физическом обследовании особое внимание уделялось обнаружению и оценке признаков дисплазии соединительной ткани.
Антропометрия. Тип конституции устанавливался на основании внешнего осмотра. Впервые, как фенотипическое проявление ДСТ, Богомольцем А.А. был описан астенический тип телосложения, для которого характерны длинная тонкая шея, узкая плоская длинная грудная клетка, вертикальный или полувертикальный ход ребер, узкие межреберные промежутки, выраженные над- и подключичные ямки, крыловидные лопатки, преобладание грудного отдела над брюшным, мозговой части черепа над лицевой, узкий таз, слабо развиты мускулатура и жировая ткань, наклонность к паховым грыжам [16]. Для оценки дефицита массы тела использовали массо-ростовой показатель- индекс Варги: масса тела,г возраст ИВ= . (рост, см)" 100 Величина индекса Варги 1,7-1,5 свидетельствует об умеренном снижении массы тела, менее 1,5 - о выраженном. Клиническим маркером ДСТ являются деформации опорно-двигательного аппарата. Деформации грудной клетки делили на килевидные и воронкообразные. Выделяли три типа килевидной деформации грудной клетки по Г.А.Баирову и А.А.Фокину: манубриокостальный, корпорокостальный и костальный [10, 11].
Патологию позвоночника (сколиоз, «прямая спина», гиперкифоз грудного отдела, гиперлордоз поясничного отдела) диагностировали клинически при осмотре и с помощью пробы с отвесом. Для выявления отклонения дуги позвоночника прикрепляли нить с отвесом лейкопластырем к коже в области 7 шейного позвонка. Степень отклонения остистых отростков от линии отвеса измеряли линейкой. Более точно степень сколиоза определяли по рентгенограммам, выполненным с захватом таза в положении лежа и стоя - методом Коббса. Метод основан на измерении угла, образованного двумя конечными позвонками дуги искривления. С этой целью на рентгенограмму наносили две линии параллельно плоскости нейтральных позвонков и прямой межпозвоночной щели. В точке пересечения этих линий измеряли угол сколиоза. При минимальном искривлении определяли дополнительный угол между перпендикулярами, проведенными к этим линиям [76, 79].
Долихостеномелию диагностировали с помощью следующих индексов: 1.Отношение « кисть / рост» 11%. 2.Отношение «стопа / рост» 15 %. 3.Разность «размах рук- рост» 7,6 см. 4.Отношение «верхний сегмент / нижний сегмент» 0,85, где нижний сегмент измерялся от лонного сочленения до пола, а верхний сегмент определяется как разность «рост - нижний сегмент». Арахнодактилию определяли с помощью теста большого пальца и теста запястья. Мобильность суставов оценивали по методике P.Beighton, F.Horan. Каждому обследуемому проводили последовательно 5 тестов: 1. Пассивное сгибание метакарпального сустава V пальца на 90 градусов в обе стороны. 2. Пассивное сгибание 1 пальца в сторону сгибателей предплечья при сгибании в лучезапястном суставе. 3. Переразгибание обоих локтевых суставов свыше 10 градусов. 4. Переразгибание обоих коленных суставов свыше 10 градусов. 5. Наклон вперед при фиксированных коленных суставах, при этом ладони достигают пола. Максимальная величина показателя по тесту равняется 9. 1 балл означает патологическое переразгибание 1 сустава на одной стороне. Показатель от 0 до 2 баллов расценивали как физиологический вариант нормы, от 3 до 5 баллов- как умеренную гипермобильность, от 6 до 9 баллов - выраженная гипермобильнось суставов. Оценку растяжимости кожи проводили на тыле кисти, конике носа, лбу. Безболезненное оттягивание кожи на 3 см в области тыла кисти, на лбу, возможность формирования складки на кончике носа расценивали как гиперрастяжимость кожи. В случае снижения или отсутствия естественной упругости и эластичности кожи она определяется как «вялая», «дряблая». У пациентов с видимой сосудистой сетью на груди, спине, конечностях кожа расценивается как тонкая, просвечивающая. При наружном осмотре, с помощью проб щипка, жгута и манжетки определяются геморрагические проявления в виде кровоподтеков, экхимозов, петехий, свидетельствующие о неполноценности эластина и коллагена соединительной ткани мелких сосудов.
Влияние дисплазии соединительной ткани на риск развития постлучевых осложнений у больных злокачественными новообразованиями ЧЛО
С целью определения роли ДСТ в возникновении постлучевых осложнений нами было обследовано 153 пациента в возрасте от 45 до 65 лет, которым было проведено лучевое лечение злокачественных опухолей орофациальной зоны, осложнившееся лучевыми реакциями и лучевыми осложнениями. В ходе обследования у всех больных выявлялись фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани, оценивались стоматологический статус и состояние местных тканей в зоне облучения. В соответствии с предложенным (Викторова И.А.) алгоритмом лица, набравшие сумму в 17 баллов, отнесены в группу 1 — больные с ДСТ. Лица, набравшие по совокупности обнаруженных признаков менее 17 баллов, отнесены в группу 2 (группа контроля) — без дисплазии соединительной ткани. Проведена сравнительная оценка возникновения лучевых реакций и постлучевых осложнений в обеих исследуемых группах. У лиц с различными формами лучевых осложнений выявлены разнообразные жалобы со стороны местных тканей, находившиеся в зоне облучения (табл.2).
В ходе обследования лиц с поздними лучевыми осложнениями выявлены жалобы астенического характера, такие как вялость, повышенная утомляемость, метеотропность, плохой сон, снижение работоспособности, снижение памяти, немотивированное снижение настроения, часто встречались жалобы на кровоточивость дёсен, длительное кровотечение из мелких ран, неприятные ощущения, боли в суставах, в позвоночнике, утомляемость и боль в стопах, а также на частые заболевания простудой, хронические заболевания лор-органов, жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы и другие.
Частота встречаемости общесоматических жалоб у лиц с ранними и поздними лучевыми осложнениями Жалобы, предъявленные обследуемыми Частота жалоб у лиц с различными уровнями резистентности зубов, % С ранними лучевыми реакциями (п=115) С поздними лучевыми осложнениями (п=38) Астенические жалобы 13,1 88,2 Дискомфорт, боль в суставах 10,6 61,1 Дискомфорт, боль в позвоночнике 7,9 77,8 Утомляемость, боль в стопах 5,3 62,2 Частые простудные заболевания 2,6 66,7 Со стороны сердечнососудистой системы 7,9 38,9 Со стороны желудочно-кишечного тракта 13,1 77,8 Примечание. — различия между группами статистически значимы при %2 30 ир 0,001 (критерий %2 с поправкой Иетса).
В группе лиц с ранними лучевыми реакциями обнаруживались внешние признаки, характерные для ДСТ, и малые аномалии развития, а именно: деформация грудной клетки I степени в 2,6 %, сколиоз позвоночника у 7,8 %, продольное плоскостопие у 5,3 % обследованных. Умеренная гипермобильность суставов диагностирована у 7,9 %,. У 7,9 % обследованных выявлена арахнодактилия и гипотрофия мышц, у 10,5 % имелись умеренный дефицит массы тела (о чём свидетельствует индекс Варги меньше 1,5) и долихостеномилия.
Примечание. - различия между группами статистически значимы при %2 20 и /7 0,0001 (критерий у2 с поправкой Иетса, точный критерий Фишера двусторонний для п 5). Во всех других случаях указаны конкретные значения.
Из таблицы 4 видно, что у лиц ранними лучевыми реакциями в 5,3 % имелась склонность к гипотонии, дискинезия кишечника и 2,6 % дискинезия желчевыводящих протоков. В группе с поздними лучевыми осложнениями значительно больший процент обследованных лиц имел висцеральные признаки ДСТ, причём признаки ДСТ сердца доминировали над другими показателями и составляли 27,5% у этой группы больных. Таким образом, проведенным исследованием установлено, что ДСТ выявлена как в группе лиц с постлучевыми реакциями, так и у лиц с поздними лучевыми осложнениями. Причем в группе лиц с поздними лучевыми осложнениями по сумме диагностических коэффициентов большинство больных преодолело диагностический порог «+17», что позволяет сделать заключение о наличии у них ДСТ. Всего при обследовании больных выявлено 38 человек, преодолевших порог +17 баллов; они были отнесены к 1 группе. 115 человек были отнесены к контрольной группе.
Таким образом, установлено, что среди больных, в ходе лечения которых развились лучевые реакции, лиц с дисплазией соединительной ткани оказалось 3,48%, что вполне соотносится с литературными данными и соответствует частоте встречаемости ДСТ в России. Среди больных, лечение которых осложнилось лучевыми повреждениями в виде лучевых язв и остеорадионекроза, лиц с дисплазией соединительной ткани — большинство (89,47%).
В группе больных с ДСТ лучевые осложнения встречались несоизмеримо чаще (89,47%), чем в группе контроля (3,48%). Сопоставляя эти данные с результатами анализа возникших осложнений лучевой терапии, можно прийти к заключению, что распределение осложнений носит неравномерный характер: в целом, лучевые осложнения встречаются у 24,84% больных (38 из 153), перенесших лучевую терапию, большинство из них приходится на больных с фенотипическими признаками дисплазии соединительной ткани. На основании проведенного исследования выявлены корреляционные взаимосвязи, позволяющие утверждать, что дисплазия соединительной ткани является фактором, способствующим развитию лучевых осложнений у больных злокачественными опухолями челюстно лицевой области, перенесших комбинированное и сочетанное лучевое лечение.
С целью изучения возможностей прогнозирования характера течения лучевых осложнений нами проведено сопоставление степени выраженности дисплазии соединительной ткани и тяжести ЛО. Для этого все больные с фенотипическими признаками мезенхимальной дисплазии (группа 1), лечение которых осложнилось лучевыми язвами и остеорадионекрозом, были разделены на три группы в зависимости от степени тяжести лучевых поражений. В зависимости от клинического течения все лучевые осложнения были подразделены на 3 степени [3]. I степень лучевых повреждений диагностирована у 13 (38,24%) больных, составивших группу 1.1. При этом поражение ограничивалось только слизистой оболочкой и размеры язвы не превышали 1 см. Лучевые повреждения II степени были отмечены у 8 (23,52 %) больных, составивших группу 1.2. Величина лучевой язвы не превышала 2 см. Поражение тканей не ограничивалось только слизистой оболочкой, а распространялось на подлежащий мышечный слой. Дно и края язвы были выполнены некрозом грязно-серого цвета, плотно фиксированным к подлежащим тканям. Окружающая слизистая оболочка была гиперемирована и отечна. Больные отмечали резкую болезненность при разговоре и приеме пищи. Более стойкие патологические изменения, сопровождающиеся нарушением трофики и функции нормальных тканей и органов, отмечались при III степени лучевых повреждений. Данные повреждения диагностированы у 13 (38,24 % ) больных, которые вошли в группу 1.3. Во всех случаях повреждения выявлены у больных после проведения сочетанной лучевой терапии и локализации опухолевого процесса в области дна полости рта и непосредственной близости от нижней челюсти. Размеры лучевой язвы превышали 2 см, дно ее было выполнено грязно-серым некрозом с неприятным запахом. Отмечались резко выраженная гиперемия и отечность окружающих тканей, ограничивающая движение языка. Из-за выраженной боли пациенты испытывали затруднения при приеме пищи и разговоре. Наряду с лучевой язвой слизистой оболочки у таких больных имело место обнажение кортикального слоя нижней челюсти, на фоне этой картины возникали явления радиоостеомиелита.
Иммунная дисфункция у больных злокачественными новообразованиями слизистой оболочки полости рта
Онкологические пациенты составляют особую группу иммунокомпрометированных больных. Известно, что рост злокачественной опухоли ассоциируется с прогрессирующим иммунодефицитом, затрагивающим все звенья иммунной системы. Еще один значимый механизм формирования вторичной иммунной недостаточности — дисбаланс компонентов системы иммунореактивности. В организме больного онкологическим заболеванием формируется иммунная дисфункция, которая всегда предшествует и сопутствует неопластическому процессу и усугубляется в ходе проводимого лечения [7,91,92,138,153,154]. Все составляющие современного комплексного лечения онкологических заболеваний оказываются факторами, также индуцирующими иммуносупрессию по клеточному уровню. В этих условиях резко возрастает риск развития вторичных инфекций, аутоиммунных заболеваний, лимфоретикулярных и других вторичных опухолей. РІммунокомпроментированность онкологических больных является одним из факторов, детерминирующих возникновение и определяющих характер течения инфекционных осложнений. Эти процессы имеют место быть и у больных раком СОПР.
Лучевые воздействия могут вызвать существенные нарушения функций, обусловленных радиационным нарушением клеточных мембран [107]. В патогенезе формирования вторичной иммунной недостаточности при проведении лучевой терапии у больных раком СОПР важную роль играет тот факт, что тимус и органы эндокринной системы «гипофиз-гипоталамус» получают дозные нагрузки, при этом, не являясь облучаемыми мишениями. При ДЛТ больных раком СОПР, в силу локализации опухолей, радиационному воздействию подвергаются не только форменные элементы крови, лимфатические узлы, миндалины, но и тимус - центральный орган иммунной системы, где происходит образование Т-лимфоцитов, тимусных факторов, управляющих Т-системой. Попадающие в зону облучения, активно рециркулирующие Т-лимфоциты более подвержены радиационному воздействию по сравнению со слабо рециркулирующими В-лимфоцитами. Кроме того, являясь стрессовым фактором, ДЛТ вызывает выброс гормонов надпочечников — глюкокортикоидов, которые среди множества других влияний на форменные элементы крови еще и запускают апоптоз запрограммированную клеточную гибель лимфоцитов и в большей мере Т-лимфоцитов, усугубляя иммунную дисфункцию.
В периферической крови больных злокачественными новообразованиями слизистой оболочки полости рта без признаков ДСТ (табл. 12) была установлена тенденция к снижению содержания лимфоцитов по сравнению с контрольной группой. При оценке Т-клеточного звена отмечалось достоверное снижение уровня лимфоцитов с фенотипом CD3 на 12,8% (р 0,05), уровня субпопуляции цитотоксических лимфоцитов на 4% (р 0,05), прослеживалась тенденция к снижению уровня CD4+-iaieTOK. Известно, что иммунный ответ организма на опухоль осуществляется эффекторными Т-лимфоцитами (CD3 ), для запуска которых необходима предварительная сенсибилизация лимфоидных клеток антигенными детерминантами, а также Т-независимыми механизмами. Уменьшение количества Т-лимфоцитов является предпосылкой для формирования неполноценного иммунного ответа.
При оценке неспецифической защиты выявлено достоверное снижение содержания лизоцима крови (р 0,01) в 2,6 раза по сравнению с контролем. При исследовании фагоцитарного звена установлено статистически значимое снижение фагоцитарного индекса на 37% (р 0,01), фагоцитарного числа в 1,8 раза (р 0,05), а также сниженная выработка активных форм кислорода в НСТ-тесте на 6% (р 0,01). На этом фоне происходит накопление ЦИК, увеличение содержания которых можно объяснить и как следствием активно протекающего иммунного ответа, и снижением активности механизмов их элиминации. Оценка гуморального звена иммунитета показала, что у больных злокачественными новообразованиями слизистой оболочки полости рта без признаков ДСТ содержание общих иммуноглобулинов было достоверно ниже, чем в контрольной группе.
Анализ иммунологических показателей ротовой жидкости больных злокачественными новообразованиями слизистой оболочки полости рта без признаков ДСТ выявил следующее: наблюдалось высокое содержание IgA и IgG, что является признаком активно протекающего иммунного ответа, в первую очередь, противоинфекционного. Статистически значимое, по сравнению с контролем, снижение содержания факторов местной противоинфекционной защиты — slgA и лизоцима слюны является благоприятным фоном для развития инфекционного процесса,
Таким образом, у больных злокачественными новообразованиями слизистой оболочки полости рта без признаков ДСТ прослеживается тенденция к формированию недостаточности количественных показателей Т-клеточного звена, недостаточность неспецифической защиты и гуморального звена иммунитета. Состояние локального иммунитета характеризуется также выраженным дисбалансом. Это может быть одной из предпосылок несостоятельности или позднего развития эффекторных реакций иммунного ответа.
В периферической крови больных злокачественными новообразованиями слизистой оболочки полости рта с признаками ДСТ (табл. 12) прослеживается тенденция к еще большему снижению показателей иммунной защиты, чем у больных без признаков ДСТ. Наблюдается достоверное снижение уровня на 15% (р 0,05) и содержания - в 1,7 раза (р 0,05) лимфоцитов по сравнению с контрольной группой. При оценке Т-клеточного звена отмечается статистически значимое снижение уровня лимфоцитов с фенотипом CD3+ на 29% (р 0,01), уровня субпопуляции цитотоксических лимфоцитов на 10% (р 0,05), прослеживается тенденция к снижению уровня CD4+-ioieTOK.
При оценке неспецифической защиты также выявлено достоверное снижение содержания лизоцима крови в 1,8 раза (р 0,05). При исследовании фагоцитарного звена установлено статистически значимое снижение фагоцитарного индекса - на 47,5% (р 0,01), фагоцитарного числа - в 1,6 раза (р 0,05), а также сниенная выработка активных форм кислорода в НСТ-тесте — на 7,5% (р 0,01). Достоверное повышение содержания комплемента можно объяснить активно протекающим иммунным ответом. На этом фоне происходит накопление ЦИК. При оценке гуморального звена иммунитета выявлено повышение содержания иммуноглобулинов всех классов. Активация гуморального звена иммунитета может быть обусловлена тем, что на фоне более глубокого, чем у больных без признаков ДСТ, иммунодефицита наблюдается инфекционный синдром различной этиологии, что требует дополнительного изучения. Анализ иммунологических показателей ротовой жидкости больных злокачественными новообразованиями слизистой оболочки полости рта с признаками ДСТ выявил следующее: наблюдается более выраженный, чем у больных без признаков ДСТ, рост содержания IgA и IgG. Повышение slgA может носить компенсаторный характер. Содержание лизоцима слюны также было достоверно ниже, чем в контрольной группе.
Проведенные исследования показали, что иммунный статус больных злокачественными новообразованиями слизистой оболочки полости рта с признаками ДСТ характеризуется более глубокими изменениями в Т-клеточном звене и неспецифической защите. Это создает предпосылки для развития инфекционных процессов различного генеза, что и сопровождается активацией гуморального звена иммунитета.
